Municipios Saludables en el Ecuador: manual para la certificación de municipios orientaciones para autoridades y técnicos municipales / Healthy Municipalities in Ecuador: manual for the certification of municipalities guidance for municipal authorities and technicians

El sistema sanitario contribuye a la salud en un 25%, el ambiente social y económico contribuye casi en un 50% (1). He aquí la relevancia de la actuación de los diferentes niveles de gobierno en la modificación de entornos. A pesar de los importantes esfuerzos de los diferentes niveles de gobierno del Ecuador en los últimos diez años, en la Costa y Amazonía rurales persisten carencias en infraestructura básica de salud; y en áreas urbanas y periféricas, una limitada cobertura de agua potable y alcantarillado (2). A 2013, el 42,5 % de municipios hicieron una recolección diferenciada de los residuos sólidos. 49,8% realizaron tratamiento a las aguas residuales. Casi un 77,7% de municipios realizaron recolección de residuos infecciosos y un 82,7% de municipios realizaron tratamiento del agua antes de su distribución. (3) Además, 54% de municipios cuentan con los 9 m2 de áreas verdes urbanas por habitante en línea con la recomendación de la OMS (4). Pese a ello, el 100% de municipios han recibido quejas o denuncias sobre afectaciones al medio ambiente; siendo el mayor porcentaje, quejas por contaminación del agua (29%) (3) Es evidente que se ha hecho un trabajo significativo pero hay más por hacer.

Política Nacional de Salud en el Trabajo 2019 -2025

En el Ecuador la población trabajadora está expuesta a diversos factores ambientales y laborales que deterioran la salud y el bienestar. En este sentido, el rol del estado a través de la Autoridad Sanitaria es fortalecer las políticas públicas de promoción de salud en el trabajo y la prevención de enfermedades en el ámbito laboral, en una interacción sinérgica entre el estado, la población trabajadora y los empleadores. La Política Nacional de Salud en el Trabajo 2019 - 2025 está alineada con la realidad del país y se ha desarrollado con la participación activa de actores sociales del sector público y privado, los sectores productivos y los organismos internacionales. Incluye elementos determinantes para fortalecer la atención primaria de salud en el ámbito laboral y apuntalar el cambio de modelo curativo al preventivo en el sistema nacional de salud.

Educación y comunicación para la promoción de la salud: manual

La Declaración Universal de Derechos Humanos menciona que "toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar". (1)En tal virtud, la promoción de la salud, adquirió un rol principal en la generación de conocimientos y en el fortalecimiento de habilidades y destrezas sobre salud integral individual y colectiva y en la formulación de política pública considerando los determinantes sociales y ambientales que inciden sobre la salud. Así mismo, consideró las particularidades por ciclo de vida, género y etnia; promovió la participación y el involucramiento de las personas en las decisiones que afectan su vida; y, se enfatizó en la inclusión y en la eliminación de cualquier forma de violencia y discriminación como una parte de la salud integral. (2) En el año 2013 el Ministerio de Salud Pública socializó el "Modelo de Atención Integral en Salud" (MAIS) destinado a orientar la "construcción, cuidado y recuperación de la salud en todas sus dimensiones: biológicas, mentales, espirituales, psicológicas y sociales".(3) El MAIS centra su accionar en la garantía del derecho a la salud de las personas, las familias y la comunidad, y desde este enfoque, organiza las modalidades y contenidos de la prestación de servicios integrales, la articulación intersectorial y la participación ciudadana, incluyendo a la promoción de la salud como parte primordial para lograr este objetivo. La promoción de la salud, considera a la abogacía en políticas públicas como una herramienta fundamental. Se trata del diseño, ejecución y evaluación de acciones conducentes a la generación de espacios y prácticas de vida saludables potenciando factores y condiciones protectoras de la salud. La educación y comunicación para la promoción de la salud genera insumos para la abogacía en salud. Durante el último trimestre del año 2017, desde la Dirección Nacional de Promoción de la Salud se recabaron los principales métodos, técnicas y herramientas de educación y comunicación para promoción de la salud adaptados y desarrollados por las coordinaciones zonales y distritos de salud del país. En este proceso se identificaron y sistematizaron buenas prácticas, que desde los espacios locales, utilizan los equipos del primer nivel de atención en su trabajo con los diferentes grupos de la población. El manual recoge esas buenas prácticas y las presenta de manera organizada con el fin de que puedan ser replicadas en otros distritos y coordinaciones zonales. Su selección y aplicación basarse en un enfoque inclusivo tomando en consideración la diversidad de la población del país, esto es, sus especificidades por razones de curso de vida (niñez, adolescencia, juventud, población adulta y adulta mayor), sexo (mujeres, hombres), diversidad sexo-genérica, pertenencia intercultural o étnica y presencia de discapacidades. Se han recabado, mediante la revisión bibliográfica, otros métodos, técnicas y herramientas que permitirán complementar el trabajo de los equipos de atención integral en la promoción de la salud. Con estos antecedentes, el presente manual responde a la necesidad de los equipos de atención integral en salud, y de otros actores sociales que trabajan en promoción de la salud, de contar con herramientas validadas para la promoción de la salud; las mismas han sido desarrolladas desde marcos conceptuales de educación y comunicación dirigidos al empoderamiento individual y colectivo, a la afectación de los determinantes de la salud y a la incorporación de prácticas de vida saludables basadas en la participación amplia de los actores sociales.

Mercados saludables en Ecuador: manual para el reconocimiento y la certificación de mercados saludables. En conformidad con la norma NTE INEN 2687:2013 Mercados saludables. Requisitos / Healthy markets in Ecuador: manual for the recognition and certification of healthy markets. In accordance with the NTE INEN 2687:2013 Healthy Markets standard. Requirements

Los mercados son importantes espacios de encuentro, puesto que son con frecuencia, el principal centro comercial y social de una comunidad, en los que se refleja la cultura y las tradiciones de un territorio. El intercambio de conocimientos, saberes y alimentos debe darse en ambientes propicios y seguros, garantizando así, entornos de construcción comunitaria. Los mercados deben favorecer y fomentar los estilos de vida saludable. Así, las personas retomarán el consumo de alimentos naturales, sanos y seguros. Y a la vez que fortalecemos la economía popular y solidaria, retomamos la sana costumbre de comer frutas, legumbres, hortalizas que benefician a nuestra salud. Es importante que los Gobiernos Autónomos Descentralizados Municipales, como entidades que tienen a cargo la administración de los mercados, dirijan sus esfuerzos para convertirlos en espacios de encuentros acogedores y saludables. En este contexto, el presente manual ha sido elaborado para promover el concepto de Mercados Saludables como una iniciativa válida que garantice la seguridad y soberanía alimentaria, el estado nutricional y la salud de las comunidades. Adicionalmente, el presente trabajo es una guía práctica para que todos los actores, especialmente las autoridades locales, administradoras de mercados, proveedores, comerciantes y otros trabajadores participen activamente para asegurar la calidad de los servicios en los mercados, así como la inocuidad de los alimentos expendidos. Por lo tanto, el establecimiento de un Mercado Saludable es un proceso beneficioso tanto para comerciantes como para usuarias y usuarios.

Estudio de costo efectividad de la vacuna neumocócica conjugada 10-valente (PCV10) versus la vacuna neumocócica: conjugada 13-valente (PCV13) en el Ecuador / Cost-effectiveness study of 10-valent conjugate pneumococcal vaccine (PCV10) versus pneumococcal vaccine: 13-valent conjugate (PCV13) in Ecuador

INTRODUCCIÓN: El Streptococcus pneumoniae es la principal causante de patologías como: neumonía, meningitis y otras enfermedades invasivas, especialmente en niños <5 años de edad en países en vías de desarrollo. Las enfermedades causadas por Streptococcus pneumoniae o neumococo, son una de las principales causas de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. Según datos de la OMS, se estima que en el año 2000 se presentaron alrededor de 14,5 millones de casos de enfermedad neumocócica grave, con aproximadamente 826.000 muertes en niños entre 1 y 59 meses. En el Ecuador en el año 2011, la neumonía fue la primera causa de morbilidad general, y la segunda causa de mortalidad infantil y ocasionó 18.153 hospitalizaciones en niños menores de 5 años. Los serotipos 1, 5, 6A, 6B, 14, 19F, 23F han sido reconocidos como los que presentan mayor relación con la enfermedad neumocócica en niños menores de 5 años en el mundo. En 2008, en Ecuador se implementó la inmunización para grupos de riesgo con la vacuna conjugada neumocócica heptavalente (PCV7), esta vacuna se introdujo en el calendario nacional de inmunizaciones en 2010. En 2011, se modifico el calendário de inmunizaciones, dando passo al uso de la vacuna conjugada neumocócica decavalente (PCV10), que se mantiene hasta la actualidad. Esta vacuna PCV10 se compone de polisacáridos capsulares purificados de 10 serotipos: 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F, y 23F, cubriendo así más serotipos que la heptavalente. La EMA (Agencia Europea de Medicamentos) emite la autorización de comercialización de esta vacuna en 2009, bajo la indicación de protección frente a la enfermedad neumocócica invasiva y otitis media aguda (OMA), a lactantes y niños pequeños entres seis semanas y cinco años. La vacuna PCV13 se compone de polisacáridos capsulares purificados de 13 serotipos: 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F. La FDA (Agencia de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos) emite la autorización de comercialización de esta vacuna en 2010, bajo la indicación de prevención de enfermedad neumocócica invasiva y otitis media, a lactantes niños entre seis semanas y cinco años. OBJETIVO: Evaluar la costo-efectividad de la vacuna PCV13 versus a la vacuna PCV10, para la prevención de la enfermedad neumocócica en niños <5 años de edad en el Ecuador. METODOLOGÍA: Para el análisis se contempló únicamente la perspectiva del Sistema Nacional de Salud Público de Ecuador, no se consideró la seguridad social, por lo que solo se incluyeron los costos correspondientes al Ministerio de Salud Pública (MSP) como tercer pagador Se evaluaron veinte cohortes de niños desde el nacimiento hasta los 5 años de edad, en tres escenarios: no vacunación, vacunación con PCV10 y vacunación con PCV13, utilizando el modelo propuesto por TRIVAC desarrollado por la escuela de Medicina Tropical e Higiene de Londres en colaboración con la iniciativa ProVac (Promoción de Decisiones de Política Basada en Datos Probatorios con Respecto a la Introducción de Vacunas Nuevas) de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). RESULTADOS: Utilización de recursos en salud y costos: Según estimaciones realizadas a partir de la Encuesta Nacional de Empleo, Desempleo y Subempleo (ENEMEDU) realizada por el INEC, alrededor del 41.28% de la población cuenta con cobertura de seguro público o privado, el 58.72% restante está cubierta por el MSP, haciendo uso de los servicios del mismo. LIMITACIONES: La falta de datos locales epidemiológicos como incidencia anual de enfermedad en niños de 1 a 59 meses, tasa de letalidad de enfermedad en niños de 1 a 59 meses, sobrevida y secuelas de meningitis por neumococo, peso de discapacidad, duración media de enfermedad, distribución de casos y muertes por edad; motivo por el cual se consideraron las fuentes de datos sugeridas por el modelo TRIVAC. CONCLUSIONES: -La introducción de la vacuna neumococo conjugada con amplia cobertura de serotipos locales constituye una intervención de alto impacto en salud pública, al prevenir varios casos de enfermedades como neumonía, meningitis, otitis; -La vacunación con PCV10 evita 208 defunciones por año causadas por neumonía neumocócica y 416 casos de secuelas permanentes originadas por meningitis por neumococo (hipoacusia sensorial, crisis convulsivas, parálisis cerebral); mientras que la vacuna PCV13 evita 91 defunciones por año y 441 casos de secuelas permanentes originadas por meningitis por neumococo; -Los años de vida ajustados por discapacidad (AVADs) y los años de vida ganados con PCV10, superan a los ganados con PCV13 en más del 50%; -La vacuna PCV10 es costo ahorrativa y costo efectiva; el costo generado con el ahorro ($270.873.148) supera al costo generado con la estrategia de vacunación ($181.927.447).

Eficacia y seguridad de cetuximab en cáncer de colon metastásico / Efficacy and safety of cetuximab in metastatic colon cancer

INTRODUCCION: El cáncer colorectal (CCR), conocido también como adenocarcinoma colorrectal, es un tumor maligno que se origina en el revestimiento interno del intestino grueso, que incluye el ciego, colon ascendente, colon transverso, colon descendente, sigmoides y recto. El CCR es una enfermedad común y letal si no se recibe tratamiento oportuno. La incidencia y tasa de mortalidad por CCR varía ampliamente a nivel mundial, siendo el tercer tipo de cáncer más diagnosticado en hombres y el segundo en mujeres; se ha estimado un total de 1,4 millones de nuevos casos en el 2012 de CCR, y se le atribuye alrededor de 694000 muertes. En Ecuador, según datos de los egresos hospitalarios del año 2014, la tasa de incidencia fue de 2.64 casos por 100.000 habitantes y la tasa de letalidad fue de 16.2. Las ciudades de Quito y Loja presentan las tasas de incidencias más altas de CCR. En la ciudad de Quito en el periodo desde 1986 a 1990, se registró una tasa de 7.4 por cada 100.000, y en el periodo entre 2006 y 2010 de 11.8 por cada 100.000 habitantes, sólo en hombres; mientras que en mujeres en los mismos periodos, la tasa de incidencia se incrementó de 8.6 a 10.6, respectivamente. La tasa de mortalidad también se ha incrementado en la ciudad de Quito, de 3.2 en 1990 a 5.9 en el 2010. Una vez que el cáncer se ha diseminado de su lugar de origen a diferentes partes del cuerpo se denomina tumor metastásico o metástasis. Aproximadamente el 20% de los pacientes con CCR pueden presentar metástasis en el momento del diagnóstico. Los sitios más comunes de metástasis suelen ser los nódulos linfoides regionales, hígado, pulmones y peritoneo; debido a que el drenaje venoso intestinal se realiza hacia la vena porta, el hígado suele ser uno de los primeros órganos afectados por vía hematógena. El cáncer colorectal metastásico (CCRm) es un problema clínico significativo. Algunos pacientes pueden presentar metástasis localizadas en un solo sitio y en algunas ocasiones pueden tratarse mediante cirugía; pero una gran parte de los pacientes presentan una enfermedad inoperable o muy diseminada; estos pacientes, suelen considerarse incurables y son tratados con quimioterapia con el fin de prolongar la supervivencia y aliviar los síntomas asociados. OBJETIVO:Evaluar la eficacia y seguridad de cetuximab en el tratamiento de cáncer de colon metastásico no resecable con expresión del gen KRAS. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática de la evidencia científica a través de las bases de datos electrónicas, The Cochrane Library (CENTRAL), Cochrane Systematic Reviews Database (CDSR), DARE (HTA), MEDLINE y PREMEDLINE a través de PubMed, NHS CRD (DARE, HTA), LILACS y SCIELO. Se buscaron ensayos clínicos aleatorizados comparativos para evaluar la eficacia y seguridad comparativa del tratamiento con cetuximab en CCRm no resecable con expresión del gen KRAS. Se realizó una selección de artículos de acuerdo a criterios de inclusión y exclusión preestablecidos y extracción de datos de forma independiente por dos revisores. Sólo dos estudios fueron elegibles para evaluación, un estudio comparativo entre cetuximab y bevacizumab, y otro entre cetuximab y panitumumab. RESULTADOS: Cetuximab vs Bevacizumab: Un estudio abierto, aleatorizado de fase 3, realizado por Heinemann et al. (FIRE-3) publicado en el 2014, comparó el efecto de añadir cetuximab o bevacizumab a la terapia de fluoruracilo, ácido folínico e irinotecan (FOLFIRI), a pacientes con cáncer de colon metastásico con expresión del gen KRAS tipo nativo (exón 2) codón 12/13. El estudio fue llevado a cabo en Alemania y Austria e incluyó pacientes entre 18 y 75 años de edad con estadio IV confirmado histológicamente, con estatus ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) 0 a 2, y con una esperanza de vida estimada mayor a 3 meses y adecuado estado funcional. El desenlace primario de la investigación fue la respuesta objetiva por intención a tratar. Un total de 592 pacientes fueron reclutados para el estudio; 297 pacientes fueron asignados al brazo de FOLFIRI + cetuximab y 295 pacientes al brazo de FOLFIRI + Bevacizumab. La media de duración del seguimiento de los pacientes fue de 33 meses en el grupo de cetuximab y de 39 meses en el grupo de bevacizumab; y la media de duración del tratamiento fue de 4.8 meses y 5.3 meses respectivamente. Cetuximab vs Panitumumab: El estudio ASPECCT publicado por Price y colaboradores, es un ensayo clínico fase 3 abierto, aleatorizado, comparativo, que incluyó a pacientes de centros en América del Norte, América del Sur, Europa, Asia, África y Australia, de 18 años o más con cáncer colorrectal metastásico refractarios a quimioterapia, con un puntaje ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) de 2 o menos, y con la presencia del gen KRAS de tipo nativo exón 2. Entre 2010 y 2012 se lograron asignar al azar 1010 pacientes, 999 de los cuáles comenzaron el tratamiento del estudio; 499 recibieron panitumumab y 500 recibieron cetuximab. La asignación fue 1:1 (estratificada por región geográfica y el estado funcional ECOG) con un método de bloques permutados; para recibir panitumumab (6 mg / kg por vía intravenosa IV una vez cada 2 semanas) o cetuximab (dosis inicial 400 mg/m2; seguido de 250 mg/m2IV una vez a la semana). El criterio principal de valoración fue la supervivencia global evaluada como no inferioridad (retención de ≥ 50% del efecto del tratamiento con cetuximab, hazard ratio [HR] histórico para cetuximab sumado a mejor tratamiento de apoyo versus mejor tratamiento de apoyo solo de 0,55). El análisis primario incluyó a pacientes que recibieron una o más dosis de panitumumab o cetuximab, analizados por el tratamiento asignado. Este ensayo clínico continúa en ejecución; sin embargo, ya no se están reclutando nuevos pacientes. En el análisis primario de sobrevida global, panitumumab no fue inferior al cetuximab (puntaje Z -3,19; p = 5,4605) en el grupo de panitumumab (142 pacientes); la diferencia fue de -1,6745 (IC al 95% -4,9331 a 1,5841) entre los dos grupos. CONCLUSIONES: -Evidencia proveniente de estudios comparados con placebo, con importantes limitaciones metodológicas, han demostrado que en pacientes con cáncer de colon metastásico no resecable, con metástasis confinadas al hígado, el añadir cetuximab a la terapia convencional, potencialmente puede convertir las metástasis en resecables en alrededor del 25% de los pacientes, aumentando su sobrevida media en alrededor de 9 meses comparados con aquellos que no pueden optar por cirugía; -Evidencia comparativa entre cetuximab y bevacizumab en pacientes con cáncer de colon metastásico resecable, con importantes limitaciones metodológicas, demuestra que no existen diferencias significativas entre los dos medicamentos en términos de eficacia; -Evidencia comparativa entre cetuximab y panitumumab en pacientes con cáncer de colon metastásico resecable, demuestra que no existen diferencias significativas entre los dos medicamentos en términos de eficacia.

Agentes orales para el tratamiento de hipertensión pulmonar arterial idiopática sintomática / Oral agents for the treatment of symptomatic idiopathic arterial pulmonary hypertension

INTRODUCCION: La hipertensión arterial pulmonar: idiopática (HAPI) es una enfermedad rara que no tiene una cura definitiva. Sin tratamiento apropiado el pronóstico es muy desfavorable. El diagnóstico de la HAPI debe ser oportuno, con el objetivo de instaurar un tratamiento para reducir los síntomas, frenar la progresión de la enfermedad y en lo posible mejorar la calidad de vida de los pacientes. La HAPI es una enfermedad responsable de aproximadamente 125 a 150 muertes por año en los Estados Unidos. La tasa de incidencia es de aproximadamente 6.2 casos por un millón de habitantes por año. La incidencia mundial se aproxima a la observada en los Estados Unidos. Se produce en una relación mujer:hombre de 2 - 9:1. Las mujeres jóvenes en edad fértil pueden desarrollar HAPI, y también puede afectar a las personas en su quinta y sexta décadas de la vida o más. Según datos del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC) en Ecuador se reporta una tasa de prevalencia de 7,86 casos por un millón de habitantes. La HAPI no tratada adecuadamente tiene un pronóstico desfavorable, puede conducir a una insuficiencia cardíaca derecha y a la muerte. No obstante, en las últimas dos décadas, se ha observado una mejoría en la tasa de supervivencia debido a la disponibilidad de nuevos tratamientos. En un estudio del Registro Nacional de los Estados Unidos llevado a cabo en 1980 con un seguimiento por cinco años, se evidenció que la supervivencia media fue de 2.8 años; datos del registro REVEAL de 2012 , registro para evaluar a corto y largo plazo el manejo de la enfermedad, las tasas estimadas de supervivencia desde el momento del diagnóstico con cateterismo cardíaco derecho, fueron del 91% ± 2% para un año, 74% ± 2% para 3 años, 65% ± 3% para 5 años, y 59% ± 3% para 7 años. Los datos sugieren que en la supervivencia y pronóstico de la enfermedad son influenciados en gran medida por la disponibilidad de nuevos medicamentos. Varios medicamentos son recomendados por Guías de Práctica Clínica (GPC) para el tratamiento de la enfermedad; pero al momento de seleccionar el agente de elección, existe gran variabilidad en la práctica clínica. Entre los medicamentos recomendados en las GPC se encuentran los bloqueadores de canales de calcio (BCC), los prostanoides, los antagonistas de los receptores de endotelina y los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5. Los costos relacionados al medicamento también varían en forma importante, Bosentán y Ambrisentán, agentes antagonistas de los receptores de la endotelina, superan en más de 20 veces, el costo de los inhibidores de fosfodiesterasa tipo 5, como Sildenafil y Tadalafil. La variabilidad de uso y costos relacionados a los fármacos, justifican una evaluación de tecnologías sanitarias con el objetivo de determinar, a partir de la evidencia científica disponible, el agente más apropiado para el tratamiento de la HAPI. OBJETIVO: Evaluar la eficacia y seguridad de Bosentán y Sildenafil en el tratamiento de hipertensión arterial pulmonar idiopática. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática de la evidencia científica a través de las bases de datos electrónicas, The Cochrane Library (CENTRAL), Cochrane Systematic Reviews Database (CDSR), DARE (HTA), MEDLINE y PREMEDLINE a través de PubMed, NHS CRD (DARE, HTA), LILACS y SCIELO. Se buscaron revisiones sistemáticas (RS) con o sin metanalisis (MA) sobre la eficacia y seguridad del tratamiento con medicamentos orales (Bosentán y Sildenafil) en el tratamiento de hipertensión arterial pulmonar idiopática. Se realizó una selección de artículos de acuerdo a criterios de inclusión y exclusión preestablecidos y extracción de datos de forma independiente por dos revisores. La calidad de la evidencia fue evaluada a través de la herramienta AMSTAR y los desacuerdos se resolvieron mediante consenso. RESULTADOS: Los desenlaces de interés para la evaluación de tecnologías sanitarias fueron: mortalidad, calidad de vida, el índice de disnea de Borg, el índice cardíaco y la prueba de caminata a los 6 minutos. Se identificó una RS que evaluó los diferentes medicamentos orales para el tratamiento de HAPI, esta revisión sólo incluyó un estudio de eficacia comparada entre Bosentán y Sildenafil; el resto de estudios incluidos realizaron comparaciones frente a placebo. No se identificaron estudios comparativos directos para los desenlaces de calidad de vida y seguridad entre los diferentes medicamentos. Se decidió realizar una búsqueda suplementaria para los desenlaces de calidad de vida y seguridad y se identificó una ETES realizada por la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH)(11) entre los diferentes tratamientos para la enfermedad. CONCLUSIONES: Bosentán y Sildenafil son eficaces en el tratamiento de HAPI. La disponibilidad de evidencia de comparaciones directas muestra que no existen diferencias significativas entre los medicamentos. La evidencia disponible sugiere que Sildenafil es superior a Bosentán sólo en la prueba de caminata a los 6 minutos. Por otro lado, los resultados, aunque escasos y comparativos con placebo, muestran que Sildenafil tiene desenlaces positivos significativos en relación a un mejoramiento de la calidad de vida; los datos no demuestran que Bosentán tenga un efecto positivo o negativo en este desenlace. Bosentán está asociado con un incremento de hasta tres veces el riesgo de toxicidad hepática, por lo que su uso en poblaciones con mayor riesgo debe ser evitado. La literatura disponible acerca de la eficacia y seguridad de los diferentes medicamentos para el tratamiento de HAPI tiene importantes limitaciones metodológicas. La evidencia proviene de estudios con escaso número de participantes, comparaciones con placebo, y corto período de seguimiento. Es necesario que se realicen investigaciones futuras que comparen cabeza a cabeza los diferentes medicamentos y que se realicen análisis de subgrupos, para determinar si existen beneficios particulares para cada una de los medicamentos en algún tipo de pacientes.

Omalizumab en el tratamiento de asma alérgico persistente moderado a severo / Omalizumab in the treatment of moderate to severe persistent allergic asthma

INTRODUCCION: Se define al asma alérgico como una enfermedad heterogénea, que generalmente se caracteriza por una inflamación crónica de las vías aéreas. La inmunoglobulina E (IgE) desempeña un papel importante en el desarrollo del asma alérgica, se une a las cé-lulas inflamatorias como mastocitos, basófilos y macrófagos, estimulando su degranulación y liberando mediadores proinflamatorios como histamina, prostaglandinas, leucotrienos, citocinas y quimiocinas; que producen inflamación de las vías respiratorias y obstrucción del flujo de aire. La obs-trucción de la vía aérea se manifiesta con síntomas respiratorios como sibi-lancias, dificultad respiratoria, opre-sión torácica y tos, que varían en su intensidad a lo largo del tiempo. El asma es una enfermedad respiratoria crónica frecuente. Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el 2011 el asma bronquial ha afectado a 235 millones de personas en todo el mundo2; según el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC), en el año 2010 se registraron 3.275 casos en el Ecuador, y en el año 2013 se registraron 57 defunciones debido a la enfermedad.Omalizumab ha sido autorizado desde el año 2003 en los Estados Unidos para las personas mayores de 12 años, con asma moderado a severo, cuya condición se encuentre inadecuadamente controlado por los corticosteroides inhalados. La Agencia Europea de Medicamentos en el 2005 ha aprobado el uso de Omalizumab en niños de seis años de edad y mayores4. En el 2006, Omalizumab fue incluido como un complemento del tratamiento dentro de las directrices de la Iniciativa Global para el Asma (GINA)5. En abril de 2013, la actualización de la guía del NICE6 sugirió que Omalizumab puede utilizarse en adultos y niños mayores de seis años de edad con asma alérgico mediado por IgE persistente grave, mal controlado y que requieren tratamiento continuo o frecuente con corticosteroides orales. Omalizumab no está incluido en el Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos del Ecuador 9na Edición, es por ello que es importante evaluar la eficacia y seguridad de su uso para el tratamiento de asma alérgico persistente moderado a severo. OBJETIVO: Evaluar la eficacia y seguridad de Omalizumab para el tratamiento del asma alérgico persistente moderado a severo. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática de la evidencia científica a través de las bases de datos electrónicas, The Cochrane Library (CENTRAL), Cochrane Systematic Reviews Database (CDSR), DARE (HTA), MEDLINE y PREMEDLINE a través de PubMed, NHS CRD (DARE, HTA), LILACS y SCIELO. Se buscaron revisiones sistemáticas (RS) con o sin metanalisis sobre la eficacia y seguridad del tratamiento con Omalizumab en el del asma alérgico persistente moderado o severo. Se realizó una selección de artículos de acuerdo a criterios de inclusión y exclusión preestablecidos y extracción de datos de forma independiente por dos revisores. La calidad de la evidencia fue evaluada a través de la herramienta AMSTAR y los desacuerdos se resolvieron mediante consenso. RESULTADOS: Los desenlaces de interés para la evaluación fueron, la calidad de vida, la mortalidad, la tasa de exacerbaciones, la disminución del uso de esteroides y los eventos adversos. CONCLUSIONES: En los pacientes con de asma alérgico moderado a severo, el tratamiento con Omalizumab mejora el score de calidad de vida; no obstante, la mejoría demostrada en los estudios no representa un beneficio clínico relevante para los pacientes. No existe diferencia en la reducción de la mortalidad en los pacientes que utilizan Omalizumab en el tratamiento de pacientes con asma alérgico modera a severo. El tratamiento con Omalizumab reduce las exacerbaciones de asma alérgico persistente moderado a severo en pacientes que requieren uso de esteroides; sin embargo, el beneficio no es claro en pacientes con cuadros más severos de la enfermedad. El tratamiento con Omalizumab puede reducir o eliminar la dosis de esteroides diaria requerida para el tratamiento de asma alérgico moderado a severo; sin embargo, el beneficio no es claro en pacientes con cuadros más severos de la enfermedad.

Tiempo de espera de atención en emergencias / Emergency waiting time

INTRODUCCION: El tiempo que transcurre desde que un paciente acude al servicio de emergencia hasta cuando recibe atención sanitaria o en su defecto, hasta cuando se retira del mismo sin recibir atención alguna; es parte de los indicadores de mejora en los procesos de atención en los establecimientos de salud. Varios esfuerzos se han llevado a cabo en muchos países, para agilitar el proceso de atención y por tanto la calidad de los servicios. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible para estimar el tiempo desde que un paciente llega al servicio de emergencia hasta que recibe atención médica o en su defecto, hasta cuando se retira del mismo sin recibir atención alguna, según la experiencia de diferentes servicios de emergencia a nivel internacional. METODOLOGÍA: Se utilizaron las bases informáticas de evidencia médica científica a través de Tripdatabase y PubMed. Los límites y criterios de inclusión fueron: información disponible de los últimos 5 años, guías de práctica clínica, meta-análisis y revisiones sistemáticas. RESULTADOS: El tiempo de espera desde que un paciente acude al servicio de emergencia (SE) hasta que decide dejarlo, sin recibir atención varía de acuerdo al país de referencia. Una revisión sistemática (RS) realizada por Kennedy et al. en el 2008, incluyó varios estudios realizados en América, Asia, Australia y Reino Unido; Lee et al.2 en Hong Kong y Taiwán informaron que el 56% y el 58% de los pacientes, respectivamente, dejaron el servicio de emergencia sin llegar a recibir atención en un plazo de 60 minutos desde su registro; por otra lado, hasta el 96% de todos los pacientes del estudio dejaron el servicio en las 2 primeras horas de tiempo de espera sin recibir atención alguna. Khanna et al.3 llevaron a cabo un estudio en el Reino Unido, que informó que el 58% de los pacientes dejaron el SE, con un tiempo medio de 2,44 horas. Bindman et al.4 en el Hospital General de San Francisco informaron que sólo el 5% de los pacientes abandonaron el SE en la primera hora; y que el tiempo medio transcurrido hasta que los pacientes abandonaron el SE sin recibir atención fue de 3 horas y 30 min. Baker et al.5 en Torrance, California reportaron que el tiempo de espera para los pacientes que abandonaron el SE sin recibir atención fue de 6.4 h. Otro estudio realizado en el Hospital de Niños de Ontario, Canadá identificó una media de tiempo de 1,5 horas. La marcada diferencia en los tiempos de espera es observada incluso entre países de la misma región. En una encuesta internacional realizada en 11 países desarrollados en el 2010 (Australia, Canadá, Francia, Alemania, Países Bajos, Nueva Zelanda, Noruega, Suecia, Suiza, Estados Unidos, Reino Unido), evidenció que en Canadá era más probable el uso de un SE en los 2 últimos años (44% frente a 37% en Estados Unidos) y por tanto informar el tiempo de espera antes de recibir atención de 4 horas o más (31%, frente al 13% en los Estados Unidos. Los tiempos de espera pueden variar de acuerdo a la demanda creciente de los SE y a la zona en la cual los servicios están disponibles. Un estudio realizado en los Estados Unidos identificó que entre 2003 y 2009, la media de tiempo de espera en los SE de los Estados Unidos hasta recibir atención se incrementó en 25% (46,5 minutos a 58,1 minutos); la media de tiempo de espera aumentó a medida que el volumen anual de consultas en SE aumentó (33,8 minutos en los SE con menos de 20.000 visitas anuales, hasta 69,8 minutos en los SE con más 50.000 visitas anuales). Largos tiempos de espera se asociaron con los SE en zonas urbanas (62,4 minutos), en comparación con las áreas no urbanas (40,0 minutos). CONCLUSION: De acuerdo a diferentes datos internacionales el rango de tiempo de espera hasta que recibe atención un paciente en el servicio de emergencia varía entre 30 minutos a 1 hora. En Ecuador, es necesario establecer un sistema de registro adecuado que recoja la información a nivel local, para determinar los tiempos de espera en el contexto nacional; de esta manera podrán ser utilizados como parte de los indicadores para el mejoramiento del proceso de atención en salud.

Efectos del consumo de bebidas azucaradas en la salud humana / Effects of consumption of sweetened beverages on human health

INTRODUCCIÓN: A nivel mundial la obesidad es una pandemia, que se proyecta llegar a 3 billones para el 2015. Esto es un problema de los países desarrollados y de los países de bajos y medianos ingresos. En el Ecuador la prevalencia de sobrepeso y obesidad en adultos mayores de 19 años es 62.8%, es decir aproximadamente 6 de cada 10 ecuatorianos la padecen, y es mayor en mujeres que en hombres; 65.5% versus 60%, respectivamente. OBJETIVO: Determinar los efectos del consumo de las bebidas azucaradas en la salud, con el fin de proveer insumos para la elaboración de un documento guía para disminuir el consumo de estas bebidas en el país. METODOLOGÍA: Se realizó la búsqueda a través de Tripdatabase y PubMed. Los criterios de inclusión fueron: información de los últimos 5 años, sólo guías de práctica clínica, metaanálisis, revisiones sistemáticas y ensayos clínicos controlados con la pregunta de investigación: P: Población general; I: Consumo de bebidas azucaradas; C: Consumo de bebidas no azucaradas; O: Resultados en aumento de peso, cambios en presión arterial, diabetes, riesgo cardiovascular y presencia de caries dentales. RESULTADOS: Efectos sobre el índice de masa corporal, Efectos sobre la resistencia a la insulina y Diabetes tipo 2, Efectos sobre la presión arterial y riesgo cardiovascular, Efectos sobre la salud oral, Otras complicaciones, Políticas de salud. CONCLUSIÓN: Varios estudios demuestran que el consumo de bebidas azucaradas tiene efectos negativos para la salud entre las que se incluyen obesidad, hipertensión arterial, diabetes y aumento del riesgo cardiovascular, por lo que es necesaria la implementación de políticas de salud pública que ayuden a disminuir su consumo y reducir la carga de enfermedad asociada.

Parto normal versus cesárea / Normal versus cesarean delivery

INTRODUCCIÓN: La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que la tasa de nacimientos por cesárea en un país debe estar en un rango entre el 5 y el 15% del total, si el porcentaje está por debajo de 5% indica inaccesibilidad a la cirugía; mientras que, una tasa mayor del 15% indica un abuso del procedimiento no motivado por indicaciones médicas puntuales. En América Latina el porcentaje de cesáreas se sitúa alrededor del 38%. En el Ecuador, según datos del INEC, en el 2012, el parto único por cesárea representó el 8,83% de las diez principales causas de ingresos hospitalarios en mujeres en edad reproductiva, frente al 14,52% de parto único espontáneo. El mayor porcentaje de cesáreas (>35%) se reportaron en las Provincias de Manabí, Los Ríos, Guayas y El Oro. OBJETIVO: Se realizó una evaluación de tecnología sanitaria con el fin de determinar las diferencias entre el parto normal y la cesárea en cuanto a complicaciones maternas y neonatales, seguridad y costos. METODOLOGÍA: Se planteó la siguiente pregunta de investigación: P: Mujeres embarazadas; I: Cesárea electiva; C: Parto céfalo-vaginal / normal; O: Resultados maternos y neonatales. Se utilizaron las bases informáticas de evidencia médica científica en MEDLINE, Cochrane y tripdatabase. Los términos MESH utilizados para la búsqueda fueron Cesarean Section; Delivery, Obstetric. Los criterios de inclusión para la búsqueda fueron: solo humanos, información de los últimos 5 años, guías de práctica clínica, meta-análisis, revisiones sistemáticas y ensayos clínicos controlados. De los estudios encontrados, se incluyeron para el análisis la Encuesta Global sobre Salud Materna y Perinatal realizada por la OMS, una guía de práctica clínica NICE, 3 meta-análisis, 3 estudios retrospectivos y un estudio de casos-controles. RESULTADOS COMPLICACIONES MATERNAS: La Encuesta Global sobre Salud Materna y Perina-tal, realizada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), reportó que en 23 de los 24 países donde fue aplicada, la proporción de mujeres que tuvieron un parto por cesárea, sin indicación médica, fue del 0.01 al 2.10%. La prevalencia de resultados maternos severos fue de 37 casos por cada 1000 partos. En esta misma fuente, destaca además el parto vaginal espontáneo versus todas las otras formas de parto presentaron una asociación con aumento en el riesgo de muerte, admisión a unidad de cuidados intensivos (UCI), transfusiones sanguíneas e histerectomía, en la madre. La cesárea electiva sin indicación médica (OR 0.64; IC 95% 0.51-0.80) y la cesárea con labor de parto sin indicación médica (OR 0.80; IC 95% 0.66-0.97), están asociadas con un aumento del riesgo de resultados adversos severos en el neonato, si se comparan con el parto vaginal espontáneo. En América Latina, las mujeres que tuvieron parto por cesárea presentaron mayor riesgo de complica-ciones graves, que las mujeres que tuvieron un parto vaginal; tanto si la cesárea se decidió durante la labor de parto (OR 2; IC 95%: 1.6-2.5) o si fue electiva (OR 2.3; IC 95%: 1.7-3.1). El riesgo de requerir tratamiento con antibióticos después del parto fue cinco veces mayor en las mujeres con cesárea, que en las mujeres que tuvieron un parto vaginal. Un estudio retrospectivo de cohorte, realizado en Italia, reportó que las mujeres multíparas del grupo de cesárea electiva, tuvieron mayor riesgo de histerectomía (OR 130; IC 95% 1.01-1.66), shock (OR 2.15; IC 95% 1.14-4.07), complicaciones por la anestesia (OR 2.18; IC 95% 1.02-4.65) e infecciones puerperales (OR 3.09; IC 95% 1.16-8.20) comparado con las mujeres del grupo de parto vaginal. Las mujeres nulíparas del grupo de cesárea electiva tuvieron un mayor riesgo de shock (OR 3.24 IC 95% 1.38-7.58) y complica-ciones de la anestesia (OR 2.81 IC 95% 1.17-6.75) comparado a las mujeres del grupo de parto vaginal. Además, el mismo reporte señaló que en los partos por cesárea con presentación cefálica del feto, independientemente de otras posibles variables y de la edad gestacional, hubo un aumento del riesgo para el neonato de permanecer durante siete días o más, en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) en los casos de cesáreas decididas durante la labor de parto (OR 2.1; IC95%: 1,8 a 2,6); y en las cesáreas electivas (OR 1.9; IC95%: 1,6 a 2,3). Hubo asociación entre la muerte neonatal antes del alta médica en cesáreas realiza-das durante la labor de parto (OR 1.7; IC95%: 1.3-2.2) y en cesáreas electivas (OR 1,9; IC95%: 1.5 a 2.6). En los casos de presentación fetal de nalgas, los partos por cesárea tuvieron un efecto protector en relación al riesgo de muerte fetal Un meta-análisis, que incluyó 18 artículos (39751 pares de gemelos) concluye que se debe intentar parto vaginal en embarazos gemelares con presentación cefálica. (6). El estudio encontró que: la morbilidad del gemelo A era menor con el parto normal que con cesárea electiva (OR: 0.47; IC 95% 0.27-0.82). La muerte neonatal no se asoció con la forma de parto. En relación al gemelo B, la morbilidad luego de parto instrumental, fue mayor que con parto normal (OR 0.55; IC 95% 0.41-.074) o cesárea electiva (OR 0.47; IC 95% 0.43-0.53). Al estratificar los resultados en función de la presentación y la forma de parto, la tasa de mortali-dad fue menor con parto normal para la presentación cefálica.

Evaluación de Tecnologías Sanitarias / Evaluation of Sanitary Technologies

¿QUÉ ES UNA TECNOLOGÍA SANITARIA?: Es el conjunto de medicamentos, dispositivos y procedimientos médicos o quirúrgicos usados en la atención sanitaria, incluyendo sus sistemas organizativos y de soporte. ¿QUÉ ES UNA ETES?: Una Evaluación de Tecnología Sanitaria (ETES) es el proceso sistemático de análisis e investigación dirigido a estimar el valor y contribución de determinada tecnología sanitaria para la mejora de la salud individual y colectiva, teniendo además en cuenta su impacto económico y social, pero fundamentalmente adaptándolo al contexto local. Su finalidad principal es servir de apoyo a la formulación de políticas relativas a la tecnología sanitaria a fin de favorecer la adopción de nuevas tecnologías costo-efectivas y evitar las de dudoso valor para el sistema sanitario. ¿QUIÉNES SE ENCARGAN DE HACER LAS ETES?: Las evaluaciones de tecnologías sanitarias son realizadas por grupos multidisciplinarios, utilizando marcos analíticos explícitos. Las organizaciones especializadas en la evaluación de tecnologías sa-nitarias se están convirtiendo en elementos institucionales de los sistemas de salud, no solo para ayudar a identificar las intervenciones sanitarias que posiblemente no resultan eficaces, sino también para detectar tecnologías prometedoras que puedan estimular la innovación A nivel internacional, la Sociedad Internacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (HTAi) y la Red Internacional de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (INAHTA) están comprometidas con el desarrollo de la evaluación de tecnologías sanitarias y colaboran en este ámbito con la OMS y con cualquier país o comunidad interesados. En América Latina, Red Andina de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (RAETS) y la Red de Evaluación de Tecnologías Sanitarias para las Américas (RedETSA) tienen la misión de promover y fortalecer las ETES a través del intercambio regional, contemplando los diferentes contextos de los sistemas de salud de cada país. ¿CUÁNDO EMPEZARON LAS ETES?: El modelo de las ETES surgió en las dudas que planteaban a las autoridades la difusión incontrolada equipo médico de coste elevado. Las ETES empezaron a inicios de la década de 1970, cuando la rápida demanda de tomografías computarizadas (TC) se convirtió en un problema para las políticas públicas, debido al elevadísimo costo de las unidades, con frecuencia superior a US$ 300 000. En febrero de 1975, el Comité de Trabajo Bienestar Social del Senado de los EE.UU. (en nombre de su Subcomité de Salud) invitó a la recién fundada Oficina de Evaluación de Tecnología (Office of Technology Assessment, OTA) a realizar un estudio de las justificaciones necesarias para la adopción de gías y procedimientos médicos nuevos y costosos. PROPÓSITO: Siendo uma herramienta clave para orientar la toma de decisiones basadas en métodos científicos, adopción, difusión y utilización de las tecnologías en salud de acuerdo a criterios de eficiencia, seguridad, efectividad y eficiencia, y favorece la participación de todas las partes interesadas ¿QUÉ METODOLOGÍA SE UTILIZA PARA ELABORAR UNA ETES?: Los métodos utilizados en las ETES son una combinación de análisis y síntesis de evidencia disponible y juicio crítico de los mismos. Los resultados se contextualizan para generar una información aplicada que facilite una toma eficaz de decisiones. ¿QUÉ PASOS DEBEN SEGUIRSE PARA REALIZAR ETES?: Las diferentes etapas que se deben cumplir para realizar un informe de ETES se resumen en los siguientes pasos. 1. Identificación y priorización de las tecnologías en salud que necesitan ser evaluadas, mediante la formulación de una pregunta PICO (Población, Intervención, Comparación y Resultados). 2. Revisión sistemática de la mejor y más actual evidencia científica disponible 3. Análisis del contexto (análisis de la efectividad, idoneidad y de aspectos, legales, éticos, de organización sociológicos, económicos). 4. Recomendaciones para la toma de decisiones. 5. Diseminación y según el caso, implementación de los resultados de la ETES. 6.Análisis del impacto de la ETS. ¿COMO SE PRESENTAN LAS ETES?: En funcion del tema a ser analizado, del plazo para la adopcion de decisiones y de la disponibilidad de recursos, las ETES pueden adoptar diversas formas de pre-sentacion, como informe completo de ETES, informe corto de ETES, informe de respuesta rapida de ETES o mini HTA, informe regional (core HTA), entre otros. ¿QUIEN SE ENCARGA DE HACER ETES EN ECUADOR?: El desarrollo de las evaluaciones de tecnologias sanitarias que requiere la Autoridad Sanitaria Nacional, (ASN), recae en la Coordinacion General de Desarrollo Estrategico en Salud, a traves de la Direccion de Inteligencia de la Salud y la Direccion de Economia de la Salud del Ministerio de Salud Publica. ¿COMO ESTA LA SITUACION DE LAS ETES EN EL ECUADOR?: En Ecuador se inicio el proceso de Evaluacion de Tecnologias Sanitarias en el año 2012, con el fin de generar insumos para la toma de decisiones, por parte de la ASN. Las ETES realizadas en Ecuador se han referido especialmente a medicamentos, seguidas luego en proporciones similares de informes respecto a programas de salud, tecnicas diagnosticas.

Opciones de tratamiento para amiloidosis hepática / Treatment options for hepatic amyloidosis

CONTEXTO: La amiloidosis sistémica primaria ocurre en alrededor del 8 por millón de personas por año. La edad media al momento del diagnóstico es de 64 años, pero se puede presentar a cualquier edad. La relación hombre-mujer es de casi 2:1. Todas las estrategias actuales de manejo incluyen la destrucción de las células plasmáticas responsables de la síntesis de cadena ligera de inmunoglobulina. El objetivo de la terapia incluye la eliminación de las cadenas proteicas ligeras con plegamiento erróneo lo más pronto posible para evitar su toxicidad y el tratamiento de soporte para el o los órganos afectados. TRATAMIENTO: El tratamiento de elección es melfalán en altas dosis más trasplante autólogo de células madre (SCT). Sin embargo este tratamiento no está indicado en pacientes con alguno de los siguientes criterios: Contraindicaciones absolutas: -Insuficiencia cardíaca congestiva; -Bilirrubina total >3.0 mg/dL; - Fracción de eyección evaluada por ecocardiografía <30%. Contraindicaciones relativas: -Creatinina sérica < 2.0 mg/dL; -Engrosamiento del tabique interventricular <15mm; -Edad >60 años; -Más de dos órganos involucrados. En pacientes con amiloidosis AL que no son candidatos para terapia de remplazo autólogo con células madre se sugiere considerar el uso de melfalán asociado a dexametasona en altas dosis en lugar de la asociación melfalán más prednisona. La combinación de melfalán y dexametasona tiene el historial más largo con resultados de 5 años de seguimiento y es considerado como la principal opción para el tratamiento de terapia pacientes con amiloidosis AL que no son candidatos para terapia de remplazo autólogo con células madre. Algunos estudios no encontraron diferencias significativas en la sobrevida y tasas de remisión entre melfalán+SCT versus melfalán+dexametasona. RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA: Documentos selecionados: 10. Recomendaciones y nivel de evidencia (GRADE): En pacientes con amiloidosis AL que no son candidatos para terapia de remplazo autólogo con células madre se sugiere considerar el uso de melfalán asociado a dexametasona en altas dosis en lugar de la asociación melfalán más prednisona. El trasplante hepático no debe considerarse como una opción de primera línea para el tratamiento de amiloidosis AL. CONCLUSIÓN: El pronóstico para los pacientes con amiloidosis primaria AL (es decir, cadena ligera de inmunoglobulina) después del tratamiento es dependiente del impacto de la terapia en la supresión de la síntesis de inmunoglobulina de cadena ligera. En los pacientes que alcanzan una respuesta completa al tratamiento, la supervivencia a los 7 años se aproxima al 80%. Para los pacientes que logran una reducción del 50% en el tratamiento a los 7 años, la supervivencia es del 57%. Para los pacientes que no han podido demostrar una respuesta con el uso de terapias de rescate apropiadas, la supervivencia es del 30%.

Efectividad de la sinoviortesis en pacientes con artropatía hemofílica / Effectiveness of synoviorthesis in patients with hemophilic arthropathy

CONTEXTO: La inflamación crónica de la membrana sinovial de las articulaciones es una manifestación frecuente y progresivamente incapacitante que se presenta en numerosas enfermedades autoinmunes y en trastornos como la hemofilia. Clínicamente se manifiesta por tumefacción, aumento de la temperatura local, generalmente no dolorosa y con escaso o nulo compromiso del rango articular. La confirmación del crecimiento sinovial se puede realizar con una ecografía y/o resonancia nuclear magnética que permiten hacer una medición del tejido sinovial y realizar controles posteriores para monitorizar el tratamiento. La sinoviortesis es la inyección intraarticular de una sustancia con el objetivo de estabilizar (ortesis) la membrana sinovial de la articulación. Por lo general se utiliza para preservar la integridad de la articulación mediante la destrucción de la sinovial hipertrófica, lo que permite reducir el dolor, evitar la recurrencia de hemorragias intraarticulares y disminuir la discapacidad. Esta técnica ha sido desarrollada como una alternativa no invasiva frente a la sinovectomía quirúrgica, con un 75 a 80% resultados satisfactorios. Puede ser repetida al cabo de tres meses. Si fracasa (tres procedimientos realizados con un intervalo de tres meses mínimo), se optará por la sinovectomía quirúrgica. En pacientes hemofílicos el sangrado articular se presenta hasta en un 80% de los casos. Diversas técnicas de sinoviortesis radiactiva y química se han utilizado para la prevención de sangrados recurrentes en estos pacientes. De ellas la sinoviortesis radiactiva (SR), también conocida como radiosinoviortesis, se realiza con isótopos radiactivos y parece ser más eficaz y menos dolorosa. Los isótopos actualmente utilizados para artropatía hemofílica son el Fosforo-32 (P32), Itrio-90 (Y 90) y Renio-186 (Re186). Según la Asociación Europea de Medicina Nuclear, el Itrio-90 es el isótopo ideal para tratar las rodillas; en cambio en articulaciones más pequeñas como codos, tobillos, hombros, muñecas y caderas, Itrio-90 puede causar una reacción inflamatoria secundaria por su corta vida media y su alto nivel de energía, siendo más recomendable el Renio-186. En todos los casos la solución inyectada debe ser coloidal para asegurar una distribución homogénea en el espacio articular. La sinoviortesis química es menos eficaz y se realiza con distintas sustancias entre las que se incluyen rifampicina, oxitetraciclina, ácido ósmico, y clorhidrato de oxitetraciclina. La sinoviortesis radiactiva no previene el daño articular, aunque puede retardar su desarrollo al disminuir la frecuencia e intensidad de los episodios hemorrágicos. INDICACIONES: Articulación diana en que se ha confirmado una hipertrofia sinovial y que ha fracasado tratamiento conservador. Es discutible realizarla si existe tabicación intraarticular porque dificulta la difusión del material radioactivo, reduciendo su eficacia. REQUISITOS DEL CENTRO DE MEDICINA NUCLEAR: El procedimiento se debe realizar en centros de medicina nuclear autorizados. Debe contar con un especialista en medicina nuclear, para la dosificación del radioisótopo y personal entrenado en punción articular en pacientes con hemofilia. Disponer de equipo de imagen que asegure la correcta posición de la aguja por la cual se administrará el fármaco. PROCEDIMIENTO: 1. Administración del factor de coagulación deficitario antes del procedimiento en dosis suficiente para asegurar una buena hemostasia. 2. Infiltración con anestesia local de piel, celular subcutáneo, cápsula articular y sinovial. 3. Evacuación del contenido articular, con lavado articular si es necesario. 4. Asegurar bajo pantalla, una ubicación correcta de la aguja con la que se inyectará el radisótopo. 5. Posterior a la administración del radioisótopo sin cambiar de aguja se inyectara corticoide para uso intraarticular. 6. Inmovilización por 48 horas, sin cargar articulación en su domicilio. 7. Iniciar rehabilitación a las 24 horas con ejercicios isométricos inicialmente y luego programada. dos semanas. 8. Administrar nueva dosis de factor deficitario a las 24 y 48 horas según indicación del hematólogo (en algunos países se realiza en el domicilio). La frecuencia de administración se ajusta a la situación clínica del paciente, así como también el uso de profilaxis posterior al procedimiento. 9. Control con hematólogo y/o traumatólogo a las 48 horas y luego mensualmente. COMPLICACIONES: Algunos pacientes pueden presentar quemaduras en el sitio de inyección de tipo superficial, que pueden resolverse en dos semanas. No hay suficientes estudios sobre riesgo biológico y carcinogénesis a largo plazo en niños.

Estudio de costos del equipo de diagnóstico PET-CT / Cost study of PET-CT diagnostic equipment

INTRODUCCIÓN: El estudio Pet-CT es una técnica diagnóstica que ofrece una combinación de una imagen Pet (Tomografía por Emisión de Positrones) con una imagen CT (Tomografía Computarizada). Estas técnicas aportan distinta información sobre el cuerpo humano. Pet es una prueba que permite obtener imágenes de la función celular para evidenciar las diferencias entre el tejido sano y el enfermo, mientras que TC aporta imágenes que permiten localizar con precisión las anomalías observadas en el Pet. Este tipo de tecnología es una herramienta fundamental en el ámbito del diagnóstico por imágenes, dando inicio a la subespecialidad de las Imágenes Moleculares en la Medicina Nuclear; su única limitante es el precio de los estudios. En el Ecuador, los equipos de diagnóstico "PetScan o Pet-CT" se lo manejan en el Instituto Oncológico Nacional Dr. Juan Tanca Marengo SOLCA de la ciudad de Guayaquil, y en el Hospital Carlos Andrade Marín HCAM de la ciudad de Quito. El Ministerio de Salud Pública, para lograr la optimización del uso de la tecnología Pet-CT que se dispone en el país en beneficio de la salud de la población, identificó la necesidad de realizar un estudio de costos, a fin de determinar el costo de la atención con este tipo de tecnología y además estandarizar el cruce de cuentas entre las distintas instituciones de la Red Publica Integral de Salud. Con el objeto de cumplir este compromiso adquirido, y tanto que SOLCA como el HCAM, no cuentan con información de costos de este equipo de diagnostico, se realizó un acercamiento con el Grupo Viennatone, única empresa autorizada en el país a proveer de insumos a SOLCA y al HCAM para el correcto funcionamiento de esta tecnología. El Grupo Viennatone entregó información de precios de: insumos, servicio técnico y garantía extendida, datos que son la principal fuente de información y contribuyen en la elaboración de este estudio de costos. ESTUDIO DE COSTOS EQUIPO DE DIAGNOSTICO PET-CT: Información de Precios (Tecnología PetScan): Para la elaboración del presente estudio de costos del equipo de diagnostico "PetScan o Pet-CT", el Grupo Viennatone proporcionó como fuente primaria de información, datos de precios de insumos, servicios técnico y garantía extendida. Es importante mencionar que tanto SOLCA como el HCAM tienen una tecnología diferente que se tomo en cuenta para este análisis. Costo Utilización Tecnología PetScan. Costo del Estudio - Tecnología Pet-CT. Gastos de Inversión. RESULTADOS: En base a la información disponible para la realización de este "Estudio de Costo del Equipo de Diagnostico PetScan", se pudo obtener los resultados mostrados en el Cuadro No 10 de este numeral, en donde se muestra que el mayor gasto para los pacientes tiene que ver con el rubro de insumos, materiales y servicio técnico cerca del 70% de participación frente al costo total por la realización de un estudio con este tipo de tecnología. En promedio el costo de un estudio con la tecnología Pet-CT con sus debidos costos indirectos y que tenga como duración 40 minutos estaría por USD $ 1.180 dólares aproximadamente; mientras que un estudio con este tipo de tecnología con una duración de 60 minutos estaría costando en promedio USD $ 1.565 dólares aproximadamente. CONCLUSIONES: 1. El estudio Pet-CT es una técnica diagnóstica que aporta distinta información sobre el cuerpo humano; además, Este tipo de tecnología es una herramienta fundamental en el ámbito del diagnóstico por imágenes. 2. El costo para realizar un estudio de Pet-CT en el Hospital de SOLCA Guayaquil es de USD $ 1.157,42 dólares para un estudio de 40 minutos; mientras que el costo de realizar un estudio de Pet-CT en el HCAM es de USD $ 1.530,56 dólares para un estudio de 40 minutos. 3. El costo para realizar un estudio de Pet-CT en el Hospital de SOLCA Guayaquil es de USD $ 1.202,33 dólares para un estudio de 60 minutos; mientras que el costo de realizar un estudio de Pet-CT en el HCAM es de USD $ 1.598.82 dólares para un estudio de 60 minutos. 4. En promedio un estudio de Pet-CT de 40 minutos tiene un costo de USD $ 1.343,99 dólares aproximadamente, mientras que en promedio un estudio de 60 minutos tiene un costo de USD $ 1.400,57 dólares aproximadamente. 5. Tanto SOLCA como el HCAM, poseen diferentes tecnologías, por tanto, el costo de un estudio de Pet-CT por persona podría variar.