Reducing the Frequency of Surveillance Blood Work in Patients Treated With Maintenance Hemodialysis: A Local Quality Improvement Initiative.

Introduction: There is little evidence on the ideal frequency of routine blood work in maintenance dialysis patients to manage complications, including anemia, mineral bone disease (MBD), and hyperkalemia. Recent quality improvement studies from Ontario showed no negative impacts when decreasing the frequency from monthly to every 6 weeks in conventional in-center hemodialysis (ICHD) patients. In December 2020, Alberta Kidney Care-South (AKC-S) reduced the frequency of routine blood work from every 6 weeks to every 8 weeks for ICHD patients. Objective: We aimed to assess the impact of reducing blood work frequency on patient outcomes. Methods: We compared prevalent AKC-S ICHD patients in 2 cohorts: (1) retrospective control (October 31, 2019-October 31, 2020) and (2) prospective intervention (December 1, 2020-December 1, 2021). Primary outcomes were true frequency of routine blood work, odds of patients being within target for anemia and MBD, and proportion of lab values of hyperkalemia. Furthermore, we compared hospitalizations and mortality. Results: A total of 972 patients in Calgary's ICHD program were included, 787 in each period (with 602 patients overlapping both cohorts). The frequency of routine blood work decreased from every 39.5 days in the control period to every 54.2 days in the intervention period (P < .01). There was a reduction in the odds of phosphate values in targets (P = .02), and an increase in the odds of labs with hyperkalemia (>6.0 mmol/L) during the intervention period (P = .01). There was no significant change in the odds of being within the accepted targets during the intervention period compared with the control period for hemoglobin, Tsat, calcium, or parathyroid hormone (PTH). Fewer patients were hospitalized during the intervention period and the risk of death decreased as well, although additional factors such as the COVID-19 pandemic may have affected this. A cost-savings of $32 962 occurred from the reduced anemia and MBD blood work during the intervention period. Conclusions: When ICHD units in Calgary reduced routine blood work frequency from every 6 weeks to 8 weeks, there were no negative impacts on hospitalizations or deaths. A slightly lower proportion of phosphate values were within target, and a 0.7% increase in potassium values greater than 6 mmol/L was demonstrated. Our study suggests that blood work frequency in ICHD dialysis patients may be further reduced to every 8 weeks safely. Ultimately, additional pragmatic trials are needed to identify the optimal frequency of routine blood work.

Introduction: Il existe peu de données quant à la fréquence idéale des analyses sanguines chez les patients sous dialyse d'entretien pour gérer les complications comme l'anémie, les troubles liés à la densité osseuse (TDO) et l'hyperkaliémie. De récentes études d'amélioration de la qualité menées en Ontario n'ont montré aucune conséquence négative lorsque la fréquence des analyses des patients traités de façon traditionnelle par hémodialyse en centre (HDC) est passée d'une fois par mois à une fois toutes les 6 semaines. L'Alberta Kidney Care-South (AKC-S) a réduit la fréquence des analyses sanguines de routine; depuis décembre 2020, les analyses des patients traités par HDC sont effectuées toutes les 8 semaines plutôt qu'aux 6 semaines. Objectif: Évaluer les effets d'une réduction de la fréquence des analyses sanguines sur les résultats des patients. Méthodologie: Nous avons comparé des patients de l'AKC-S prévalents pour l'HDC dans deux cohortes: a) période témoin ­ rétrospective (31 octobre 2019 au 31 octobre 2020); b) période d'intervention ­ prospective (1er décembre 2020 au 1er décembre 2021). Les principaux critères d'évaluation étaient la fréquence réelle des analyses sanguines de routine, la probabilité que les patients soient dans la cible pour l'anémie et les TDO, et dans la fourchette cible des valeurs de laboratoire pour l'hyperkaliémie. Les hospitalisations et la mortalité ont également été comparées entre les deux cohortes. Résultats: Au total, 972 patients du programme d'HDC de Calgary ont été inclus, soit deux cohortes de 787 patients (602 patients ont chevauché les deux cohortes). Les analyses sanguines étaient effectuées tous les 39,5 jours pendant la période témoin; cette fréquence est passée aux 54,2 jours pendant la période d'intervention (p<0,01). On a observé une réduction des probabilités que le taux de phosphate soit dans les cibles (p=0,02) et une augmentation des valeurs de laboratoire montrant une hyperkaliémie (>6,0 mmol/L) pendant la période d'intervention (p=0,01). Aucun changement significatif n'a été observé entre les deux périodes en ce qui concerne la probabilité que les valeurs de laboratoire soient dans les cibles acceptées pour l'hémoglobine, le TSAT, le calcium ou la PTH. Pendant la période d'intervention, moins de patients ont été hospitalisés et le risque de décès a diminué, mais d'autres facteurs, notamment la pandémie de COVID-19, ont pu influer sur ce résultat. Enfin, le fait de réduire la fréquence des analyses de suivi pour l'anémie et les TDO a entraîné des économies de 32 962 $. Conclusion: Aucune conséquence négative n'a été observée lorsque la fréquence des analyses sanguines des patients des unités d'hémodialyse en centre de Calgary est passée de 6 à 8 semaines. Une proportion légèrement plus faible des valeurs de phosphate se situait dans la fourchette cible et une augmentation de 0,7 % des valeurs de potassium supérieures à 6 mmol/L a été constatée. Notre étude suggère qu'il est sécuritaire d'effectuer les analyses sanguines des patients hémodialysés en centre toutes les 8 semaines. Des essais pragmatiques sont nécessaires pour déterminer la fréquence optimale de ces analyses.

An Approach to Leadership Development and Patient Safety and Quality Improvement Education in the Context of Professional Identity Formation in Pre-Clinical Medical Students.

Objectives: Leadership and patient safety and quality improvement (PSQI) are recognized as essential parts of a physician's role and identity, which are important for residency training. Providing adequate opportunities for undergraduate medical students to learn skills related to these areas, and their importance, is challenging. Methods: The Western University Professional Identity Course (WUPIC) was introduced to develop leadership and PSQI skills in second-year medical students while also aiming to instill these topics into their identities. The experiential learning portion was a series of student-led and physician-mentored PSQI projects in clinical settings that synthesized leadership and PSQI principles. Course evaluation was done through pre/post-student surveys and physician mentor semi-structured interviews. Results: A total of 108 of 188 medical students (57.4%), and 11 mentors (20.7%), participated in the course evaluation. Student surveys and mentor interviews illustrated improved student ability to work in teams, self-lead, and engage in systems-level thinking through the course. Students improved their PSQI knowledge and comfort levels while also appreciating its importance. Conclusion: The findings from our study suggest that undergraduate medical students can be provided with an enriching leadership and PSQI experience through the implementation of faculty-mentored but student-led groups at the core of the curricular intervention. As students enter their clinical years, their first-hand PSQI experience will serve them well in increasing their capacity and confidence to take on leadership roles.

Reduction in Thrombolytic Usage in Hemodialysis Patients Following a Quality Assurance Review: A Research Letter.

Background: Catheter malfunction in hemodialysis (HD) is increasingly managed with recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA, alteplase), though evidence of improved catheter function is lacking. Objective: To evaluate the effect of a standardized rt-PA administration protocol on rt-PA usage, catheter function, and adverse events. Design: Observational quality improvement study. Setting: Single, urban, community HD unit in Calgary, Alberta. Patients: Patients treated with maintenance in-center HD through central venous catheter. Outcomes: Incidence of rt-PA usage, catheter interventions, hospitalizations, and measures of dialysis efficacy. Methods: The rt-PA protocol was designed following a consultative and iterative design period with dialysis shareholders, which included focusing on standard objective criteria before use and targeting use to the problematic lumen. Protocol implementation occurred over a 6-month period in 2021. Patient and dialysis data were collected through our regional dialysis electronic health record. Results: Implementation of the rt-PA protocol resulted in decreased rt-PA use (standardized per 100 dialysis sessions) compared to the preprotocol period (incidence rate ratio [IRR] of 0.57, 95% confidence interval [CI]: [0.34, 0.94]). Line procedures were also less frequent (IRR = 0.42, 95% CI: [0.18, 0.89]). Hospitalization rates and measures of dialysis efficacy were similar in both periods. Limitations: Small sample size with single dialysis center and short duration of follow-up. Conclusions: Implementation of a multidisciplinary designed rt-PA administration protocol decreased incident rt-PA usage.

Contexte: L'activateur tissulaire du plasminogène recombinant (rt-PA, alteplase) est de plus en plus utilisé pour la prise en charge du dysfonctionnement du cathéter en hémodialyse, bien qu'on manque de preuves sur l'amélioration de la fonction du cathéter. Objectif: Évaluer l'effet d'un protocole normalisé d'administration de rt-PA sur l'utilization de rt-PA, la fonction du cathéter et les événements indésirables. Type d'étude: Étude observationnelle d'amélioration de la qualité. Cadre: L'unité d'hémodialyse communautaire d'un center urbain de Calgary (Alberta). Sujets: Patients traités en center par hémodialyse d'entretien avec cathéter veineux central. Résultats: Mesure de l'efficacité de la dialyze et incidence de l'utilization du rt-PA, des interventions par cathéter et des hospitalisations. Méthodologie: Le protocole rt-PA a été élaboré après une période de consultation et d'itération auprès des intervenants en dialyze qui consistait à mettre l'accent sur les critères objectifs normalisés avant son utilization et à cibler son utilization dans la lumière problématique du cathéter. La mise en œuvre du protocole s'est déroulée sur une période de 6 mois en 2021. Les données sur les patients et les séances de dialyze ont été recueillies par le biais du dossier médical électronique régional pour la dialyze. Résultats: La mise en œuvre du protocole rt-PA a entraîné une diminution de l'utilization de rt-PA (normalisée pour 100 séances de dialyze) par rapport à la période pré-protocole (rapport du taux d'incidence [RTI] de 0,57; intervalle de confiance à 95% [IC 95 %] de 0.34 à 0.94). Les interventions au niveau des cathéters ont également été moins fréquentes (RTI: 0.42; IC 95 %: 0.18-0.89). Les taux d'hospitalization et les mesures de l'efficacité de la dialyze étaient semblables pour les deux périodes. Limites: Étude menée dans un seul center de dialyze, sur un échantillon de petite taille, avec un suivi de courte durée. Conclusion: La mise en œuvre d'un protocole d'administration de rt-PA conçu de façon multidisciplinaire a diminué l'incidence de l'utilization de rt-PA.

Canadian Association of Paediatric Nephrologists COVID-19 Rapid Response: Home and In-Center Dialysis Guidance.

PURPOSE OF THE PROGRAM: This article provides guidance on optimizing the management of pediatric patients with end-stage kidney disease (ESKD) who will be or are being treated with any form of home or in-center dialysis during the COVID-19 pandemic. The goals are to provide the best possible care for pediatric patients with ESKD during the pandemic and ensure the health care team's safety. SOURCES OF INFORMATION: The core of these rapid guidelines is derived from the Canadian Society of Nephrology (CSN) consensus recommendations for adult patients recently published in the Canadian Journal of Kidney Health and Disease (CJKHD). We also consulted specific documents from other national and international agencies focused on pediatric kidney health. Additional information was obtained by formal review of the published academic literature relevant to pediatric home or in-center hemodialysis. METHODS: The Leadership of the Canadian Association of Paediatric Nephrologists (CAPN), which is affiliated with the CSN, solicited a team of clinicians and researchers with expertise in pediatric home and in-center dialysis. The goal was to adapt the guidelines recently adopted for Canadian adult dialysis patients for pediatric-specific settings. These included specific COVID-19-related themes that apply to dialysis in a Canadian environment, as determined by a group of senior renal leaders. Expert clinicians and nurses with deep expertise in pediatric home and in-center dialysis reviewed the revised pediatric guidelines. KEY FINDINGS: We identified 7 broad areas of home dialysis practice management that may be affected by the COVID-19 pandemic: (1) peritoneal dialysis catheter placement, (2) home dialysis training, (3) home dialysis management, (4) personal protective equipment, (5) product delivery, (6) minimizing direct health care providers and patient contact, and (7) caregivers support in the community. In addition, we identified 8 broad areas of in-center dialysis practice management that may be affected by the COVID-19 pandemic: (1) identification of patients with COVID-19, (2) hemodialysis of patients with confirmed COVID-19, (3) hemodialysis of patients not yet known to have COVID-19, (4) management of visitors to the dialysis unit, (5) handling COVID-19 testing of patients and staff, (6) safe practices during resuscitation procedures in a pandemic, (7) routine hemodialysis care, and (8) hemodialysis care under fixed dialysis resources. We make specific suggestions and recommendations for each of these areas. LIMITATIONS: At the time when we started this work, we knew that evidence on the topic of pediatric dialysis and COVID-19 would be severely limited, and our resources were also limited. We did not, therefore, do formal systematic review or meta-analysis. We did not evaluate our specific suggestions in the clinical environment. Thus, this article's advice and recommendations are primarily expert opinions and subject to the biases associated with this level of evidence. To expedite the publication of this work, we created a parallel review process that may not be as robust as standard arms' length peer-review processes. IMPLICATIONS: We intend these recommendations to help provide the best care possible for pediatric patients prescribed in-center or home dialysis during the COVID-19 pandemic, a time of altered priorities and reduced resources.

Systematic Evaluation of a Provincial Initiative to Improve Transition to Home Dialysis Therapies.

BACKGROUND: The transition from choosing to initiating home dialysis therapies (HDTs) is not clearly standardized for patients and staff, causing increased anxiety and suboptimal self-management for chronic kidney disease (CKD) patients. At BC Renal, a "Transition to HDTs" guidebook (the Guide) was designed, outlining a step-wise approach to transitioning to HDTs for patients, to help address some of these concerns. OBJECTIVE: We used the Logic Model evaluation framework to assess the value of the Guide to improve patient and staff experience with transitioning to HDTs. DESIGN: This is a prospective cohort quality improvement study. SETTING: This study took place at home dialysis programs in British Columbia, Canada, with 2 pilot sites and 2 control sites. PATIENTS: Patients above age 18 who attended kidney care clinics and identified HDT as their renal replacement treatment of choice were included in this study. MEASUREMENTS: Patient demographics were obtained from British Columbia Renal Patient Records and Outcomes Management Information System, with differences analyzed using Mann-Whitney U test and chi-square test where applicable. Patient surveys were based on Likert rating scales, analyzed using Cochran-Armitage trend test. All tests were 2-sided, with P < .05 considered significant. METHODS: The study enrolled patients from December 2018 to April 2019 at 2 pilot and 2 control sites. Patients were followed up for 8 months. The intervention strategies included (1) training of front-line staff to use the Guide and (2) dissemination of the guide to patients. Evaluation tools measuring data at baseline and at the 8-month point included (1) qualitative and quantitative patient surveys, (2) qualitative staff surveys, (3) structured feedback session with renal care staff, and (4) transition rate and time between choosing and starting a HDT. RESULTS: In total, 108 patients were enrolled: 43 patients at pilot sites and 65 in control sites. Twenty-three of 65 in control vs 18 of 43 in pilot transitioned to a HDT by 8-month follow-up. Transition time was 80 vs 89 days in pilot vs control group, but it was not statistically different (P = .37). The proportion of patients that transitioned to a HDT was 42% vs 35% in pilot vs control group (P = .497). Patients' anxiety, illness knowledge, and activation of resources were not significantly different between patients who successfully transitioned at control and pilot sites. During interviews, patients confirmed that the Guide was effective and helped retain knowledge. The staff felt that the intervention did not increase their workload and that the Guide was a good communication tool, but was used inconsistently. LIMITATIONS: We had a small sample size and limited number of patients enrolled who chose home hemodialysis, with none in the control group. The results are therefore more applicable to peritoneal dialysis. CONCLUSIONS: The Logic Model was useful to evaluate our multi-intervention strategy. While there were no statistically significant differences in transition time, rate, and patient anxiety with or without the Guide, qualitative opinions from patients indicate that the Guide was a useful supplement. In addition, feedback from renal care staff suggested that the Guide served as a framework for communicating the transition process with patients, and was perceived as a useful tool. Future work is required to standardize the Guide's utilization. TRIAL REGISTRATION: As this is a quality improvement evaluation study, trial registration is not applicable.

CONTEXTE: L'absence de normalisation, tant pour les patients que pour les soignants, dans la procédure de transition entre le choix de la dialyse à domicile (DD) comme thérapie de remplacement rénal et l'initiation du traitement engendre de l'anxiété et se traduit par une autogestion sous-optimale de la maladie chez les patients atteints d'IRC. Un guide de « transition vers la DD ¼ (le Guide) a été élaboré par le BC Renal. Ce document destiné aux patients décrit une approche de transition par étapes et répond à certaines préoccupations. OBJECTIF: Le cadre d'évaluation du modèle logique a été utilisé pour mesurer la capacité du Guide à améliorer l'expérience des patients et du personnel soignant lors de la transition vers la DD. TYPE D'ÉTUDE: Une étude de cohorte prospective mesurant la qualité de l'amélioration. CADRE: L'étude s'est tenue dans le cadre du programme de DD de la Colombie-Britannique (Canada), sur deux sites pilotes et deux sites contrôles. SUJETS: Les patients adultes qui fréquentaient les cliniques de santé rénale sélectionnées et qui avaient choisi la DD comme thérapie de remplacement rénal ont été inclus. MESURES: Les caractéristiques démographiques des patients ont été obtenues à partir de la base de données PROMIS (Renal Patient Records and Outcomes Management Information System) de la Colombie-Britannique. Selon le cas, les tests U de Mann-Whitney ou de chi-deux ont servi à analyser les différences. Les enquêtes menées auprès des patients étaient basées sur les échelles de notation de Likert et ont été analysées à l'aide du test de tendance Cochran-Armitage. Tous les tests étaient bilatéraux et un résultat de p inférieur à 0,05 a été considéré comme significatif. MÉTHODOLOGIE: L'étude a inclus des patients entre décembre 2018 et avril 2019 dans deux sites pilotes et deux sites contrôles, et le suivi s'est étalé sur huit mois. Les stratégies d'intervention visaient la formation du personnel de première ligne à l'utilisation du Guide et la diffusion de celui-ci aux patients. L'expérience des participants a été évaluée à l'inclusion et après huit mois de suivi à l'aide des outils suivants: (1) enquêtes qualificatives et quantitatives auprès des patients, (2) enquêtes qualitatives auprès des soignants, (3) séances de rétroaction structurées avec les soignants, (4) taux de transition et temps écoulé entre le choix de la DD comme modalité et l'initiation de la procédure. RÉSULTATS: L'étude porte sur un total de 108 patients (43 en site pilote et 65 en site contrôle). Au cours des huit mois de suivi, 23 patients des sites contrôles et 18 patients des sites pilotes ont fait la transition vers la DD. Le temps écoulé entre la décision et l'initiation de la DD s'établissait à 80 et 89 jours (pilotes vs contrôles), une différence qui n'a pas été considérée significative (P = 0,37). La proportion de patients qui sont passés à la DD était de 42 % et de 35 % (pilotes vs contrôles [P = 0,497]). Le niveau d'anxiété du patient, les connaissances à l'égard de la maladie et l'activation des ressources n'ont pas été jugés significativement différents entre les patients qui avaient réussi la transition, indépendamment du site. Au cours des entretiens, les patients ont confirmé que le Guide était efficace et qu'il aidait à retenir les connaissances. Les soignants ont quant à eux mentionné que les interventions n'augmentent pas leur charge de travail et que le Guide est un bon outil de communication, mais qu'il est utilisé de manière inconstante. LIMITES: L'échantillon de patients est faible; peu de sujets avaient choisi l'hémodialyse comme modalité, dont aucun dans le groupe contrôle. Nos résultats s'appliquent donc davantage à la dialyse péritonéale. CONCLUSION: Le modèle logique s'est avéré utile pour évaluer notre stratégie à interventions multiples. Bien que nous n'ayons pu observer de différences significatives dans le taux de transition, le temps requis pour procéder et le niveau d'anxiété du patient (avec ou sans le Guide), les avis qualitatifs des patients suggèrent que le Guide est un complément utile. La rétroaction du personnel soignant indique qu'il sert de cadre pour discuter du processus de transition avec les patients, et qu'il est perçu comme un outil utile. D'autres études sont requises pour normaliser l'utilisation du Guide. ENREGISTREMENT DE L'ESSAI: Il s'agit d'une étude mesurant la qualité de l'amélioration de l'expérience, l'enregistrement n'est donc pas requis.

Canadian Society of Nephrology COVID-19 Rapid Response Team Home Dialysis Recommendations.

PURPOSE OF PROGRAM: This paper will provide guidance on how to best manage patients with end-stage kidney disease who will be or are being treated with home dialysis during the COVID-19 pandemic. SOURCES OF INFORMATION: Program-specific documents, pre-existing, and related to COVID-19; documents from national and international kidney agencies; national and international webinars, including webinars that we hosted for input and feedback; with additional information from formal and informal review of published academic literature. METHODS: Members of the Canadian Society of Nephrology (CSN) Board of Directors solicited a team of clinicians and administrators with expertise in home dialysis. Specific COVID-19-related themes in home dialysis were determined by the Canadian senior renal leaders community of practice, a group compromising medical and administrative leaders of provincial and health authority renal programs. We then developed consensus-based recommendations virtually by the CSN work-group with input from ethicists with nephrology training. The recommendations were further reviewed by community nephrologists and over a CSN-sponsored webinar, attended by 225 kidney health care professionals, for further peer input. The final consensus recommendations also incorporated review by the editors at the Canadian Journal of Kidney Health and Disease (CJKHD). KEY FINDINGS: We identified 7 broad areas of home dialysis practice management that may be affected by the COVID-19 pandemic: (1) peritoneal dialysis catheter placement, (2) home dialysis training, (3) home dialysis management, (4) personal protective equipment, (5) product delivery, (6) minimizing direct health care provider and patient contact, and (7) assisted peritoneal dialysis in the community. We make specific suggestions and recommendations for each of these areas. LIMITATIONS: This suggestions and recommendations in this paper are expert opinion, and subject to the biases associated with this level of evidence. To expedite the publication of this work, a parallel review process was created that may not be as robust as standard arms' length peer-review processes. IMPLICATIONS: These recommendations are intended to provide the best care possible during a time of altered priorities and reduced resources.

Barriers to Education and Shared Decision Making in the Chronic Kidney Disease Population: A Narrative Review.

PURPOSE OF REVIEW: Provision of education to inform decision making for renal replacement therapy (RRT) is a key component in the management of chronic kidney disease (CKD), yet patients report suboptimal satisfaction with the process of selecting a dialysis modality. Our purpose is to review the influencers of RRT decision making in the CKD population, which will better inform the process of shared decision making between clinicians and patients. SOURCES OF INFORMATION: PubMed and Google Scholar. METHODS: A narrative review was performed using the main terms "chronic kidney disease," "CKD," "dialysis," "review," "decision-making," "decision aids," "education," and "barriers." Only articles in English were accessed. The existing literature was critically analyzed from a theoretical and contextual perspective and thematic analysis was performed. KEY FINDINGS: Eight common themes were identified as influencers for decision making. "Patient-focused" themes including social influence, values and beliefs, comprehension, autonomy and sociodemographics, and "clinician-focused" themes including screening, communication, and engagement. Early predialysis education and decision aids can effectively improve decision making. Patient-valued outcomes need to be more fully integrated into clinical guidelines. LIMITATIONS: This is not a systematic review; therefore, no formal tool was utilized to evaluate the rigor and quality of studies included and findings may not be generalizable. IMPLICATIONS: Standardized comprehensive RRT education programs through multidisciplinary health teams can help optimize CKD patient education and shared decision making. Involving patients in the research process itself and implementing patient values and preferences into clinical guidelines can help to achieve a patient-centered model of care.

CONTEXTE MOTIVANT LA REVUE: La transmission d'informations en vue d'éclairer la prise de décision en matière de thérapie de remplacement rénal (TRR) est un élément clé de la prise en charge des patients atteints d'insuffisance rénale chronique (IRC). Malgré cela, les patients rapportent des niveaux sous-optimaux de satisfaction en regard du processus de sélection d'une modalité de dialyse. Notre objectif est d'examiner les facteurs influençant la prise de décision dans le choix d'une TRR chez une population de patients atteints d'IRC, ce qui aura pour effet de mieux guider le processus de prise de décision partagée entre les cliniciens et les patients. SOURCES: Les bases de données PubMed et Google Scholar. MÉTHODOLOGIE: On a procédé à un examen narratif de la littérature à l'aide des principaux termes suivants : insuffisance rénale chronique (chronic kidney disease), IRC (CKD), dialyse (dialysis), revue (review), prise de décision (decision making), aides à la décision (decision aids), éducation (education), et obstacles (barriers). Seuls les articles en anglais ont été consultés. La littérature existante a fait l'objet d'une critique rigoureuse d'un point de vue théorique et contextuel, et une analyse thématique a été réalisée. PRINCIPAUX RÉSULTATS: Nous avons relevé huit thèmes communs influençant la prise de décision. Ces thèmes se divisent en deux catégories : i) les thèmes liés au patient, soit l'influence sociale, ses valeurs et croyances, sa compréhension, son autonomie et ses caractéristiques socio-démographiques, et; ii) les thèmes liés au clinicien, soit le dépistage, la communication et son implication. Informer le patient et lui fournir des aides à la décision tôt dans le processus pré-dialyse s'avère efficace pour faciliter la prise de décision. Les résultats attendus par les patients devraient être mieux intégrés aux protocoles cliniques. LIMITES: Cet examen ne constitue pas une revue systématique. Dès lors, aucun outil officiel n'a été employé pour évaluer la rigueur et la qualité des études retenues. Les résultats pourraient ne pas être généralisables. IMPLICATIONS: En matière de TRR, des programmes informatifs complets et normalisés, offerts par l'entremise d'équipes pluridisciplinaires en santé, pourraient contribuer à optimiser la transmission d'informations aux patients atteints d'IRC et éclairer la prise de décision partagée. La participation des patients au processus de recherche et l'intégration de leurs valeurs et de leurs préférences dans les protocoles cliniques pourraient favoriser l'élaboration d'un modèle de soins mieux axé sur le patient.

Chest Deformity and Disability due to Tenofovir-Induced Hypophosphatemic Osteomalacia: Case Report and Call for Improved Global Access to Laboratory Testing.

Millions of people worldwide take tenofovir disoproxil fumarate (TDF) for the treatment of human immunodeficiency virus (HIV) and/or hepatitis B infection. Although generally safe and well tolerated, clinicians need to be aware that TDF can cause proximal renal tubular dysfunction and loss of bone mineral density, especially in patients with concomitant renal disease or other risk factors. We present the case of a patient with chronic HIV infection and urethral stricture who developed TDF-related proximal renal tubular dysfunction with hypophosphatemia and osteomalacia, presenting with bone pains, skeletal deformity, and disability. We review risk factors for TDF-related renal tubular toxicity and recommendations for monitoring creatinine, phosphate, alkaline phosphatase, and urinalysis.

A Dialysis Patient's Choice and a Nephrologist's Obligation: The Need to Understand and Value the Patient's Perspective.

Patient-centered care is critical to the successful management of chronic diseases, such as chronic kidney disease. While a course of treatment may prolong life it may come with a reduced quality of life (QOL). For many patients, the decision to prolong life at the expense of lower QOL is not an obvious choice. Dialysis patients make treatment decisions daily, some of which can be life-altering. Therefore, the need for optimal decision-making may be more pressing in dialysis patients than in many other chronic disease states. Guiding patients through these life-altering decisions requires a fuller understanding of how they view their disease, their treatments, and the consequence of accepting or rejecting the treatments offered to them. We propose a conceptual framework to help us understand decision-making in chronic diseases such as end stage renal disease. We also highlight a need to critically examine how patients make decisions on survival versus QOL and the relationship of their decisions to their illness and treatment beliefs. Understanding the role of patients' belief systems can guide education interventions for medical professionals involved in their care in order to help them develop patient-centered, personalized treatment plans.

Multipronged strategy to reduce routine-priority blood testing in intensive care unit patients.

PURPOSE: The purpose of the study is to reduce unnecessary ordering of routine-priority blood tests. METHODS: In this before-after study, we studied all patients admitted to a 15-bed tertiary intensive care unit (ICU) from July 1, 2011, to June 27, 2013. Based on input from intensivists, acceptable indications for ordering routine-priority complete blood counts (CBCs) and electrolyte/renal panels were developed. Sequential interventions were (1) education sessions for ICU housestaff about the lack of evidence for routine-priority blood tests; (2) an item on the ICU rounds checklist to ask if routine-priority blood tests were indicated; (3) a rubber stamp, "routine bloodwork NOT indicated for tomorrow," was used in the chart; (4) a prompt in the electronic ordering system to allow only accepted indications; and (5) a second educational session for ICU housestaff. We measured numbers of tests done before and after these interventions. RESULTS: After introduction of interventions, there were 0.14 fewer routine-priority CBCs and 0.13 fewer routine-priority electrolyte/renal panels done per patient-day. Nonroutine CBCs and nonroutine electrolyte/renal panels increased by 0.03 and 0.02 tests per patient-day, respectively. This overall reduction in tests equates to an adjusted savings of $11,200.24 over 1 year in 1 ICU. There were no differences in demographics, severity of illness, length of stay, or number of red cell transfusions between the 2 periods. CONCLUSION: Sequential interventions to discourage the ordering of routine-priority blood tests in an ICU were associated with a significant decrease in the number of tests ordered.

Time to revisit the problem of CIN? The low incidence of acute kidney injury with and without contrast in hospitalized patients: an observational cohort study.

BACKGROUND: Acute kidney injury (AKI) following imaging procedures with contrast medium in hospitalized patients is commonly attributed to contrast-induced nephropathy (CIN). This study sought to establish a benchmark of the incidence of AKI in hospitalized patients who underwent computed tomography (CT) scans, with and without intravenous contrast administration. METHODS: This was a multi-center observational cohort study. Hospitalized patients in four hospitals with CT scans during two time periods in 2012 and 2013 were included. AKI post-scan was defined as a change in serum creatinine (sCr) in absolute terms of ≥26.5 µmol/L (≥0.3 mg/dl), occurring within 7 days of the CT scan. AKI incidence was examined by study phases and CT-scan types using logistic regression models. Multinomial logistic regression was used to examine the proportions of sCr availability between two study phases. RESULTS: Three hundred and twenty-five patients in Period 1 and 518 patients in Period 2 were included in the study. The incidence of AKI in Period 1 was similar in those who received contrast and in those who did not (11.6 % [95 % C.I.: 6.5, 18.7] vs. 10.1 % [95 % C.I.: 5.1, 17.3]; p = 0.38). The incidence of AKI remained not significantly different between the two periods in those who received contrast (11.6 % [95 % C.I.: 6.5, 18.7] vs. 10.7 % [95 % C.I.: 6.8, 15.8]; p = 0.89) and those who did not (10.1 % [95 % C.I.: 5.1, 17.3] vs. 9.1 % [95 % C.I.: 5.2, 14.6]; p = 0.54). Among those who received contrast, there was a significant increase in the availability of both pre- and post- CT scan sCr in Period 2 compared to Period 1 (73.6 % [95 % C.I.: 67.7, 80.6] vs. 79.8 % [95 % C.I.: 75.2, 84.7]; p = 0.006). LIMITATIONS: Our study was not targeted to specifically assess the impact of a prevention protocol on the incidence of AKI and was limited to settings within one health authority in the province. CONCLUSION: In hospitalized patients, the incidence of AKI is low, not different between those who did and did not receive contrast, and was not impacted by improvement in the monitoring of sCr in at risk patients. A better understanding of the determinants of AKI post-contrast scan is required to improve strategies to reduce the incidence of AKI.

DONNÉES CONNUES: L'occurrence d'un épisode d'insuffisance rénale aiguë (IRA) à la suite d'examens d'imagerie médicale avec administration d'un agent de contraste est fréquemment attribuée à une néphropathie induite par l'agent de contraste lui-même. La présente étude a cherché à établir des bases de référence susceptibles d'aider à mesurer l'incidence des épisodes d'IRA chez les patients hospitalisés qui ont à subir un examen par tomodensitométrie (scanner), avec ou sans administration intraveineuse d'un agent de contraste. MÉTHODOLOGIE: Cette étude observationnelle a été réalisée sur des cohortes de patients hospitalisés sélectionnés dans les unités de néphrologie de quatre centres hospitaliers différents. Ces patients ont subi des examens par tomodensitométrie au cours de deux périodes distinctes en 2012 et en 2013. Il a été décrété que les patients étaient atteints de néphropathie post-scanner lorsque leur taux de créatinine sérique augmentait de plus de 26.5 µmol/L ou à 0.3 mg/dl dans les 7 jours suivant l'examen. L'incidence d'insuffisance rénale aiguë a été analysée à l'aide d'un modèle de régression logistique en fonction de la phase de l'étude et du type de tomodensitomètre utilisé pour l'examen. Une régression logistique multinomiale a été utilisée pour présenter les taux de créatinine sérique mesurés entre les phases de l'étude. RÉSULTATS: La cohorte de la phase 1 comptait 325 patients et celle de la phase 2 en comptait 518. Il en est ressorti que l'incidence d'IRA post-scanner était similaire chez tous les patients de la phase 1, qu'ils aient ou non reçu un agent de contraste par intraveineuse avant l'examen (11.6 % [95 % I.C: 6.5, 18.7] vs 10.1 % [95 % I.C: 5.1, 17.3]; p = 0.38). L'incidence des épisodes d'IRA post-scanner est demeurée similaire dans les deux phases pour les patients ayant reçu un agent de contraste (11.6 % [95 % I.C: 6.5, 18.7] vs 10.7 % [95 % I.C: 6.8, 15.8]; p = 0.89) de même pour les patients n'en ayant pas reçu (10.1 % [95 % I.C: 5.1, 17.3] vs 9.1 % [95 % I.C: 5.2, 14.6]; p = 0.54). Chez les sujets ayant reçu un produit de contraste, il y avait une plus grande disponibilité des mesures de créatinine sérique pré ­ et post-scanner dans la période 2 par rapport à la période 1 (73.6 % [95 % I.C: 67.7, 80.6] vs 79.8 % [95 % I.C: 75.2, 84.7]; p = 0.006). LIMITES DE L'ÉTUDE: La présente étude ne visait pas à évaluer de façon systématique l'impact d'un protocole de prévention sur l'incidence d'un épisode d'IRA, étant donné qu'elle s'est limitée aux paramètres établis dans un seul cadre régional. CONCLUSION: L'incidence d'un épisode d'IRA chez les patients hospitalisés subissant un examen en tomodensitométrie demeure faible, et n'apparait pas significativement différente qu'ils reçoivent ou non un agent de contraste au préalable. Une surveillance plus rigoureuse des taux de créatinine sérique chez les patients à risque n'a pas non plus mené à des différences marquées dans l'incidence d'un épisode d'IRA post-scanner. Ainsi, une meilleure compréhension des facteurs susceptibles de provoquer des épisodes d'IRA post-scanner est requise afin d'améliorer les stratégies visant la réduction de leur incidence.