Resultados do TAVI em pacientes com disfunção ventricular esquerda importante durante a pandemia de COVID-19 / TAVI outcomes in patients with significant left ventricular dysfunction during the COVID-19 pandemic

INTRODUÇÃO: Pacientes com estenose áortica e disfunção ventricular esquerda tem indicação de intervenção precoce e são considerados de maior risco para cirurgia de troca valvar, quando comparados a pacientes com função ventricular preservada. Recentemente, a pandemia de Covid-19 resultou em dificuldade de acompanhamento destes pacientes, postergando-se a indicação cirúrgica. Neste cenário, a TAVI mostra-se uma opção segura de tratamento, porém dados referentes ao tratamento de pacientes com disfunção ventricular esquerda grave (35%) são escassos. MÉTODOS: De 15/09/2020 a 24/03/2022 ­ durante a pandemia - foram analisados 78 procedimentos de TAVI. Selecionamos nove pacientes (pts) com disfunção ventricular grave (definida como fração de ejeção (FEVE) 35%), cuja indicação de TAVI foi referendada em Heart Team. RESULTADOS: A média de idade foi de 69 anos, sendo 67% masculinos; o escore STS médio foi de 4,1%; 78% dos pcts apresentaram-se em classe funcional três (NYHA). O gradiente médio e a área valvar aórtica pré procedimento foram de 56 mmHg e 0,56 cm2, respectivamente. Todos os procedimentos foram realizados com abordagem simplificada e minimalista. O sucesso do procedimento foi obtido em todos os casos. Apenas um paciente necessitou de implante de marcapasso definitivo (MP). Em quatro de oito pacientes ocorreu melhora da FEVE, considerada como a elevação de pelo menos 5%, em um dos casos a FEVE retornou a níveis normais após um mês de seguimento; com exceção do paciente que necessitou de MP e teve internação hospitalar prolongada, a média de internação foi de dois dias. No seguimento de um mês não foram observados eventos adversos de acordo com os critérios do VARC ­ três. Oito dos nove pacientes apresentaram melhora clínica (com classe funcional NYHA 1) no follow-up e nos critérios ecocardiográficos. Os dados acima estão apresentados na tabela anexa. CONCLUSÃO: Na população de pacientes com estenose aórtica grave e sintomática associada a disfunção ventricular grave, a TAVI se mostrou um tratamento seguro e eficaz, com melhora clínica e ecocardiográfica notada precocemente.

Ocorrência de distúrbios de condução e implante de marca-passo definitivo em pacientes submetidos a TAVI com abordagem minimalista / Occurrence of conduction disorders and permanent pacemaker implantation in patients undergoing TAVI with a minimalist approach

INTRODUÇÃO: O surgimento de distúrbios de condução e a necessidade de implante de marca-passo (MP) definitivo estão entre as complicações mais comuns relacionadas ao TAVI. Na aplicação do TAVI minimalista - em que se objetiva alta hospitalar oportuna < 48 horas - tais complicações são de central importância, e sua ocorrência deve ser monitorada sistematicamente. OBJETIVO: Avaliar a prevalência de alterações eletrocardiográficas sabidamente preditoras de distúrbios de condução após TAVI e a incidência de MP definitivo em até 30 dias após o procedimento, em pacientes (pctes) não-selecionados submetidos a TAVI minimalista em um hospital terciário do SUS. MÉTODOS: Estudo observacional e prospectivo, com inclusão de pctes consecutivos submetidos a TAVI minimalista no período de Set/2020 a Jan/2022, com análise do ECG antes e após a TAVI conforme protocolo institucional. Verificado a presença de alterações de ritmo e bloqueios atrioventriculares (BAV) e intraventriculares e a indicação de MP definitivo durante a internação e um mês após a alta hospitalar. RESULTADOS: Foram avaliados 50 pctes, com média de idade de 79,2 anos, com STS médio de 2,64% e 20 (40%) mulheres. Próteses balão-expansíveis foram utilizadas mais frequentemente (76%). O ritmo e distúrbios de condução antes da TAVI encontrados foram: • Ritmo sinusal: 41 (82%) • Fibrilação atrial: 12 (24%) • BAV 1 grau: 14 (28%) • Bloqueio de ramo direito: 3 (6%) • Bloqueio de ramo esquerdo: 7 (14%) • Ritmo de MP: 4 (8%) A ocorrência de bradiarritmias que justificassem monitorização estendida e vigilância intra-hospitalar por ao menos 24 horas ocorreu em 7 (14%) pcts, sendo: • Bloqueio atrioventricular total: 1 (2,5%) • Bloqueio atrioventricular avançado: 1 (2,5%) • Fibrilação atrial de baixa resposta ventricular: 2 (5%) • Ritmo juncional: 2 (5%) • Bradicardia sinusal e distúrbio de condução intraventricular: 1 (2,5%) Houve indicação de MP definitivo para 1 (2,5%) pcte. Não houve reinternação devido a distúrbios de condução ou implante de MP até 30 dias após a TAVI. CONCLUSÃO: Em nossa experiência, poucos pctes submetidos a TAVI com estratégia minimalista apresentaram distúrbios de condução necessitaram postergar a alta hospitalar. Apenas um paciente requereu implante de MP definitivo. A aplicação de protocolo institucional com alta hospitalar oportuna (<48h) não esteve relacionada à maior risco de distúrbios de condução em curto prazo (30 dias).

"Valve-In-Valve" aórtico em bioprótese com fratura de folheto / Aortic "Valve-In-Valve" in bioprosthesis with leaflet fracture

INTRODUÇÃO: As biopróteses possuem durabilidade aproximada de 12 a 20 anos. Neste período, complicações relacionadas à degeneração protética podem exigir novas intervenções. Mas o elevado risco de uma reoperação, principalmente se o paciente estiver clinicamente descompensado, tornam a cirurgia convencional muito arriscada ou mesmo proibitiva. Neste cenário, o implante valvar dentro da bioprótese degenerada (valve in valve) se mostrou como opção alternativa e viável. Relatamos um caso de correção de insuficiência aórtica grave por falência estrutural de bioprótese através de valve in valve (ViV) com sucesso em paciente gravemente descompensado. DESCRIÇÃO DO CASO: Homem, 66 anos, hipertenso, implante de bioprótese aórtica e plastia mitral em 2011, devido dupla lesão aórtica e mitral, sem seguimento clínico. Procurou o pronto socorro por dispnéia aos mínimos esforços e anasarca há uma semana. Admitido em IC perfil B. Após tratamento com diuréticos, o ecocardiograma transtorácico (ecoTT) revelou: aumento atrial esquerdo importante (volume indexado de 96 mL/m²); fração de ejeção do VE (FEVE) de 45% - Simpson; bioprótese aórtica apresentava folhetos com hipermobilidade e prolapso, sugestivos de fratura, com refluxo importante, gradiente sistólico (GS) máximo de 69 mmHg, GS médio de 36mmHg e área valvar (AV) de 1,3 cm2. Valva mitral com aspecto de plastia exibindo refluxo de grau importante. Internado para programação cirúrgica a princípio, mas após discussão com Heart Team, e considerando STS de 27 %, indicada a realização de "Valve-in-valve". A angiotomografia com parâmetros anatômicos adequados para o tratamento percutâneo. Procedimento realizado com técnica simplificada e otimizada ("minimalista"), sob sedação. Gradientes pré implante de prótese: VE 120 x 15 mmHg e Aorta 100 x 30 mmHg. Implante de bioprótese Myval 20 e pós dilatação com cateter balão ATLAS GOLD 22 x 40mm com sucesso conforme parâmetros do ecoTT. Após implante valvar, novos gradientes foram adquiridos: VE 130 x 15 mmHg e Aorta 128 x 70 mmHg. Paciente evoluiu com melhora clínica significativa. EcoTT do 1o dia pós procedimento revelou refluxo mitral de grau discreto a moderado e ausência de refluxo aórtico, gradiente GS máximo 21 mmHg, GS médio 11 mmHg, AV 1,4 cm2. O paciente demostrou melhora rápida de sua classe funcional (CF I). CONCLUSÃO: No caso descrito, a realização de "Valve-in-valve" após complicação estrutural de bioprótese constituiu tratamento seguro, efetivo e alternativa à intervenção cirúrgica convencional.