Modificando estratégias terapêuticas em pacientes em fila cirúrgica de revascularização do miocárdio baseado em novas evidências: decisão por Heart Team / Modifying therapeutic strategies in patients waiting for myocardial revascularization surgery based on new evidence: decision by Heart Team

INTRODUÇÃO: Novos fármacos e procedimentos percutâneos têm modificado a evolução da doença aterosclerótica coronariana. Estudos recentes demonstraram importantes modificações nas estratégias terapêuticas. Durante a pandemia de Covid-19 houve uma significativa redução dos procedimentos cirúrgicos. Neste cenário, a lista cirúrgica para revascularização do miocárdio foi reavaliada por um Heart Team (HT), consistindo em clínicos, hemodinamicistas e cirurgiões, todos seniors. MÉTODOS: Estudo observacional descritivo de pacientes incluídos em uma lista de cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) em Hospital Terciário de Cardiologia que, após revisão do caso por HT, tiveram a conduta modificada para tratamento clínico ou intervenção coronária percutânea (ICP). RESULTADOS: Dos 157 pacientes originalmente incluídos em fila cirúrgica, 29 pacientes (18%) tiveram sua estratégia terapêutica modificada, sendo 12 para tratamento clínico e 17 para tratamento percutâneo. A idade média dos pacientes foi 65,6 anos, sendo 66 anos no grupo clínico e 62,2 anos no gruposubmetido à ICP. 72% eram do sexo masculino, 86% eram hipertensos, 62% diabéticos, 17% tinham doença renal crônica, 51% com história de tabagismo e 20% eram obesos. 65% tinham história de Infarto Agudo do Miocárdio e 13% já haviam sido submetidos à angioplastia coronária. A fração de ejeção de ventrículo esquerdo média foi 51,6%. 27% eram assintomáticos, 27,6% referiam angina CCS 1 ou 2, e 33% dispneia NYHA I ou II. 44% das indicações de CRM iniciais foram realizadas por um único cardiologista assistente. Discussão: Pacientes com anatomia passível e graves lesões coronarianas tiveram sua estratégia terapêutica modificada para ICP. Pacientes pouco sintomáticos ou de elevado risco cirúrgico foram mantidos em tratamento clínico. Estes pacientes terão acompanhamento específico como parte deste estudo. A maior parte (82%) dos pacientes mantiveram a indicação cirúrgica, baseado em complexidade anatômica e sintomatologia. A impossibilidade de realização de CRM devido a pandemia trouxe grandes desafios na tomada de decisão destes pacientes de alto risco. CONCLUSÃO: A reavaliação da fila de CRM por HT, baseado nas atuais evidências permitiu a redução do número de indicações de CRM para pacientes com DAC complexa. O seguimento desses pacientes fornecera informações relevantes sobre modificações de estratégias terapêuticas.

Perfil clínico-epidemiológico e principais etiologias dos pacientes admitidos com diagnóstico de MINOCA em hospital terciário / Clinical-epidemiological profile and main etiologies of patients admitted with a diagnosis of MINOCA in a tertiary hospital

INTRODUÇÃO: A ruptura de placa aterosclerótica é a principal causa de infarto agudo do miocárdio (IAM) no mundo. No entanto, em 5-10% dos IAM submetidos à cinecoronariografia não se observam lesões obstrutivas ≥ 50%, sendo estes classificados como MINOCA (Myocardial Infarction with Non-obstructive Coronary Arteries). Trata-se de entidade distinta, com características específicas, além de tratamento e prognóstico incertos, porém de grande relevância clínica. MÉTODOS: Estudo descritivo baseado em registro de prontuário de pacientes admitidos em Hospital Terciário com diagnóstico de IAM (Quarta Definição Universal de Infarto) e cinecoronariografia sem lesões obstrutivas (≥ 50%). RESULTADOS: Dos 40 pacientes incluídos, 62,5% eram do sexo masculino, 65% de etnia branca e idade média de 44,9 anos. 12,5% possuíam história familiar de DAC, 15% IAM prévio e 12,5% tiveram como primeira manifestação clínica de MINOCA morte súbita (MS) abortada. Diabetes mellitus foi encontrada em 17,5% dos casos, hipertensão arterial sistêmica (HAS) em 37,5%, obesidade em 17% e dislipidemia em 45%. Todos possuíam função renal normal e em 30% foi evidenciada fração de ejeção de ventrículo esquerdo < 40% após evento. Tabagismo atual foi descrito 12,5% dos casos e uso de drogas ilícitas em 7,5%. Eletrocardiograma inicial demonstrou supradesnivelamento do segmento ST em 40% dos pacientes e 28,6% destes foram submetidos à trombólise. Na investigação etiológica, destacouse a trombose/embolia coronária, responsável por 22,5% dos casos, e ruptura ou erosão de placa em 15%. Entre as causas menos frequentes estavam aneurisma/ ectasia (7,5%), dissecção (5%), vasoespasmo (5%) e IAM tipo 2 (5%). Em 40% dos casos não foi definida etiologia. DISCUSSÃO: A maior prevalência no sexo masculino é compatível com revisão sistemática prévia, na qual apenas 40% da amostra era do sexo feminino. A população deste estudo é mais nova que a média de outras análises, o que pode justificar a menor prevalência de HAS. Destaca-se a alta prevalência de MS como manifestação inicial, evidenciando não se tratar de entidade benigna, o que exige maior atenção na investigação etiológica. Apesar da trombose coronária ter sido a causa principal, a elevada proporção de casos sem etiologia definida evidencia a necessidade de conhecermos melhor essa entidade. CONCLUSÃO: MINOCA possui diferentes causas fisiopatológicas e alvos terapêuticos. Devido à possibilidade de manifestações iniciais graves, como MS, é essencial a familiarização com o diagnóstico para que os pacientes sejam adequadamente investigados e tratados.

Fístula da artéria descendente anterior para artéria pulmonar como causa de infarto agudo do miocárdio em paciente adulto jovem: relato de caso / Anterior descending artery to pulmonary artery fistula as a cause of acute myocardial infarction in a young adult patient: case report

INTRODUÇÃO: As fístulas de artérias coronárias (FAC) são anomalias congênitas ou adquiridas caracterizadas por conexões entre as coronárias e câmaras cardíacas ou outras estruturas vasculares, com incidência de 0,1 a 0,2% em todos os pacientes submetidos à cineangiocoronariografia (CINE). Apesar de poderem se originar a partir das duas artérias coronárias, as fístulas comumente se originam da artéria coronária direita. A maioria dos pacientes permanecem assintomáticos, porém, quando hemodinamicamente significativas, as fístulas podem desencadear sintomas relacionados ao shunt ou alto débito, com o desenvolvimento de isquemia, insuficiência cardíaca ou Síndrome Coronariana Aguda (SCA) em pacientes sem lesões obstrutivas. RELATO DE CASO: E.M.G, 49 anos, masculino, hipertenso, diabético e dislipidêmico, encaminhado ao nosso serviço após dor torácica de forte intensidade associada à curva de troponina positiva (180 > 307 > 263 > 84 ng/ ml), com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio (IAM). Apresentava eletrocardiograma sem alterações e CINE sem lesões obstrutivas, porém com evidência de fístula de artéria descendente anterior (ADA) para artéria pulmonar de fluxo moderado. Permaneceu assintomático após o evento, sendo submetido à prova funcional que não demonstrou isquemia, a despeito de teste de esforço máximo. Realizado Heart Team para discussão do caso que, diante de ausência de sintomas e de isquemia em teste funcional, optou por tratamento clínico e seguimento ambulatorial. DISCUSSÃO: Paciente com diagnóstico de IAM submetido à CINE que, apesar de alta probabilidade de doença arterial coronária, não demonstrou lesões obstrutivas. Entretanto, foi evidenciada fístula de ADA para artéria pulmonar de fluxo moderado, sendo atribuída a etiologia do infarto à fístula. As FAC, apesar de raras, possuem relevância clínica devido ao mecanismo de roubo de fluxo coronário, levando à isquemia na ausência de lesões obstrutivas. (Figura 1) Não existe consenso a respeito do tratamento, seja ele percutâneo ou cirúrgico. Em pacientes submetidos à cirurgia, SCA pode ocorrer em 11% dos casos durante o pós-operatório. Desta forma, o tratamento clínico geralmente é a primeira opção, com o fechamento da fístula indicado para casos em que é observado alto fluxo, sintomatologia exuberante ou disfunção ventricular. CONCLUSÃO: Fístulas de artérias coronárias são anomalias raras e na maioria das vezes assintomáticas, entretanto, podem ser causa de SCA em pacientes adultos jovens. Avaliação do manejo terapêutico é essencial para reduzir risco de eventos cardiovasculares futuros.

Massa mediastinal anterior em jovem: aneurisma de artéria descendente anterior como diagnóstico diferencial, um relato de caso / Anterior mediastinal mass in a young woman: anterior descending artery aneurysm as a differential diagnosis, a case report

INTRODUÇÃO: As massas mediastinais anteriores (MMA) são as mais comuns do grupo de tumores do mediastino. O timoma é a forma mais comum, já os tumores de células germinativas mediastinais, os quais caracterizam um grupo heterogêneo de neoplasias, correspondem a cerca de 15%, dentre eles o teratoma. O presente caso, no entanto, elucida a importância do diagnóstico diferencial para essas MMAs. MÉTODOS: Relato de caso com análise de prontuário. RESULTADOS: Masculino, 14 anos, antecedentes patológicos de pseudoaneurisma de artéria mamária interna esquerda embolizado aos 8 anos e aftas orais recorrentes. Relatou dor anginosa há 5 meses de média intensidade sem irradiação, com melhora à analgesia simples e repouso. Procurou atendimento médico devido à piora dos sintomas há um mês, acompanhados de tosse seca, dispneia e febre. Admitido com eletrocardiograma normal e hipótese diagnóstica de pneumonia complicada com derrame pleural a esquerda, o paciente realizou ecocardiograma transtorácico (ECOTT) com evidência de derrame pericárdico leve. Em uso de antibioticoterapia com pesquisa infecciosa negativa realizou angiotomografia de tórax, a qual evidenciou tromboembolismo pulmonar à direita e massa na região apical do ventrículo direito (VD) de 3,4cm. Encaminhado a um hospital terciário para investigação realizou novo ECOTT: imagem heterogênea na porção médio-apical do VD, medindo 5,1 cm x 4,2 cm, podendo corresponder a trombo ou massa. Seguiu investigação com ressonância nuclear magnética cardíaca que mostrou massa intramiocárdica, sendo aventado hipótese de teratoma. Heart Team optou por prosseguir investigação através de angiotomografia de coronárias, a qual mostrou em artéria descendente anterior (ADA) aneurisma sacular em terço distal medindo 63x53mm. A cinecoronarioangiografia subsequente evidenciou ADA ocluída no terço médio com aspecto de compressão extrínseca. Equipe manteve tratamento conservador e investigação diagnóstica etiológica em conjunto com reumatologia, cuja suspeita firmou-se em Doença de Behçet (DB), desordem inflamatóri multisistêmica. CONCLUSÃO: O caso em questão partiu de investigação de MMAs com análise de imagens criteriosa, a qual evidenciou aneurisma de ADA, com hipótese no contexto de DB, cujo acometimento de coronárias é raro. Dessa maneira, houve impacto profundo na opção terapêutica. Dessa forma demostramos a importância do estudo de imagem detalhado para diagnóstico de massas cardíacas. O paciente do caso recebeu pulsoterapia com corticoesteróide e seguiu em acompanhamento com reumatologia e cardiologia de hospital terciário.