Taquicardia incesante del tracto de salida del ventrículo derecho - ¿Taquimiocardiopatía?: El enigma / Incessant right ventricular outflow tract tachycardia - Tachycardiomyopathy? The enigma

RESUMEN Las taquicardias ventriculares de larga duración o incesantes pueden causar insuficiencia cardíaca, disfunción del ventrículo izquierdo y cardiomiopatía, cuadros que revierten una vez resueltas las arritmias. Se trata de un diagnóstico de exclusión: puede existir una cardiopatía de base que empeora con la taquicardia y debe precisarse si la arritmia lleva a la cardiomiopatía (puede existir un subregistro) o viceversa. Se presenta un paciente con taquicardia incesante del tracto de salida del ventrículo derecho, de larga evolución, con repercusión hemodinámica, cardiomiopatía dilatada y disfunción grave del ventrículo izquierdo, rebelde a fármacos antiarrítmicos y con dos ablaciones fallidas, pendiente de biopsia endomiocárdica y nueva ablación de su taquicardia. Se discuten algunas pistas para diferenciar las arritmias del tracto de salida del ventrículo derecho, en sus variantes benignas (las más frecuentes) y malignas. Algunas pistas para diferenciarlas son: la duración del complejo QRS, el intervalo de acoplamiento de la extrasístole y la frecuencia de la taquicardia.

ABSTRACT Long-lasting or incessant ventricular tachycardias may cause heart failure, left ventricular dysfunction, and cardiomyopathy; conditions that reverse once the arrhythmias have been solved. This is a diagnosis of exclusion: there may be a basic heart disease that worsens with the tachycardia and it must be clarified whether the arrhythmia leads to cardiomyopathy (there may be an underregistration) or vice versa. A patient with incessant right ventricular outflow tract tachycardia, with long evolution, hemodynamic repercussion, dilated cardiomyopathy and severe dysfunction of the left ventricle, refractory to antiarrhythmic drugs and with two failed ablations, pending endomyocardial biopsy and new ablation of his tachycardia is presented. Some clues to differentiate right ventricular outflow tract arrhythmias, in their benign (most frequent) and malignant variants, are discussed. Some clues to differentiate them are: the duration of the QRS complex, the coupling interval of premature contractions and the heart rate of the tachycardia.

Papel del sistema Purkinje y del tracto de salida del ventrículo derecho en las arritmias ventriculares malignas y la muerte súbita / Role of the Purkinje system and right ventricular outflow tract in malignant ventricular arrhythmias and sudden death

RESUMEN El sistema Purkinje y el tracto de salida del ventrículo derecho tienen un papel trascendente en relación con las arritmias ventriculares malignas (taquicardia y fibrilación ventriculares, torsión de puntas) y con la muerte súbita cardíaca. Se discuten su fisiopatología, participación en el origen (extrasístoles desencadenantes) y mantenimiento de estas arritmias, y las posibilidades ablativas para disminuir las recurrencias y los episodios de tormenta eléctrica. Se expone el diagnóstico diferencial entre variantes benignas y malignas de la taquicardia ventricular relacionada con el tracto de salida del ventrículo derecho y la relación entre factores genéticos, estructurales, electroanatómicos y funcionales (inflamación, fibrosis), con los eventos clínicos y la vulnerabilidad a las arritmias. Se necesita reclasificar algunas de estas enfermedades, vistas ahora en su carácter orgánico-funcional (síndrome de Brugada, por ejemplo), lo cual implica cambios revolucionarios en algunos conceptos clásicos y una nueva visión en cuanto a la estratificación de riesgo y la conducta terapéutica.

ABSTRACT The Purkinje system and the right ventricular outflow tract play a pivotal role in relation to malignant ventricular arrhythmias (ventricular tachycardia and fibrillation, torsades de pointes) and sudden cardiac death. Details such as their pathophysiology, origin involvement (triggering extrasystoles) maintenance of such arrhythmias, and ablative possibilities to reduce recurrences and electrical storm events are discussed herein. The differential diagnosis between benign and malignant ventricular tachycardia related to the right ventricular outflow tract, and the relationship between genetic, structural, electroanatomical and functional factors (inflammation, fibrosis) with clinical events and vulnerability to arrhythmias are presented. Some of these diseases need to be reclassified as they are now seen in their organic-functional character (Brugada syndrome, for example), and this implies radical changes in some classical concepts as well as a new perspective on risk stratification and therapeutic management.

Terapia de resincronización cardíaca: Índice del QRS como predictor de respuesta / Cardiac resynchronization therapy: QRS index as a response predictor

RESUMEN Introducción: La terapia de resincronización cardíaca (TRC) es indicación en la insuficiencia cardíaca con QRS ancho y disminución grave de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Objetivos: Definir los predictores de respuesta favorable a la TRC. Método: Se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, para evaluar el índice del QRS (diferencia entre anchura del QRS antes y después del implante, dividido entre su valor antes del implante, multiplicado por 100) como predictor de respuesta favorable a la TRC. Se realizaron electrocardiogramas antes del procedimiento, a los 6 y a los 12 meses del implante. Las mediciones se hicieron por dos observadores independientes, la primera digital en el monitor del salón de operaciones y el resto manual. Resultados: Se incluyeron 91 pacientes (edad media 61,2 años, 76% hombres), QRS mayor de 120 ms y fracción de eyección menor de 35%. Se obtuvo respuesta favorable en un 59%. No hubo diferencias significativas pre-implante en la duración del QRS entre respondedores y no respondedores (151,3 ms vs 151,34 ms, p=0,98), pero sí post-implante (100 vs 115 ms, p<0,0001), así como en el porcentaje de disminución del QRS (33,2% vs 24,3%, p<0,0001). La curva ROC mostró que un valor de corte del índice de QRS del 30% fue sensible (62%) y específico (75%), para predecir respuesta favorable. Conclusiones: La disminución de la anchura del QRS luego del implante de la TRC se relaciona con una respuesta favorable a la misma.

ABSTRACT Introduction: Cardiac resynchronization therapy (CRT) is an indication in heart failure with wide QRS and severely reduced left ventricular ejection fraction. Objectives: To define the response predictors favorable to CRT. Method: An observational, descriptive, retrospective study was conducted to evaluate the QRS index (difference between the QRS width before and after implantation, divided by its value before implantation, multiplied by 100) as a predictor of favorable response to CRT. Electrocardiograms were performed before the procedure, at 6 and 12 months after implantation. The measurements were made by two independent observers, the first digital on the operating room monitor and the rest manual. Results: A total of 91 patients (mean age 61.2 years, 76% men) were included, with QRS wider than 120 ms and ejection fraction less than 35%. A favorable response was obtained in 59%. There were no significant pre-implant differences in the QRS duration between responders and non-responders (151.3 ms vs. 151.34 ms, p=0.98), but there were differences post-implant (100 vs. 115 ms, p<0.0001), as well as in the QRS percentage of decrease (33.2% vs. 24.3%, p<0.0001). The ROC curve showed that a cut-off value of the QRS index of 30% was sensitive (62%) and specific (75%) in order to predict a favorable response. Conclusions: The decrease in the QRS width after the CRT implant is related to a favorable response to it.

Repolarización ventricular en la terapia oncológica / Ventricular repolarization in cancer therapy

RESUMEN Se discuten los procesos de despolarización y repolarización ventriculares, con su falta de uniformidad y su heterogeneidad, tanto en pacientes con corazón sano como en aquellos enfermos, cuestión de rangos. Se analizan las mediciones que expresan las características de la repolarización ventricular: el intervalo QT y otras mediciones incluso más fidedignas como el intervalo TPICO-TFINAL, su dispersión y otras. Se precisa la existencia del signo y del síndrome de QT largo, así como los tres procesos básicos de la arritmogenia: la heterogeneidad, la alternancia y la dispersión, con las diferencias de los potenciales de acción en las tres zonas del miocardio ventricular. Se precisan los factores de riesgo del QT largo (común con esta terapia), de las arritmias ventriculares (en especial la torsión de puntas, extremadamente rara en estos casos) y se discute la necesidad de valorar datos clínicos, eléctricos, comorbilidades, conflictos agregados y las medidas a tomar en estos pacientes.

ABSTRACT Ventricular depolarization and repolarization processes are discussed, including their differences and heterogeneity both in patients with a healthy/sick heart, a matter of ranges. Measurements expressing the characteristics of ventricular repolarization are analyzed: the QT interval and other even more reliable measurements such as the TPEAK-TEND interval, its dispersion and others. We emphasize on the existence of the long QT syndrome (and sign) and the three basic processes of arrhythmogenesis: heterogeneity, alternation and dispersion, with differences in action potentials in the three zones of the ventricular myocardium. The risk factors of long QT (common in this therapy) and ventricular arrhythmias (especially torsades de pointes, extremely rare in these cases) are highlighted. The need to assess clinical and electrical features, comorbidities, aggregate conflicts, and management of these patients is also discussed.

Arritmias y muerte súbita en la falla cardíaca: estratificación eléctrica de grupos de riesgo / Arrhythmias and sudden death in heart failure: electrical stratification of risk groups

RESUMEN Se presenta una panorámica de la falla cardíaca ligada a las arritmias y a la muerte súbita, que pueden coexistir, agravarse, o ser causa o consecuencia una de otra. Se discuten los signos eléctricos premonitorios que permiten estratificar riesgo en pacientes con eventos previos, con posible acercamiento a la realidad, y en quienes no los han presentado (la mayoría, los no protegidos), y resulta muy difícil o imposible establecer un pronóstico. Estos signos son numerosos, esquivos, de baja especificidad y sensibilidad, ninguno es absoluto ni despreciable, para interpretarlos se requiere una visión integral. Se discuten las extrasístoles ventriculares como predictoras y desencadenantes de arritmias, de muerte súbita y de miocardiopatía, y la utilidad de los procedimientos ablativos frente a los medicamentosos. Los signos eléctricos son buenos para identificar grandes grupos de riesgo pero no lo son tanto para, dentro del gran grupo de bajo riesgo (la mayoría), identificar los individuos de alto riesgo.

ABSTRACT In this research is presented an overview of heart failure related to arrhythmias and sudden death, which can coexist, worsen, or be cause or consequence of one another. Here are discussed the premonitory electrical signs that allow to stratify risk in patients with previous events, with a possible approach to reality, and in those who have not presented them (most of them, the unprotected ones) and where a prognosis is very difficult, or impossible, to be established. These signs are numerous, elusive, with low specificity and sensitivity, none is absolute or negligible, in order to interpret them, a comprehensive vision is required. Premature ventricular contractions are discussed as predictors and triggers of arrhythmias, sudden death and cardiomyopathy, as well as the usefulness of ablative procedures versus medications. Electrical signs are good for identifying large risk groups but not for identifying high risk individuals inside the large low risk group (the majority).

Multiple serial ECGs aid with the diagnosis and prognosis of Brugada syndrome.

BACKGROUND: A spontaneous coved-type ST segment elevation in the electrocardiogram (ECG) has long been recognized as a risk stratification tool in patients with Brugada syndrome (BrS). This Type-I ST segment elevation is known to exhibit high dynamicity, fluctuating between coved-type and non-coved ST segment elevation. Our objectives in this study were to: 1) Compare ECG parameters in patients with spontaneous coved-type (Type-I) vs. non-coved-type ST segment ECGs; 2) Determine the variability of these ECG parameters with repeated measurements; and 3) Assess the predictive value of ECG parameters in these two groups during follow-up. METHODS: Forty-two consecutive patients with BrS and implanted ICD were studied between 2000 and 2017. Serial ECGs and clinical characteristics were obtained over a period of 199 months. RESULTS: QT-interval, QTc-interval, QRS duration, Tp-e interval and Tp-e dispersion were all significantly longer in spontaneous Type I vs. non-Type 1 ECGs and all ECG parameters displayed significant variability during serial recording obtained throughout the follow-up period. Patients with a spontaneous Type I ECG during the 114 ±â€¯56 months follow-up period were at a much higher risk for VT/VF than those without a Type I ECG (p = 0.016). Moreover, the risk for development of life-threatening ventricular arrhythmias was directly related to the fraction of ECGs displaying a spontaneous Type I pattern during follow-up. CONCLUSION: Our study illustrates the need for multiple ECGs to aid with both the diagnosis and prognosis of BrS. Serial ECGs can assist with risk stratification based on the fraction of ECGs that display a spontaneous Type-I BrS ECG.

Ventrículo izquierdo no compacto: panorámica y arritmogenia / Left ventricular non-compaction cardiomyopathy: outlook and cardiac arrhythmias

Las miocardiopatías constituyen un grupo importante y heterogéneo de enfermedades del miocardio asociadas a disfunción mecánica, eléctrica, o ambas. El ventrículo izquierdo no compacto es una miocardiopatía familiar de etiología incierta de la que se desconocen sus exactas incidencia y prevalencia. Se caracteriza por un aumento en la masa trabecular del VI en contraste con una fina capa epicárdica compacta que puede visualizarse con técnicas de imagen que confirman el diagnóstico. En este artículo se describen la clasificación de MOGE(S) para las miocardiopatías, los trastornos electrocardiográficos que pueden encontrarse en pacientes con ventrículo izquierdo no compacto, el papel de la estimulación eléctrica programada del corazón y otros aspectos de interés de esta enfermedad. Además, se presentan algunos trastornos electrocardiográficos demostrativos (criterios de Stollberger y Jenni) encontrados en pacientes afectados

Cardiomyopathies are an important and diverse group of myocardial diseases associated with mechanical, electrical, or both dysfunctions. The left ventricular (LV) non-compaction is a familial cardiomyopathy of uncertain etiology, whose exact incidence and prevalence are unknown. It is characterized by an increase in the trabecular mass of the LV in contrast to a thin compact epicardial layer that can be visualized with imaging techniques that confirm the diagnosis. In this article is described the classification of MOGE (S) for cardiomyopathies, electrocardiographic disorders that can be found in patients with left ventricular non-compaction, the role of programmed electrical stimulation of the heart and other aspects of interest of this disease. In addition, some demonstrative electrocardiographic disorders (Stollberger and Jenni criteria) found in affected patients are presented

Electrocardiographic Markers of Appropriate Implantable Cardioverter-Defibrillator Therapy in Young People with Congenital Heart Diseases.

Implantable cardioverter-defibrillators (ICDs) are increasingly utilized in patients with congenital heart disease (CHD). Prediction of the occurrence of shocks is important if improved patient selection is desired. The electrocardiogram (ECG) has been the first-line tool predicting the risk of sudden death, but data in CHD patients are lacking. We aim to evaluate the predictive value of electrocardiographic markers of appropriate therapy of ICD in young people with CHD. We conducted a prospective, longitudinal study, in twenty-six CHD patients (mean age 24.7 ± 5.3 years) who underwent first ICD implantation. Forty-two age- and diagnosis-matched controls were recruited. Twelve-lead ECG and 24 h Holter analysis were performed during a mean follow-up of 38.9 months. Data included heart rate, heart rate variability, QRS duration (QRSd), QTc interval and its dispersion, Tpeak-Tend (Tp-Te) interval and its dispersion, presence of fragmented QRS (fQRS), T wave alternans, atrial arrhythmias, and non-sustained ventricular tachycardia. Implant indication was primary prevention in ten cases (38.5%) and secondary prevention in 16 (61.5%). Overall, 17 subjects (65.3%) received at least one appropriate and effective ICD discharge. fQRS was present in 64.7% of cases with ICD therapy compared with patients without events or controls (p < 0.0001). Tp-e and Tp-e dispersion were significantly prolonged in patients with recurrences (113.5 and 37.2 ms) versus patients without ICD discharge (89.6 and 24.1 ms) or controls (72.4 and 19.3 ms) (p < 0.0001 and p < 0.0001, respectively). On univariate Cox regression analysis QRSd (hazard ratio: 1.19 per ms, p = 0.003), QTc dispersion (hazard ratio: 1.57 per ms, p = 0.002), fQRS (hazard ratio: 3.58 p < 0.0001), Tp-e (hazard ratio: 2.27 per ms, p < 0.0001), and Tp-e dispersion (hazard ratio: 4.15 per ms, p < 0.0001), emerged as strong predictors of outcome. On multivariate Cox analysis fQRS, Tp-e and Tp-e dispersion remained in the model. The presence of fQRS, and both Tp-e and Tp-e dispersion are useful ECG tools in daily clinical practice to identify CHD patients at risk for appropriate ICD therapy.

Historias eléctricas singulares: Taquicardia ventricular bidireccional y otros eventos / Singular electrical stories: bidirectional ventricular tachycardia and other events

La taquicardia ventricular bidireccional es una arritmia que no se observa con frecuencia. Se produce como consecuencia de una actividad disparada que nace de manera alternativa en los fascículos anterior y posterior izquierdos, con un eje en el plano frontal que alterna de izquierda a derecha latido a latido y da lugar a la apariencia bidireccional. En este artículo se presentan dos pacientes con esta peculiar arritmia y se muestran los trazados electrocardiográficos(AU)

Extrasístoles ventriculares con intervalo corto de acoplamiento como detonantes de arritmias malignas / Short-coupled premature ventricular contractions triggering malignant arrhythmias

Introducción: Algunas arritmias ventriculares malignas son desencadenadas por extrasístoles ventriculares con intervalo corto de acoplamiento. Objetivo: Caracterizar los pacientes con eventos de muerte súbita o sincopales por arritmias ventriculares malignas desencadenadas por este tipo de extrasístoles. Método: Se estudiaron 29 sujetos, 16 mujeres y 13 hombres, edad promedio 38 años, con y sin cardiopatía estructural, recibieran o no fármacos antiarrítmicos, con eventos de muerte súbita o sincopales por arritmias malignas desencadenadas por extrasístoles ventriculares con intervalo corto de acoplamiento. Se evaluaron, según necesidad, historia clínica, secuencias eléctricas, ecocardiograma, telemetría, prueba de esfuerzo, coronariografía, pruebas farmacológicas, y estimulación eléctrica programada. Resultados: La presentación más frecuente fue la muerte súbita (89,6 por ciento). La fibrilación ventricular fue la arritmia más frecuente (20 eventos), seguida por la taquicardia helicoidal y otras. El acoplamiento fue ultracorto en el 59,4 por ciento y corto en el 40,6 por ciento. En el 61,5 por ciento, los eventos de muerte súbita fueron desencadenados por extrasístoles ultracortas, luego se consideran de alto riesgo. Los tratamientos fueron elcardioversor-desfibrilador, los fármacos antiarrítmicos o su supresión y otros. Hubo dos fallecidos, ambos sin cardioversor. Conclusiones: Las extrasístoles ventriculares con intervalo corto de acoplamiento son marcadores eléctricos premonitorios y desencadenantes de arritmias ventriculares malignas y de muerte súbita, en pacientes con y sin cardiopatía estructural. A menor grado de acoplamiento, mayor frecuencia de arritmias malignas y de muerte súbita; este es un factor importante para la estratificación de riesgo de las extrasístoles, pero no es el único(AU)

Estimulación eléctrica programada del corazón en el Síndrome de Brugada. Parte I: una visión actual / Programmed electrical pacing of the heart in Brugada Syndrome. Part I: a current view

La EEPC practicada en el hombre de manera rutinaria, nació en 1967, simultáneamente en París (Coumel) y en Amsterdam (Durrer). Poco a poco la electrofisiología diagnóstica cedió el paso a la electrofisiología terapéutica con la ARF en 1987, hasta cambiar sus objetivos y establecer su real utilidad al estratificar riesgo, indicar pronóstico (incluidas las canalopatías), predecir muerte súbita (MS) cardíaca y acercarse al riesgo de arritmias ventriculares malignas (AVM)(AU)

Arritmias ventriculares malignas en pacientes con cardiodesfibrilador implantable: signos eléctricos predictoresde recidivas / Malignant ventricular arrhythmias in patients with implantable cardioverter-defibrillators: electrical signals which are predictors of recurrence

Introducción: Existe un número creciente de pacientes con cardiodesfibriladores, lasrecidivas son frecuentes y los choques eléctricos constituyen el principal factor reductor de la calidad de vida. Objetivo: Identificar los predictores electrocardiográficos de recidivas de arritmias ventriculares malignas en estos sujetos. Método: De un universo de 76 pacientes a los que se les había implantado un cardiodesfibrilador automático implantable, se seleccionaron 46 y se confeccionaron dos grupos. El A estuvo constituido por 27 pacientes, con al menos un episodio de arritmias ventriculares malignas tras el implante del dispositivo; y el B, por los 19 sujetos sin recurrencias. Las mediciones (QTc prolongado, dispersión anormal del QT, Tpico-Tfinal y su dispersiónanormal) se promediaron en tres latidos consecutivos en cada derivación, de forma manual, por dos observadores independientes. Resultados: En el grupo A predominó la cardiopatía estructural y la fracción de eyección inferior a 35 por ciento. Estuvieron igualmente representados la fragmentación del complejo QRS, la onda T bimodal y el patrón de repolarización precoz. Hubo diferencias significativas en los valores medios del intervalo QT (428 vs. 390 ms), p=0.004; del QT corregido (476 vs. 436 ms), p=0.011; y del intervalo Tpico-Tfinal (108 vs. 87 ms), p=0.006. No existieron en la dispersión del QT (51 vs. 48 ms), la dispersión del TpicoTfinal (35 vs. 27 ms), ni en la duración del QRS (121 vs. 105 ms). Conclusiones: Los intervalos QT, QTc y Tpico-Tfinal son predictores electrocardiográficos de recidivas de arritmias ventriculares en pacientes con cardiodesfibriladores. Palabras clave: Cardiodesfibrilador implantable, Predictores eléctricos, Recidivas,Arritmias ventriculares malignas(AU)

Onda J transitoria después de reanimación por una fibrilación ventricular / Transient J Wave after Resuscitation from Ventricular Fibrillation

La repolarización precoz es un hallazgo electrocardiográfico benigno común, en ocasiones asociado con fibrilación ventricular idiopática. En esta presentación se describe el caso de una mujer de 38 años sin cardiopatía estructural ni historia familiar de muerte súbita cardíaca, reanimada de un episodio de fibrilación ventricular. Una semana antes tuvo extrasístoles ventriculares. Se detectaron la elevación del punto J, después del choque eléctrico, que disminuyó hasta desaparecer, y un intervalo QT corto transitorio. Se implantó un cardioversor-desfibrilador automático y se administró quinidina. Su evolución ha sido satisfactoria, sin recidivas. La repolarización precoz podría ser un signo, un síndrome o un marcador asociado con la fibrilación ventricular idiopática.

Early repolarization is a common benign electrocardiographic finding, sometimes associated with idiopathic ventricular fibrillation. We present the case of a 38-year-old woman, without structural heart disease and no family history of sudden cardiac death, who underwent resuscitation from an episode of ventricular fibrillation. One week before the episode she had ventricular extrasystoles. A transient and prominent J-wave, immediately after defibrillation, which subsequently decreased and disappeared and a transient short QT interval were detected. An automatic cardioverter-defibrillator was implanted and quinidine was administered. Her evolution has been satisfactory with no recurrences. Early repolarization could be a sign, a syndrome, or a marker associated to idiopathic ventricular fibrillation.