Aplicación clínica del manejo de los recursos en crisis / Clinical aplication of resources in crisis managment

Las situaciones de crisis en la sala de operaciones son eventos poco frecuentes, con personal trabajando rápido y bajo presión, intentando sobrellevar el incidente con los menores riesgos para el paciente. Se expone un caso clínico en el marco del trabajo de una unidad de anestesia para cirugía de tórax en la cual se presenta una crisis asistencial abordada por un equipo de trabajo capacitado mediante simulación en la aplicación de la herramienta de "Manejo de los Recursos en Crisis (CRM)". Planteamos que la aplicación de esta herramienta por un equipo capacitado en su utilización contribuyó al éxito y buena evolución de un paciente crítico.

Crisis situations on the operation room seldom happen, with staff working fast and under pressure, trying to overcome the incident at the same time as reducing the risks for the patient. Here we expose a clinical case on the frame of work of an anesthesia unit assembled for thorax surgery during which an asistential crisis occurs and is managed by a group of coworkers trained by means of simulation on the appliance of the tool called "Crisis Resource Management (CRM)". We support the idea that the appliance of this tool by a team of professionals trained on its use, contributed to the success and good evolution on a critical patient.

Valoración del bloqueo pulmonar mediante ecografía en cirugía de tórax. Primera experiencia en nuestro medio / Assessment of pulmonary blocking through ecography in torax surgery. First experience in our environment

Objetivo: evaluar validez y eficacia de la ecografía pulmonar frente al método clínico para corroborar intubación selectiva izquierda en cirugía de tórax. Material y Método: estudio transversal, observacional, prospectivo, doble ciego. Se incluyeron en forma consecutiva 59 pacientes en 2 etapas: (etapa 1- n 15 puesta a punto de la técnica; etapa 2- n 44). Luego de la intubación con un tubo doble luz izquierdo, pinzamiento secuencial de ambas luces, evaluación de posición clínicamente y por ecografía con confirmación posterior por fibrobroncoscopia (gold estándar). Resultados etapa 2: 56,8% (n=25) de los casos el tubo estaba bien colocado. Validez de la ecografía (correcta colocación): sensibilidad de 84,00% (IC 95%: 63,08-94,75), especificidad de 94,74% (IC 95%: 71,89-99,72), Valor predictivos positivo 95,45% (IC 95%: 75,12-99,76), Valor predictivo negativo de 81,82% ((IC al 95%: 58,99-94,01). Validez de la auscultación pulmonar: sensibilidad de 96,00% (IC al 95%: 77,68-99,79), especificidad de 100.00% (IC al 95%: 79,08-100.00), valor predictivos positivo de 100.00% (IC al 95%: 82,83-100.00) , Valor predictivo negativo de 95.00% ((IC al 95%: 73,06-99,74). Discusión: las diferencias de resultados con otros autores podrían responder a diferencias en la experticia (primera experiencia en nuestro medio), criterios de inclusión más amplios, número de pacientes. Se propone aumentar el tamaño de la muestra n ‘ e incorporar otros signos ecográficos de evaluación. Conclusión: la ecografía se presenta en forma prometedora como una herramienta complementaria a la evaluación clínica.

Listas de chequeo: crisis en sala de operaciones / Checklists: crisis in the operating room

A fines del 2017 el Depto. de Anestesiología del Hospital de Clínicas realizó la presentación del MANUAL: MANEJO de CRISIS en SALA de OPERACIONES. A continuación hacemos una síntesis de los fundamentos que llevaron a la elaboración-adaptación de dicho manual para nuestro país (basado en ‘OR Crisis Checklists ‘ disponible en www.proyectcheck.org/crisis).

Implementación de un protocolo de anestesia raquídea para reparación de hernia inguinal en lactantes nacidos prematuros: experiencia en el Centro Hospitalario Pereira Rossell / Implementation of a spinal anesthesia protocol to repair inguinal hernia in extremely preterm breastfed babies. Experience conducted at the Pereira Rossel Hospital Center

Introducción: la anestesia raquídea está asociada a una menor incidencia de complicaciones respiratorias y una más rápida recuperación en relación a la anestesia general en lactantes exprematuros (menos de 37 semanas) sometidos a cirugía de reparación de hernia inguinal antes de las 60 semanas. Objetivo: presentar la experiencia de implementación de un protocolo en 15 niños con estas características. Material y método: los pacientes no presentaban comorbilidades, la paraclínica preoperatoria fue normal y la saturación periférica de oxígeno (SpO2) al aire entre 98% y 99%. La punción se realizó con agujas 25G Quincke 2,5 cm de longitud en posición sentada. Se administraron 0,5 ml de bupivacaína, 0,5% hiperbárica. Resultados: la técnica fue exitosa en 11 casos; de los cuatro fracasos, en tres no se accedió al espacio subaracnoideo y en un paciente el tiempo de bloqueo fue insuficiente para finalizar la cirugía requiriendo sedación adicional; promedio de intentos 1,6 ± 0,9 con 66,7% en el primer intento (n = 15); latencia del bloqueo motor 56,7 ± 13,5 seg (n = 12). Para una duración quirúrgica promedio de 46,2 ± 14,8 min, la duración del bloqueo fue de 63,2 ± 8,2 min, lográndose condiciones quirúrgicas adecuadas para finalizar el procedimiento en 11 pacientes. No hubo modificaciones hemodinámicas ni respiratorias significativas, salvo respiración paradojal sin desaturación arterial en dos casos. En sala de recuperación anestésica (SRA) se reinstaló la alimentación habitual junto a la madre, permaneciendo internados 24 horas sin presentar complicaciones. Conclusiones: la evaluación de la aplicación de este protocolo de anestesia raquídea mostró que es seguro, eficaz, y de rápida recuperación en este grupo de pacientes. (AU)

Introduction: spinal anesthesia is associated to a lower incidence of respiratory complications and a faster recovery when compared to general anesthesia in extremely preterm breastfed babies (younger than 37 weeks) who undergo an inguinal hernia repair surgery before week 60.Objectives: the study aims to present the experience when a protocol was implemented in 15 children who met these criteria.Method: the patients did not evidence comorbility factors, the preoperative paraclinical studies were normal and the peripheral oxygen saturation (SpO2) on room air was between 98% and 99%. Puncture was done with 2.5 cm long 25G Quincke needle on a sitting down position. The patient was given 0.5 cc of hyperbaric bupivacaine, 0.5%.Results: the technique was successful in 11 cases, in three out of the four failures the subarachnoid space could not be accessed and in one patient the anesthetic time was not enough to complete the surgery and additional sedation was needed. Average number of attempts was 1.6 ± 0,9 with 66.7% in the first case (n = 15); motor anesthetic latency 56.7 ± 13.5 sec (n = 12). For an average length of surgery of 46.2 ± 14.8 min, anesthesia lasted 63.2 ± 8.2 min, achieving adequate surgical conditions to complete the procedure in 11 patients. There were no significant hemodynamic or respiratory modifications, except for the paradoxical breathing with no arterial desaturation in two cases. Regular feeding was reinitiated in the anesthesia recovery room along with the mother, and they stayed 24 hours hospitalized without evidencing complications.Conclusions: the evaluation of the application of this protocol for spinal anesthesia showed it is a safe and effective technique with a fast recovery for this group of patients.

Introdução: a anestesia raquidiana está associada a uma menor incidência de complicações respiratórias e recuperação mais rápida em comparação com a anestesia geral em lactantes ex-prematuros (menos de 37 semanas) submetidos à cirurgia de reparação de hérnia inguinal antes da idade pós conceptual de 60 semanas.Objetivos: apresentar a experiência de implementação de um protocolo em 15 crianças com estas características.Material e método: os pacientes não apresentavam comorbidades, os exames complementares pré-operatórios eram normais e a saturação periférica de oxigênio (SpO2) em ar entre 98% e 99%. A punção foi feita com agulhas 25G Quincke 2,5 cm de longitude com o paciente sentado. Foram administradas 0,5 cc de bupivacaína, 0,5% hiperbárica.Resultados: a técnica foi bem sucedida em 11 casos; dos quatro fracassos, em três não foi possível chegar ao espaço subaracnóideo e em um paciente o tempo de bloqueio não foi suficiente para terminar a cirurgia requerendo sedação adicional; a média de tentativas foi de 1,6 ± 0,9 com 66,7% na primeira tentativa (n = 15); latência do bloqueio motor 56,7 ± 13,5 seg (n = 12). Para uma cirurgia com duração média de 46,2 ± 14,8 min, a duração do bloqueio foi de 63,2 ± 8,2 min, obtendo-se condições cirúrgicas adequadas para finalizar o procedimento em 11 pacientes. Não foram observadas modificações hemodinâmicas nem respiratórias significativas, exceto respiração paradoxal sem dessaturação arterial em dois casos. Na sala de recuperação anestésica (SRA) a alimentação habitual junto com a mãe foi reinstituída, permanecendo internadas 24 horas sem apresentar complicações.Conclusões: a avaliação da aplicação deste protocolo de anestesia raquidiana mostrou que é seguro, eficaz, e com rápida recuperação neste grupo de pacientes.

Implementación de un protocolo de anestesia raquídea para reparación de hernia inguinal en lactantes nacidos prematuros: experiencia en el Centro Hospitalario Pereira Rossell / Implementation of a spinal anesthesia protocol to repair inguinal hernia in extremely preterm breastfed babies. Experience conducted at the Pereira Rossel Hospital Center

Introducción: la anestesia raquídea está asociada a una menor incidencia de complicaciones respiratorias y una más rápida recuperación en relación a la anestesia general en lactantes exprematuros (menos de 37 semanas) sometidos a cirugía de reparación de hernia inguinal antes de las 60 semanas. Objetivo: presentar la experiencia de implementación de un protocolo en 15 niños con estas características. Material y método: los pacientes no presentaban comorbilidades, la paraclínica preoperatoria fue normal y la saturación periférica de oxígeno (SpO2) al aire entre 98% y 99%. La punción se realizó con agujas 25G Quincke 2,5 cm de longitud en posición sentada. Se administraron 0,5 ml de bupivacaína, 0,5% hiperbárica. Resultados: la técnica fue exitosa en 11 casos; de los cuatro fracasos, en tres no se accedió al espacio subaracnoideo y en un paciente el tiempo de bloqueo fue insuficiente para finalizar la cirugía requiriendo sedación adicional; promedio de intentos 1,6 ± 0,9 con 66,7% en el primer intento (n = 15); latencia del bloqueo motor 56,7 ± 13,5 seg (n = 12). Para una duración quirúrgica promedio de 46,2 ± 14,8 min, la duración del bloqueo fue de 63,2 ± 8,2 min, lográndose condiciones quirúrgicas adecuadas para finalizar el procedimiento en 11 pacientes. No hubo modificaciones hemodinámicas ni respiratorias significativas, salvo respiración paradojal sin desaturación arterial en dos casos. En sala de recuperación anestésica (SRA) se reinstaló la alimentación habitual junto a la madre, permaneciendo internados 24 horas sin presentar complicaciones. Conclusiones: la evaluación de la aplicación de este protocolo de anestesia raquídea mostró que es seguro, eficaz, y de rápida recuperación en este grupo de pacientes...

Interacciones medicamentosas en anestesia : El problema del paciente tratado / e

Cuando un médico prescribe un medicamento para una afección, tiene un objetivo determinado y espera una cierta respuesta. Cuando administra más de un medicamento, generalmente espera una determinada respuesta de ambos agentes. Habitualmente se piensa sólo en los efectos buscados y cómo potenciarlos. Menos frecuentemente, en reducir un efecto adverso. El médico piensa constantemente en interacciones medicamnentosas, aunque de una manera más intuitiva que científica. El concepto de interacciones medicamentosas es mucho más amplio. Involucra cualquier efecto que aparezca con la administración de más de un fármaco. Estos efectos pueden ser benéficos o adversos. Los mecanismos serán farmacodinámicos o farmacocinéticos. Algunos tendrán trascendencia clínica y otros no. El anestesiólogo se enfrenta en su práctica clínica habitual con pacientes que vienen recibiendo medicamentos para diferentes afecciones y deberá resolver: 1) Si continúa con ellos, los suspende, o debe modificar la pauta de administración. 2) Cómo repercutirá esta decisión en el paciente. 3) De continuar con la medicación, predecir las interacciones que pueden surgir durante el acto anestésico-quirúrgico y 4) Actuar en consecuencia. La finalidad de este trabajo no es realizar una revisión de las numerosas interacciones que pueden surgir en la práctica del anestesiólogo. El tema es muy amplio y se encuentra desarrollado en forma excelente en libros especializados. AquÝ nos referiremos sólo a las interacciones ftecuentemente observadas en la prßctica, brindando alguna explicación sobre posibles mecanismos y sugiriendo algunas conductas al respecto. Queremos dejar claro que Ústas no constituyen pautas de ningún tipo. Nuestro interÚs es proponer algunos criterios que ayuden a predecir si puede ocurrir en un determinado paciente una interacción fannacológica y encontrarnos en mejores condiciones para decidir(AU)