Viability and Safety of Early Hospital Discharge after Minimalist TAVI in the Brazilian Unified Health System. / Viabilidade e Segurança de Alta Hospitalar Precoce após TAVI com Abordagem Minimalista no SUS.

Central Illustration : Viability and Safety of Early Hospital Discharge after Minimalist TAVI in the Brazilian Unified Health System Results after transcatheter aortic valve implantation with a minimalist approach. CKD: chronic kidney disease; PO: postoperative days; TAVI: transcatheter aortic valve implantation.

Figura Central : Viabilidade e Segurança de Alta Hospitalar Precoce após TAVI com Abordagem Minimalista no SUS Resultados após implante de prótese aórtica por cateter por abordagem minimalista. DRC: doença renal crônica; PO: dias pós-operativos; TAVI: implante por cateter de prótese aórtica.

Fatores determinantes para realização revascularização miocárdica em pacientes com doença arterial coronária obstrutiva complexa / Determining factors for myocardial revascularization in patients with complex obstructive coronary artery disease

INTRODUÇÃO: Apesar dos fatores de risco para doença arterial coronária (DAC) serem bem conhecidos, os fatores associados à realização de revascularização miocárdica (RM), seja intervenção coronária percutânea (ICP) ou cirurgia de revascularização miocárdica (CRM), ainda são incertos, principalmente sob a perspectiva contemporânea da individualização do tratamento na DAC complexa. OBJETIVO: Identificar os fatores associados à indicação de RM na DAC multiarterial e/ou do tronco da coronária esquerda (TCE), e avaliar a associação entre o grau de complexidade anatômica e o método de RM. MÉTODOS: Estudo observacional, caso-controle e unicêntrico que incluiu 400 pacientes com diagnóstico angiográfico de DAC multiarterial e/ou do TCE. 307 pacientes foram submetidos a RM (173 ICP; 134 CRM) e 93 foram mantidos em tratamento clínico (pareamento 3:1). Complexidade anatômica foi determinada pelo escore Syntax I. Os modelos de regressão logística múltipla foram escolhidos a partir dos critérios de informação de Akaike. Os resultados foram apresentados como razões de chance (odds ratio, OR) ajustadas [intervalos de confiança de 95%]. RESULTADOS: Pacientes encaminhados para RM eram mais jovens (OR 1,06 [1,03-1,09], p<0,01), apresentaram mais apresentação clínica de infarto agudo do miocárdio (IAM) (IAM sem supra: OR 0,58 [0,33-1,01], p=0,05; IAM com supra: OR 0,32 [0,14-0,72], p=0,01), menor histórico de insuficiência cardíaca (IC) (OR 2,14 [1,15-3,98], p=0,02) e menor escore Syntax I (OR 1,03 [1,0-1,05], p=0,04), quando comparados aos pacientes mantidos em tratamento clínico. Já os pacientes encaminhados para a ICP eram mais idosos (OR 1,04 [1.01-1.08], p=0,01), apresentaram mais IAM com supra (OR 3,01 [1,4-6,65], p=0,01), menos doença renal crônica (DRC) (OR 0,39 [0,20- 0,75], p<0,01, menor escore Syntax I (OR 0,91 [0,88-0,94], p<0,01) e menor envolvimento do TCE (OR 0,35 [0,12-0,90], p=0,04), quando comparados aos pacientes encaminhados para CRM. CONCLUSÕES: Nesta análise, pacientes com DAC multiarterial e/ou do TCE encaminhados para RM eram mais jovens, com maior apresentação clínica de IAM, menor histórico de IC e menor complexidade anatômica, quando comparados aos pacientes mantidos em tratamento clínico. Entre aqueles submetidos à RM, a ICP foi realizada em pacientes mais idosos, com maior apresentação de IAM com supra, menor prevalência de DRC, e menor complexidade anatômica e envolvimento do TCE, quando comparados aqueles encaminhados para CRM.

Impacto da lesão no tronco da coronária esquerda na modalidade de revascularização miocárdica em pacientes com doença arterial coronária multiarterial tratados na prática diária / Impact of left main coronary artery lesion on myocardial revascularization modality in patients with multivessel coronary artery disease treated in daily practice

FUNDAMENTOS: A história natural da doença significativa no tronco da coronária esquerda (TCE) tratada apenas com medicamentos é associada a 73% de mortalidade em 15 anos e, historicamente, a cirurgia de revascularização miocáridca (CRM) era recomendada nesse cenário. Entretanto, a intervenção coronária percutânea (ICP) no TCE vem se tornando parte da rotina assistencial como consequência dos avanços técnicos e evidências científicas que a respaldam como alternativa segura e eficaz em casos selecionados, OBJETIVOS: Avaliar o impacto da lesão do TCE e a modalidade de revascularização miocárdica em pacientes com DAC obstrutiva multiarterial com comprometimento triarterial tratados na prática diária contemporânea. MÉTODOS: Um total de 307 pacientes com DAC multiarterial e/ou do TCE foram submetidos a revascularização miocárdica em centro único (173 ICP; 134 CRM), sendo que 11% apresentavam doença significativa no TCE. A complexidade anatômica foi determinada pelo escore Syntax I (angiográfico). RESULTADOS: A Figura mostra a distribuição do tipo de tratamento indicado e realizado entre os pacientes submetidos a revascularização miocárdica entre 2019 e 2022, de acordo com os quintis do escore Syntax I e a presença ou não de lesão no TCE. Estima-se que a chance de ICP reduza em média 9% a cada ponto no escore Syntax I, e a presença de lesão no TCE reduza a chance de ICP em 65% em média. CONCLUSÃO: Em nossa análise, o grau de complexidade anatômica e o envolvimento do TCE foram determinantes para a escolha do método de revascularização miocárdica. No geral, a ICP foi indicada e realizada em cenários de menor complexidadae anatômica e a presença de comprometimento do TCE foi determinante para maior realização de CRM em pacientes com DAC multiarterial.

Recomendação da modalidade de revascularização miocárdica pelo Escore Syntax 2 versus a prática diária contemporânea em pacientes com doença arterial multiarterial e/ou do tronco da coronária esquerda / Recommendation of myocardial revascularization modality using the Syntax 2 Score versus contemporary daily practice in patients with multivessel and/or left main coronary artery disease

A escolha do método de revascularização miocárdica nos pacientes com doença arterial coronariana (DAC) multiarterial e/ou do tronco da coronária esquerda (TCE) envolve múltiplos fatores. Existem diferenças, em relação ao método de revascularização, entre as recomendações baseadas no escore Syntax II e o tratamento realmente realizado na prática clínica. OBJETIVOS: Comparar a modalidade de revascularização miocárdica utilizada na prática diária contemporânea e a preconizada pelo escore Syntax II em pacientes com DAC multiarterial e / ou do Tronco da Coronária Esquerda. Estudo foi realizado em um hospital público terciário acadêmico de alto volume, especializado em cardiologia ­ referência nacional. MÉTODOS: A Tabela faz uma análise comparativa do tratamento recomendado pelo escore Syntax II versus o tratamento realmente realizado. Do total de 349 pacientes analisados, o escore Syntax II recomendou exclusivamente a realização de CRM para 203 pacientes. Nos demais 146 pacientes, o escore Syntax II recomendou ICP ou CRM. Importante notar que, dos 203 pacientes com recomendação de CRM pelo escore Syntax II, apenas 77 (37,9%) realmente foram submetidos a CRM. Um total de 71 (35,0%) pacientes foram submetidos a ICP e 55 (27,1%) foram mantidos em tratamento clínico medicamentoso. Dos 146 pacientes em que a recomendação foi ICP ou CRM, 45 (30,8%) foram submetidos a CRM, 80 (54,8%) submetidos a ICP e 21 (14,4%) mantidos em tratamento clínico medicamentoso. CONCLUSÃO: Houve diferença significativa do método de revascularização utilizado na prática clínica contemporânea daquele preconizado pelo escore Syntax II.

Avaliação funcional, anatômica e ultrassonográfica no tratamento de lesão arterial coronariana complexa / Functional, anatomical and ultrasonographic assessment in the treatment of complex coronary artery lesion

Apresentação clínica ID: A. A. G., 47 a, sexo feminino AP: HAS, DLP, sem história de eventos CV prévios HDA: Paciente com angina CCS II de início há 1 ano. ECG: RS, eixo preservado, sem alterações segmento ST ECO TT (30/09/2022): FE 49% Hipocinesia difusa discreta. Avaliação angiográfica Lesão importante do óstio ao terço proximal de ADA. Sem outras lesões importantes. Tomada de decisão optado por realizar avaliação fisiológica invasiva para determinar gravidade de lesão Método não-hiperêmico (RFR): resultado positivo para isquemia ­ 0,86. Intervenção Tratamento percutâneo de lesão guiado por IVUS ALM: 3.11 mm² ao nível do óstio de ADA. Diâmetro de referência distal ­ 3.44 mm. Extensão 26 mm. Evolução pós-intervenção: IVUS controle: Adequada expansão, aposição e cobertura, sem sinais de complicações. Paciente mantém-se estável e assintomática desde então. Conclusão Importante complementar avaliação da gravidade da lesão angiográfica, principalmente em região anatomicamente complexa para intervenção. Utilização de imagem intracoronária auxilia na otimização do tratamento, na escolha correta do tamanho e diâmetro de balões e stents, bem como no controle pós intervenção.

Perfil de pacientes submetidos à exame de cateterismo cardíaco e cineangiocoronariografia em um centro de referência terciário de grande volume: análise de 59.239 casos / Profile of patients undergoing cardiac catheterization and coronary angiography in a large-volume tertiary referral center: analysis of 59,239 cases

FUNDAMENTOS: O estudo angiográfico invasivo permanece como o exame diagnóstico padrão-ouro para a determinação e quantificação da gravidade e extensão da doença arterial coronária (DAC) obstrutiva. No geral, a maioria das indicações para realização do exame na atualidade, inclui procedimentos eletivos em pacientes com suspeita de DAC obstrutiva significativa e pacientes com quadro clínico agudo ou recente de síndrome coronária aguda (SCA). OBJETIVO: Determinar o perfil clínico, dados de procedimentos e achados angiográficos em termos de gravidade e extensão da DAC em pacientes submetidos à exame diagnóstico de cateterismo cardíaco esquerdo e cineangiocoronariografia em centro de referência terciário de grande porte e volume em sua prática diária. Métodos: Entre 2007 e 2023, foram realizados cerca de 59.239 exames diagnósticos de cateterismo cardíaco esquerdo mais cineangiocoronariografia na rotina da prática diária em um centro de referência terciário de grande volume. Os dados demográficos basais, perfil de risco, apresentação clínica e achados angiográficos foram obtidos a partir do banco de dados dedicado do Serviço de Cardiologia Invasiva da instituição, cujo preenchimento é atrelado a elaboração e liberação do laudo do exame. RESULTADOS: A média das idades era 69,01±11,34 anos e 61,29% eram do sexo masculino. Em relação aos fatores de risco para DAC, 32,48% tinham diabetes (5,1% insulino dependente), 78,1% hipertensão arterial sistêmica, 58,45% dislipidemia, 24,05% infarto agudo do miocárdio prévio, 10,74% intervenção coronária percutânea prévia, 2,01% acidente vascular encefálico prévio, 2,58% doença vascular periférica (diagnosticada previamente), 2,42% com insuficiência cardíaca descompensada e 19,95% insuficiência renal crônica. Tabagismo atual e histórico foram encontrados em 13,78% e 22,7%, respectivamente. O diagnóstico prévio de doença valvar associada foi encontrado em 6,10% e a média do índice de massa corpórea era de 27,72±6,05 kg/m2. No geral, a apresentação clínica de SCA (fase aguda ou recente) foi encontrada em um 40% dos casos. Em termos de procedimento, a via de acesso radial foi utilizada em cerca de um terço dos casos, introdutores 5-Fr. e 6-Fr foram utilizados em 23,65 e 75,96%, respectivamente, e a média de volume total de contraste foi de 63,71±29,19 mL. Sobre os achados angiográficos, o padrão de dominância foi direita em 79,84%, esquerda em 8,45% e co-dominância em 10,72%. A ventriculografia esquerda foi realizada em 95,67% dos casos e observou-se algum grau de disfunção em 41,72%. Cerca de 60,85% dos casos evidenciaram a presença de DAC obstrutiva significativa (>50%), sendo 23,97% de padrão uniarterial, 17,87% biarteriais, 16,80% triarteriais e 1,66% incidindo no Tronco da coronária esquerda. CONCLUSÕES: Nesta análise, observa-se um elevado perfil de risco do ponto de vista cardiovascular, incluindo múltiplas comorbidades, predomínio de pacientes de maior faixa etária e gênero masculino, apresentação clínica aguda se fez presente em dois quintos dos casos realizados. Ademais, a maioria dos pacientes apresentou DAC significativa que está associada a pior prognóstico, devendo existir uma busca constante na otimização e cumprimento de metas terapêuticas.

Resultados imediatos e de curto-prazo de pacientes submetidos rotineiramente a TAVI em hospital terciário do sistema único de saúde utilizando protocolo institucional de TAVI minimalista / Immediate and short-term results of patients routinely undergoing TAVI in a tertiary hospital of the unified health system using a minimalist institutional TAVI protocol

INTRODUÇÃO: Tendo em vista o crescente número de pacientes acometidos pela estenose aórtica degenerativa, com idade elevada e risco cirúrgico muitas vezes proibitivo, foi implementado no ano de 2020 a TAVI como terapia alternativa para pacientes do nosso serviço. Viu- -se a oportunidade da elaboração e implementação de um protocolo de TAVI "minimalista" ou "otimizada", procurando promover um procedimento seguro, porém menos invasivo ao paciente. As práticas adotadas no programa de TAVI minimalista permitem que o procedimento seja realizado de forma padronizada e reprodutível, com integração multidisciplinar e cuidado integral ao paciente, desde o momento da primeira avaliação ambulatorial. Ao reduzir o uso de materiais e o tempo de internação, os custos do procedimento também são menores, e ajudam na manutenção de uma terapia ainda de custo elevado, no Sistema Único de Saúde. OBJETIVO: Avaliar a ocorrência de óbito, acidente vascular cerebral ou infarto agudo do miocárdio relacionados ao procedimento, no período intra-hospitalar e no curto-prazo quando utilizado o protocolo TAVI minimalista. MÉTODOS: Estudo longitudinal, retrospectivo, com inclusão de pacientes submetidos a TAVI entre Set/2020 a Dez/2022. A indicação de TAVI esteve baseada em diretriz nacional da Sociedade Brasileira de Cardiologia e Heart Team institucional. RESULTADOS: 133 pacientes foram submetidos a TAVI no período. Incluídos no protocolo de TAVI minimalista 112 pacientes. A idade média foi de 77 anos; maioria do sexo masculino e apresentavam sintomas de insuficiência cardíaca. O objetivo da análise dos desfechos foi principalmente a monitorização da qualidade do cuidado e identificação de possíveis pontos de melhora. As complicações e desfechos foram classificadas conforme o Valvular Academic Research Consortium. Ocorreram 4 óbitos no período intra-hospitalar, dois deles em consequência da COVID-19 e um deles por acidente vascular cerebral.O tempo médio de internação após o procedimento foi de 3 dias. O aumento no tempo de internação ocorreu principalmente por complicações durante o período intra-hospitalar e necessidade de ajuste de anticoagulação oral antes da alta. CONCLUSÕES: Implementação do protocolo de TAVI minimalista é seguro. A nossa experiência utilizando o protocolo de TAVI minimalista para pacientes selecionados demonstrou-se seguro e eficiente. O processo contínuo de aprimoramento deste protocolo é objetivo central da presente análise.

Mid-term outcomes following transcatheter aortic valve replacement with merils myval

BACKGROUND: TAVR has emerged as a revolutionary treatment for patients with symptomatic and severe AS, irrespective of surgical-risk scores. Novel transcatheter heart valves (THV) with a lower profile, easy of use and expected longer durability are being developed to target younger patients. Myval is a 14Fr-balloon expandable THV with a skirt to minimize the occurrence of paravalvular leak (PVL), and has been approved for commercial use in Brazil in 2020. METHODS: Single-center, single arm, open label prospective registry encompassing all consecutive patients referred to TAVR in our Institution between December 2020 and June 2023 with clinical and echocardiography follow up at 30 days and up to 1 year. Clinical and echocardiographic outcomes were defined accordingly to VARC-III criteria. RESULTS: A total of 136 pts were enrolled so far. 72 pts with year follow-up. Mean age was 78.1 ± 6.7 years, 44% were female and mean STS score was 3.3 ± 1.6 %. Pre-procedures mean gradient and aortic valve area were 57.7 ± 17.4 mmHg and 0.65 ± 0.15 cm2, respectively. 55 % of pts were in class III/IV NYHA. In the majority of pts, TAVR procedures were performed under a minimalist, percutaneous transfemoral approach, except two cases (one performed using transcarotid access and another using transubclavian access). 18,4% of pts were treated for bicuspid aortic stenosis and 10 pts (7.3%) underwent a valve-in- -valve procedure. Procedure success was achieved in all cases, and a post-procedure echo revealed a mean residual gradient of 5.2 ± 4.5 mmHg, with PVL greater than mild in nine cases (7%). A permanent pacemaker was required in 6 pts (4.4%), and the average hospital length of stay was 3.3 ± 2.4 days. At 30-days, there were 4 deaths, one due to COVID-19, other one non cardiovascular and two classified as cardiovascular deaths. Currently, 72 patients completed 12 months follow-up. One cardiovascular death was reported at follow-up and all the remaining patients were in NYHA class < II. We observed two cases of early valve deterioration with thrombosis, which were successfully managed with anticoagulation therapy. No further valve intervention was necessary for any of the patients. CONCLUSION: The mid-term follow-up of Meril's TAVR system was found to be satisfactory and comparable to other commercially available THV's. However, it is important to note that long-term follow-up studies are currently underway to further evaluate the performance and durability of the TAVR system.

Experiência inicial de valve in valve com nova prótese balão expansível / Initial valve-in-valve experience with new balloon-expandable prosthesis

FUNDAMENTOS: A deterioração estrutural valvar (DEV) de biopróteses é uma realidade comum principalmente após intervalo médio após a cirurgia de 7 a 10 anos, e a retroca valvar cirúrgica prevalece como o tratamento de escolha nesta condição. Contudo, significativa proporção de pacientes acometidos tem idade avançada ou risco cirúrgico alto ou proibitivo, não sendo candidatos a uma nova cirurgia. Neste cenário, o valve in valve (VIV) surge como uma alternativa no tratamento da DEV neste grupo de pts. Neste estudo, descrevemos os resultados clínicos e hemodinâmicos após ViV com uma nova prótese balão-expansível. MÉTODOS: Estudo retrospectivo, unicêntrico, envolvendo todos os pts consecutivos submetidos à VIV (Aórtico, Mitral, Pulmonar e Tricúspide) com a prótese MyValT (Meril Lifesciences) na instituição de dezembro de 2020 até junho de 2023. Os resultados clínicos e ecocardiográficos foram definidos de acordo com os critérios VARC-III. RESULTADOS: 20 pts foram selecionados; destes dez foram VIV aórtico (50%), dois VIV Mitral (10%), quatro Pulmonar (20%) e quatro Tricúspide (20%). Nos casos de VIV aórtico, a média de idade foi de 74,3 ± 8,7 anos, sendo 50% do sexo feminino e escore STS de 3,4 ± 5,2%. Todos os casos foram realizados por via transfemoral, percutânea, sendo o gradiente médio e a área valvar pós-procedimento de 12 ± 8 mmHg e 2,0 ± 0,5 cm², respectivamente. Em apenas um caso, foi observado refluxo protético maior que discreto. No que diz respeito aos casos de VIV mitral, foram realizados dois casos: um em paciente de 27 anos com falência de bioprótese mitral do tipo dupla disfunção, com risco cirúrgico proibitivo devido à disfunção grave do ventrículo direito e pressão supra-sistêmica na artéria pulmonar; e outro em uma mulher de 61 anos com 3 cirurgias prévias. Sucesso foi obtido em ambos os casos, realizados por via transeptal. Quanto aos casos de VIV pulmonar e tricúspide, a população apresentou-se mais jovem, com média de idade de 21 e 27 anos, respectivamente. OS procedimentos foram sob anestesia geral e acesso percutâneo por veia femoral, com sucesso em todos os casos. Não foram observadas complicações, e todos os pts experimentaram melhoria de classe funcional e qualidade de vida. CONCLUSÃO: Em nossa experiência inicial, o emprego da prótese balão-expansível Myval para realização de VIV na falência de biopróteses resultou em desfechos clínicos e ecocardiográficos satisfatórios, não estando associado à complicações do procedimento.

Safety and efficacy of routine lv pacing wire for tavr with balloon expandable valves

BACKGROUND: Transcatheter aortic valve replacement (TAVR) has emerged as a treatment option for patients (pts) with severe symptomatic aortic stenosis (AS) regardless of surgical risk, and procedural steps are constantly being refined. Direct pacing over the left ventricular (LV) guidewire has been adopted to refine and streamline TAVI procedures. In this study, we sought to determine how many pts underwent TAVR using LVWP; the incidence of loss of pacemaker capture (LPC) - as defined as the presence of non-captured beats during fluoroscopy; the occurrence of valve malpositioning, migration or embolization; and the need for RVTP during THV deployment (because of stimulation failure) or permanent pacemaker after TAVR. METHODS: Single-center, observational, retrospective study. From Jun 2020 to Jun 2023, all consecutive pts who underwent TAVI with BEV for severe and symptomatic, native AS ou aortic bioprosthesis dysfunction were selected. Pacing was performed at 180 bpm, and BP needed to be reduced to 50 mmHg with a pulse-pressure of 10 mmHg before implanting BEV. RESULTS: 147 pts with a mean age of 78 ± 6.6 y, 45.5% female and STS of 3.4 ± 1.8 % were selected. LV ejection fraction was 55.7% ± 11.8% and mean AV area and transaortic valve gradient were 0.6 ± 0.16 cm² and 56.1 ± 16.6 mmHg, respectively. LVWP was the predominant method of rapid stimulation (135 pts, 91,8%); the remaining pts underwent conventional RVTP due to baseline right-bundle branch block RBBB (n=10), 1st-degree AV block plus left anterior fascicular block (n=1) and cardiogenic shock (n=1). In patients selected for LVWP pacing, no RVTP was required because of stimulation failure. LPC was noted during THV implantation in 18 cases (13.3%), but no malpositioning or embolization were observed. The overall need for permanent pacemaker was 8%: none occurred after LV pacing and 100% after RV pacing; among those with pre-existing RBBB, 8 (80%) required a permanent pacemaker after TAVI. CONCLUSIONS: In our experience, LVWP was a simple, safe and valuable alternative for rapid pacing and could be applied in the majority of pts selected for TAVR with a BEV, providing reliable cardiac stimulation with a low incidence of THV migration (0.74%). No valve embolization or cardiac tamponade was noted. For patients with pre-existing RBBB or other conduction disorders with increased risk of permanent pacemaker, RVTP should be recommended.

Routine ultrasound guided femoral access and use of one vascular closure device for femoral hemostasis after TAVR: feasibility and safety

INTRODUCTION: Transfemoral TAVR is a safe and effective treatment for severe and symptomatic aortic stenosis, regardless of patient's surgical risk profile. Vascular access and hemostasis are fundamental steps of the procedure and have a profound impact on prognosis. Traditionally, the arterial hemostasis has been obtained through the use of 2 or more vascular closure devices (Proglide, Perclose, St Jude Medical) or the association of suture and plug devices (Proglide, Perclose + AngioSeal, St Jude Medical). More recently, with the advent of smaller sheaths (14F) and the routine use of ultrasound- -guided puncture, we hypothesize that the use of just one vascular closure device could be a safe and effective approach for obtaining hemostasis. METHODS: Observational study, including patients who underwent transfemoral TAVR from Mar/2020 to Jun/2023. Arterial access was obtained with the aid of vascular ultrasound in all cases. Since Sept/2021, we developed an institutional protocol with the use of just one Perclose. Primary end-points were the need for additional vascular closure devices, the presence of femoral stenosis of >50% (according to femoral angiography at the end of the procedure), and the occurrence of bleeding or major vascular complications (according to the VARC-III criteria). RESULTS: A total of 157 patients underwent transfemoral TAVR at our institution. We used one Perclose in 106 pts (Group A) and two Perclose devices in 51 pts (Group B). The main characteristics at baseline were as follows; mean age of 78 ± 6.64 y, 39% were female, and mean STS score of 3.36 ± 1.79. The mean aortic valve area and gradient were 0.65 ± 0.16 cm² and 56.13 ± 16.66 mmHg, respectively, with no significant differences between groups. Balloon-expandable THV was used in 91.3% of the pts. At control, post-procedure femoral angiography, residual stenosis was present in six (7.1%) patients on Group A and 10 (22.7%) patients in Group B (p=0.021). There was no difference in major or minor bleeding and major vascular complications between groups. Twelve (11,3%) patients in Group A required an additional vascular closure device. CONCLUSION: In our experience, routine ultrasound-guided femoral access and the use of 1 vascular closure device proved to be feasible and effective for vascular hemostasis, while reducing residual stenosis of the femoral artery as compared to traditional use of two vascular closure devices.

Endocardial Radiofrequency Septal Ablation (ERASH) to prevent dynamic intraventricular obstruction before TAVI

BACKGROUND: Dynamic intraventricular obstruction ("suicide ventricle") is a rare but often dramatic complication that may occur in pts undergoing TAVI. Sudden abolition of cardiac afterload determined by aortic stenosis (AS) relief after TAVI could lead to paradoxical hemodynamic collapse due to increase of intraventricular gradients (IVG) and SAM. Predictive factors may include small LV diameters, asymmetrical hypertrophy with a septal bulge, high EF with elevated aortic gradients or concomitant hypertrophic cardiomyopathy (HOCM). ERASH consists in radiofrequency applications to septal portions of the left ventricular outflow tract using therapeutic electrophysiology catheters (EC), and has been successful in HOCM both as first-line procedure or after failed myectomy. We described our initial experience with ERASH before TAVI in pts deemed at risk of suicide ventricle. METHODS: Single-center, observational study with consecutive pts with symptomatic AS - mean transaortic gradient > 40 mmHg and valve area < 1.0 cm2 - and concomitant, echocardiographic findings of IVG > 30 mmHg at rest, with septal wall thickness > 15 mm. After multidisciplinary discussion, pts were considered too high-risk for combined SAVR and myectomy, and ERASH before TAVI was proposed. ERASH was performed using general anesthesia, and transeptal access were selected to prevent potential risks of crossing calcified, aortic valves with EC. RESULTS: From Jun/20 to Jun/23, 4 pts were identified (female in 75%, mean age of 76 ± 7 years; 50% with hypertension and 25% with chronic renal failure). At baseline, mean IVG at rest was 46,5 ± 22.3 mmHg, and mean transvalvular gradient was 58 ± 7.7 mmHg. After ERASH, there was a significant reduction (>50%) of IVG at rest in all patients (from 46,5 ± 22.3 to 15.5 ± 4.9 mmHg). All pts underwent TAVI with a balloon-expandable (n=3) or self-expandable (n=1) after a mean interval of 56.7 ± 35.9 days, and mean transaortic gradient was 7.7 ± 2.4 mmHg. After 30 days, all pts were in NYHA class < II with improved quality of life. CONCLUSIONS: In this initial experience, a careful pre-procedure echocardiographic assessment identified pts with concomitant AS and significant IVG at rest. ERASH before TAVI was safe and effective, and can be an adjunt intervention to prevent sudden, dynamic intraventricular obstruction in this challenging clinical presentation.

Implante heterotópico de protese bicaval para o tratamento da regurgitação tricúspide: experiência inicial em hospital do SUS / Heterotopic implantation of a bicaval prosthesis for the treatment of tricuspid regurgitation: initial experience in a SUS hospital

INTRODUÇÃO: A presença de regurgitação tricúspide (RT) está associada à grave prognóstico, com sintomas refratários, perda de qualidade de vida e redução da sobrevida. Diferentes intervenções por cateter têm sido desenvolvidas para o tratamento de pacientes (pts) com RT sintomática e risco cirúrgico elevado. O sistema TricValve (P&F) é composto por 2 próteses auto-expansíveis de nitinol com folhetos de pericárdio bovino para implante heterotópico bicaval - reduzindo o refluxo hepático e os efeitos sistêmicos deletérios da RT grave, sendo o único dispositivo dedicado a este tratamento disponível no Brasil. MÉTODOS Relatamos a experiência inicial de um hospital terciário do SUS no implante do sistema TricValve. Entre julho de 2022 e maio de 2023, 5 pacientes com RT sintomática, NYHA > III e internações prévias por descompensação clínica - a despeito de terapia com diuréticos em altas doses - foram selecionados, sendo 60% do sexo feminino e média de idade de 65 ± 7,9 anos. Dois pts já haviam sido submetidos a transplante cardíaco, e 4 pts apresentavam cirurgia valvar não-tricúspide prévia. Quatro pts apresentavam fibrilação atrial e 1 possuía marca-passo definitivo prévio. O Tri-Score médio foi de 3,25 ± 1,29 pontos. Ao ecocardigrama, a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) era preservada (60,2 ± 1,1 %), e a maioria dos pts apresentava dilatação do ventrículo direito, porém com função preservada. Após 2 casos iniciais realizados sob anestesia geral, 3 casos mais recentes necessitaram de sedação e anestesia local, com monitorização do implante por fluroscopia e ecocardiograma transtorácico. O sucesso técnico foi alcançado em todos os pts, sem desfechos cardíacos adversos. Quatro pacientes (80%) relataram dor transitória no ombro após o procedimento, com melhora gradual após uso de gabapentina. O tempo de internação hospitalar médio foi de 15 ± 12 dias, e o prolongamento da internação deveu-se principalmente ao ajuste da dose de anticoagulação oral com warfarina em 4 pts; apenas um fez uso de DOAC. No acompanhamento de 30 dias, 80% dos pts apresentaram redução de mais de 50% na dose do diurético, mantida após 6 meses. Houve melhoria de classe funcional, com NYHA ≤ II em todos os pts. CONCLUSÃO: Nossa experiência inicial com o sistema TricValve refletiu os resultados do estudo TRICUS EURO, observando-se significativa melhora clínica realçada pela possibilidade de redução do uso de diuréticos, com alto índice de sucesso técnico.

TAVI e cirurgia de troca valvar aórtica em hospital terciário do sus: avaliação comparativa de desfechos clínicos e de custo aos 30 dias / TAVI and aortic valve replacement surgery in a tertiary SUS hospital: comparative assessment of clinical and cost outcomes at 30 days

INTRODUÇÃO: O implante por cateter de prótese aórtica(TAVI) constitui opção de tratamento para pacientes (pts) idosos com estenose aórtica(EA) grave e sintomáticos. Realizado no Brasil há cerca de 15 anos, recentemente o TAVI foi incorporado ao Sistema Único de Saúde (SUS). Avaliamos e comparamos os desfechos ocorridos em até 30 dias em pts submetidos a cirurgia (SAVR) e TAVI em hospital terciário do SUS e os custos associados à internação índice. MÉTODOS: Estudo retrospectivo, observacional e unicêntrico. Selecionados pts≥50 anos portadores de EA importante, submetidos a TAVI ou SAVR no período de 01/01/2018 a 31/12/22. Excluídos pts submetidos a cirurgia de urgência, cirurgias combinadas, pts com endocardite e re-operações; ou TAVI por via não-transfemoral. Os desfechos clínicos de 30 dias foram avaliados conforme VARC-3 (óbito, AVC, sangramentos maiores, complicaçòes vasculares ou cardíaca estrutural, insuficiência renal, implante de marcapasso definitivo, presença de insuficiência aórtica (IAo) ≥ moderada e re-hospitalização). Custos diretos reportados conforme materiais utilizados e remuneração dos profissionais envolvidos no procedimento; custos da internação foram baseados em valores de diária-hospitalar extrapolados da literatura, aplicados ao tempo de internação observado na amostra. RESULTADOS: Incluídos 139 pts no grupo TAVI e 181 no grupo SAVR. Pts submetidos a TAVI eram mais idosos (77,9 ± 7,0 vs 64,9 ± 7,5 anos, p<0,001) e com maior risco cirúrgico conforme STS (3,6 ± 2,3 vs 1,6 ± 0,9%, p<0,001). Desfechos clínicos semelhantes entre TAVI e SAVR, com taxas de óbito de 2,8% vs 5% (p=0,404) e AVC de 0,7% vs 3,3% (p=0,144), respectivamente. Considerando-se todos os eventos adversos e re-hospitalizações, estes ocorreram menos frequentemente após TAVI (31% vs 42%, p=0,047), com menor tempo de internação neste grupo (3,4 ± 4,4 vs 11,6 ± 12,8, dias p<0,001). O custo médio estimado para uma internação de TAVI vs SAVR variou de R$66.059,00 a R$69.276,50 vs R$16.028,2 a R$40.853,50 (p<0,001), respectivamente. Análise exploratória estimou custo de R$ 2.583,91 por unidade clínica de sobrevida livre de eventos adversos ou re-hospitalizações em 30 dias. CONCLUSÃO: Em nossa casuística, TAVI foi indicado a pts mais idosos e de maior risco cirúrgico, com menor ocorrência de eventos adversos combinados e menor tempo de internação. Em análise de curto prazo, a avaliação de custo-utilidade sugere que o TAVI pode ser economicamente viável no cenário do SUS.

Avaliação da concordância das medidas do complexo aórtico através de softwares dedicados para realização de planejamento para TAVI em relação a medidas realizadas por especialistas em imagem cardiovascular / Assessment of the agreement of measurements of the aortic complex using dedicated software for carrying out TAVI planning in relation to measurements performed by specialists in cardiovascular imaging

INTRODUÇÃO: A troca valvar aórtica transcateter (TAVI) apesar de menos invasiva, consiste em procedimento de alta complexidade, cujo planejamento constitui um dos mais importantes passos para sua realização. A utilização da Tomografia computadorizada (TC) é hoje considerada o padrão-ouro para definição das medidas do complexo aórtico e escolha da prótese transcateter. Os softwares mais utilizados são aqueles de mensuração manual, vez que são gratuitos. Apesar de amplamente disponíveis, demandam mais tempo para análise, possuem curva de aprendizado maior e são sujeitos a erros do operador iniciante. Os softwares automáticos (HeartNavigatorTM, Phillips ®) e semi-automáticos (3MensioTM, Pie Medical Imaging ®) são práticos, rápidos e validados em estudos, mas pouco disponíveis. OBJETIVOS: Avaliar a correlação (concordância) do planejamento pré-TAVI realizado de forma manual por operadores iniciantes (Fellow), medidas semi-automáticas realizadas através do software 3MensioTM por operador treinado e automáticas através do HeartNavigatorTM, em relação ao especialista em imagem cardiovascular, considerado o padrão-ouro. Objetivamos também avaliar o impacto das medidas na escolha do tamanho bioprótese. MÉTODOS: Estudo transversal, prospectivo, incluindo TC`s de pacientes submetidos a TAVI de Outubro de 2020 a Dezembro de 2022, com cegamento das medidas entre os operadores. Escolhidos aleatoriamente 100 casos do banco de dados e reavaliadas as TC`s, sendo as medidas inseridas em banco de dados específico, onde cada operador possuía o conhecimento apenas do tipo da bioprótese utilizada e seu respectivo guia de medidas. RESULTADOS: Dentre os 100 casos selecionados, foi possível a reavaliação da TC em 93 casos. Os pacientes eram em sua maioria homens (57, 61,3%), com idade média de 77 anos (± 7,4), 59,6 kg (± 13,8) e 1,62 cm de altura (± 8,7). A Tabela 1 apresenta a média e desvio padrão das medidas avaliadas e resumem as relações entre os observadores com a referência a partir do viés e intervalo de credibilidade de 95% e o Coeficiente de Concordância de Lin. O HeartNavigator foi o que apresentou menor correlação em relação ao padrão-ouro, apresentando um viés importante para estimativas de tamanho da prótese. O 3mensio apresentou os melhores coeficientes de concordância das medidas, bem como concordância na escolha do tamanho da bioprótese (Fig. 1). CONCLUSÃO: O presente estudo reforça a importância do planejamento pré-TAVI e o possível impacto da avaliação tomográfica por operadores iniciantes ou por softwares automáticos, visto variabilidade importante em relação ao especialista em imagem cardiovascular, o que pode impactar na decisão de tratamento de pacientes submetidos a TAVI. Destaca-se a alta concordância e menor variabilidade inter-operador quando utilizado o software 3Mensio, sendo este, superior em predizer o tamanho da bioprótese utilizada.

Tratamento transcateter sequencial de estenose aórtica e disfunção de bioprótese mitral - os limites da cardiologia intervencionista / Sequential transcatheter treatment of aortic stenosis and mitral bioprosthesis dysfunction - the limits of interventional cardiology

APRESENTAÇÃO CLÍNICA JOM, 73 anos, sexo feminino HAS, FA permanente + BRE Submetida em 11/21 a troca valvar mitral (Sorin 23 mm) por estenose mitral reumática. No intraoperatório, foi observada estenose aórtica grave. Devido a CEC prolongada não foi abordada a estenose aórtica Evolui com CF NYHA III apesar de tratamento clínico otimizado ECO um ano após: estenose aórtica grave e dupla disfunção da bioprótese mitral, com estenose grave, regurgitação moderada a grave e PSAP de 45 mmHg Coronariografia sem lesões obstrutivas Euroscore II de 9,48% (STS não contempla procedimento em 2 válvulas) Optado por pela terapia transcateter sequencial devido a alto risco cirúrgico. Tomada de decisão Decidido por realizar o tratamento em suas etapas: TAVI e depois VIV mitral Aliviar primeiro a via de saída do VE, uma vez que o tratamento da doença mitral poderia sobrecarregar com volume um VE trabalhando em regime de pressão elevada 1 semana de intervalo entre as terapias Procedimento - TAVI Punção bi-femoral guiada por ultrassonografia. Leak paravalvar mínimo e gradientes médio de 3 mmHg e máximo de 5 mmHg. CONCLUSÃO É possível realizar o tratamento de valvopatias combinadas transcateter em pacientes de alto risco cirúrgico O planejamento cuidadoso com TC é essencial Esse caso ilustra os limites da Cardiologia Intervencionista sendo superados cada vez mais.

Duplo acesso femoral unilateral: solução simples para tortuosidade ílio-femoral extrema no implante transcateter de válvula aórtica / Double unilateral femoral access: simple solution for extreme ilio-femoral tortuosity in transcatheter aortic valve implantation

APRESENTAÇÃO CLÍNICA UB, 83 anos, sexo feminino HAS, DLP, hipotireoidismo Dispnéia e angina aos pequenos esforços (CF III de NYHA) ECO: estenose aórtica severa, função sistólica normal, área valvar de 0,51 cm2, gradientes médio e máximo de 53 e 85 mmHg, com discreta regurgitação aórtica, pressão sistólica da artéria pulmonar de 45 mmHg Coronariografia sem lesões obstrutivas STS 4,94% // Euroscore II 5,67% Devido a idade, decidido por TAVI em Heart Team. E o acesso? Duplo acesso femoral ipsilateral à direita (dupla punção): Punções guiadas por US Começar pela punção superior com bainha 9F Aplicação de 2 proglides Punção inferior com bainha 5F para pigtail e bailout vascular Guia Lunderquist para suporte Caso necessário, buddy wire com Lunderquist no pigtail. CONCLUSÃO A tortuosidade ílio-femoral intensa está associada ao aumento de risco de complicações vasculares, logo deve-se estar preparado para tratamento de resgate endovascular A tortuosidade também dificulta a navegabilidade da válvula, eventualmente sendo necessário o uso de buddy-wire A dupla punção femoral unilateral é uma solução simples para essa situação anatômica complexa, permitindo tanto o bailout vascular como o buddy wire. Outra opção seria a punção da bainha calibrosa (ex: iSleeve)

Implante Transcateter de Valva Aórtica (TAVI) em anatomia bicúspide com anel aórtico e seio de valsava de dimensões grandes a próteses existentes / Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI) in bicuspid anatomy with aortic ring and large valvular sinus to existing prostheses

APRESENTAÇÃO CLÍNICA Paciente do sexo masculino, 70 anos, com antecedentes de HAS, tabagismo e dislipidemia. História de dispneia progressiva nos últimos 5 meses. Ao exame físico, apresentava ritmo cardíaco regular e sopro sistólico ejetivo importante em foco aórtico. Exames realizados: Eletrocardiograma: ritmo sinusal e BRE Ecocardiograma: gradiente sistólico máximo de 58mmhg e médio de 34mmhg; velocidade de jato de 3,8m/s; área valvar aórtica de 0,6cm² e fração de ejeção de 35%. Insuficiência aórtica leve. O paciente foi encaminhado para cineangiocoronariografia cujo o resultado foi isento estenoses graves e para avaliação de tomografia protocolo TAVI. Tomada de decisão Heart team. Discutidas possibilidades de correção cirúrgica ou via percutânea, paciente recusa correção cirúrgica e opta pela TAVI, sabendo que a grande dimensão do anel que excedem os limites de todas as válvulas cardíacas transcateter auto expansíveis ou balão comercial disponíveis. Calculado risco de mortalidade cirúrgica: STS Score: maior 8% e EuroScore II: 28,26%. Conclusão: Paciente encaminhado para TAVI, com planejamento de implante de válvula (Myval 32 mm). Intervenção O procedimento foi realizado sob anestesia geral. Utilizado introdutor 14F através da artéria femoral direita e acesso secundário com introdutor 6F pela artéria femoral esquerda. Posicionado um marcapasso transvenoso provisório através da veia femoral esquerda e heparinização com administração de 100u/Kg de heparina não fracionada. Realizada aortografia de referência.Realizado implante transcateter de bioprótese valvar aórtico auto expansível ­ 32mm com liberação lenta e sob pacing de 180 bpm, em projeção OAE, com sucesso e sem intercorrências, em posição superficial satisfatória. O ecocardiograma transtorácico intra-procedimento confirmou posicionamento adequado da prótese, função valvar adequada, mínimo leak paravalvar e ausência de derrame pericárdico, com gradiente final VE-Ao de 6 mmHg. Não foram observados distúrbios graves de condução durante o procedimento, apenas bloqueio de ramo esquerdo prévio durante o implante da prótese com ao final do procedimento e eletrocardiograma final inalterado, com remoção do marcapasso provisório ao final do procedimento. Realizada hemostasia da artéria femoral direita com 2 dispositivos e artéria femoral esquerda com 1 dispositivo Perclose (Abbott). CONCLUSÃO e pontos de aprendizado A implantação do dispositivo Myval-XL de 32 mm em um grande anel e VAB parece segura com resultados hemodinâmicos e clínicos promissores e aceitáveis. Isso pode ser considerado um passo em direção à expansão da indicação clínica da prática de TAVR e destaca o conceito de seleção de dispositivo específico para o paciente, oferecendo um dispositivo dedicado projetado especificamente para pacientes com grande anatomia.

Valve-in-Valve tricúspide por acesso vascular alterantivo / Tricuspid valve-in-valve by alternative vascular access

APRESENTAÇÃO CLÍNICA W.T.M, feminino, 33 anos, comissurotomia pulmonar no 1º ano de vida e necessidade de troca valvar com bioprótese tricúspide aos 15 anos devido trauma torácico com insuficiência tricúspide importante. Em 07/2022 apresentava dispneia que limitava as atividades laborais, anasarca e mal-estar geral. Ao exame físico, apresentava turgência jugular, ascite e edema de membros inferiores. Avaliação tomográfica Aumento atrial direito importante, com angulação desfavorável entre a veia cava inferior e o anel da prótese cirúrgica, antecipando dificuldades na abordagem femoral; optado por utilização de via alternativa através da veia jugular direita. Tomada de decisão Em Heart Team, considerada de alto risco para reabordagem visto intensa aderência do esterno ao ventrículo direito à tomografia, sendo optado por intervenção percutânea com ViV tricúspide. Intervenção Pelo curto trajeto entre o ponto de punção e o anel tricúspide, optou-se pela utilização de prótese balão expansível (Sapien 3) com sistema transapical (Certitude), que possui menor comprimento. Utilizou-se prótese 29 mm em posição invertida através de veia jugular direita. Ao final do procedimento, verificou-se bom posicionamento da prótese, com expansão adequada, ausência de refluxo e gradiente médio de 3 mmHg. A paciente recebeu alta 4 dias após o procedimento, assintomática do ponto de vista cardiovascular. CONCLUSÃO O ViV tricúspide constituiu tratamento menos invasivo e oportuno no caso relatado, sendo realizado com segurança e eficácia. A distorção anatômica provocada pela evolução da doença valvar não foi impeditivo para o implante de prótese trancateter, sendo utilizada via de acesso alternativa A avaliação tomográfica revelou-se fundamental para o adequado planejamento técnico do procedimento.

TAVI em paciente com aneurisma de septo interventricular membranoso / TAVI in a patient with membranous interventricular septal aneurysm

CASO CLÍNICO Identificação M.L.M., 70 anos, feminino. Independente não frágil, apresentação clínica dispneia classe funcional IIINYHA. História médica pregressa, hipertensão arterial sistêmica dislipidemia. Exames laboratoriais Hemoglobina = 12.8 mg/dl, hematocrito= 38.8? Plaquetas = 146000/mm3, creatinina =1.1 mg/dl (eGFR 68ml/min), BNP=2390 pg/ml. Risco pré operatório Euro SCORE II: 2.41, STS: 2.64%. ECOTT ao ascendente 321 min, átrio esquerdo: 40 min, DDVE: 46 min, DSVE: 25 min, septo: 11 min, PPVE: 11 min, FEVE: 64%, PSAP: 45 mmhg. Valva aórtica espessada, intensamente fibrocalcificada, abertura e mobilidade reduzidas. Refluxo de grau discreto . AV de 0,5 cm2, gradiente sistólico máximo de 115 mmhg e médio de 78 mmhg. Tomada decisão paciente com estenose aórtica importante, sintomática, baixo risco cirúrgico, porém com calcificação na aorta ascendente. Seguimento clínico intra-hospitalar Ecocardiograma transtorácico revelandoi refluxo paravalvular mínimo, não-relacionado ao aneurisma. Não apresentou complicações no seguimento intra-hospitalar, recebendo alta no sexto dia após o procedimento Pontos de Aprendizado O planejamento tomográfico foi fundamental para entender a relação do anel valvar e o aneurisma do septo membranoso e auxiliar na tomada de decisão do posicionamento adequado da bioprótese. TAVI com implante de bioprótese balão-expansivel (neste caso, em posição mais alta) constituiu opção para paciente com estenose aórtica grave e aneurisma do septo membranoso, considerada de alto risco cirúrgico.