ABSTRACT
BACKGROUND: Erythropoiesis-stimulating agents including epoetin alfa have been a mainstay of anemia management in patients with chronic kidney disease. Although the standard practice has been to administer epoetin alfa to patients on hemodialysis (HD) intravenously (IV), subcutaneous (SQ) epoetin alfa is longer acting and achieve the same target hemoglobin level to be maintained at a reduced dose and cost. OBJECTIVE: The primary objective of this study was to determine the economic benefits of change in route of epoetin alfa administration from IV to SQ in HD patients. The secondary objectives were (1) to determine the differences in epoetin alfa doses at the pre-switch (IV) and post-switch period (SQ) and (2) to determine serum hemoglobin concentration, transferrin saturation, ferritin level, IV iron dose and cost in relationship to route of epoetin alfa administration. DESIGN: This retrospective observational study included patients who transitioned from IV to SQ epoetin alfa. SETTING: Two HD sites in southern Saskatchewan (Regina General Hospital, and Wascana Dialysis Unit, Regina) and 2 sites in northern Saskatchewan (St. Paul's [SPH] Hospital, and SPH Community Renal Health Center, Saskatoon). PATIENTS: The study includes 215 patients who transitioned from IV to SQ and were alive at the end of 12-month follow-up period. MEASUREMENTS: We calculated the dose and cost of different routes of epoetin alfa administration/patient month. Also, serum hemoglobin, markers of iron stores (transferrin saturation and ferritin), IV iron dose, and cost were determined in relation to route of epoetin alfa administration. METHODS: Data were gathered from 6 months prior (IV) to 12 months after switching treatment to SQ. The paired t-test and Wilcoxon signed-rank test were used to compare variables between pre-switch (IV) and post-switch (SQ) period. RESULTS: The median cost (interquartile range) of epoetin alfa/patient-month decreased from (CAD508.3 [CAD349-CAD900.8]) pre-switch (IV) to (CAD381.2 [CAD247-CAD681]) post-switch (SQ) (P < .001), a decrease of 25%. The median epoetin alfa dose/patient-month reduced from (38 500 [25 714.3-64 166.5] international unit) pre-switch to (26 750.3 [17 362.6-48 066] IU) post-switch (P < .001), a decrease of 30.51%. The mean hemoglobin concentration (± standard deviation) for patients in both periods remained stable (103.3 ± 9.2 vs 104.3 ± 13.3 g/L, P = .34) and within the target range. There were no significant differences in transferrin saturation, ferritin, and IV iron dose and cost between the 2 study periods. LIMITATIONS: We were unable to consistently obtain information across all the sites on hospitalizations, inflammatory markers, nutritional status, and gastrointestinal bleeding. In addition, as our study sample was subject to survival bias, we cannot generalize our study results to other populations. CONCLUSIONS: We have shown that administering epoetin alfa SQ in HD patients led to a 30.51% reduction in dose and 25% reduction in cost while achieving equivalent hemoglobin levels. Given the cost sparing advantages without compromising care while achieving comparable hemoglobin levels, HD units should consider converting to SQ mode of administration. TRIAL REGISTRATION: The study was not registered on a publicly accessible registry as it was a retrospective chart review and exempted from review by the Research Ethics Board of the former Regina Qu'Appelle Health Region.
CONTEXTE: Les agents stimulant l'érythropoïèse, notamment l'époétine alfa, sont un des piliers du traitement de l'anémie chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique. Bien que la pratique courante préconise l'administration intraveineuse (IV) de l'époétine alfa aux patients hémodialysés (HD), il s'avère que son action par voie sous-cutanée (SC) est plus longue et qu'elle atteint les taux d'hémoglobine cibles à une dose et à un coût réduits. OBJECTIFS: L'objectif principal était d'exposer les avantages sur le plan économique d'un changement de voie d'administration pour l'époétine alfa (IV à SC) chez les patients hémodialysés. Les objectifs secondaires étaient: a) établir les écarts de doses d'époétine alfa entre la période pré-changement (IV) et post-changement (SC), et b) déterminer la concentration d'hémoglobine sérique, la saturation de transferrine, le taux de ferritine, la dose IV de fer et le coût selon la voie d'administration. TYPE D'ÉTUDE: Une étude rétrospective observationnelle sur des patients qui sont passés de la voie IV à la voie SC pour l'administration d'époétine alfa. CADRE: Deux sites de dialyze du sud de la Saskatchewan (l'hôpital général de Régina et l'unité de dialyze Wascana de Régina) et deux sites du nord de la Saskatchewan (l'hôpital St. Paul et le Community Renal Health Center de Saskatoon). SUJETS: L'étude porte sur 215 patients passés de la voie IV à SC pour l'administration d'époétine alfa et toujours vivants à la fin des 12 mois de suivi. MESURES: La dose administrée et le coût ont été calculés par mois-patient pour chaque voie d'administration. La concentration d'hémoglobine sérique, les marqueurs des réserves de fer (saturation de transferrine et ferritine), la dose de fer IV et les coûts selon la voie d'administration ont également été calculés. MÉTHODOLOGIE: Les données des six mois précédant (IV) et des douze mois suivant (SC) le changement ont été colligées. Le test t pour échantillons appariés et le test de rang de Wilcoxon ont été employés pour comparer les variables entre les périodes pré-changement (IV) et post-changement (SC). RÉSULTATS: Le coût médian pour l'administration d'épotine alfa/mois-patient est passé de 508,30 $ CA (voie IV; ÉIQ: 349 900,80 $) à 381,20 $ CA (voie SC; ÉIQ: 247 681 $) (p<0,001), soit une réduction de 25 % du coût. La dose médiane d'époétine alfa/mois-patient est passée de 38 500 (ÉIQ: 25 714,3 64 166,5) à 26 750,3 (ÉIQ: 17 362,6 48 066) unités internationales (UI) (p<0,001), soit une baisse de 30,51 %. La concentration moyenne d'hémoglobine (± écart type) est demeurée stable et dans les limites visées pour les deux périodes étudiées (103,3 ±9,2 contre 104,3 ±13,3 grams/liter; p=0,34). Aucune différence significative n'a été observée entre les deux périodes pour la saturation de la transferrine, la ferritine, la dose de fer IV et les coûts. LIMITES: L'obtention des données sur les hospitalisations, les taux de marqueurs inflammatoires, l'état nutritionnel des patients et les hémorragies gastro-intestinales s'est avérée inconstante entre les différents sites. De plus, notre échantillon était soumis à des biais de survie, nos résultats ne sont donc pas généralisables à d'autres populations. CONCLUSION: Nos résultats montrent que le passage à la voie SC pour l'administration d'époétine alfa chez les patients hémodialysés permet de réduire la dose de 30,51 % et les coûts de 25 %, tout en maintenant un taux équivalent d'hémoglobine sérique. Compte tenu des économies et du fait que ce changement ne compromet en rien les soins et qu'il permet de maintenir un taux comparable d'hémoglobine, les unités d'hémodialyse devraient envisager de passer à la voie SC pour l'administration d'époétine alfa. ENREGISTREMENT DE L'ESSAI: L'essai n'a pas été enregistré dans un registre accessible au public puisqu'il s'agit d'un examen rétrospectif des dossiers des patients et qu'il était exempté d'un examen de la part du comité d'éthique de la recherche de l'ancienne région sanitaire Regina Qu'Appelle.
ABSTRACT
We report a 57-year-old woman with end-stage renal disease (ESRD) on maintenance peritoneal dialysis (PD), who presented to the emergency room (ER) by ambulance with complaints of confusion and altered sensorium for 48 hours. She had been reviewed in a walk-in clinic 72 hours earlier and had been prescribed the standard 1000 mg three times per day of valacyclovir for an acute attack of shingles instead of 500 mg once a day on ESRD. In the ER, she received further 500 mg of intravenous acyclovir as herpes encephalitis was clinically suspected. CT of the brain and lumbar puncture were non-contributory to the diagnosis. Valacyclovir and acyclovir were discontinued when the diagnosis of valacyclovir-associated neurotoxicity became clinically evident. As the patient's Glasgow Coma Scale declined, we intensified her PD regimen from one to six exchanges per day and 24 hours later there was a significant neurological improvement.
