Predictive Factors and Outcomes after Allogeneic Stem Cell Transplantation for Adults with Acute Lymphoblastic Leukemia in Brazil.

Allogeneic stem cell transplantation (HSCT) remains a potentially curative approach for acute lymphoblastic leukemia (ALL), especially for high-risk patients and those with relapsed/refractory disease, although its efficacy is offset by a not-negligible toxicity. Adult patients with ALL fare worse in developing countries, with little data about the HSCT in this setting. In this study, we aimed to describe outcomes and examine risk factors for overall survival (OS), leukemia-free survival (LFS), cumulative incidence of relapse (CIR), nonrelapse mortality (NRM), and graft-versus-host disease (GVHD) after HSCT for ALL in Brazilian centers. This retrospective registry study included patients with ALL or ambiguous lineage leukemia age >16 years who underwent a first HSCT at 5 Brazilian centers between January 2007 and December 2017. A total of 275 patients were included, with a median age of 31 years (range, 16 to 65 years). Thirty-five percent were Philadelphia chromosome-positive. A matched sibling donor was used in 53%, a matched unrelated donor (MUD) in 19%, a mismatched unrelated donor in 9%, a haploidentical donor in 19%, and umbilical cord blood in 5%. The engraftment failure rate was 1.5%. The 5-year cumulative incidence of acute grade II-IV was 54.2%, and that of chronic GVHD was 26.2%. Five-year CIR and NRM were 28.1% and 34.1%, respectively. Central nervous system involvement at diagnosis (hazard ratio [HR], 2.2) and disease status (HR, 1.8 for second or later complete response and 7.9 for refractory) were associated with increased relapse incidence, whereas the use of peripheral blood graft (HR, .51) and a haploidentical donor (HR, .4) significantly decreased relapse incidence. Five-year OS and LFS were 40.7% (95% confidence interval [CI], 35.1-47.1) and 37.8% (95% CI, 32.3-44.1), respectively. Patient age, donor age, and disease status were independently associated with OS and LFS. Pre-HSCT positivity of minimal residual disease (>.01%) was associated with worse LFS (HR, 1.47) in available cases. This is the largest series of adults with ALL undergoing HSCT from Brazil reported to date. Although OS and LFS were similar to data reported in the literature, NRM was higher. Patient age and donor age outweighed donor type or graft source in our analysis. Interestingly, haploidentical HSCT was associated with lower CIR, whereas the use of MUDs was associated with higher NRM and GVHD rates. These results impact donor selection strategy in Brazil with the aim of offering timely HSCT for high-risk ALL patients in our setting.

Transplante de sangue de cordão umbilical - SCU / Umbilical cord blood transplantation

A frequente utilização de sangue de cordão umbilical - SCU como fonte de células- tronco hematopoéticas - CTH, tanto em crianças, como em adultos, que não dispõem de doador na família, tem levado ao estabelecimento da padronização de critérios em sua seleção, objetivando a obtenção de melhores resultados. A escolha da unidade de SCU deve basear-se no número total de células nucleadas e no número de diferenças de antígenos leucocitários humanos (HLA). Diante de uma unidade com celularidade mínima, deve-se considerar a possibilidade da utilização de duplo cordão. Frente a mais de uma unidade com características semelhantes, a realização da contagem de células CD34 e da compatibilidade ABO, assim como a qualidade e a rapidez para obtenção da unidade, podem definir a escolha.

The frequent use of umbilical cord blood as the source of hematopoietic stem cells, both in children and adults who do not have related donors, has led to the establishment of a better standardization of selection criteria aiming at improving the results. The choice of the umbilical cord blood unit should be based on the total number of nucleated cells and the number of differences in the human leukocyte antigen (HLA) system. When a unit has minimal cellularity, the use of a double cord blood transplant should be considered. When two or more units have similar characteristics, the choice may be determined by the CD34 count, ABO compatibility and the quality and speed to obtain the unit.

Seleção de doador de medula óssea ou sangue periférico / Bone marrow or peripheral blood donor selection

A compatibilidade HLA é o fator mais valorizado na escolha do doador de medula óssea voluntário, preconizando-se a realização de HLA de alta resolução nos locos HLA-A,B,C, DRB1 e DQB1. Tem sido dado preferência para o doador com consanguinidade alélica 8x8 (A,B,C, DRB1). Na presença de incompatibilidade na classe-I sugere-se a busca de doador com compatibilidade DQB1 (9x10). Já as incompatibilidades dos locos DPB1 não constituem critério de exclusão de doador, exceto quando existir presença de anticorpo contra o loco HLA-DP do doador.

The HLA system is considered the most important factor in choosing a volunteer bone marrow donor with the recommendation of performing high resolution HLA tests for the HLA-A, B, C, DRB1 and DQB1 loci. A preference has been given for donor 8x8 (A, B, C, DRB1) allele matching. In the presence of class-I incompatibility a search for DQB1 (9x10) donor compatibility is suggested. The incompatibility of the DPB1 locus does not constitute exclusion of the donor, except when there is the presence of antibodies against the HLA-DP locus of the donor.

Seleção de doador não aparentado / HLA antibodies and donor selection

Apesar da presença de anticorpos anti-HLA em transplantes de órgãos sólidos estar associada à rejeição, essa correlação não havia sido pesquisada em transplante alogênico de células progenitoras hematopoéticas (TCPH). Estudos mais recentes na literatura têm demonstrado que a falência da enxertia no TCPH pode ser mediada por aloanticorpos anti-HLA doador especifico (DSA). A especificidade desses anticorpos pode ser evidenciada pelas técnicas de fase sólida, onde os antígenos HLA únicos são aderidos a pérolas de poliestireno, que permite a realização da prova cruzada virtual. Na presença de DSA, é recomendável selecionar outro doador ou realizar as estratégias de remoção dos anticorpos.

In spite of Anti-HLA antibodies being associated to rejection in solid organs transplantation, this correlation has not been well established yet in allogenic bone marrow transplantation.Recent studies in the literature have demonstrated that engraftment failure in hematopoietic cell transplantation (HCT) can be mediated by donor specific anti-HLA antibodies (DSA). These antibodies specificity can be detected by solid-phase techniques, where single HLA antigens are adhered to microbeads, which allows the interpretation of host reactivity by "virtual crossmatch". In the presence of DSA, it is advisable to either search for another donor or remove the antibodies prior to transplantation.

Diretrizes para o diagnóstico, classificação, profilaxia e tratamento da doença enxerto contra hospedeiro crônica / Guidelines for the diagnosis, classification, prophylaxis and treatment of chronic graft-versus-host disease

A falta de critérios diagnósticos padronizados, amplamente utilizados, pode comprometer tanto a avaliação real da incidência da doença contra hospedeiro crônica bem como a correlação de sua gravidade com a taxa de mortalidade pós-transplante. Na I Reunião de Diretrizes da Sociedade Brasileira de Transplante de Medula Óssea, realizada em junho de 2009, o Grupo de Estudos de DECH Brasil - Seattle (GEDECH), baseado na realidade dos Centros brasileiros, apresentou as recomendações para diagnóstico, classificação, profilaxia e tratamento da doença enxerto contra hospedeiro crônica propostas pelo National Institutes of Health. Estas propostas incluíram padronização das características utilizadas no diagnóstico e ferramentas para a pontuação dos órgãos envolvidos e avaliação global da gravidade a serem utilizados em estudos clínicos da doença enxerto contra hospedeiro crônica. Estes critérios são úteis para uma melhor análise da incidência desta doença, além de poder avaliar a gravidade do comprometimento de um órgão ou sítio envolvido e a influência na mortalidade tardia do transplante. A profilaxia e os tratamentos propostos para esta importante complicação dos transplantes de células-tronco hematopoéticas foram discutidos e graduados de acordo com níveis de evidência estabelecidos pelo National Institutes of Health.

The lack of widely-used standardized diagnostic criteria may impair both the true evaluation of chronic graft-versus-host disease and the correlation of its severity with transplant-related mortality. At the I Consensus of the Brazilian Society of Bone Marrow Transplantation - SBTMO that took place in June 2009, the Group of GVHD Studies Brazil-Seattle (GEDECH), presented the guidelines for diagnosis, classification, prophylaxis and treatment of chronic GVHD as proposed by the National Institutes of Health and based on the reality in Brazilian Centers. These proposals, including standardization of features used in diagnosis and tools to score involved organs and to assess the overall severity, should be used in clinical studies of chronic graft-versus-host disease. These criteria are useful to better analyze the incidence of this disease, in addition to evaluate the extension of the involvement of organs or the site affected and its influence on late transplantation mortality. Prophylaxis and treatment proposed for this important complication of hematopoietic stem cell transplantations were discussed and graded according to the levels of evidence established by the National Institutes of Health.

Avaliação do valor prognóstico da detecção do status quimérico de pacientes após o transplante alogênico de células progenitoras hematopoéticas / Evaluation of prognostic importance of the detection of chimerical status in post-allogeneic progenitor cell transplantation patients

Este trabalho teve por objetivo correlacionar o status quimérico de pacientes pós -TCPH alogênico com parâmetros clínicos, para avaliar o valor preditivo dos achados laboratorias de quimerismo. Amostras de sangue de 98 pacientes (67 em seguimento e 31 novos casos) foram submetidas à análise do status quimérico pós-TCPH. Os "loci"analisados por biologia molecular foram CS1PO, TPOX, F13A1, FESFPS, HUMTH01, VWA, SE33, HUMARA, HUMD21S11 e Amelogenina. Precocidade da evidência laboratorial de quimerismo misto (QM), em relação ao aparecimento dos sintomas clínicos de recaída, foi observada em 9 dos 12 pacientes nas LA, ou seja, nesses casos, a primeira manifestação de QM foi detectada pelo exame laboratorial antes de qualquer evidência citológica ou clínica de recaída. Em todos eles, houve uma mudança terapêutica relacionada com esse momento do aparecimento do QM. Em 100 por cento dos pacientes com QM na LMC, a detecção do quimerismo pelo exame laboratorial foi anterior a qualquer evidência citológica ou clínica de recaída. De uma maneira geral, o exame laboratorial da avaliação do status quimérico pós-TCPH alogênico pela análise dos "loci"hipervariáveis do genoma, mostrou ser um exame sensível, com detecção de até 1 por cento de QM e precoce, visto que, muitas vezes, foi a primeira manifestação de doença residual antes de qualquer evidência citológica ou clínica da mesma. A associação da existência de QM e a recaída clínica e/ou óbito fica mais evidente nos casos de LA do que nos casos de LMC e AAS.

This study aimed to correlate the chimerical status in post-allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) patients to clinical patterns in order to evaluate the predictive value of chimerism laboratorial findings. Blood samples from 98 patients (67 current and 31 new cases) were submitted to post-HSCT chimerical status analysis. The CS1PO, TPOX, F13A1, FESFPS, HUMTH01, VWA, SE33, HUMARA, HUMD21S11 and Amelogenian loci were analyzed. Precocity of Mixed Chimerism (MC) laboratorial evidence in relation to recurrent clinical symptom manifestations was observed in 9 out of 12 patients in AL, i.e., in these cases the first MC manifestation was detected in laboratory tests before any cytological or clinical evidence. In all cases, there was a therapeutic change due to MC onset. Chimerism detection through laboratorial examinations was prior to any cytological or clinical evidence in 100 percent of patients presenting MC in CML. Considering that it was the first manifestation of residual disease, before any cytological or clinical manifestation, laboratorial examination to evaluate chimerical status in post-allogeneic hematopoietic stem cell transplantation through analysis of genome hyper-variable loci, turned out to be a more sensitive examination and presented a detection rate of up to 1 percent for early MC. The association of MC to clinical recurrence and/death is more evident in AL cases than in CML and SAA.

Estudo retrospectivo do tratamento de leucemia mielóide aguda com o transplante de medula óssea: a experiência brasileira / Retrospective study of stem cell transplantation for acute myeloid leukemia (AML): the Brazilian experience

Dados do Registro Internacional de Transplante de Medula Óssea, International Bone Marrow Transplant Registry (IBMTR) contribuem para o progresso do transplante de medula óssea (TMO) em todo o mundo. Neste artigo relatamos a experiência brasileira em leucemia mielóide aguda e comparamos os resultados do TMO com os dados internacionais. Foi realizado um estudo retrospectivo com dados de tratamento de LMA com o TMO de 16 instituições brasileiras. A análise estatística dos transplantes da modalidade autogênica (TMO auto) e alogênica (TMO alo) foi realizada com o método de Kaplan-Meier e log-rank. Todos os valores de p foram bicaudados. Foram avaliados os dados de 731 pacientes (205 TMO auto e 526 TMO alo). A mediana de sobrevida global dos pacientes submetidos ao TMO auto foi superior à dos submetidos ao TMO alo (1.035 vs 466 dias, p=0,0012). A origem das células-tronco (OCT) no TMO alo em 73% dos pacientes foi de medula óssea (CTMO), em 23% de sangue periférico (CTSP) e em 4% de cordão umbilical. No TMO auto, a OCT foi 63% de CTSP, 22% CTMO e 15% de ambas as fontes. A OCT não teve impacto na sobrevida global (SG). Não houve diferença na SG também entre os pacientes segundo a classificação FAB no TMO alo, mas os pacientes com LMA M3 com o TMO auto tiveram SG longa. Como esperado, a principal causa de óbito entre os pacientes do TMO auto foi relacionada à recidiva de doença (60%), enquanto no TMO alo as principais causas foram a doença enxerto versus hospedeiro e infecções (38%). Em ambos os grupos foi observada SG mais longa nos pacientes tratados em primeira remissão completa (1RC) quando comparados aos de segunda remissão (2RC) e outras fases (p<0,0001), tendo sido observado SG mais longa nos pacientes com LMA de novo quando comparados aos de LMA secundária. No TMO alo a SG foi mais longa com doadores aparentados (538 versus 93 dias p=0,001). A SG foi mais curta nos pacientes que utilizaram irradiação corpórea total no regime de condicionamento (p=0,0001)...

Data from the International Bone Marrow Transplant Registry (IBMTR) contribute for the improvement of Bone Marrow Transplant (BMT) worldwide. We studied the Brazilian experience in BMT for AML to compare this with international data. We performed a retrospective study by sending questionnaires to 16 BMT centers regarding clinical and treatment variables. Statistical analyses concerning autologous BMT (autoBMT) and allogeneic BMT (alloBMT) were performed using the Kaplan-Meier method and the log-rank test. All p-values were two-tailed. We collected data from 731 patients (205 autoBMT and 526 alloBMT). Median overall survival (OS) for autoBMT patients was longer than alloBMT patients (1035 vs. 466 days, p=0.0012). AlloBMT stem cell source (SCS): 73% bone marrow stem cell (BMSC), 23% peripheral blood stem cells (PBSC) and 4% umbilical cord blood. Among the autoBMT patients, the SCS was 63% PBSC, 22% BMSC and 15% both. The SCS did not impact on OS. There was no difference in OS between different FAB classifications in the alloBMT group, but in the autoBMT the M3 patients had longer survival. As expected, the main cause of mortality among autoBMT patients was related to disease relapse (60%), while in the alloBMT, to infection (38%). In both groups we found longer OS in first complete remission (1CR) compared to second (2CR) and other (p<0.0001), and longer OS in de novo AML than in secondary...

Análise de regiöes repetitivas do genoma como parâmetro de avaliaçäo da "pega" do TMO-Alogênico e do Status quimérico / Analysis of repetitive regionsof the genome as a parameterfor evaluation of engraftement of allogenic bone marrow transplant and chymeric state

As VNTRs (Variable Number in Tandem Repeats) säo regiöes do genoma, näo codificadoras de proteínas, as quais constituem excelentes fontes de variabilidade genética por apresentarem alto polimorfismo no que se refere ao número de repetiçöes seqüenciais de blocos de DNA. O estudo destas regiöes pela técnica de RFLP (Restriction Fragment Lengh Polimorphism) vem se mostrando útil no monitoramento da "pega" da medula óssea pós TMO-alogênico. Foram analisadas quatro pacientes com diagnóstico de LMC em fase crônica e outro com síndrome mielodisplásica - RAEB, todos adultos, submetidos a transplante de medula óssea alogênico, HLA - idênticos e MLC-negativa. Foi possível demonstrar a "pega" da medula óssea e definir o quimerismo hematopoiético em todos os casos estudados.

Detecçäo de mRNAs quiméricos BCR/ABL em pacientes portadores de leucemia mielóide crônica, leucemia linfóide aguda/mielóide aguda pela reaçäo de polimerizaçäo em cadeia (PCR) / Detection of BCR/ABL chimeric mRNAs in patients with chronic myeloid leukemia, acute lymphocytic leukemia/ acute myeloid by polimerase chain reaction (PCR)

A leucemia mielóide crônica (LMC) é uma doença caracterizada pela proliferaçao e acumulaçao de células mielóides e seus precursores, induzida pela transformaçao neoplásica de uma célula hematopoética pluripotente, a stem-cell. Esse clone possui uma anormalidade citogenética que se caracteriza pela translocaçao recíproca entre os cromossomos 9 e 22 [t(9;22) (q34;q11)], resultando na formaçao do cromossomo Philadelphia (Ph1). O resultado dessa translocaçao é a justaposiçao do gene BCR com o protooncogene ABL, originando um gene híbrido que codifica uma proteína anormal com atividade tirosina quinase exacerbada. A reaçao de polimerizaçao em cadeia (PCR) baseada na amplificaçao do cDNA híbrido BCR/ABL tem sido considerada um meio altamente sensível e específico para detecçao dessa patologia, em nível molecular. O RNA total foi extraído pelo método de isocianato de guanidina, de leucócitos de sangue periférico e (ou) medula óssea. A primeira fita (cDNA) foi sintetizada utilizando primer complementar à regiao 3' do mRNA quimérico BCR/ABL, transcriptase reversa (Super Script II - Gibco-BRL) segundo sugestao do fabricante. A reaçao de PCR foi realizada em duas etapas: a primeira utilizando primers complementares à regiao BCR e ABL, num total de 25 ciclos com temperatura de 94 graus Celsius, 49 graus Celsius e 72 graus Celsius para desnaturaçao, anelamento e extensao, respectivamente; na segunda etapa foram utilizados primers internos aos primeiros (Nested-PCR) num total de 35 ciclos com temperatura de anelamento de 60 graus Celsius (primers sintetizados pela Genomic - Engenharia Molecular, SP). O controle de todo o procedimento técnico foi realizado pela amplificaçao de uma regiao do gene ABL. A presença de bandas características da LMC foram visualizadas após eletroforese em gel de poliacrilamida 6 por cento e coloraçao por brometo de etídio. O método foi considerado extremamente sensível e rápido para a detecçao da t(9;22) quando comparada com a citogenética convencional.