[A conceptual framework for good preventive practices (or for quaternary prevention)]. / Uma articulação conceitual para boas práticas preventivas (ou para a prevenção quaternária).

Prevention is universally advocated, especially in the case of noncommunicable diseases. However, given the proliferation of preventive technologies, it does not seem defensible to generically encourage preventive behaviors and tests for healthcare professionals and users. In this essay, we articulate concepts, ideas and criteria for considering preventive measures, providing a minimum guide to be used by professionals (especially in primary healthcare) and managers. The concepts of primary, secondary and quaternary prevention are explored, as well as those of reductive and additive prevention, high-risk and population-based preventive strategies; evidence-based medicine and its contemporary crisis; the precautionary principle; health promotion, an expanded, person-centered approach and shared decision-making. This discussion was designed to improve competence in the evaluation of preventive measures, making clinical and health decisions more judicious and less iatrogenic regarding primary and secondary prevention.

A prevenção é consensualmente defendida, especialmente para as doenças crônicas não transmissíveis. Porém, dada a proliferação de tecnologias preventivas, não parece defensável estimular genericamente condutas e exames preventivos em profissionais de saúde e usuários. Neste ensaio, apresentamos uma articulação de conceitos, ideias e critérios para a consideração de medidas preventivas, como um roteiro mínimo a ser manejado pelos profissionais (especialmente os da atenção primária à saúde) e gestores. São articulados os conceitos de: prevenção primária, secundária e quaternária; prevenção redutiva e aditiva, estratégias preventivas de alto risco e populacional; medicina baseada em evidências e sua crise contemporânea; princípio da precaução; promoção da saúde, abordagem ampliada e centrada na pessoa e decisão compartilhada. Tal articulação foi concebida visando melhorar a competência na avaliação de medidas preventivas, tornando as decisões clínicas e sanitárias mais criteriosas e menos iatrogênicas quanto à prevenção primária e secundária.

La prevención es defendida consensuadamente, especialmente en las enfermedades crónicas no transmisibles. Sin embargo, dada la proliferación de tecnologías preventivas, no parece sostenible fomentar genéricamente conductas y exámenes preventivos entre los profesionales de la salud y los usuarios. En este ensayo, presentamos una articulación de conceptos, ideas y criterios para considerar medidas preventivas, como una guía mínima que manejar por parte de los profesionales (especialmente en la atención primaria de salud) y gestores. Se articulan los conceptos de prevención primaria, secundaria y cuaternaria; prevención reductiva y aditiva, estrategias preventivas de alto riesgo y poblacional; medicina basada en evidencias y su crisis contemporánea; principio de precaución; promoción de la salud, abordaje ampliado y centrado en la persona y toma de decisiones compartida. Esta articulación fue diseñada para mejorar la competencia en la evaluación de medidas preventivas, haciendo que las decisiones clínicas y de salud sean más juiciosas y menos iatrogénicas con relación a la prevención primaria y secundaria.

Uma articulação conceitual para boas práticas preventivas (ou para a prevenção quaternária) / A conceptual framework for good preventive practices (or for quaternary prevention) / Una articulación conceptual para las buenas prácticas preventivas (o para la prevención cuaternaria)

A prevenção é consensualmente defendida, especialmente para as doenças crônicas não transmissíveis. Porém, dada a proliferação de tecnologias preventivas, não parece defensável estimular genericamente condutas e exames preventivos em profissionais de saúde e usuários. Neste ensaio, apresentamos uma articulação de conceitos, ideias e critérios para a consideração de medidas preventivas, como um roteiro mínimo a ser manejado pelos profissionais (especialmente os da atenção primária à saúde) e gestores. São articulados os conceitos de: prevenção primária, secundária e quaternária; prevenção redutiva e aditiva, estratégias preventivas de alto risco e populacional; medicina baseada em evidências e sua crise contemporânea; princípio da precaução; promoção da saúde, abordagem ampliada e centrada na pessoa e decisão compartilhada. Tal articulação foi concebida visando melhorar a competência na avaliação de medidas preventivas, tornando as decisões clínicas e sanitárias mais criteriosas e menos iatrogênicas quanto à prevenção primária e secundária.

Prevention is universally advocated, especially in the case of noncommunicable diseases. However, given the proliferation of preventive technologies, it does not seem defensible to generically encourage preventive behaviors and tests for healthcare professionals and users. In this essay, we articulate concepts, ideas and criteria for considering preventive measures, providing a minimum guide to be used by professionals (especially in primary healthcare) and managers. The concepts of primary, secondary and quaternary prevention are explored, as well as those of reductive and additive prevention, high-risk and population-based preventive strategies; evidence-based medicine and its contemporary crisis; the precautionary principle; health promotion, an expanded, person-centered approach and shared decision-making. This discussion was designed to improve competence in the evaluation of preventive measures, making clinical and health decisions more judicious and less iatrogenic regarding primary and secondary prevention.

La prevención es defendida consensuadamente, especialmente en las enfermedades crónicas no transmisibles. Sin embargo, dada la proliferación de tecnologías preventivas, no parece sostenible fomentar genéricamente conductas y exámenes preventivos entre los profesionales de la salud y los usuarios. En este ensayo, presentamos una articulación de conceptos, ideas y criterios para considerar medidas preventivas, como una guía mínima que manejar por parte de los profesionales (especialmente en la atención primaria de salud) y gestores. Se articulan los conceptos de prevención primaria, secundaria y cuaternaria; prevención reductiva y aditiva, estrategias preventivas de alto riesgo y poblacional; medicina basada en evidencias y su crisis contemporánea; principio de precaución; promoción de la salud, abordaje ampliado y centrado en la persona y toma de decisiones compartida. Esta articulación fue diseñada para mejorar la competencia en la evaluación de medidas preventivas, haciendo que las decisiones clínicas y de salud sean más juiciosas y menos iatrogénicas con relación a la prevención primaria y secundaria.

O coração no yoga: um estudo hermenêutico sobre a ontologia das upaniṣad's / The heart in yoga: a hermeneutic essay on the ontology of the upaniṣad's

RESUMO O yoga vem passando por um processo de transformações e conformação à racionalidade médico-científica chamado 'medicalização do yoga', com afastamento das reflexões acerca do ser presentes na sua fonte védica. Orientado por uma tradição hermenêutica indiana, este ensaio investigou sentidos para os termos hṛdayam ('coração') e yoga, frente à atual inserção desta última no âmbito da prevenção cardiovascular. Na tradição védica, o coração possui significado distinto do órgão médico: o termo também é utilizado para se referir ao 1) intelecto e ao 2) locus do Eu (ātmā). Entre outros significados, yoga é visto como um artifício cognitivo que visa à discriminação entre o real e o aparente. Nessa tradição, a saúde do coração aponta mais para uma condição existencial - da ignorância do Eu - e seus efeitos (egotismo, aversões, desejos etc.) do que para os fatores de risco cardiovascular explorados nas pesquisas e nos cuidados clínicos. Tal visão poderia servir como prevenção quaternária aos efeitos adversos da introjeção e reificação dos fatores de risco, e aponta para outra direção na compreensão e atuação do yoga nos serviços de saúde, destacando a importância de aprofundar reflexões filosóficas sobre o yoga e outras práticas integrativas e complementares presentes no Sistema Único de Saúde (SUS).

ABSTRACT Yoga has been undergoing a process of transformation and adaptation to medical-scientific rationality, referred to as the 'medicalization of yoga', with a distancing from reflections on being present in its Vedic source. Guided by an Indian hermeneutic tradition, this essay investigated meanings for the terms hṛdayam ('heart') and yoga, in the context of the current integration of the latter into cardiovascular prevention. In the Vedic tradition, the heart holds a distinct meaning from the medical organ; the term is also used to refer to 1) intellect and 2) the locus of the Self (ātmā). Among other meanings, yoga is seen as a cognitive tool aimed at discriminating between the real and the apparent. In this tradition, heart health points more towards an existential condition - ignorance of the Self - and its effects (egotism, aversions, desires, etc.) than towards the cardiovascular risk factors explored in research and clinical care. Such a perspective could serve as quaternary prevention against the adverse effects of the introjection and reification of risk factors, indicating a different direction for understanding and implementing yoga in healthcare services. It underscores the importance of deepening philosophical reflections on yoga and other integrative and complementary practices within the Unified Health System (SUS).

A importância do dissenso interno às ciências: o caso do rastreamento mamográfico do câncer de mama / The importance of internal dissent in the sciences: the case of mammography screening for breast cancer

Resumo O dissenso interno às ciências é importante para mudanças e correções de rumo no desenvolvimento sociotécnico do cuidado à saúde-doença. Este trabalho discute a recomendação do rastreamento do câncer de mama como um caso de dissenso interno à biomedicina e à saúde pública, o qual merece aplicação de prevenção quaternária (P4), ou seja, a ação de proteger pessoas de danos iatrogênicos e da medicalização desnecessária. A partir de uma revisão crítica-narrativa dos principais aspectos envolvidos na polêmica científica sobre esse rastreamento, argumentamos que há evidências crescentes tornando no mínimo duvidoso - senão negativo - o seu balanço benefícios-danos, devido à dimensão dos maiores danos (sobrediagnósticos e sobretratamentos) e à redução dos benefícios estimados até sua nulidade. Tal dissenso tem sido ofuscado por recomendações oficiais, informes tendenciosos, interesses econômicos e corporativos, crenças ilusórias, expectativas fictícias e pelo paradoxo da popularidade. Argumentamos que a P4 nesse caso significa suspender ou inverter a recomendação positiva da mamografia periódica. Isso constitui um grande desafio institucional, social e político no contexto atual de preventivismo e de apelos morais/emocionais associados. Este tema é um exemplo da necessidade de exploração do dissenso interno às ciências, como via de melhoria crítica de práticas biomédicas preventivas disseminadas e redução de iniquidades em saúde.

Abstract Internal dissent within the sciences is important for changes and course corrections in the sociotechnical development of health-disease care. This work discusses the recommendation of breast cancer screening as a case of internal dissent in biomedicine, which deserves the application of quaternary prevention (P4): action to protect people from iatrogenic damage and overmedicalization. Based on a critical narrative review of the main aspects involved in the scientific controversy over this screening, we argue that there is growing evidence making its benefit-harm balance at least doubtful, if not negative, due to the dimension of the greatest damage (overdiagnosis and overtreatment) and the reduction of the estimated benefits, until its nullity. Such dissent has been clouded by official recommendations, biased reports, economic and corporate interests, illusory beliefs, fictitious expectations, and the popularity paradox. We argue that P4 in this case means suspending or reversing the positive recommendation for periodic mammography. This means a great institutional, social and political challenge, in the current context of preventivism and moral/emotional appeal associated. This theme is an example of the need to explore the internal dissent in the sciences as a means of critically improving disseminated preventive biomedical practices and reducing inequalities in health.

Revisitando Whitaker: psicofármacos e cuidado em Saúde Mental na Atenção Primária à Saúde / Revisiting Whitaker: psychotropic drugs and Mental Health care in Primary Health Care

RESUMO Os Problemas de Saúde Mental (SM) e o uso indiscriminado de psicofármacos são problemas de grande relevância para a Atenção Primária à Saúde (APS) e a saúde pública. O objetivo deste ensaio é apresentar uma fundamentação atualizada da tese de Robert Whitaker, desenvolvida no livro 'Anatomia de uma epidemia: pílulas mágicas, drogas psiquiátricas e o aumento assombroso da doença mental'. É apresentada uma síntese do livro, acrescida de comentários sobre determinados temas, visando à melhor ancoragem científica dos argumentos. A tese defendida é que se deve evitar prescrever o uso de psicofármacos; e, caso seja iniciado o uso, que seja como sintomático agudo pelo menor tempo possível. Os argumentos giram em torno de que há evidências favoráveis apenas para redução de sintomas, para algumas dessas drogas e para curtos períodos de uso. Com seu uso crônico, há piora em longo prazo quanto à estabilidade, autonomia e funcionalidade social, com problemas graves de abstinência. Especialmente na APS (e também nos serviços especializados em SM), os profissionais deveriam ter uma abordagem mais crítica dos psicotrópicos e investir em outras abordagens terapêuticas, para fazerem algo melhor, menos iatrogênico e tão ou mais eficaz para os pacientes com problemas de SM no longo prazo.

ABSTRACT Mental Health (MH) issues and the indiscriminate use of psychotropic drugs are a great deal of a problem for the Primary Health Care (PHC) and public health. The aim of this article is to show an updated basis from Robert Whitaker theses in his book 'Anatomy of an epidemic: magic bullets, psychiatric drugs and the astonishing rise of mental illness'. It is presented a synthesis of the book, with specific comments about some topics, aiming for better scientific base of the arguments. The thesis endorses that prescribing psychotropic drugs must be avoided; and, if required, it must be as an acute symptomatic scenario for the least time as possible. The study has positive evidence that a few of these drugs only reduces symptoms, for a short period of time. If chronic used, in a long-term scenario, it seems to actually reduce stability, autonomy and social functionality, leaving the user with serious abstinence from the drug. Specially in PHC (and also in MH specialized services), professionals should have a mindful and discerning approach to psychotropic drugs, and invest in other therapeutic strategies, in order to do something better, less iatrogenic and as effective or more for the mental health patients in the long term.

O sofrimento futuro pode ser evitado: o yoga como estratégia na prevenção primária das doenças cardiovasculares / Future suffering can be avoided: Yoga as a strategy in the primary prevention of cardiovascular diseases

Resumo Este estudo tem como objetivo avaliar o yoga como recurso para a prevenção primária das doenças cardiovasculares (DCV) no contexto da Atenção Primária à Saúde (APS), considerando o fenômeno da medicalização. Para tanto, realizou-se um ensaio, baseado na abordagem hermenêutico-filosófica, em que elementos da tradição do yoga foram colocados em interface com a racionalidade biomédica, o processo de antecipação e o discurso sobre os fatores de risco, presentes na atual lógica da prevenção primária. Observou-se que certos conceitos do yoga se opõem ao processo antecipatório, sendo que a incorporação destes pelo usuário pode impedir a excessiva medicalização do risco, gerada em função de expectativas de controle sobre doenças e sofrimentos futuros. Os resultados apontam que a inserção de parâmetros, valores e conceitos do yoga dentro de discussões nos grupos da APS podem contribuir para a maior autonomia dos usuários ao ampliar os atuais discursos sobre os fatores de risco, com maior apreciação para as questões psicológicas e emocionais que subjazem ao desenvolvimento das DCV. Como conclusão, observa-se a necessidade de futuros estudos que investiguem conceitos presentes na tradição do yoga que não somente as já conhecidas e bem exploradas técnicas psicofísicas, para a prevenção primária das DCV.

Abstract This study aims to evaluate yoga as a resource for the primary prevention of cardiovascular diseases (CVD) in the context of Primary Health Care (PHC), considering the phenomenon of medicalization. To this end, an essay was conducted, based on the hermeneutic-philosophical approach, in which elements of the yoga tradition were placed in interface with biomedical rationality, the anticipation process and the discourse on risk factors, present in the current logic of primary prevention. It was observed that certain concepts of yoga are opposed to the anticipatory process, and the incorporation of these by the user can prevent the excessive medicalization of risk, generated due to expectations of control over future diseases and suffering. The results point out that the insertion of parameters, values and concepts of yoga within discussions in the PHC groups can contribute to the greater autonomy of users by expanding the current discourses on risk factors, with greater appreciation for the underlying psychological and emotional issues that underlie the development of CVD. As a conclusion, there is a need for future studies that investigate concepts present in the yoga tradition, not only the already known and well explored psychophysical techniques, for the primary prevention of CVD.

Duas críticas às normativas dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família / Two criticisms of the Family Health Support Centers regulations / Dos críticas a las normativas de los Núcleos de Apoyo a la Salud de la Familia

Resumo Estudos empíricos identificaram insuficiências e precariedades na atuação de apoio matricial dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família. Este artigo, baseado em experiências assistemáticas diversas e literatura selecionada, defende duas teses interligadas que criticam aspectos das normativas federais originais para atuação desses Núcleos: uma concepção − implícita nas normativas − de atenção primária à saúde como cenário de ações situadas apenas em campos de competência compartilháveis, por um lado; e a opção de inserção desses Núcleos relativamente fora do fluxo assistencial dos usuários, por outro. Argumenta-se que ambas, provavelmente, geraram efeitos adversos envolvidos nos problemas de atuação desses Núcleos: contribuíram para a superestimação dos seus resultados esperados, para o seu subaproveitamento e subdesenvolvimento institucional e para a precarização da sua legitimidade, dificultada com a Política Nacional de Atenção Básica de 2017 e atingida gravemente com o desfinanciamento federal em 2019. Defende-se o aperfeiçoamento dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família e sugere-se sua inserção no fluxo assistencial entre a atenção primária à saúde e a atenção secundária, para reduzir o isolamento entre ambas e aperfeiçoar a coordenação personalizada do cuidado, facilitar a legitimidade dos 'matriciadores', o apoio matricial e a educação permanente dos profissionais.

Abstract Empirical studies have identified shortcomings and precariousness in the matrix support activities of the Family Health Support Centers. This article, based on diverse unsystematic experiences and selected literature, defends two interconnected theses that criticize aspects of the original federal regulations for the performance of these Nuclei: a conception - implicit in the regulations - of primary health care as a scenario for actions located only in fields of shareable competences, on the one hand; and the option of inserting these Centers relatively outside the care flow of users, on the other. It is argued that both, probably, generated adverse effects involved in the problems of operation of these Nuclei: they contributed to the overestimation of their expected results, to their underutilization and institutional underdevelopment and to the precariousness of their legitimacy, hampered by the 2017 National Primary Care Policy and seriously affected by the federal underfunding in 2019. The improvement of the Family Health Support Centers is defended and their insertion in the care flow between primary health care and the secondary care, to reduce the isolation between the two and improve the personalized coordination of care, facilitate the legitimacy of collaborative care, matrix support and the continuing education of professionals in Brazil.

Resumen Estudios empíricos identificaron carencias y precariedades en las actividades de apoyo matricial de los Núcleos de Apoyo a la Salud de la Familia. Este artículo, basado en diversas experiencias asistemáticas y literatura seleccionada, defiende dos tesis interconectadas que critican aspectos de las normativas federales originales para el funcionamiento de estos Núcleos: una concepción - implícita en las normativas - de la atención primaria de salud como escenario de acciones ubicadas únicamente en campos de competencia compartibles, por un lado; y la opción de inserción de estos Núcleos relativamente fuera del flujo de atención a los usuarios, por el otro. Se argumenta que ambas, probablemente, generaron efectos adversos involucrados en los problemas de funcionamiento de estos Núcleos: contribuyeron a la sobreestimación de sus resultados esperados, a su subutilización y subdesarrollo institucional y a la precariedad de su legitimidad, obstaculizada por la Política Nacional de Atención Primaria de 2017 y gravemente afectada por la falta de financiación federal en 2019. Se defiende el perfeccionamiento de los Núcleos de Apoyo a la Salud de la Familia y se sugiere su inserción en el flujo asistencial entre la atención primaria a la salud y secundaria, para reducir el aislamiento entre ambas y mejorar la coordinación personalizada de la atención, facilitar la legitimación de los 'matriciadores', el apoyo matricial y la formación permanente de los profesionales en Brasil.

Percepção de médica(o)s e enfermeira(o)s da Saúde da Família sobre o uso da auriculoterapia em problemas de Saúde Mental / Family Health doctors' and nurses' perceptions of the use of auriculotherapy for Mental Health problems / Percepción de médicos y enfermeros de la Salud de la Familia sobre el uso de auriculoterapia en problemas de Salud Mental

Técnicas não farmacológicas são consideradas cada vez mais importantes no cuidado aos Problemas de Saúde Mental (PSM). Exploramos a percepção de médicas(os) e enfermeiras(os) da Atenção Primária à Saúde (APS) do Distrito Sanitário Norte de Florianópolis/SC sobre o uso da auriculoterapia em PSM, via questionário on-line autoadministrado, qualiquantitativo. Os dados qualitativos receberam análise temática. Responderam aos questionários 44 profissionais (57% do total convidado). Das(os) respondentes, 57% das(os) enfermeiras(os) e 43% das(os) médicas(os) tinham formação em auriculoterapia e 93% a utilizavam e/ou indicavam para PSM. Foram referidos bons resultados clínicos com auriculoterapia em PSM comuns, sobretudo relacionados aos sintomas depressivos e ansiosos, incluindo insônia e dores associadas; além de contribuições positivas para o acolhimento, a humanização, a ampliação do cuidado e do autocuidado, e a redução de psicofármacos/medicalização. Na percepção das(os) participantes, a auriculoterapia é eficaz e útil no cuidado a PSM comuns na APS.(AU)

Non-pharmacological interventions are considered increasingly important in care for mental health problems (MHP). We explored the perceptions of primary care doctors and nurses working in the Norte de Florianópolis/SC health district regarding the use of auriculotherapy for MHP using a self-administered on-line qualitative and quantitative questionnaire. Thematic analysis was used to analyze the qualitative data. Forty-four professionals (57 per cent of the total number invited to participate) responded the questionnaire. Fifty-seven per cent of the nurses who responded the questionnaire and 43 per cent of the doctors had training in auriculotherapy and 93 per cent used and/or recommended the technique for MHP. The respondents reported good clinical results from the use of auriculotherapy for common MHP, especially those related to symptoms of depression and anxiety, including insomnia and associate pain; as well as positive contributions with regard to welcoming, humanization, expansion of care and self-care, and a reduction in the use of psychotropics/medicalization. According to the participants, auriculotherapy is an effective and useful technique in care for common MHP in primary health care.(AU)

Las técnicas no farmacológicas se consideran cada vez más importantes en el cuidado de los problemas de salud mental (PSM). Exploramos la percepción de médicas y médicos, así como de enfermeras y enfermeros de la Atención Primaria de la Salud (APS) del Distrito Sanitario Norte de Florianópolis (Estado de Santa Catarina) sobre el uso de la auriculoterapia en PSM, vía cuestionario on-line autoadministrado, cualicuantitativo. Los datos cualitativos pasaron por análisis temático. Respondieron 44 profesionales (el 57% del total invitado). De los respondedores, el 57% de las enfermeras o enfermeros y el 43% de las médicas o médicos tenían formación en auriculoterapia y el 93% la utilizaba o recomendaba para PSM. Se refirieron buenos resultados clínicos con auriculoterapia en PSM comunes, sobre todo relacionados a los síntomas depresivos y ansiosos, incluyendo insomnio y dolores relacionados, además de contribuciones positivas con relación a la acogida, humanización, ampliación del cuidado y autocuidado y reducción de psicofármacos/medicalización. Conforme la percepción de los participantes, la auriculoterapia es eficaz y útil en el cuidado de las PSM comunes en la APS.(AU)

Acupuntura na Atenção Primária à Saúde: referenciais tradicional e médico-científico na prática cotidiana / Acupuncture in Primary Health Care: traditional and medical-scientific approaches in everyday practice / Acupuntura en la Atención Primaria de la Salud: referenciales tradicional y médico-científico en la práctica cotidiana

A acupuntura é a prática integrativa e complementar mais utilizada nos países ocidentais e com maior institucionalização nos sistemas públicos de saúde. Considerando que a medicina chinesa/acupuntura foi absorvida pela prática biomédica na diáspora de seu conhecimento para o Ocidente, questiona-se se suas características autóctones de cuidado continuam presentes na sua aplicação clínica na Atenção Primária à Saúde (APS). Investigou-se qual referencial de cuidado orientava todos os profissionais com formação em Acupuntura (n = 21) da rede básica de saúde de Campinas/SP, Brasil. Todos os entrevistados foram formados nos métodos tradicionais da Acupuntura, atuavam por meio desse referencial, diferenciavam-no da Biomedicina. A acupuntura foi considerada eficaz para atender à integralidade das demandas de cuidado e para a diminuição do uso de fármacos. Porém, constataram-se significativas dificuldades estruturais na oferta da prática da acupuntura.(AU)

Acupuncture is the most used integrative and complementary practice in western countries and is widely incorporated into public health systems. Considering that Chinese medicine/acupuncture was absorbed by biomedical practice during the diaspora of this type of knowledge in the West, we question whether its autochthonous care characteristics remain present in its clinical application in primary health care. We investigated which care approach guides professionals with training in acupuncture (n = 21) working in primary care services in Campinas/SP, Brazil. All the interviewees trained in traditional methods of acupuncture adopted this approach, differentiating it from biomedicine. Acupuncture was considered effective in meeting the demands of comprehensive care and reducing the use of pharmaceuticals. However, the respondents reported significant structural difficulties in providing acupuncture in primary care services.(AU)

La acupuntura es la práctica integradora y complementaria más utilizada en los países occidentales y con mayor institucionalización en los sistemas públicos de salud. Considerando que la medicina china/acupuntura fue absorbida por la práctica biomédica en la diáspora de su conocimiento hacia el occidente, se cuestiona si sus características autóctonas de cuidado continúan presentes en su aplicación clínica en la atención primaria de la salud (APS). Se investigó cuál era el referente de cuidado que orientaba a todos los profesionales con formación en acupuntura (n = 21) de la red básica de salud de Campinas/SP, Brasil. Todos los entrevistados se habían formado en los métodos tradicionales de la acupuntura, actuaban por medio de este referente y lo diferenciaban de la biomedicina. La acupuntura se consideró eficaz para atender la integralidad de las demandas de cuidado y para la disminución del uso de fármacos. Sin embargo, se constataron significativas dificultades estructurales en la oferta de la práctica de la acupuntura.(AU)

Obstacles to SUS universalization: tax expenditures, labor union demands and health insurance state subsidy. / Obstáculos à universalização do SUS: gastos tributários, demandas sindicais e subsídio estatal de planos privados.

In the light of the comparative analysis of health systems, we discuss three strategic phenomena for the SUS universalization, as follows: a) health tax expenditures; b) State funding of private plans for public servants; and c) trade union's demand for private health plans. Among the ideal types of health systems, SUS is universal in law, but hybrid in practice: Beveridgian in primary health care (PHC) and mixed in specialized/hospital care; without really being universal (public spending is only 43% of total health expenditure). There is a massive state subsidy to the private sector, through health tax expenditures (30% of the federal health budget) and financing of private plans for public servants, which generates incoherence, segmentation of the health system and inequities. Despite the general support to the SUS, the union movements have been using private health plans in collective recruitment (76% of them), reinforcing the private sector. Reducing health tax expenditures - including state funding of servants' private plans - would significantly increase the SUS budget and facilitate articulation between health workers and trade unionists, bringing the high strength of unions closer to the long struggle for the universality of the SUS and PHC.

À luz da análise comparada de sistemas de saúde (SS), discutimos três fenômenos estratégicos para a universalização do SUS: a) os gastos tributários em saúde; b) o financiamento estatal de planos privados de servidores públicos; c) a demanda sindical por planos privados. Dentre os tipos-ideais de SS, o SUS é universal na lei, mas híbrido na prática: beveridgeano na atenção primária à saúde (APS) e misto no cuidado especializado/hospitalar; sem ser universal na realidade (gastos públicos são só 43% dos gastos totais em saúde). Há grande subsídio estatal ao setor privado, via gastos tributários em saúde (30% do orçamento federal na saúde) e financiamento de planos privados para servidores públicos, o que gera incoerência, segmentação do sistema de saúde e iniquidades. Apesar do apoio genérico ao SUS, os movimentos sindicais vem usando planos de saúde na contratação coletiva (76% deles), reforçando o setor privado. A redução dos gastos tributários em saúde - incluindo o financiamento estatal dos planos privados de servidores - aumentaria significativamente o orçamento do SUS e facilitaria a articulação entre sanitaristas e sindicalistas, aproximando a grande força dos sindicatos da longa luta pela universalidade do SUS e da APS.

[From yoga to psychosocial care in Primary Health Care: a hermeneutic study on the ethical values and principles of the Yoga Sutras of Patañjali]. / Do yoga para a atenção psicossocial na Atenção Primária à Saúde: um estudo hermenêutico sobre valores e princípios éticos do Yoga Sutra de Patañjali.

The scope of this article is to interpret ethical values and principles of the yoga tradition and discuss them with a view to possible contributions to psychosocial care in Primary Health Care (PHC). A theoretical-hermeneutic study was conducted, in which concepts contained in the Yoga Sutras of Patañjali were interpreted from the standpoint of mental health. It was revealed that the values found in the texts can enrich the existing practices of yoga for PHC users (who suffer from afflictions inherent to life) by providing ideas and guidelines that promote a sense of liberation from suffering. Such values and ethical principles can be incorporated into the discussions in PHC and psychosocial care, such as the reduction of iatrogenic disorders and unnecessary medication (quaternary prevention). It can also contribute to the relativization of biomedical power, stimulation of empathy and participation of users in care, with their subjective repositioning, multiplying autonomous ways of managing suffering and building networks of psychosocial support. The conclusion drawn was that the values of the Yoga Sutras may be present in various domains of PHC, which might provide a broader understanding of what 'the practice of yoga' means.

O presente artigo tem como objetivo interpretar valores e princípios éticos da tradição do yoga e discuti-los visando possíveis contribuições para a atenção psicossocial na Atenção Primária à Saúde (APS). Foi realizado um estudo teórico-hermenêutico, em que conceitos presentes na escritura Yoga Sutra de Patañjali foram interpretados sob o enquadramento da saúde mental. Constatou-se que os valores encontrados na escritura podem enriquecer as práticas de yoga atualmente existentes voltadas para os usuários da APS (que sofrem com aflições inerentes à vida) ao fornecerem ideias e diretrizes que favorecem um sentido de libertação do sofrimento. Tais valores e princípios éticos podem ser incorporados às discussões presentes na APS e na atenção psicossocial, como redução da iatrogenia e da medicalização desnecessária (prevenção quaternária), relativização do poder biomédico, estímulo ao exercício da empatia e da participação dos usuários nos cuidados, com seu reposicionamento subjetivo, pluralizando formas autônomas de manejo do sofrimento e construindo redes de apoio psicossocial. Concluiu-se que os valores do Yoga Sutra podem estar presentes em diversos âmbitos da APS, o que daria um entendimento expandido sobre o que significa uma "prática de yoga".

Do yoga para a atenção psicossocial na Atenção Primária à Saúde: um estudo hermenêutico sobre valores e princípios éticos do Yoga Sutra de Patañjali / From yoga to psychosocial care in Primary Health Care: a hermeneutic study on the ethical values and principles of the Yoga Sutras of Patañjali

Resumo O presente artigo tem como objetivo interpretar valores e princípios éticos da tradição do yoga e discuti-los visando possíveis contribuições para a atenção psicossocial na Atenção Primária à Saúde (APS). Foi realizado um estudo teórico-hermenêutico, em que conceitos presentes na escritura Yoga Sutra de Patañjali foram interpretados sob o enquadramento da saúde mental. Constatou-se que os valores encontrados na escritura podem enriquecer as práticas de yoga atualmente existentes voltadas para os usuários da APS (que sofrem com aflições inerentes à vida) ao fornecerem ideias e diretrizes que favorecem um sentido de libertação do sofrimento. Tais valores e princípios éticos podem ser incorporados às discussões presentes na APS e na atenção psicossocial, como redução da iatrogenia e da medicalização desnecessária (prevenção quaternária), relativização do poder biomédico, estímulo ao exercício da empatia e da participação dos usuários nos cuidados, com seu reposicionamento subjetivo, pluralizando formas autônomas de manejo do sofrimento e construindo redes de apoio psicossocial. Concluiu-se que os valores do Yoga Sutra podem estar presentes em diversos âmbitos da APS, o que daria um entendimento expandido sobre o que significa uma "prática de yoga".

Abstract The scope of this article is to interpret ethical values and principles of the yoga tradition and discuss them with a view to possible contributions to psychosocial care in Primary Health Care (PHC). A theoretical-hermeneutic study was conducted, in which concepts contained in the Yoga Sutras of Patañjali were interpreted from the standpoint of mental health. It was revealed that the values found in the texts can enrich the existing practices of yoga for PHC users (who suffer from afflictions inherent to life) by providing ideas and guidelines that promote a sense of liberation from suffering. Such values and ethical principles can be incorporated into the discussions in PHC and psychosocial care, such as the reduction of iatrogenic disorders and unnecessary medication (quaternary prevention). It can also contribute to the relativization of biomedical power, stimulation of empathy and participation of users in care, with their subjective repositioning, multiplying autonomous ways of managing suffering and building networks of psychosocial support. The conclusion drawn was that the values of the Yoga Sutras may be present in various domains of PHC, which might provide a broader understanding of what 'the practice of yoga' means.

Participação e avaliação participativa em saúde: reflexões a partir de um caso / Participation and participatory health assessment: reflections from a case study / Participación y evaluación participativa en salud: reflexiones a partir de un caso

Analisada a dimensão participativa de processo de avaliação de Núcleos de Apoio à Saúde da Família, foram resgatadas as contribuições pioneiras de Paulo Freire e Orlando Fals Borda sobre avaliação participativa definidas como transformadoras, confrontando com abordagens pragmáticas de origem norte-americana. A participação empreendida foi abordada usando cinco dimensões: controle das decisões; abrangência de stakeholders; relações de poder; plasticidade do processo ao contexto; profundidade da participação. A análise indicou restrito controle de decisões pelos trabalhadores, gama limitada de stakeholders envolvidos; relações de poder equilibradas; plasticidade ao contexto; e êxito das ações de qualificação da participação. A valorização e a exploração de perspectivas transformadoras de Freire e Fals Borda - capazes de abordar questões essenciais e propor mudanças - podem enriquecer pesquisas avaliativas participativas no Brasil. (AU)

This study analyzed the participatory dimension of the Family Health Support Centers assessment process. We drew on Paulo Freire's and Orlando Fals Borda's contributions to participatory assessment, defined as transformative and confronting pragmatic North American approaches. Participation was assessed using five dimensions: control of decisions; range of stakeholders; power relations; plasticity of the process in relation to context; and depth of participation. The findings showed that workers had limited control of decisions, a limited range of stakeholders; balanced power relations; plasticity of the process in relation to context, and success of actions designed to enhance participation. The valorization of and exploration of the transformative approaches proposed by Freire and Fals Borda - capable of addressing essential issues and proposing changes - can enrich participatory assessment studies in Brazil. (AU)

Se analizó la dimensión participativa del proceso de evaluación de Núcleos de Apoyo a la Salud de la Familia. Se rescataron las contribuciones pioneras de Paulo Freire y Orlando Fals Borda, sobre evaluación participativa, definidas como transformadoras, confrontándolas con abordajes pragmáticos de origen estadounidense. La participación emprendida se abordó utilizando cinco dimensiones: control de las decisiones, alcance de stakeholders; relaciones de poder; plasticidad del proceso al contexto; profundidad de la participación. El análisis indicó un control restricto de decisiones por parte de los trabajadores, una gama limitada de stakeholders envueltos; relaciones de poder equilibradas; plasticidad al contexto y éxito de las acciones de calificación de la participación. La valoración y exploración de perspectivas transformadoras de Freire y Fals Borda, capaces de abordar cuestiones esenciales y proponer cambios, pueden enriquecer investigaciones evaluativas participativas en Brasil. (AU)

Prevenção quaternária e medicalização: conceitos inseparáveis / Prevención cuaternaria y medicalización: conceptos inseparables / Quaternary prevention and medicalisation: inseparable concepts

Prevenção Quaternária (P4) é a ação de identificar pacientes em risco de sobremedicalização, para protegê-los de novas invasões médicas e sugerir-lhes intervenções eticamente aceitáveis. Recentemente, três artigos europeus propuseram uma nova definição: "proteger indivíduos de intervenções mais danosas que benéficas". O objetivo é discutir criticamente essa proposta. Sete críticas à definição original foram identificadas e analisadas. Cinco são improcedentes: (1) Eticamente vaga; (2) Escopo restrito; (3) Cria etapa desnecessária; (4) Focalização na medicalização; (5) Desmedicalização sem base científica. As remanescentes não justificam uma nova definição: (6) Mudança na representação visual; (7) Foco na Medicina Baseada em Evidências (MBE). A nova proposta reduz o escopo da P4 e o protagonismo do profissional. A definição original é robusta e desafia a evitar a iatrogenia social/cultural decorrente da sobremedicalização, parcialmente inapreensível via MBE. (AU)

Prevención Cuaternaria (P4) es la acción de identificar pacientes en riesgo de sobremedicalización, para protegerlos de nuevas invasiones médicas y sugerirles intervenciones éticamente aceptables. Recientemente, tres artículos europeos propusieron una nueva definición: "proteger a los individuos de intervenciones más dañosas que benéficas". El objetivo es discutir críticamente esa propuesta. Se identificaron y analizaron siete críticas a la definición original. Cinco son improcedentes: (1) Éticamente vaga; (2) Alcance restringido; (3) Crea etapa innecesaria; (4) Enfoque en la medicalización; (5) Desmedicalización sin base científica. Las restantes no justifican una nueva definición: (6) Cambio en la representación visual; (7) Enfoque en la Medicina Basada en Evidencias (MBE). La nueva propuesta reduce el alcance de la P4 y el protagonismo del profesional. La definición original es robusta y desafía la iatrogenia social/cultural proveniente de la sobremedicalización, parcialmente inalcanzable vía la MBE. (AU)

Quaternary Prevention (P4) is an action taken to identify patients at risk of overmedicalisation, to protect them from new medical invasions, and to suggest interventions ethically acceptable. Recently, three European articles have proposed a new definition: "to protect individuals from more harmful than beneficial interventions". The objective is to discuss this proposal critically. We have identified and analysed seven criticisms to P4 original definition. Five are unfounded: (1) Ethically vague; (2) Restricted scope; (3) Creation of an unnecessary step; (4) Focus on medicalisation; (5) Demedicalisation non-scientific based. The remaining two do not justify a new definition: (6) Changing visual representation; (7) Centeredness on Evidence-Based Medicine (EBM). The new proposal reduces the scope of P4 and the professional role. The original definition is robust and incorporates the challenge of social/cultural iatrogeny resulting from overmedicalisation, partially unattainable via EBM. (AU)

Autocuidado autorreferido: contribuições da Medicina Clássica Chinesa para a Atenção Primária à Saúde / Self-referred self-care: the contributions of traditional Chinese Medicine to Primary Health Care / Autocuidado auto-referido: contribuciones de la medicina clásica china a la Atención Primaria de la Salud

As recomendações biomédicas para o autocuidado tendem a prescrições comportamentais preventivistas (heterorreferidas). A introdução de lógicas não biomédicas no Sistema Único de Saúde (SUS), como a Medicina Chinesa, não tem sido suficiente para mudar a perspectiva do autocuidado na Atenção Primária à Saúde (APS). Frente à redução do autocuidado da Medicina Chinesa na sua diáspora para o Ocidente, discute-se o potencial de enriquecimento do autocuidado a partir da totalidade de práticas da Medicina Clássica Chinesa e sua possibilidade de contribuir para os objetivos da APS. Este ensaio é baseado em três fontes: entrevistas com acupunturistas da APS, autoetnografia e análise da literatura. Conclui-se que a Medicina Clássica Chinesa fomenta o autoconhecimento, autopercepção e aprendizado (autorreferidos) pelas suas técnicas e ou sua abordagem, podendo ser um potencializador das ações de fomento ao autocuidado na APS.

Biomedical recommendations on self-care tend towards (hetero-referred) preventive behavioral prescriptions. The incorporation of non-biomedical approaches such as Chinese medicine into the public health care system has not been enough to change perspectives on self-care in primary health care (PHC). In the face of the reduction of self-care in Chinese medicine in its diaspora to the West, the literature has discussed the potential for enhancing self-care by building on the practices of traditional Chinese medicine and its potential to contribute to the objectives of PHC. This essay draws on three sources: interviews with acupuncturists working in primary care services, autoethnography and an analysis of the literature. It is concluded that traditional Chinese medicine fosters (self-referred) self-knowledge, self- awareness and learning through its techniques or approach, potentiating actions designed to promote self-care in PHC.

Las recomendaciones biomédicas para el autocuidado tienden a prescripciones comportamentales de prevención (hetero-referidas). La introducción de lógicas no biomédicas en el Sistema Único de Salud, como la medicina china, no ha sido suficiente para cambiar la perspectiva del autocuidado en la atención primaria de la salud (APS). Ante la reducción del autocuidado de la medicina china en su diáspora hacia occidente, se discute el potencial de enriquecimiento del autocuidado a partir de la totalidad de prácticas de la medicina clásica china y su posibilidad de contribuir con los objetivos de la APS. Este ensayo se basa en tres fuentes: entrevistas con profesionales de acupuntura de la APS; autoetnografía y análisis de la literatura. Se concluyó que la medicina clásica china fomenta el autoconocimiento, la autopercepción y al aprendizaje (auto-referidos) por sus técnicas o su abordaje, pudiendo ser un potenciador de las acciones de fomento al autocuidado en la APS.

Construção do guia de plantas medicinais de Florianópolis, SC, Brasil / Production of the guide to medicinal plants in Florianópolis, Santa Catarina, Brazil / Construcción de la guía de plantas medicinales de Florianópolis, Estado de Santa Catarina, Brasil

Há escassez relativa de experiências com plantas medicinais e de orientações para confecção de materiais didáticos sobre elas na Atenção Primária à Saúde (APS). Uma equipe interinstitucional (Universidade Federal de Santa Catarina e Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis) produziu um guia de plantas medicinais em Florianópolis, SC. O objetivo deste trabalho é apresentar essa experiência e o guia, que é voltado para profissionais da APS e que valorizou saberes científicos, populares e profissionais, evitando uma abordagem colonizadora do tema. Após alguns tópicos introdutórios, o guia apresenta 38 plantas medicinais comumente usadas em Florianópolis (nomes científicos e populares; partes usadas; fotos; características botânicas; uso popular; informações científicas; uso clínico; modo de usar; reações adversas e contraindicações; plantas na gestação; toxicidade; glossário; e referências). Espera-se contribuir para a construção de outros guias adaptados aos contextos locais e para a valorização do uso de plantas medicinais na APS. (AU)

Experiences with medicinal plants and guidance for producing educational resources about these plants for use in primary health care (PHC) are relatively scarce. A team from the Santa Catarina Federal University and Florianópolis City Council Department of Health produced the "Guide to Medicinal Plants in Florianópolis". This article presents this experience and the guide, which is aimed at PHC professionals and values scientific, traditional and professional knowledge, avoiding a colonizing approach to the topic. After presenting some introductory topics, the guide describes 38 medicinal plants commonly used in Florianópolis (scientific and common names, parts used, photo, botanical characteristics, common uses, scientific information, clinical use, adverse reactions and contraindications, plants during pregnancy, toxicity, glossary and references). It is hoped this guide will contribute to the production of other guides adapted to local contexts and recognition of the value of medicinal plants in PHC. (AU)

Hay una escasez relativa de experiencias con plantas medicinales y de orientaciones para la confección de materiales didácticos sobre ellas en la atención primaria de la salud (APS). Un equipo interinstitucional (Universidad Federal de Santa Catarina y Secretaría Municipal de Salud de Florianópolis) produjo una guía de plantas medicinales en Florianópolis, estado de Santa Catarina. El objetivo de este trabajo es presentar esa experiencia y la guía, dirigida a los profesionales de la APS y que valorizó saberes científicos populares y profesionales, evitando un abordaje colonizador del tema. Después de algunos tópicos de introducción, la guía presenta 38 plantas medicinales comúnmente utilizadas en Florianópolis (nombres científicos y populares, partes usadas, foto, características botánicas, uso popular, informaciones científicas, uso clínico, modo de usar, reacciones adversas y contraindicaciones, plantas en la gestación, toxicidad, glosario y referencias). Se espera contribuir para la construcción de otras guías adaptadas a los contextos locales y para la valorización del uso de plantas medicinales en la APS. (AU)

[Complementary and alternative medicine and social medicalization: lack of definitions, risks, and potentials in primary healthcare]. / Práticas integrativas e complementares e medicalização social: indefinições, riscos e potências na atenção primária à saúde.

Complementary and Alternative Medicine (CAM) need to be increasingly understood in the academic and research setting, given their growing inclusion in health institutions and scientific studies. However, vague definitions or broad generalizations are common in the Brazilian scientific literature, an example of which is the relationship between CAM and social medicalization. This study aims to discuss the medicalizing and de-medicalizing potential of the use of CAM, especially in primary healthcare (PHC). This essay summarizes the underlying lack of definition concerning the medicalizing and de-medicalizing potential of various CAM, based on the selected literature, which reports theoretical and empirical convergences. The exercise of CAM in the clinical context has a medicalizing potential, due to its positive, expanded, and holistic conception of health and its etiological multidimensionality, potentially generating so-called "holistic illness", which has been reported theoretically and empirically. CAM also have de-medicalizing potential, depending on the practitioner, due to greater interpretative flexibility, contextualization, singularization, users' participation in the care, closer clinical relationship, the values and traditions of some CAM, diversity of interventions, and the potential for enrichment of self-care. The medicalizing or de-medicalizing potential of various CAM is activated by their practitioners, and the context of PHC tends to favors the de-medicalizing potential.

As Práticas Integrativas e Complementares em Saúde (PICS) deveriam estar cada vez mais compreendidas no ambiente acadêmico e de pesquisa, dada sua crescente inserção nas instituições de saúde e em pesquisas científicas. Entretanto, comumente há conceituações ou generalizações temerárias na literatura científica brasileira, sendo exemplo a relação das PICS com a medicalização social. O objetivo deste trabalho é discutir o potencial medicalizante e desmedicalizante do uso de PICS, especialmente na atenção primária à saúde (APS). Trata-se de ensaio que sintetiza a indefinição referente ao potencial simultaneamente medicalizante e desmedicalizante de várias PICS, baseado em literatura selecionada, que registra convergências teóricas e empíricas. O exercício de PICS em contexto clínico tem potencial medicalizante, devido ao seu conceito positivo, ampliado e holístico de saúde e sua multidimensionalidade etiológica, podendo gerar o chamado "adoecimento holístico", observado teórica e empiricamente. Tal exercício apresenta também potencial desmedicalizante, dependente do praticante, devido a maior flexibilidade interpretativa, contextualização, singularização e participação do usuário no cuidado, relação clínica mais próxima, valores e tradições de algumas PICS, diversidade de intervenções e seu potencial de enriquecimento do autocuidado. O potencial medicalizante ou desmedicalizante de várias PICS é ativado por seus praticantes, e o contexto da APS é favorável ao segundo.

Las Medicina Complementaria y Alternativa (MCA) deberían estar cada vez más comprendidas en el ambiente académico y de investigación, dada su creciente inserción en las instituciones de salud y en investigaciones científicas. No obstante, comúnmente existen conceptualizaciones o generalizaciones temerarias en la literatura científica brasileña, siendo un ejemplo la relación de las MCA con la medicalización social. El objetivo de este trabajo es discutir el potencial medicalizante y desmedicalizante del uso de MCA, especialmente en la atención primaria en salud (APS). Se trata de un ensayo que sintetiza la indefinición referente al potencial simultáneamente medicalizante y desmedicalizante de varias MCA; basado en literatura seleccionada, que registra convergencias teóricas y empíricas. El ejercicio de MCA en un contexto clínico tiene potencial medicalizante, debido a su concepto positivo, ampliado y holístico de salud y su multidimensionalidad etiológica, pudiendo generar el denominado "padecimiento holístico", observado teórica y empíricamente. Tal ejercicio presenta también potencial desmedicalizante, dependiente del practicante, debido a una mayor flexibilidad interpretativa, contextualización, singularización, así como la participación del usuario en el cuidado, una relación clínica más cercana, valores y tradiciones de algunas MCA, diversidad de intervenciones y su potencial de enriquecimiento con el autocuidado. El potencial medicalizante o desmedicalizante de varias MCA se activa mediante sus practicantes y el contexto de la APS es favorable al segundo.

Profile of acupuncture use among primary care physicians working in the Brazilian public healthcare system.

BACKGROUND: An introductory acupuncture course has been offered to primary health care physicians and family medicine residents in southern Brazil since 2011. OBJECTIVE: To analyze the profile of acupuncture utilization of primary care physicians who completed an introductory course of acupuncture between 2011 and 2018. METHOD: A survey using an electronic questionnaire was sent to all 119 physicians who completed the course. RESULTS: Fifty-five physicians answered the questionnaire. The majority of them reported continuation of the practice of acupuncture in scheduled appointments and on spontaneous demand. The most commonly used principles of point selection were traditional acupuncture point function, myofascial trigger point needling and point protocols. As barriers to the practice of acupuncture, time limitation and inadequate physical space were predominant. The participants described the problem-solving potential of the procedure and good patient acceptance as facilitators. The most common problems treated with acupuncture were musculoskeletal pain, and mood and anxiety disorders. A reduction in referrals to specialists and reduced prescription of pain medications were also reported. Most physicians answered that they often combined acupuncture with other medications or associated acupuncture with other complementary practices. The main adverse events reported by the participants were vascular trauma and fainting. CONCLUSION: Most primary care physicians who completed the introductory course and answered the survey still used acupuncture in their routine, primarily for the management of musculoskeletal conditions and mental health conditions. These physicians reported reductions in specialist referrals and prescription of pain medication after integrating basic acupuncture skills into primary care practice.