Diretriz Brasileira de Ergometria em Crianças e Adolescentes - 2024 / Brazilian Guideline for Exercise Testing in Children and Adolescents - 2024

Classes de Recomendação Classe I: Condições para as quais há evidências conclusivas e, na sua falta, consenso geral de que o procedimento é seguro e útil/eficaz. Classe II: Condições para as quais há evidências conflitantes e/ou divergência de opinião sobre a segurança e utilidade/eficácia do procedimento. Classe IIa: Peso ou evidência/opinião a favor do procedimento. A maioria aprova. Classe IIb: Segurança e utilidade/eficácia menos estabelecidas, havendo opiniões divergentes. Classe III: Condições para as quais há evidências e/ou consenso de que o procedimento não é útil/eficaz e, em alguns casos, pode ser prejudicial. Níveis de Evidência Nível A: Dados obtidos a partir de múltiplos estudos randomizados de bom porte, concordantes e/ou de metanálise robusta de estudos randomizados. Nível B: Dados obtidos a partir de metanálise menos robusta, a partir de um único estudo randomizado e/ou de estudos observacionais. Nível C: Dados obtidos de opiniões consensuais de especialistas.

Classes of Recommendation Class I: Conditions for which there is conclusive evidence and, failing that, general agreement that a given procedure is safe and useful/effective. Class II: Conditions for which there is conflicting evidence and/or a divergence of opinion about the safety and usefulness/efficacy of a procedure. Class IIa: Weight or evidence/opinion in favor of the procedure. Most approve. Class IIb: Safety and usefulness/efficacy less well established, with divergence of opinions. Class III: Conditions for which there is evidence and/or general agreement that a procedure is not useful/effective and, in some cases, may be harmful. Levels of Evidence Level A: Data derived from multiple large, concordant randomized trials and/or robust meta-analyses of randomized trials. Level B: Data derived from less robust meta-analyses, from a single randomized trial and/or from observational studies. Level C: Data derived from consensus opinion of experts.

Enhancing predictive accuracy of H2FPEF score in suspected HFpEF by incorporating left atrial reservoir strain

INTRODUCTION: Diagnosing HFpEF can be challenging, but the H2FPEF score is a valuable tool for clinical decision-making. Atrial fibrillation (AF) plays a significant role in this score, creating challenges for diagnosis in patients without AF or with paroxysmal AF. Left atrial reservoir strain (LArS) has emerged as a promising indicator for both AF and HFpEF. This study explores how incorporating LArS can enhance the predictive ability of the H2FPEF score for exercise capacity in outpatients with suspected HFpEF. METHODS: This cross-sectional study has a sample size of 283 patients with suspected HFpEF. We collected clinical and echocardiographic data and compared LArS values across different H2FPEF score categories. Additionally, we analyzed a subgroup of 129 patients who underwent a Cardiopulmonary Exercise Test (CPET) to evaluate the effectiveness of the H2FPEF score and LArS in predicting Peak VO2. To further comprehend the contribution of each feature in the performance of the H2FPEF score, we used Shapley Additive Explanations (SHAP) analysis. RESULTS: Most patients were female (63%), age of 60 (±12) years and LVEF of 60 (±5.2)%. Patients with low scores had a LArS of 32.6 (± 6.8)%, while those with moderate and high scores had probabilities of 26(± 8.2)% and 16 (±8.2)%, respectively (p<0.001). The H2FPEF score demonstrated an AUC of 0.74 (95% CI: 0.64-0.84) in predicting peak VO2, whereas LArS exhibited an AUC of 0.71 (95% CI: 0.62-0.80). Incorporating LArS into the score improved its performance, resulting in an AUC of 0.82 (95% CI: 0.75-0.89). The SHAP analysis revealed that LArS had a significant impact as the most important feature (Figure 1), while the importance of the atrial fibrillation criterion decreased significantly. CONCLUSIONS: Our findings show that integrating LArS improves the diagnostic performance of the H2FPEF score and offers a valuable alternative to the AF criterion within the H2FPEF algorithm.

Caso clínico: dispneia a esclarecer em criança: um desafio nem sempre fácil / Clinical case: dyspnea to be clarified in a child: a challenge that is not always easy

INTRODUÇÃO: A intolerância aos esforços é achado relevante dentre as queixas semióticas. Quando ocorre em crianças uma análise mais acurada é necessária para esclarecer os mecanismos da limitação ao esforço. Mesmo uma boa história clínica e um bom exame físico podem não ser suficientes. Assim, exames complementares guiarão para o diagnóstico mais preciso e uma conduta mais assertiva. CASO CLÍNICO: Masculino 10 anos, com dispneia aos esforços e asma desde a primeira infância e pouca resposta ao tratamento específico. Realizada investigação com Ressonância magnética que evidenciou duplo brônquio fonte a direita (acessório). Tal achado mostrou possível mecanismo de obstrução extrínseca para justificar o cansaço desproporcional em relação às demais crianças. Para melhor entendimento do quadro clínico e possíveis mecanismos limitantes à continuidade dos esforços foi realizado o teste cardiopulmonar de exercício (TCPE). O TCPE é o método ouro para investigar a dispneia aos esforços. Desse modo é possível identificar componentes cardiovascular, ventilatório, muscular periférico ou de troca-gasosa. Durante o esforço realizou-se manobras fluxo-volumétricas evidenciando redução de 390 ml da capacidade inspiratória (CI), queda de 15% em relação ao basal, além do deslocamento da alça fluxo-volume para esquerda, definindo critério de hiperinsuflação ou aprisionamento aéreo dinâmico. CONCLUSÃO: O relato revelou a importância do TCPE que através de abordagens de averiguação dos componentes diversos e possíveis limitantes, mostrou condicionamento físico aeróbico reduzido do paciente e foi decisivo no esclarecimento do predomínio do distúrbio ventilatório configurando um padrão compatível com broncoespasmo induzido pelo esforço (possivelmente atípico por ser de grandes vias aéreas).

Desafios na interpretação do teste cardiopulmonar do exercício em presença de ventilação periódica: relato de caso / Challenges in the interpretation of the cardiopulmonary exercise test in the presence of periodic ventilation: case report

INTRODUÇÃO: O teste cardiopulmonar do exercício (TCPE) é um método de avaliação global da integridade dos ajustes cardiovasculares, respiratórios, musculares periféricos e neurofisiológicos do organismo frente ao esforço físico, constituindo-se uma ferramenta útil para auxílio de prescrição do exercício em pacientes sob programa de reabilitação cardíaca através da identificação dos limiares ventilatórios. A presença de ventilação periódica (VP), marcador de maior gravidade e pior prognóstico em paciente com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER), torna desafiador a identificação dos limiares ventilatórios. DESCRIÇÃO DO CASO: Paciente masculino, ex-tabagista, hipertenso, dislipidêmico, ICFER, de etiologia isquêmica, submetido à revascularização miocárdica e ao implante de cardiodesfibrilador, em acompanhamento no setor de reabilitação cardíaca de um hospital terciário, que realizou o TCPE para programação de treino para a reabilitação cardíaca. Realizado o TCPE sob protocolo de rampa em cicloergômetro, interrompido por exaustão e arritmias complexas; considerado máximo com consumo de oxigênio (VO2) pico de 12,7 ml.kg-1.min-1 e capacidade funcional com restrição moderada (52% do VO2 predito). Em resumo, o TCPE evidenciou predomínio do distúrbio cardiocirculatório para continuidade do exercício com: precocidade dos limiares ventilatórios, eficiência da captação de oxigênio reduzido, prolongado tempo de queda do VO2 após o pico do exercício, incompetência cronotrópica (53% do predito para a idade), grande densidade arritmogênica, além da presença de ventilação periódica durante todo o exercício. CONCLUSÃO: A ventilação periódica é uma variável significativa do TCPE, que está relacionada a eventos cardíacos adversos, pior prognóstico e maior mortalidade. Mediante a dificuldade da identificação dos limiares ventilatórios pelos critérios convencionais na presença da VP, sugere-se os seguintes parâmetros para minimização de fatores confundidores: observação apurada do tabulário do exercício, avaliação do gráfico da ventilação, realização de ajustes para a razão de trocas gasosas (RER) compatíveis com os limiares, utilização do gráfico modified V slope e realização de ajustes nas escalas das variáveis ergoespirométricas, especialmente dos limiares ventilatórios de oxigênio e gás carbônico. A determinação precisa desses limiares é importante para detectar a acidose lática metabólica frente ao esforço e consequentemente útil na prescrição adequada das zonas de treinamento na reabilitação cardíaca.

Mechanical dispersion is a superior echocardiographic feature to predict exercise capacity in preclinical and overt heart failure with preserved ejection fraction.

BACKGROUND: Heart Failure with Preserved Ejection Fraction (HFpEF) is a syndrome characterized by different degrees of exercise intolerance, which leads to poor quality of life and prognosis. Recently, the European score (HFA-PEFF) was proposed to standardize the diagnosis of HFpEF. Even though Global Longitudinal Strain (GLS) is a component of HFA-PEFF, the role of other strain parameters, such as Mechanical Dispersion (MD), has yet to be studied. In this study, we aimed to compare MD and other features from the HFA-PEFF according to their association with exercise capacity in an outpatient population of subjects at risk or suspected HFpEF. METHODS: This is a single-center cross-sectional study performed in an outpatient population of 144 subjects with a median age of 57 years, 58% females, referred to the Echocardiography and Cardiopulmonary Exercise Test to investigate HFpEF. RESULTS: MD had a higher correlation to Peak VO2 (r=-0.43) when compared to GLS (r=-0.26), MD presented a significant correlation to Ventilatory Anaerobic Threshold (VAT) (r=-0.20; p = 0.04), while GLS showed no correlation (r=-0.14; p = 0.15). Neither MD nor GLS showed a correlation with the time to recover VO2 after exercise (T1/2). In Receiver Operator Characteristic (ROC) analysis, MD presented superior performance to GLS to predict Peak VO2 (AUC: 0.77 vs. 0.62), VAT (AUC: 0.61 vs. 0.57), and T1/2 (AUC: 0.64 vs. 0.57). Adding MD to HFA-PEFF improved the model performance (AUC from 0.77 to 0.81). CONCLUSION: MD presented a higher association with Peak VO2 when compared to GLS and most features from the HFA-PEFF. Adding MD to the HFA-PEFF improved the model performance.

Mechanical dispersion is a superior echocardiographic feature to predict exercise capacity in preclinical and overt heart failure with preserved ejection fraction

BACKGROUND: Heart Failure with Preserved Ejection Fraction (HFpEF) is a syndrome characterized by different degrees of exercise intolerance, which leads to poor quality of life and prognosis. Recently, the European score (HFA-PEFF) was proposed to standardize the diagnosis of HFpEF. Even though Global Longitudinal Strain (GLS) is a component of HFA-PEFF, the role of other strain parameters, such as Mechanical Dispersion (MD), has yet to be studied. In this study, we aimed to compare MD and other features from the HFA-PEFF according to their association with exercise capacity in an outpatient population of subjects at risk or suspected HFpEF. METHODS: This is a single-center cross-sectional study performed in an outpatient population of 144 subjects with a median age of 57 years, 58% females, referred to the Echocardiography and Cardiopulmonary Exercise Test to investigate HFpEF. RESULTS: MD had a higher correlation to Peak VO2 (r=-0.43) when compared to GLS (r=-0.26), MD presented a significant correlation to Ventilatory Anaerobic Threshold (VAT) (r=-0.20; p = 0.04), while GLS showed no correlation (r=-0.14; p = 0.15). Neither MD nor GLS showed a correlation with the time to recover VO2 after exercise (T1/2). In Receiver Operator Characteristic (ROC) analysis, MD presented superior performance to GLS to predict Peak VO2 (AUC: 0.77 vs. 0.62), VAT (AUC: 0.61 vs. 0.57), and T1/2 (AUC: 0.64 vs. 0.57). Adding MD to HFA-PEFF improved the model performance (AUC from 0.77 to 0.81). CONCLUSION: MD presented a higher association with Peak VO2 when compared to GLS and most features from the HFA-PEFF. Adding MD to the HFA-PEFF improved the model performance.

Bradicardia em atleta adolescente de alto rendimento. A importância da avaliação eletrocardiográfica e funcional / Bradycardia in a high-performance adolescent athlete. The importance of electrocardiographic and functional evaluation

INTRODUÇÃO E/OU FUNDAMENTOS: A presença de bradicardia durante o repouso é um achado comum em atletas de alto rendimento. Entretanto a avaliação funcional clínica pura e simples não é sinal de um atleta saudável. No mesmo cenário episódios de síncope podem ocorrer em até 20% dos adolescentes com coração normal. A avaliação clínica pré-participação avalia atletas e esportistas, antes de iniciar atividades de moderada à alta intensidade, com o objetivo de identificar doenças cardiovasculares e a detectar precocemente doenças causadoras de morte súbita cardíaca que possam contraindicar a realização do mesmo. OBJETIVO: Descrever o caso de uma atleta adolescente com bradicardia em repouso e pré sincope com diagnóstico diferencial entre over training e espectro de BAV congênito. RELATO DO CASO: Paciente de 12 anos, sexo feminino, previamente hígida, atleta competitiva. Admitida em nosso serviço após episódios de pré sincope, sem fatores desencadeantes. Na admissão identificado bradicardia com estabilidade hemodinâmica, FC de 43 batimentos por minuto (bpm) e eletrocardiograma (ECG), com diagnóstico de ritmo juncional ativo. Realizado, teste ergométrico com ritmo juncional ativo e períodos de ritmo sinusal com wenckebach (no pico do esforço) e déficit cronotrópico. Teste cardiopulmonar máximo com VO2 pico = 48,5ml.kg, 131% do valor predito para a idade, com presença de distúrbio cardiocirculatório pelo cronotropismo deprimido e ritmo cardíaco basal. Presença associada de doença do nó sinusal e comprometimento da condução atrioventricular no espectro clinico de BAVT congênito. Excluído miocardite ativa, com sorologias negativas, cintilografia cardíaca com gálio e ressonância magnética de coração. Por fim, paciente mantendo estabilidade hemodinâmica sem novos sintomas. Orientamos a suspensão das atividades físicas competitivas e instalação de monitorização prolongada para indicação precoce de marcapasso. CONCLUSÕES: Conclusão: 1) A realização do ECG associado à avaliação clínica (a amnésia e exame físico) é extremamente importante na triagem pré-participação esportiva. 2) Existem alterações eletrocardiográficas no coração de atleta que são variantes da normalidade para a condição como BAV de segundo grau do tipo I (Wenckebach) no repouso mas não no esforço. 3) O descondicionamento físico e a monitorização clínica é eletrocardiográfica prolongada pode evidenciar novas nuances para manutenção do seguimento clínico e esportivo mas também auxilia na indicação adequada do marcapasso.

The role of Cardiopulmonary Exercise Testong (CPET) in predicting morbidity outcomes in grown-up congenital heart (GUCH) disease ­ a preliminary study

INTRODUCTION: Given the advances in diagnosis and clinicalsurgical therapies, congenital heart defects are increasing their prevalence in the adult population. Yet, there is still no consensus on the best way to follow up with these patients. Among the validated tools for monitoring patients with heart disease, the Cardiopulmonary Exercise Test (CPET) plays an important role. However, the use of this test for monitoring the population of Grown Up Congenital Heart (GUCH) still lacks studies. This study aimed to assess the correlation between ergospirometry variables and the severity of the GUCH population measured by echocardiographic aspects. METHODS: A retrospective cohort with 248 GUCH (Table 1) over 18 years old, was referred to CPET, from 2015 to 2021, in a tertiary hospital in the state of São Paulo. Patients were sequentially included, and those in functional class IV or with contraindications to CPET were excluded. Ergospirometry variables were analyzed in association with ventricular function - estimated by echocardiogram in the same period. RESULTS: Most patients were in functional class I and II (86.3%). In the echocardiographic findings, 40% had pulmonary hypertension and almost all had preserved left ventricle function. The CPET showed a median VO2 peak around 69% of predict. Other parameters are summarized in Table 2. CPET variables were able to stratify the severity of GUCH, mainly by pulmonary hypertension. Comparing CPET data and imaging diagnosis, VE/VCO2 slope> 32 and OUES <60% were related to the presence of pulmonary hypertension. CONCLUSION: The CPET is an important resource for prognostic and diagnostic definition in the evolution of GUCH patients.

Valor da ergoespirometria na estratificação de risco perioperatório - quebrando paradigmas / Value of ergospirometry in perioperative risk stratification - breaking paradigms

INTRODUÇÃO: As diretrizes internacionais enfatizam a avaliação da aptidão cardiorespiratória e capacidade funcional, como um importante componente para estimar o risco atribuído à cirurgia, associando sua redução com o aumento da morbi/mortalidade perioperatória. Nesse sentido, o teste cardiopulmonar de exercício (TCP) torna- -se uma ferramenta ideal para abordagem perioperatória, pois fornece uma medida objetiva da CF e consequentemente, propriedade na previsão e estratificação do risco perioperatório. Fundamentação Teórica: Estudos demonstram que o volume de oxigênio máximo (VO2Max) e o limiar anaeróbio (LA) são preditores de morbi/ mortalidade perioperatória em cirurgia. Informações derivadas do TCP foram superiores à avaliação baseada prioritariamente na idade como fator preditor de sobrevida. Evidências demonstram um baixo valor preditivo positivo e alto valor preditivo negativo, na identificação de pacientes com maior risco de complicações. DISCUSSÃO: Estudos identificaram um consumo de oxigênio de pico (VO2pico) de 15,8 ml/kg/min, como limite de risco para a intervenção, o LA, VO2pico e o equivalente ventilatório de gás carbônico como preditores do aumento do risco pós-operatório. O LA ideal para prever morbidade e tempo de internação hospitalar foi 11,0 ml/kg/min. O VO2 pico e equivalente ventilatório de gás carbônico não estiveram associados resultado significativo no pós-operatório. Evidências demonstram que VO2Max e o LA são preditores de morbimortalidade e que a capacidade do TCP em excluir complicações é melhor que sua capacidade em identificar com segurança os indivíduos que sofrerão complicações cardiorrespiratórias. Segundo a diretriz Americana, um baixo LA foi preditivo de complicações cardiovasculares perioperatórias, morte tardia após a cirurgia. Apresenta também o consumo de oxigênio no LA de 10 ml/kg/min, como o ponto de discriminação. A diretriz européia propõe o TCP como melhor método para avaliação da Capacidade funcional, a incapacidade de atingir quatro METs e que pacientes com insuficiência cardíaca e consumo de oxigênio no LA, menor que 11 ml/kg/min, apresentam maior risco de eventos cardíacos perioperatórios. CONCLUSÃO: O TCP apresenta inúmeras vantagens na avaliação e estratificação de risco no período perioperatório, dentre os quais o poder de mensuração prognóstica através da capacidade funcional e seu elevado valor preditivo negativo. Variáveis extraídas do TCP como o consumo de oxigênio no LA e o próprio VO2Max adicionam informações preciosas relacionadas à morbimortalidade e tempo de internação hospitalar.

Arritmia ventricular complexa induzida por teste ergométrico: relato de caso / Complex ventricular arrhythmia induced by exercise stress test: case report

INTRODUÇÃO: A importância de arritmias ventriculares (AV) induzidas ao esforço, depende das características da população estudada. Há controvérsias quanto à associação entre AV induzidas ao esforço e a extensão das anormalidades cardíacas, bem como quanto ao prognóstico. O objetivo deste texto é relatar um caso de AV complexa, torsades de pointes, induzida por teste ergométrico e associar aos achados da literatura. METODOLOGIA: Trata-se de um relato de caso cujas informações foram coletadas com o paciente, após assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, e por meio da revisão do prontuário, entre março e abril de 2021. As informações do presente relato foram associadas aos dados de literatura, baseada na consulta às bases: MEDLINE, PubMed, LILACS, COCHRANE e SciELO. Incluídos artigos publicados entre 1977 a 2021, com Qualis mínimo "C", segundo os critérios de inclusão: abordar os aspectos diagnósticos e etiológicos da AV induzida ao esforço, bem como sua implicação prognóstica. Excluíram-se artigos referentes a animais, lactentes e gestantes. RELATO DE CASO: Paciente masculino, 59 anos, pedreiro, natural de Malacacheta MG, reside em São Paulo-SP. Tabagista ativo. Portador de hipertensão arterial e transtorno de ansiedade, coronariopata, submetido à cirurgia de revascularização miocárdica em agosto de 2020. Evoluiu com importante quadro anginoso, cinco meses após revascularização miocárdica. Em investigação com cintilografia miocárdica associada a teste ergométrico, apresentou angina típica. No pico do esforço houve infradesnivelamento significativo do segmento ST em parede inferior e, na recuperação, em parede anterior e lateral. No início da recuperação, deflagrou- -se, por sete segundos, torsades de pointes, com reversão espontânea a ritmo sinusal. Permaneceu em observação hospitalar, por 48 horas, assintomático. A cintilografia descreveu hipocaptação persistente nas regiões média e basal das paredes inferior e inferolateral do ventrículo esquerdo e não evidenciou isquemia. Propedêutica laboratorial isenta de alterações. Seguiu-se a investigação com ressonância miocárdica, que demonstrou infarto subendocárdico em paredes inferior e inferolateral médio e basal. DISCUSSÃO E CONCLUSÃO: Segundo a literatura, coronariopatas que apresentem AV, têm maior risco de doença multiarterial e disfunção ventricular, além de se relacionar à maior extensão da isquemia. Ademais, a presença de torsades de pointes, é preditor independente de morte.