Cardiac synchronism assessment by myocardial perfusion imaging in patients with cardiac resynchronization therapy

BACKGROUND: the treatment of heart failure has undergone major therapeutic advances in recent decades, among them, cardiac resynchronization therapy (CRT), a strategy capable of reducing symptoms, hospitalization and mortality. It is known that up to 30% of patients undergoing CRT do not have a satisfactory response, based on current selection criteria. Purpose: Myocardial perfusion scintigraphy by Gated-SPECT technique (Gated-SPECT) can provide important information such as mechanical timing, region of last mechanical activation and fibrosis which are very useful in the best selection of who would really benefit from this device. OBJECTIVE: to evaluate the presence of improvement in the mechanical synchronism of the left ventricle (LV) in patients with CRT, using the Synctool software used in the Gated-SPECT, as well as to correlate the data obtained with clinical improvement, defined by reduction of at least 1 New York Heart Association class and reduction of at least 5 points in the Minessota Living With Heart Failure Questionnaire (MLHFQ), and also correlate to other epidemiological, clinical, electrocardiographic and perfusional variables. METHODS: 31 patients (p) with CRT underwent Gated-SPECT at 2 different times: CRT on and off. A quality of life questionnaire was also applied and clinical data before and after implantation of the device were collected. RESULTS: improved synchronism with reduced histogram bandwidth (BWH) (215.6 ± 74.7 ° vs. 149.9 ± 67.9 °; p <0.001) and phase standard deviation (SD) (65, 3 ± 21.7 ° vs. 53.1 ± 22.7 °; p <0.001), after CRT is turned on. Patients who presented synchrony improvement had a higher frequency of clinical improvement (p = 0.026) and obtained lower values of LV end diastolic volume (204.4 ± 100.4 ml vs. 304.3 ± 77.2 ml; p = 0.028) and LV end-systolic volume (120.2 ± 88.8 ml vs. 197.5 ± 51.6 ml; p = 0.026). When clinical improvement was examined, 23 (74.1%) p were considered as responders and 8 (25.9%) as non-responders. Responders showed a significant increase in the LV ejection fraction (38.4 ± 14.1 vs. 47.9 ± 15.3; p <0.001). Non-responders had a higher mean of myocardial involvement by fibrosis (12.9 ± 5.5% vs. 5.7 ± 8.4%; p = 0.033) and higher frequency of fibrosis in the lateral and inferolateral walls (50% vs. 8.7%; p = 0.026), presented an even lower percentage of localization of the region of last mechanical activation (LMA) in the lateral and inferolateral walls (12.5% vs 56.5%; p = 0.045), thus assuming a discordant position between fibrosis and the CRT pacing electrode in the LV. CONCLUSION: Synctoll software are very useful to predict the evaluation of patients with CRT wich was able to improve the mechanical timing of the LV. Improvement in mechanical synchrony is associated with clinical improvement and marked reverse remodeling. Presence of fibrosis and region of last mechanical activation in the lateral and inferolateral walls are predictive factors of response to CRT.

Relação entre parâmetros de repolarização ventricular e a indutibilidade de arritmias ventriculares durante estudo eletrofisiológico em portadores de doença coronária / Relationship between ventricular repolarization parameters and the inducibility of ventricular arrhythmias during an electrophysiological study in patients with coronary disease

INTRODUÇÃO: A morte súbita cardíaca (MSC) corresponde a 5% dos óbitos na população. Até 80% dos casos ocorrem em portadores de doença isquêmica. Na atualidade, o parâmetro utilizado com este fim é a fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE). Nas últimas décadas, parâmetros de repolarização ventricular se mostraram ferramentas úteis na estratificação deste risco em diversas patologias. MÉTODOS: Estudo transversal, que incluiu 177 portadores de doença coronária e foram submetidos a estudo eletrofisiológico (EEF) em um hospital terciário entre 2013-2017, e teve por OBJETIVO: avaliar a associação entre parâmetros eletrocardiográficos de repolarização ventricular e indução de arritmias ventriculares malignas (AVM) nos grupos com FEVE maior e menor do que 35%. RESULTADOS: A amostra apresentou idade média de 65 anos, predomínio do gênero masculino (83,6%) e FEVE média de 37,5%. Em relação a eventos prévios, 76,8% dos pacientes apresentaram síndrome coronária e 16,9%, MSC abortada. AVM foram induzidas em 75 indivíduos (42,4%). Análise multivariada demonstrou que o intervalo QT associou-se ao desfecho, com aumento de 7% na chance de indução de arritmia a cada incremento de 10ms. Em contrapartida, os intervalos QT corrigido e T pico-fim, suas dispersões e a relação QT/T pico-fim não apresentaram tal relação. Curva ROC evidenciou que QT > 452ms possui acurácia de 0,611 (p=0,011) para predizer indução de AVM, com OR=2,7 (p=0,04). No que diz respeito aos indivíduos com FEVE < 35%, análise univariada demonstrou que nenhum dos parâmetros de repolarização ventricular relacionou-se com a indutibilidade arrítmica. Quando avaliadas conjuntamente as variáveis FEVE e intervalo QT, utilizando o ponto de corte de 452 ms, verificou-se que o prolongamento do parâmetro eletrocardiográfico associado à disfunção ventricular importante aumentou o risco do desfecho (p=0,0003) e, em análise multivariada, apresentou OR=5,44 (p=0,0004). No tangente aos pacientes com FEVE = 35%, a dispersão do QT foi significativamente maior naqueles com indução de arritmia; tal associação não foi verificada nas demais variáveis. A curva ROC demonstrou que valores > 20ms obtiveram acurácia de 0,638 na predição do desfecho. CONCLUSÃO: O intervalo QT relaciona-se à indução de AVM durante EEF em pacientes portadores de doença coronária, e valores acima 452 ms demonstraram moderada capacidade preditiva para este desfecho, especialmente quando associado a FEVE < 35%. A dispersão do QT foi um fator de risco com acurácia intermediária para predição naqueles com FEVE = 35%.

Relação entre parâmetros de repolarização ventricular e a indutibilidade de arritmias ventriculares durante estudo eletrofisiológico em portadores de doença coronária com e sem evento agudo prévio / Relationship between ventricular repolarization parameters and the inducibility of ventricular arrhythmias during electrophysiological study in patients with coronary disease with and without previous acute event

INTRODUÇÃO A morte súbita cardíaca (MSC) corresponde a 5% dos óbitos na população geral e sua predição representa um desafio na prática clínica. Até 80% dos casos de MSC ocorrem em portadores de doença isquêmica. Na atualidade, o parâmetro utiliza do com este propósito é a fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE), a qual possui sensibilidade limitada, já que a maioria dos casos de MSC ocorre em pacientes sem disfunção significativa. Nas últimas décadas, parâmetros de repolarização ventricular se mostraram ferramentas úteis na estratificação do risco de morte em diversas patologias, entretanto as evidências sobre suas capacidades preditivas são controversas na literatura. Objetivo e métodos Estudo transversal, que incluiu 177 portadores de doença arterial coronária e foram submetidos a estudo eletrofisiológico (EEF) em um hospital terciário entre 2013 e 2017, e teve por objetivo avaliar a associação entre parâmetros eletrocardiográficos de repolarização ventricular e indução de arritmias ventriculares malignas (AVM) durante estimulação elétrica programada nos grupos com e sem evento coronário prévio. Resultados A amostra em estudo apresentou idade média de 65 anos, predomínio de indivíduos do gênero masculino (83,6%) e FEVE média de 37,5%. Em relação a eventos clínicos prévios, 76,8% dos pacientes já apresentaram síndrome coronária e 16,9%, MSC abortada. AVM foram induzidas em 75 indivíduos (42,4%) durante o procedimento. Análise multivariada demonstrou que o intervalo QT medido associou-se a este desfecho (p=0,013). Em contrapartida, os intervalos QT corrigido e T pico-fim, suas dispersões e a relação QT/T pico-fim não apresentaram tal relação. Ajuste da curva ROC evidenciou que um QT > 432 ms possui acurácia de 0,628 (p=0,009) para predizer indução de AVM durante EEF em portadores de síndrome coronária prévia. No que tange aos pacientes que não apresentaram evento anteriormente, nenhum dos parâmetros avaliados demonstrou associação com o desfecho. Conclusão O intervalo QT medido relaciona-se à indução de AVM durante EEF em pacientes portadores de doença arterial coronária com evento agudo prévio, e valores acima 432 ms demonstraram moderada capacidade preditiva para este desfecho.

Impacto da insuficiência tricúspide no prognóstico de pacientes submetidos à troca de valva aórtica transcateter ­ revisão sistemática e metanálise / Impact of tricuspid regurgitation on the prognosis of patients undergoing transcatheter aortic valve replacement - systematic review and meta-analysis

INTRODUÇÃO: A correção da estenose aórtica (EAo) por meio do implante por cateter de prótese aórtica (TAVI) tem sido cada vez mais realizada. No planejamento do procedimento, devem ser cuidadosamente avaliados fatores que influenciam o prognóstico, dentre estes, o grau de repercussão cardíaca estrutural e funcional secundário a EAo, por vezes inclusive com valvopatias concomitantes como insuficiência mitral e tricúspide (IT). A IT está presente em até 10% dos pacientes com EAo e estudos indicam mortalidade maior neste subgrupo. Entretanto, permanece incerto o verdadeiro papel da IT na evolução dos pacientes submetidos ao TAVI. O objetivo dessa revisão sistemática e metanálise é sintetizar e quantificar as evidências científicas disponíveis sobre o impacto da IT pré-procedimento na mortalidade a curto e longo-prazo de pacientes submetidos ao TAVI. MÉTODOS: De acordo com as recomendações PRISMA e MOO SE, foram pesquisados artigos originais, publicados até abril de 2019, em várias bases (MEDLINE/PubMed, SCOPUS, EMBASE, LILACS e Web of Science), que tenham reportado o grau de IT pré TAVI por meio de ecocardiograma, além da mortalidade por qualquer causa. Metanálises foram realizadas de acordo com a estratificação por tempo de follow-up, utilizando modelos de efeito fixo e random. A heterogeneidade entre os estudos foi avaliada pelo I2. RESULTADOS: Dos 301 encontrados, 16 estudos foram incluídos na revisão sistemática e 14 estudos na metanálise (> 31. 500 participantes). Pacientes com IT de grau moderado ou grave pré-TAVI apresentam mortalidade por qualquer causa significativamente maior do que aqueles com IT ausente ou de grau leve, tanto em até 30 dias (HR 1. 70; IC 95%1. 09-2. 66) quanto em seguimento longo (média de 1,4 ano) (HR 95% 1. 63; IC 1. 32-2. 03). Esse efeito foi homogêneo em ambos os subgrupos de follow-up (I2 = 42. 1% e 41. 4%, com p valores de 0,159 e 0,082, respectivamente). CONCLUSÃO: Existe evidência sugestiva de que maiores graus de IT estão associados a pior prognóstico em pacientes que serão submetidos ao TAVI. Assim, a avaliação criteriosa da valva tricúspide deve ser considerada no planejamento pré-TAVI, tanto para indicação precisa do melhor momento de correção da EAo, quanto para redefinir estratégias para o manejo de pacientes que sabidamente apresentam pior evolução. Figura 1 ­ Metanálise para mortalidade a curto-prazo (follow-up até 30 dias). Figura 2 ­ Metanálise para mortalidade a longo-prazo (follow-up médio 1,4 ano).

Mixoma cardíaco: 36 anos de experiência em centro terciário / Cardiac myxoma: 36 years of experience in a tertiary center

INTRODUÇÃO: Mixomas, embora raros, são os tumores cardíacos benignos mais comuns, com sintomas, alterações laboratoriais e eletrocardiográficas (ECG) inespecíficas, mimetizando diversas patologias. Este estudo reúne nossa experiência de 36 anos com portadores de mixoma, com objetivo de traçar o perfil clínico e evolutivo dessa doença cujo diagnóstico costuma ser desafiante. MÉTODOS: Foram analisados retrospectivamente 78 casos de pacientes (p) com mixoma cardíaco, acompanhados serviço terciário, de 1982 a 2018. Análise estatística: testes exatos de Fisher, t de Student para amostras independentes e não-paramétrico de Mann-Whitney. Valores de p<0,05 indicaram significância estatística. RESULTADOS: A média de idade ao diagnóstico foi de 54,1 ± 13,4 anos, 72% masculinos e 54% hipertensos. O sítio do tumor mais comum foi o átrio esquerdo (89%) e tinham tamanho médio de 83,0 ± 74,2 cm3. Acometimento valvar associado ocorreu em 29p, geralmente de valva mitral (78%), mais frequente nos tumores maiores (p=0,003), embora sem relação direta com o grau de acometimento (p=0,362). Dois terços relataram dispneia e 35% sintomas de insuficiência cardíaca (IC), ocorrendo mais frequentemente nos tumores maiores em comparação àqueles p sem estes sintomas, com significância estatística (p=0,012 para dispneia; p=0,002 para IC). 14 p (18%) sofreram complicações embólicas (acidente vascular encefálico (AVC) ou infarto agudo do miocárdio (IAM)) previamente ao diagnóstico, sem relação com o tamanho do tumor (p=0,307). Apesar de 94% terem ritmo sinusal no ECG, em quase metade dos pacientes (33 casos) viu-se sinais de sobrecarga atrial. A exérese do mixoma foi realizada em média 5,2 meses após o diagnóstico, com média de internação hospitalar de 13,4 dias. Apenas 9 casos necessitaram de plastia ou troca valvar. À histopatologia, a maioria eram de consistência gelatinosa (80%), superfície vilosa (74%) e pedunculados (77%). Não houve associação entre as características histológicas e o risco de complicações embólicas (p>0,05). Os pacientes foram seguidos em média por 7,5 ± 7,3 anos e 96% relataram melhora clínica após a cirurgia. Dois pacientes apresentaram eventos cardiovasculares (AVC e IAM) no pós-operatório tardio e somente 1 paciente apresentou recorrência do tumor. CONCLUSÃO: A maioria dos p com mixomas são sintomáticos e costumam ter alterações no ECG. Fenômenos tromboembólicos foram frequentes e não relacionados com tamanho e características histológicas do tumor, devendo-se cogitar anticoagulação nestes p. (AU)