Left ventricular and atrial myocardial strain in heart failure with preserved ejection fraction: the evidence so far and prospects for phenotyping strategy

BACKGROUND: Heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) represents a significant proportion of heart failure cases. Accurate diagnosis is challenging due to the heterogeneous nature of the disease and limitations in traditional echocardiographic parameters. MAIN BODY: This review appraises the application of Global Longitudinal Strain (GLS) and Left Atrial Strain (LAS) as echocardiographic biomarkers in the diagnosis and phenotyping of HFpEF. Strain imaging, particularly Speckle Tracking Echocardiography, offers a superior assessment of myocardial deformation, providing a more detailed insight into left heart function than traditional metrics. Normal ranges for GLS and LAS are considered, acknowledging the impact of demographic and technical factors on these values. Clinical studies have demonstrated the prognostic value of GLS and LAS in HFpEF, especially in predicting cardiovascular outcomes and distinguishing HFpEF from other causes of dyspnea. Nevertheless, the variability of strain measurements and the potential for false-negative results underline the need for careful clinical interpretation. The HFA-PEFF scoring system's integration of these biomarkers, although systematic, reveals gaps in addressing the full spectrum of HFpEF pathology. The combined use of GLS and LAS has been suggested to define HFpEF phenogroups, which could lead to more personalized treatment plans. CONCLUSION: GLS and LAS have emerged as pivotal tools in the non-invasive diagnosis and stratification of HFpEF, offering a promise for tailored therapeutic strategies. Despite their potential, a structured approach to incorporating these biomarkers into standard diagnostic workflows is essential. Future clinical guidelines should include clear directives for the combined utilization of GLS and LAS, accentuating their role in the multidimensional assessment of HFpEF.

Left ventricular and atrial myocardial strain in heart failure with preserved ejection fraction: the evidence so far and prospects for phenotyping strategy.

BACKGROUND: Heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) represents a significant proportion of heart failure cases. Accurate diagnosis is challenging due to the heterogeneous nature of the disease and limitations in traditional echocardiographic parameters. MAIN BODY: This review appraises the application of Global Longitudinal Strain (GLS) and Left Atrial Strain (LAS) as echocardiographic biomarkers in the diagnosis and phenotyping of HFpEF. Strain imaging, particularly Speckle Tracking Echocardiography, offers a superior assessment of myocardial deformation, providing a more detailed insight into left heart function than traditional metrics. Normal ranges for GLS and LAS are considered, acknowledging the impact of demographic and technical factors on these values. Clinical studies have demonstrated the prognostic value of GLS and LAS in HFpEF, especially in predicting cardiovascular outcomes and distinguishing HFpEF from other causes of dyspnea. Nevertheless, the variability of strain measurements and the potential for false-negative results underline the need for careful clinical interpretation. The HFA-PEFF scoring system's integration of these biomarkers, although systematic, reveals gaps in addressing the full spectrum of HFpEF pathology. The combined use of GLS and LAS has been suggested to define HFpEF phenogroups, which could lead to more personalized treatment plans. CONCLUSION: GLS and LAS have emerged as pivotal tools in the non-invasive diagnosis and stratification of HFpEF, offering a promise for tailored therapeutic strategies. Despite their potential, a structured approach to incorporating these biomarkers into standard diagnostic workflows is essential. Future clinical guidelines should include clear directives for the combined utilization of GLS and LAS, accentuating their role in the multidimensional assessment of HFpEF.

Aneurisma de ventrículo esquerdo roto e contido: um relato de caso / Left ventricular aneurysm with contained rupture

Relato de caso: Paciente masculino, 70 anos, hipertenso, diabético, dislipidêmico e ex-tabagista. Apresentou infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST de parede anterior, sendo submetido à angioplastia da artéria descendente anterior em julho de 2022. Em setembro de 2022, foi admitido em serviço de emergência de hospital geral com quadro de dor torácica ventilatório-dependente e dispneia. Ao exame físico, seu quadro era estável hemodinamicamente.

Re-estratificação de risco de candidatos à terapia de ressincronização cardíaca guiada pela ecocardiografia com speckle tracking / Risk re-stratification of candidates for cardiac resynchronization therapy guided by speckle tracking echocardiography

INTRODUÇÃO: A fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) é o parâmetro utilizado para a classificação dos diferentes fenótipos de insuficiência cardíaca (IC). Embora pacientes portadores de IC com FEVE reduzida (ICFER) e evidência de bloqueio de ramo esquerdo (BRE) possam ser considerados para a Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC), há uma taxa de aproximadamente 30% de não-respondedores. Nesse contexto, é fundamental a avaliação de novas técnicas capazes de identificar subgrupos com maior risco de desfechos e que devem ser priorizados para a TRC. OBJETIVO: Avaliar a FEVE com o Global Longitudinal Strain (GLS) na predição de eventos maiores em candidatos à TRC. MÉTODOS: Foram incluídos 99 pacientes candidatos à TRC (ICFER com FEVE≤35% e padrão de BRE no ECG), avaliados no período entre fevereiro de 2008 e outubro de 2012 com follow up de 8 anos. As análises foram segmentadas em grupos com eventos combinados: internação por IC, óbito e/ou transplante cardíaco. RESULTADOS: Pacientes com desfecho apresentaram uma FEVE=26,2(±0,05)% e GLS=-13,9(±12,3)%, enquanto pacientes sem desfecho apresentaram FEVE=27,6(±0,05)% e GLS=-16,2(±7,2)%. A diferença entre os grupos foi estatisticamente significante para o GLS (p=0,04), mas sem significância para FEVE (p=0,07) (Figura 1). À análise de Kaplan-Meier utilizando um valor de corte do módulo de GLS<-16%, observou-se uma diferença significante nas curvas de sobrevida com significância pelo teste de log-rank (p=0.005) (Figura 2). CONCLUSÃO: O GLS é uma ferramenta com potencial uso na re-estratificação de pacientes com ICFER candidatos à TRC. Esse recurso além de descrever uma piora da evolução, pode também ajudar na decisão dos grupos que se beneficiariam de uma intervenção mais precoce.

Alterações da repolarização ventricular estão associadas às anormalidades da função sistólica longitudinal em pacientes com ICFEP / Changes in ventricular repolarization are associated with abnormalities in longitudinal systolic function in patients with HFPEF

INTRODUÇÃO: A insuficiência cardíaca de fração de ejeção preservada (ICFEP) é uma síndrome clínica decorrente de uma diversa combinação de anormalidades fisiopatológicas que confluem na elevação das pressões de enchimento do coração. Dentre tais alterações, alguns fenótipos de pacientes podem apresentar anormalidades da função sistólica do ventrículo esquerdo, a despeito de valores da fração de ejeção dentro dos limites da normalidade. Atualmente, há uma escassez de estudos que avaliam qual o papel das alterações no eletrocardiograma (ECG) na ICFEP e como estas podem contribuir para melhor identificação dos mecanismos que levam à intolerância ao exercício. OBJETIVOS: Avaliar a associação entre alterações da repolarização ventricular com as anormalidades na função sistólica do ventrículo esquerdo em uma população com diagnóstico de ICFEP. MÉTODOS: Estudo observacional transversal de 50 pacientes com diagnóstico de ICFEP confirmado pelo escore europeu HFA-PEFF. A repolarização ventricular foi avaliada através da medida do ângulo espacial QRS-T pelo vetocardiograma (método de Kors) e pelo índice TpicoTfim no ECG. As alterações da função sistólica do ventrículo esquerdo foram avaliadas através da medida do Global Longitudinal Strain (GLS) na ecocardiografia com Speckle Tracking. RESULTADOS: Obteve-se uma amostra de 48 pacientes com idade média de 50 (±5) anos, sendo 67% (33) do sexo feminino. Houve correlação moderada e estatisticamente significante entre o GLS e os parâmetros de repolarização ventricular: TpicoTfim (r=0.42; p<0.001) e o ângulo QRS-T (r= 0.58; p-value<0.001). À análise de regressão linear, obteve-se um ß coeficiente de 0.040 do ângulo QRS-T, denotando que para cada aumento de 25º no ângulo QRS-T, há a uma queda de 1% na função sistólica longitudinal pelo GLS. CONCLUSÃO: Nossos dados sugerem que as alterações da repolarização ventricular identificam pacientes com ICFEP que possuem anormalidades da função sistólica do ventrículo esquerdo apesar de apresentarem valores da fração de ejeção dentro dos limites da normalidade. Particularmente, o ângulo espacial QRS-T se mostrou um parâmetro promissor, superior ao TpicoTfim, e com potencial para ser incluído no arsenal multiparamétrico da avaliação diagnóstica da ICFEP.

CHA2DS2-VASc score, P-wave indexes, and echocardiographic parameters in sinus rhythm patients without valvular heart disease.

OBJECTIVE: The aim of this study was to evaluate the correlation between P-wave indexes, echocardiographic parameters, and CHA2DS2-VASc score in patients without atrial fibrillation and valvular disease. METHODS: This retrospective cross-sectional study included patients of a tertiary hospital with no history of atrial fibrillation, atrial flutter, or valve disease and collected data from June 2021 to May 2022. The exclusion criteria were as follows: unavailable medical records, pacemaker carriers, absence of echocardiogram report, or uninterpretable ECG. Clinical, electrocardiographic [i.e., P-wave duration, amplitude, dispersion, variability, maximum, minimum, and P-wave voltage in lead I, Morris index, PR interval, P/PR ratio, and P-wave peak time], and echocardiographic data [i.e., left atrium and left ventricle size, left ventricle ejection fraction, left ventricle mass, and left ventricle indexed mass] from 272 patients were analyzed. RESULTS: PR interval (RHO=0.13, p=0.032), left atrium (RHO=0.301, p<0.001) and left ventricle diameter (RHO=0.197, p=0.001), left ventricle mass (RHO=0.261, p<0.001), and left ventricle indexed mass (RHO=0.340, p<0.001) were positively associated with CHA2DS2-VASc score, whereas P-wave amplitude (RHO=-0.141, p=0.02), P-wave voltage in lead I (RHO=-0.191, p=0.002), and left ventricle ejection fraction (RHO=-0.344, p<0.001) were negatively associated with the same score. The presence of the Morris index was associated with high CHA2DS2-VASc (p=0.022). CONCLUSION: Prolonged PR interval, Morris index, increased left atrium diameter, left ventricle diameter, left ventricle mass, and left ventricle indexed mass values as well as lower P-wave amplitude, P-wave voltage in lead I, and left ventricle ejection fraction values were correlated with higher CHA2DS2-VASc scores.

CHA2DS2-VASc score, P-wave indexes, and echocardiographic parameters in sinus rhythm patients without valvular heart disease

OBJECTIVE: The aim of this study was to evaluate the correlation between P-wave indexes, echocardiographic parameters, and CHA2DS2-VASc score in patients without atrial fibrillation and valvular disease. METHODS: This retrospective cross-sectional study included patients of a tertiary hospital with no history of atrial fibrillation, atrial flutter, or valve disease and collected data from June 2021 to May 2022. The exclusion criteria were as follows: unavailable medical records, pacemaker carriers, absence of echocardiogram report, or uninterpretable ECG. Clinical, electrocardiographic [i.e., P-wave duration, amplitude, dispersion, variability, maximum, minimum, and P-wave voltage in lead I, Morris index, PR interval, P/PR ratio, and P-wave peak time], and echocardiographic data [i.e., left atrium and left ventricle size, left ventricle ejection fraction, left ventricle mass, and left ventricle indexed mass] from 272 patients were analyzed. RESULTS: PR interval (RHO=0.13, p=0.032), left atrium (RHO=0.301, p<0.001) and left ventricle diameter (RHO=0.197, p=0.001), left ventricle mass (RHO=0.261, p<0.001), and left ventricle indexed mass (RHO=0.340, p<0.001) were positively associated with CHA2DS2-VASc score, whereas P-wave amplitude (RHO=-0.141, p=0.02), P-wave voltage in lead I (RHO=-0.191, p=0.002), and left ventricle ejection fraction (RHO=-0.344, p<0.001) were negatively associated with the same score. The presence of the Morris index was associated with high CHA2DS2-VASc (p=0.022). CONCLUSION: Prolonged PR interval, Morris index, increased left atrium diameter, left ventricle diameter, left ventricle mass, and left ventricle indexed mass values as well as lower P-wave amplitude, P-wave voltage in lead I, and left ventricle ejection fraction values were correlated with higher CHA2DS2-VASc scores.

Associação entre o escore H2FPEF e as métricas do átrio esquerdo em pacientes com suspeita de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada / Association between the H2FPEF score and left atrial metrics in patients with suspected heart failure with preserved ejection fraction

FUNDAMENTO: A insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP) é uma síndrome com fisiopatologia complexa e fenótipos heterogêneos. A incidência e prevalência dessa doença apresenta-se em ascensão, sendo seu diagnóstico desafiador. O escore H2FPEF condiciona fatores clínicos e ecocardiográficos para estimar a probabilidade de ICFEP. OBJETIVO: Avaliar a relação entre volume do átrio esquerdo (AE) indexado, o strain reservatório do AE ao escore H2FPEF. Delineamento e MÉTODOS: Trata-se de um estudo observacional com 283 pacientes com suspeita de ICFEP, no período de 2020 até 2022. Antes da inclusão, todos os pacientes foram avaliados para diagnósticos alternativos que poderiam mimetizar ICFEP. O critério de exclusão foi a fração de ejeção <50%. O escore H2FPEF foi calculado para todos os pacientes, e classificado de acordo com: baixo, intermediário ou alto risco. Os parâmetros ecocardiográficos avaliados foram volume de AE indexado e strain de AE. A análise estatística e a visualização dos dados foram realizadas no software Stata. O nível de significância adotado foi de 5%. A correlação entre as métricas do AE e o escore H2FPEF foi avaliada pelo teste de Pearson. RESULTADOS: Obteve-se 283 pacientes, sendo 52 pacientes com escore H2FPEF com risco baixo, 198 intermediário e 33 alto. Houve diferença significativa entre os grupos em relação as métricas do AE e o escore H2FPEF (p<0,05) (Tabela 1 e Figura 1). CONCLUSÃO: As métricas do AE são marcadores ecocardiográficos de disfunção diastólica e refletem os efeitos cumulativos das pressões de enchimento do ventrículo esquerdo. O aumento do AE e a redução do strain do AE na função reservatório foram associados ao aumento do escore H2FPEF. A avaliação desses parâmetros podem ser uma ferramenta adicional no diagnóstico de ICFEP. Palavras-chave: insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada; átrio esquerdo.

Caso raro de artéria coronária direita única em paciente adulto com Síndrome de Wolff-Parkinson-White / Rare case of single right coronary artery in an adult patient with Wolff-Parkinson-White Syndrome

INTRODUÇÃO: Artéria coronária única (ACU) é uma anomalia congênita descrita como artéria originada do tronco aórtico por óstio coronário único que perfunde todo o miocárdio. A prevalência é rara, de 2-4% de todas as anomalias coronárias. ACU pode ser classificada de acordo com origem e distribuição anatômica dos ramos. Inicialmente, divide-se em dois grupos, segundo a localização do óstio ­ R, se a partir do seio direito, e L, se a partir do esquerdo. Esses grupos se subdividem em tipos I, II e III, conforme anatomia do vaso. No I, um vaso único segue o curso normal da coronária direita ou esquerda, e se continua, via colaterais, para nutrir o território contralateral. No II, uma coronária se origina na porção proximal da coronária contralateral, que tem origem normal, e atravessa a base do coração, até atingir sua distribuição normal. No III, o ramo descendente anterior e o ramo circunflexo nascem separadamente na parte proximal da coronária direita normal. Em relação à clínica, a anomalia pode se associar à valva aórtica bivalvular, Fallot, transposição dos grandes vasos, e pode causar isquemia. Porém, a maioria dos casos não causam repercussão sintomática ou hemodinâmica. DESCRIÇÃO DO CASO: Homem, 50 anos, tabagista e história familiar positiva para doença arterial coronariana queixava-se em consulta cardiológica de palpitações e dispneia classe funcional II. Na ocasião, foram solicitados exames para investigação. O ecocardiograma revelou função sistólica biventricular preservada; no teste ergométrico, o traçado eletrocardiográfico demonstrou presença de pré-excitação. A tomografia de artérias coronárias (TAC) mostrou ACU direita (ACUD), ausência de tronco de coronária e de artéria descendente anterior; artéria circunflexa emergia do terço proximal da ACUD, com trajeto anterior ao tronco pulmonar até a parede lateral do ventrículo esquerdo. Não havia calcificação e ateromatose coronariana. Devido às palpitações e à presença de préexcitação ventricular, caracterizando a síndrome de Wolff-Parkinson-White, optou-se por estudo eletrofisiológico e ablação de via acessória. Procedimento foi sem intercorrências, e paciente encontra-se assintomático. CONCLUSÃO: Relatamos caso de ACUD detectada por TAC. Paciente não apresentava sintomas relacionados à anomalia, como a maioria das descrições da literatura. Cardiologistas devem conhecer essa condição rara, cujo espectro clínico varia de achados em exames de imagem a quadros graves, com isquemia e morte súbita.

Derrame pericárdico secundário a inibidor de tirosina quinase: um relato de caso / Pericardial effusion secondary to tyrosine kinase inhibitor: a case report

INTRODUÇÃO: A leucemia mieloide crônica (LMC) é um distúrbio clonal de uma célula-tronco pluripotente da linhagem mieloide. É uma doença clonal da célula-tronco hematopoética provocada pela translocação entre os cromossomos 9 e 22, que gera o gene de fusão BCR-ABL. O tratamento é baseado em inibidor de tirosina quinase, que é uma droga alvo que bloqueia a ação enzimática do gene de fusão BCR-ABL. A droga mais utilizada é o imatinib. Entretanto, pacientes que evoluem com falha terapêutica podem desenvolver mutações que os tornam resistentes ao tratamento, sendo necessário o uso de outros inibidores de tirosina quinase como o dasatinib, nilotinib e ponatinib. Um evento adverso é a ocorrência frequente de serosite manisfetada como derrame pleural, mas sua associação com derrame pericárdico tem menor incidência. DESCRIÇÃO DO CASO: Paciente masculino, 75 anos, com diagnóstico de LMC desde 2018, em tratamento com dasatinib desde abril de 2020, admitido na emergência de hospital terciário com dispneia progressiva há 1 mês, com piora nos últimos 3 dias e aos mínimos esforços. Ao exame físico de admissão, apresentava-se normotenso, taquicárdico e taquipneico. Observou-se murmúrio vesicular diminuído bilateralmente e bulhas cardíacas hipofonética. Realizada radiografia que evidenciou derrame pleural bilateral. Realizada tomografia de tórax que comprovou achado de volumoso derrame pleural bilateral (figura1), de aspecto loculado e com atelectasia pulmonar adjacente. Ao ecocardiograma transtorácico (figura 2), observou-se presença de derrame pericárdico moderado, assimetricamente distribuído, com maior lâmina (24 mm) adjacente às câmaras direitas, com colabamento do átrio direito, sem sinal de comprometimento sistólico ventricular. Foi suspenso o dasatinibe e iniciada corticoterapia e diureticoterapia. Paciente evoluiu com melhora clínica e radiográfica, sendo instituída mudança do dasatinibe por nilotinibe. CONCLUSÂO: Este relato ressalta a relevância dos efeitos adversos relacionados ao uso do dasatinib no tratamento da LMC. O tratamento da serosite deve ser individualizado com base nos sintomas e gravidade do quadro. Em casos mais avançados, o tratamento com ciclos curtos de corticoide pode ser útil, relatado como tratamento eficaz, com tempo de resolução dos achados de imagem em 72 horas, como no caso relatado.

Bendopneia é um sinal semiológico associado a baixa reserva diastólica em pacientes insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada / Bendopnea is a semiological sign associated with low diastolic reserve in heart failure patients with preserved ejection fraction

INTRODUÇÃO: A Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada (ICFEP) é uma condição prevalente na população geral, cujo diagnóstico pode ser desafiador. Atualmente, há uma escassez de dados sobre quais aspectos do exame clínico são mais relevantes para o diagnóstico. MÉTODOS: Foram avaliados pacientes com suspeita de ICFEP em um ambulatório de hospital terciário de Cardiologia. A bendopneia foi explorada por um operador experiente através da ântero-flexão do tórax do paciente em posição sentada por tempo>30s. Casos com elevação da frequência respiratória com sensação de dispneia foram considerados positivos. Em caso de dúvida um segundo examinador era consultado. Casos duvidosos foram considerados negativos. A reserva diastólica foi acessada utilizando a ecocardiografia com Doppler tissular para acessar os valores de e' lateral em condições de repouso e durante um teste de pré-carga provocado pela elevação passiva de membros inferiores. Ademais, realizou-se cálculo do escore H2FPEF para diagnóstico de ICFEP. Estes grupos foram comparados através das diferenças das médias do escore H2FPEF estimada pelo teste t não pareado com nível de significância (a) de 95%. Finalmente, realizou-se regressão linear para comparação dos beta-coeficientes (b) da variação do e lateral repouso e durante a elevação de membros inferiores. Desta forma, o valor do b coeficiente será diretamente proporcional à reserva diastólica. RESULTADOS: Obteve-se 305 pacientes, dos quais 149 com bendopneia presente ao exame físico. O grupo sem bendopneia apresentou um H2FPEF de 2.7(±0.16), enquanto com pacientes com dispneia apresentaram um escore de 3.8(±0.16). Essa diferença entre os grupos apresentou significância estatística(p<0,001) (Figura 1). O teste de reserva diastólica foi realizado em 92 pacientes. O grupo sem bendopneia apresentou b=0.77(IC 95%:0.64;0.89), enquanto aqueles com bendopneia apresentaram um valor mais baixo de reserva diastólica com b=0.53 (IC 95%:0.32;0.74) (Figura 2). CONCLUSÕES: A bendopneia é um sinal semiológico útil para diagnóstico de ICFEP e está associado a baixa reserva diastólica.

Association between CHA2DS2-VASC score and P wave indexes and echocardiographic parameters in the absence of atrial fibrillation

INTRODUCTION: Several P wave indexes and echocardiographic data are associated with a higher risk of developing atrial fibrillation (AF) and thromboembolism; however, there are few studies in patients without AF and even less comparing these parameters with CHA2DS2-VASc score. OBJECTIVES: Primary: Evaluate the association between P wave indexes [P wave duration, dispersion and variability, maximum and minimum P wave duration, P wave voltage in lead I (PVL1), Morris index, PR interval (PRI), P/PRI ratio and P wave peak time] and CHA2DS2-VASc score in patients without AF and valve disease. Secondary: To assess the association between echocardiographic parameters [left atrium (LA) and left ventricle (LV) size, LV ejection fraction (LVEF), LV mass and LV indexed mass] and CHA2DS2-VASC score in the same population. METHODS: A cross-sectional, descriptive and analytical study in which clinical, electrocardiographic and echocardiographic data from patients without AF and valve disease were collected and analyzed. For statistical analysis, the Chi-Square Test, Mann-Whitney U-Test and Spearman Correlation (RHO) were used with the significance level of 5%. RESULTS: Mean age of the 272 consecutive patients analyzed was 62.4 ± 12.6 years and 56.6% were female. The CHA2DS2-VASc score was positively associated with PRI (RHO=0.13, p=0.032), LA (RHO=0.301, p<0.01) and VE size (RHO=0.197, p=0.01), LV mass (RHO=0.261, p<0.01) and LV indexed mass (RHO=0.340, p<0.01), while P wave amplitude (RHO=-0.141, p =0.02), PVL1 (RHO=-0.191, p=0.02) and LVEF (RHO=-0.344, p<0.01) were negatively associated with the same score (table). The presence of the Morris index was related with high CHA2DS2-VASc. The other evaluated parameters were not significantly associated with the score. CONCLUSION: This study showed significant associations between CHA2DS2-VASc score and P wave indexes and echocardiographic data. All these parameters are independent risk predictors of thromboembolism, even in the absence of AF. Therefore, these not invasive and relatively easily available tests can be useful to complement cardiovascular risk and AF development risk.

Relationship between CHA2DS2-VASC score and p-wave indexes and echocardiographic parameters in patients without atrial fibrillation

INTRODUCTION: The CHA2DS2-VASc score has been used as a predictor of cardiovascular outcomes even in the absence of atrial fibrillation (AF). Several P wave indexes and echocardiographic parameters are associated with a higher risk of developing AF and thromboembolism; however, there are few studies in patients without AF. OBJECTIVES: Primary: Evaluate the association between P wave indexes [P wave duration, dispersion and variability, maximum and minimum P wave duration, P wave voltage in lead I, Morris index, PR interval (PRI), P/PRI ratio and P wave peak time] and CHA2DS2-VASc SCORE in patients without AF and valve disease. Secondary: To assess the relation between echocardiographic parameters [left atrium (LA) and left ventricle (LV) size, LV ejection fraction (LVEF), LV mass and LV indexed mass] and CHA2DS2-VASC score in the same population. METHODS: A cross-sectional, descriptive and analytical study in which clinical, electrocardiographic and echocardiographic data from 272 patients without AF and valve disease were collected and analyzed. For statistical analysis, the Chi-Square Test, Mann-Whitney U-Test and Spearman Correlation were used with the significance level of 5%. RESULTS: PRI, LA and LV diameter, LV mass and LV indexed mass were positively associated with CHA2DS2-VASc SCORE, while P wave amplitude, P wave voltage in lead I and LVEF were negatively associated to the same score (Table). The presence of the Morris index was related with high CHA2DS2- VASc. CONCLUSION: The study of the association between P wave indexes, echocardiographic parameters and CHA2DS2-VASc score may be useful in clinical practice to evaluate patients who trend to have a higher cardiovascular risk using clinical parameters and non-invasive methods in patients without AF.

Transient ischemic attack + acute myocardial infarction + pulmonary embolism - three comcomitant embolic events in a patient with patent foramen ovale

INTRODUCTION: Patent foramen ovale (PFO) is the persistence of the opening between the atrial septum primum and atrial septum secundum at the location of the fossa ovalis. It is present in about 25% of adults and is a casual finding without hemodynamic repercussions. However, studies prove an association between PFO and potentially severe clinical conditions, such as ischemic stroke, pulmonary embolism (PE), and, more rarely, acute myocardial infarction (MI). Despite welldocumented consequences of paradoxical embolism through the PFO, the passage of venous clot from a patent foramen has been rarely described in the literature. We report a case of a patient with PFO and manifestation of three concomitant embolic events: venous thromboembolism, transient ischemic attack, and MI. CASE DESCRIPTION: A 49-year-old woman with a history of idiopathic pulmonary arterial hypertension, asthma, PFO, and two previous episodes of PE sought emergency care with dyspnea on mild exertion for 2 weeks and oxygen desaturation on room air. She was admitted for compensation and clinical investigation. Chest CT angiography revealed dilatation of the pulmonary trunk and filling defects in the segmental and subsegmental arteries bilaterally. Full anticoagulation was started with enoxaparin. On the fourth day of hospitalization, the patient presented sudden burning chest pain, frontal headache, decreased consciousness, and tachypnea. ECG showed ST-segment elevation inferior MI and complete heart block, which spontaneously reverted to sinus rhythm. Patient also developed sudden left-sided hemiparesis and ipsilateral hemineglect. Non-contrast brain CT ruled out hemorrhage and aortic angiotomography excluded dissection. Due to the reported PFO, an embolic etiology was hypothesized and it was decided not to perform a coronary cineangiography and also to suspend antiplatelet drugs. The patient had complete reversal of the deficits within hours and no changes were noted in a subsequent brain CT. Cardiac magnetic resonance imaging confirmed inferior acute MI, and echocardiogram revealed PFO with small right-to-left shunt. After 18 days, the patient was discharged under oral anticoagulation and outpatient follow-up revealed no further complications. CONCLUSION: We report a case of paradoxical embolism manifested in distinct sites in a young patient with PFO, with good outcomes with anticoagulant therapy.

Policitemia vera tendo como manifestação inicial infarto agudo do miocardio com supra desnivelamento do segmento ST em paciente jovem / Polycythemia vera with acute myocardial infarction with ST-segment elevation as initial manifestation in a young patient

RELATO DE CASO POLICITEMIA VERA TENDO COMO MANIFESTAÇÃO INICIAL INFARTO AGUDO DO MIOCARDIO COM SUPRA DESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST EM PACIENTE JOVEM. PALAVRAS CHAVES: INFARTO, POLICITEMIA. APRESENTAÇÃO CLÍNICA • ID: FCR, 33 ANOS, MASCULINO • AP: TABAGISTA ATIVO (20 MAÇOS/ANO) • HPMA: PACIENTE ADMITIDO NO SERVIÇO DE EMERGÊNCIA • CARDIOLÓGICA POR DOR PRECORDIAL TÍPICA, 10 HORAS DE EVOLUÇÃO. EXAME FÍSICO SEM ALTERAÇÕES.

Relação entre o escore CHA2DS2-VASC, índices de onda P e parâmetros ecocardiográficos em pacientes sem fibrilação atrial e sem doença valvar / Relationship between CHA2DS2-VASC score, P wave indices and echocardiographic parameters in patients without atrial fibrillation and without valve disease

INTRODUÇÃO: O escore CHA2DS2-VASc é utilizado como preditor de desfecho cardiovascular mesmo na ausência de fibrilação atrial (FA). Diversos índices de onda P e parâmetros ecocardiográficos associam-se a maior risco de desenvolvimento de FA e tromboembolismo, entretanto, há poucos estudos em pacientes sem FA. OBJETIVOS: Primário - avaliar a associação entre os índices de onda P (duração média da onda P, desvio padrão, variabilidade, P máxima, P mínima, dispersão de onda P, voltagem de onda P em DI, índice de Morris, intervalo PR, relação P/PRi e tempo de ativação da onda P) e escore CHA2DS2-VASc em pacientes sem fibrilação atrial e sem doença valvar. Secundário: avaliar a associação entre parâmetros ecocardiográficos [tamanho de átrio esquerdo (AE) e ventrículo esquerdo (VE), fração de ejeção do VE (FEVE), massa do VE e massa indexada do VE] e escore CHA2DS2-VASc na mesma população. MÉTODOS: Estudo transversal, descritivo e analítico no qual dados clínicos, eletrocardiográficos e ecocardiográficos de 132 pacientes sem FA e sem doença valvar foram coletados e analisados. Os eletrocardiogramas foram digitalizados e as medidas foram realizadas com o programa CardioCalipers®. Para análise estatística, foram utilizados os testes do Qui-quadrado, "t" de Student, U de Mann-Whitney e Coeficiente de Spearman e o nível de significância de 5% foi adotado para todos os testes. RESULTADOS: O intervalo PR associou-se positivamente com escore CHA2DS2-VASc. Diâmetro de AE, massa do VE e massa indexada do VE apresentaram associação positiva com escore CHA2DS2-VASc, enquanto que FEVE apresentou associação negativa com o mesmo escore (gráfico e tabela). CONCLUSÕES: O estudo da associação entre índices de onda P, parâmetros ecocardiográficos e escore CHA2DS2-VASc pode ser útil na prática clínica para avaliar pacientes que tendem a ter maior risco cardiovascular utilizando-se parâmetros clínicos e métodos não invasivos. Este trabalho traz resultados sobre esta relação que carece de informações em pacientes sem FA.

Avaliação da classe funcional após procedimento de ablação septal por radiofrequência em uma série de pacientes com miocardiopatia hipertrófica obstrutiva / Assessment of functional class after radiofrequency septal ablation procedure in a series of patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy

INTRODUÇÃO: A miocardiopatia hipertrófica obstrutiva (MCHO) é uma doença genética autossômica dominante com prevalência de 1 a cada 1500 indivíduos. A indicação de tratamento invasivo para redução do gradiente intraventricular ocorre nos pacientes refratários ao tratamento clínico com gradiente ≥50 mmHg. A ablação septal por radiofrequência (ARF) é atualmente uma das possibilidades de tratamento invasivo. OBJETIVO: Avaliação da classe funcional após procedimento de ablação septal por radiofrequência em uma série de pacientes com miocardiopatia hipertrófica obstrutiva. MÉTODOS: Incluídos 22 pacientes com MCHO. Os dados foram avaliados através de análise retrospectiva de prontuário. As variáveis contínuas foram expressas em média ± desvio padrão. As variáveis nominais em número absoluto (n) ou porcentagem (%). Os sintomas mais predominantes prévios ao procedimento, foram descritos, sendo a dispneia avaliada de acordo com a escala de New York Heart Association (NYHA). A evolução da classe funcional pela NYHA foi avaliada pré e 6 meses após procedimento. RESULTADOS: Idade média de 56,64 anos (± 12,23), 68,18% do sexo feminino, 72,7% hipertensos e 22,7% com miocardiopatia hipertrófica familiar. Em 63,6% da amostra válida ocorreu redução ≥50% do gradiente inicial. Com relação aos sintomas, 22 pacientes (100%) apresentavam dispneia, 12 (54,5%) angina, 6 (27,3%) palpitação, 7(31,8%) síncope e 5 (22,7%) lipotímia. A distribuição da % dos pacientes que apresenta classe funcional I, II, III e IV antes e após 6 meses do procedimento de Ablação Septal por Radiofrequência é mostrado na figura. CONCLUSÃO: a ablação septal por radiofrequência permite a redução significativa imediata do gradiente e melhora clínica sintomática de pacientes com MCPH obstrutiva.

Comunicação interventricular e aneurisma roto de válvula coronariana direita com fístula para ventrículo direito - um relato de caso / Ventricular communication and ruptured right coronary valve aneurysm with fistula to right ventricle - a case report

INTRODUÇÃO: O aneurisma do seio de valsalva ocorre em função da separação ou à falta de fusão entre a camada média da aorta e o anel fibroso da valva aórtica. O diagnóstico geralmente é mais tardio, na 3ª ou 4ª décadas de vida, quando ocorre a ruptura para uma câmara. RELATO DO CASO: Paciente 25 anos, masculino, negro, sem comorbidades conhecidas. Admitido em pronto socorro com história de dispneia de evolução há 1 ano, inicialmente classe funcional II e atualmente em III-IV pela New York Heart Association. Apresentava também queixa de dor torácica típica e palpitação esporádica. Ao exame físico de admissão, sopro sisto-diastólico rude 6+/6, audível em todos focos, principalmente em bordo esternal esquerdo. Realizado ecocardiograma que evidenciou comunicação interventricular perimembranosa duplamente relacionada quase totalmente ocluída por prolapso da válvula coronariana direita, com orifício efetivo de 2mm e "shunt" esquerdo - direito. Valva aórtica com aneurisma roto na válvula coronariana direita com extensão para via de saída do ventrículo direito e fluxo Ao-VD. Realizado angiotomografia coronariana que demonstrou fístula entre o seio coronariano direito e o ventrículo direito (imagem), medindo 14x12mm, que dista 13 mm da origem da artéria coronária direita. Paciente foi submetido a correção cirúrgica com ventriculosseptoplastia e plastia valvar aórtica. Recebeu alta em boas condições e na última consulta ambulatorial encontrava-se assintomático. CONCLUSÃO: Apresentamos um caso de comunicação interventricular com aneurisma de válvula coronariana direita e presença de fístula entre seio coronariano direito e o ventrículo direito. Após exame físico exuberante, o ecocardiograma e a angiotomografia foram fundamentais para confirmar o diagnóstico.

Achado de forame oval patente em paciente jovem com tromboembolismo pulmonar e acidente vascular encefálico / Finding of patent foramen ovale in a young patient with pulmonary thromboembolism and stroke

INTRODUÇÃO: A persistência do forame oval (FOP) ocorre em 10-15% na população, na maioria sem repercussão hemodinâmica. O objetivo dessa apresentação é relatar o caso de uma paciente com quadro típico de tromboembolismo pulmonar (TEP) que foi aventada a possibilidade de FOP após achado neurológico de alteração visual de etiologia central. DESCRIÇÃO DO CASO: Paciente, feminina, 27 anos, sem comorbidades, admitida com quadro de dor em panturrilha direita há 7 dias e dispneia há 5 dias, com piora súbita há 1 dia. Admitida estável hemodinamicamente com taquicardia sinusal de 110bpm. Confirmada hipótese de TEP com angiotomografia de tórax que evidenciou TEP bilateral segmentar e subsegmentar. Resultado de peptídeo natriurético atrial foi de 3187pg/ml e troponina positiva. O ecocardiograma evidenciou aumento do diâmetro do ventrículo direito (VD) com disfunção contrátil. Apesar de alteração do ecocardiograma e dos biomarcadores, paciente manteve-se estável hemodinamicamente, sendo considerada de risco intermediário a alto. Iniciado heparina em dose plena. Durante internação, evoluiu com quadrantopsia superior direita, sendo avaliada pela neurologia, com solicitação de ressonância magnética de crânio, com evidência de isquemia aguda na região occipital e temporal posterior à direita. Foi levantado a hipótese de embolia paradoxal, sendo solicitado ecocardiograma com microbolhas, que evidenciou FOP e os achados da admissão (disfunção de ventrículo direito) já não mais se observavam. Paciente evoluiu bem, recebeu alta hospitalar, em uso de anticoagulação e com seguimento ambulatorial. CONCLUSÃO: Paciente apresentava idade atípica para acidente vascular cerebral e, quando associado ao TEP, foi aventado hipótese de embolia paradoxal que foi confirmado pela existência de FOP no ecocardiograma com microbolhas. A presença concomitante de FOP e TEP está associada a risco aumentado de embolias paradoxais sistêmicas, visto que a hipertensão arterial pulmonar provocado pelo TEP, ao aumentar a pressão atrial direita, favorece o shunt interatrial direito-esquerdo. Portanto, é de suma importância o conhecimento por parte de médicos não especialistas a existência desse fenômeno uma vez que a terapêutica adequada instituída interfere na sobrevida, prognóstico e qualidade de vida.

Minoca como ponto chave para diagnóstico de trombocitemia essencial / Minoca as a key point for diagnosing essential thrombocythemia

INTRODUÇÃO: O termo MINOCA (Myocardial Infarction With Nonobstructive Coronary Arteries) é utilizado para os casos de infarto agudo do miocárdio em que as coronárias apresentam lesões menores que 50% na cineangiocoronariografia. Na literatura este tipo de infarto ocorre entre 5-6% dos pacientes e tem como causa uma variedade de condições clínicas. Reconhecê-las é de grande importância para estabelecer um tratamento específico da causa subjacente. DESCRIÇÃO DO CASO: Paciente de 50 anos, sexo feminino, sem comorbidades conhecidas, admitida em serviço externo por queixa de dor precordial típica, iniciada há 3 horas da admissão. O exame físico de entrada sem alterações e sinais vitais estáveis. O eletrocardiograma de entrada apresentava supradesnivelamento do segmento ST em parede anterior extensa, sendo optado por trombólise com critérios de reperfusão. Neste serviço foram registradas troponinas dosadas qualitativamente positivas durante evento agudo. A paciente foi encaminhada para estratificação invasiva em hospital terciário de forma tardia, sendo um mês após o evento. Na cineangiocoronariografia, foi observada lesão segmentar de até 20% no terço proximal da artéria descendente anterior e sem outras lesões. Diante do quadro típico de infarto agudo do miocárdio, com a cineangiocoronariografia demonstrando estenose ≤50%, com exclusão de outras causas clínicas, foi dado o diagnóstico de MINOCA. Durante investigação, observado plaquetose de 1.200.000/mm³, sendo avaliada pela equipe de Hematologia, recebendo diagnóstico de trombocitemia essencial (com mutação da JAK 2 positiva). Paciente evoluiu sem intercorrências, com seguimento e tratamento específico para doença hematológica diagnosticada. CONCLUSÕES: Relatamos um caso de MINOCA como primeira manifestação clínica de trombocitemia essencial. No caso clínico em questão, há diversas etiologias plausíveis para esta síndrome. O estado de hipercoagulabilidade decorrente da neoplasia hematológica de base, possível embolização distal e trombose transitória resolvida com a trombólise poderiam ser as causas. É fundamental que profissionais de saúde tenham maior compreensão da prevalência e tratamento das várias condições que resultam em MINOCA, a fim de obtermos melhores resultados clínicos.