ABSTRACT
INTRODUÇÃO: Realizada pela primeira vez há 20 anos, o implante por cateter de bioprótese aórtica (TAVI) revolucionou o tratamento da estenose aórtica (EAo). Inicialmente destinado ao tratamento de pacientes (pts) de alto risco cirúrgico ou inoperáveis, evidências atuais contemplam o TAVI como terapia de escolha naqueles com idade superior a 70 anos e com risco cirúrgico intermediário, sendo considerada equivalente à cirurgia em pts de baixo risco. Em nosso país, o TAVI foi recentemente incorporada no Sistema Único de Saúde (SUS) apenas para o tratamento de pacientes inoperáveis, sendo condicionada à demonstração de custo-efetividade. Procuramos avaliar o perfil demográfico e o risco cirúrgico dos pts atualmente submetidos a TAVI em nossa instituição - hospital terciário do SUS onde o TAVI é realizado rotineiramente, conforme sua indicação baseada em evidências. MÉTODOS: Estudo longitudinal, retrospectivo, com inclusão de pacientes submetidos consecutivamente a TAVI entre set/2020 a fev/2022. A indicação de TAVI esteve baseada em diretriz nacional da Sociedade Brasileira de Cardiologia, sendo corroborada pelo Heart Team institucional. O risco cirúrgico foi estimado pelos escores STS e EuroScore II, e considerada a presença de outros fatores que sabidamente impactam na decisão terapêutica, como a presença de fragilidade (avaliada pelo escore Essential Frailty Toolset) e aspectos anatômicos como aorta em porcelana. Pts selecionados para ensaios clínicos conduzidos na instituição foram excluídos. RESULTADOS: No período, 76 pts foram submetidos a TAVI, com média de idade de 77 anos (± 7,7 anos), sendo 58,1% masculinos, com elevada prevalência de HAS (78,9%) e insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (65,8%); 54% apresentavam-se em classe funcional NYHA III ou IV. DPOC, insuficiência renal e cirurgia de revascularização prévia estiveram presentes em 16,7%, 24.4% e 14,1%, respectivamente; 46% dos pts foram considerados frágeis ou pré-frágeis. A população foi categorizada como de baixo risco cirúrgico, com EuroScore II médio de 4,8 ± 3,8% e STS de 3.7 ± 2.1%. Apenas quatro pts apresentavam STS > 8%, e aorta em porcelana esteve presente em quatro pts (5,5%). CONCLUSÃO: Em nossa experiência, a indicação de TAVI - alinhada às diretrizes mais atuais - resultou em população tratada composta por idosos > 75 anos, com várias comorbidades e portadores de fragilidade, porém categorizados como de baixo risco cirúrgico. Apenas oito pts foram categorizados como inoperáveis ou de alto risco cirúrgico.
Subject(s)
Aortic Valve Stenosis , Bioprosthesis , Transcatheter Aortic Valve ReplacementABSTRACT
INTRODUÇÃO: A abordagem de pacientes (pts) com estenose valvar aórtica (EAO) e miocardiopatia hipertrófica (MCH) coexistentes constitui desafio diagnóstico e terapêutico. Tais patologias compartilham aspectos como elevados gradientes na via de saída do ventrículo esquerdo (VE), hipertrofia e redução do volume sistólico do VE. Na impossibilidade de tratamento cirúrgico concomitante das 2 condições, a opção pelo tratamento percutâneo suscita dúvidas quanto ao tipo e momento de abordagem das patologias, bem como riscos de complicações - como o surgimento de gradiente intraventricular dinâmico ("ventrículo suicida") após TAVI. Relatamos a realização de procedimento inovador de ablação septal por radiofrequência previamente a TAVI. RELATO DO CASO: Feminina, 74 anos, frágil, portadora de HAS, DM tipo 2, ex-tabagista, com pré-síncope e dispneia NYHA III. O ecocardiograma evidenciou aumento da espessura do VE, com predomínio do segmento basal do septo, com gradientesistólico (GS) de 29mmHg em repouso e 86 mmHg induzido; a função do VE era preservada (67%) e a valva aórtica era calcificada, com GS médio de 51 mmHg, velocidade de 4,63 cm/s e área valvar de 0,34 cm2 /m2 . Ressonância magnética cardíaca revelou padrão de hipertrofia assimétrica, com espessura de 17mm no segmento anterosseptal basal. O EuroSCORE II foi estimado em 8,98%. Após discussão em Heart Team, e considerando quadro clínico geral e fragilidade, optado por tratamento percutâneo tanto da EAo como da MCH. Diante do risco de ventrículo suicida após TAVI bem como dos riscos inerentes à alcoolização septal, realizado inicialmente ablação com cateter de radiofrequência por via transeptal, sem intercorrências. Ao final, houve abolição de gradiente basal à ecocardiografia transesofágica. Três meses após a ablação, os parâmetros ecocardiográficos indicavam persistência de EAO grave, com GS médio de 60mmHg valvar, demonstrando ausência de gradiente intraventricular. Realizada TAVI femoral com prótese balão expansível com sucesso, obtendo-se GS médio de 5 mmHg e área de orifício efetivo de 1,8cm2. CONCLUSÃO: O caso relatado ilustra abordagem inovadora de paciente com EAo e MCH concomitantes, com utilização de ablação septal com radiofrequência previamente à TAVI. Tal estratégia pode ser considerada como alternativa à ablação septal alcoólica, visando tanto o tratamento da MCH como a prevenção de "ventrículo suicida" após TAVI.