Cirugía mínimamente invasiva de estrabismo modificada

Introducción: La cirugía mínimamente invasiva de estrabismo ha revolucionado el concepto de la cirugía tradicional de estrabismo. Este procedimiento se realiza con mínima disrupción anatómica entre el músculo y el tejido perimuscular. Objetivo: Describir una propuesta de modificación a la técnica de cirugía mínimamente invasiva de estrabismo. Métodos: Se revisó la literatura en español e inglés, sin restricciones de fecha, para investigar modificaciones reportadas a la técnica de cirugía mínimamente invasiva de estrabismo. En las modificaciones revisadas, coexiste la posibilidad de que ocurra la complicación de músculo deslizado o músculo perdido. Para realizar una técnica quirúrgica segura se identificaron los aspectos que pueden influir en esta, que son el agarre muscular y su fijación escleral, sin ampliar las microincisiones. Resultados: En la técnica modificada se emplearon pinzas curvas de Moody-Castroviejo, para ampliar el campo operatorio. Se utilizó una sola sutura no reabsorbible de ácido poliglicólico para el agarre muscular; se pasa primero por el espesor muscular y después por los extremos superior e inferior de la inserción muscular, lo cual ofrece seguridad al procedimiento. Se propone el uso del Dardenne, instrumento oftalmológico utilizado en la realización de pupiloplastias, para traer el extremo opuesto de la sutura y realizar un nudo de Siepser; al cortar la sutura, quedan los cabos por debajo del túnel conjuntival, sin ampliar las microincisiones. Conclusiones: Las modificaciones a la técnica de cirugía mínimamente invasiva de estrabismo, que propone este trabajo, permiten mejor agarre y fijación del músculo.

Introduction: Minimally invasive strabismus surgery has revolutionized the concept of traditional strabismus surgery. This procedure is performed with minimal anatomical disruption between the muscle and perimuscular tissue. Objective: To describe a proposed modification to the minimally invasive strabismus surgery technique. Method: The literature in Spanish and English was reviewed, without date restrictions, to investigate reported modifications to the minimally invasive strabismus surgery technique. In the revised modifications, the possibility of the complication of slipped muscle or lost muscle coexists. To perform a safe surgical technique, the aspects that can influence it are identified, which are muscle grip and scleral fixation, without expanding the microincisions. Results: In the modified technique, curved Moody-Castroviejo forceps were used to expand the operating field. A single nonabsorbable polyglycolic acid suture was used for muscle attachment; it is passed first through the muscle thickness and then through the upper and lower ends of the muscle insertion, which offers safety to the procedure. The use of the Dardenne, an ophthalmological instrument used in performing pupilloplasties, is proposed to bring the opposite end of the suture and make a Siepser knot. When cutting the suture, the ends remain below the conjunctival tunnel, without expanding microincisions. Conclusions: Proposed modifications to the minimally invasive strabismus surgery technique, allow better grip and fixation of the muscle.

Digital analysis of unilateral ptosis repair: external levator advancement vs. Müller's muscle conjunctival resection

ABSTRACT Purpose: Evaluation of lid contour and marginal peak point changes to compare outcomes of external levator advancement and Müller's muscle conjunctival resection surgery in unilateral ptosis. Methods: We reviewed the charts of unilateral ptosis patients who underwent external levator advancement or Müller's muscle conjunctival resection. Eyelid contour analysis was conducted on preoperative and 6-month postoperative digital images. This was performed with the multiple margin reflex distances technique, measuring the vertical distance from a line intersecting the center of the pupil to the eyelid margin at 10 positions at 2 mm intervals. The marginal peak point changes were analyzed digitally using the coordinates of the peak point according to the pupil center. Each position's mean distance was compared preoperatively, postoperatively, and with the fellow eyelid. Results: Sixteen patients underwent external levator advancement and 16 patients had Müller's muscle conjunctival resection. The mean margin reflex distance was improved by both techniques (1.46 vs. 2.43 mm and 1.12 vs. 2.25 mm, p=0.008 and p=0.0001 respectively) and approached that of the fellow eyelid (2.43 vs. 2.88 and 2.25 vs. 2.58 mm, p=0.23 and p=0.19, respectively). However, statistically significant lid margin elevation was limited to between the N6 and T6 points in the external levator advancement group. Whereas, significant elevation was achieved along the whole lid margin in the Müller's muscle conjunctival resection group. The marginal peak point was shifted slightly laterally in the external levator advancement group (p=0.11). Conclusions: Both techniques provide effective lid elevation, however, the external levator advancement's effect lessens toward the canthi while Müller's muscle conjunctival resection provides more uniform elevation across the lid margin. The margin reflex distance alone is not sufficient to reflect contour changes.

Simultaneous posterior eyelid ptosis repair and strabismus surgery: a single-stage approach / Cirurgia reparadora simultânea de blefaroptose posterior e de estrabismo: abordagem de estágio único

ABSTRACT Purpose: Blepharoptosis with coexisting strabismus can be observed in adults, and both these conditions affect cosmetic appearance and have psychosocial effects. Both also commonly require surgery, which is typically performed using a sequential approach. This study aimed to evaluate the efficacy of simultaneous Müller's muscle-conjunctival resection with or without tarsectomy and strabismus surgery in adult patients with ptosis and coexisting strabismus. Methods: Patients with ptosis and coexisting strabismus who underwent simultaneous Müller's muscle-conjunctival resection with or without tarsectomy and horizontal strabismus surgery were retrospectively evaluated. Analysis included measurement of the angle of deviation in prism diopters, margin reflex distance, eyelid height asymmetry, and complications following surgery. Success of Müller's muscle-conjunctival resection with or without tarsectomy was defined as a margin reflex distance of ≥3.5 and ≤5 mm with a difference between the two upper eyelids of <1 mm. Strabismus success was defined as alignment with ±10 prism diopters of orthotropia. Results: The patients comprised three women and five men with a mean age of 37.12 years (range, 22-62 years). The strabismus stage of the surgery was performed first in all patients. Upper eyelid symmetry outcomes were assessed as perfect (<0.5 mm) in four patients and good (≥0.5 mm, <1 mm) in four patients. Success of Müller's muscle-conjunctival resection with or without tarsectomy was achieved in six of eight patients (75%), and strabismus success was achieved in all patients. No revision eyelid or strabismus surgery was required following simultaneous surgery in any of the patients. Conclusion: Müller's muscle-conjunctival resection with or without tarsectomy combined with strabismus surgery may be an alternative approach for use in patients with ptosis and coexisting strabismus.

RESUMO Objetivo: Blefaroptose e estrabismo podem ser coexistentes em adultos e ambos afetam a aparência estética e o domínio psicossocial. Ambos também geralmente requerem cirurgia, realizada tradicionalmente em uma abordagem sequencial. O objetivo do presente estudo foi avaliar a eficácia da execução simultânea da ressecção musculoconjuntival de Müller, com ou sem cirurgia de tarsectomia, e da cirurgia de estrabismo em pacientes adultos com ptose e estrabismo coexistentes. Métodos: Foram retrospectivamente avaliados pacientes com ptose e estrabismo coexistentes submetidos simultaneamente à ressecção musculoconjuntival de Müller, com ou sem tarsectomia, e à cirurgia de estrabismo horizontal. A análise incluiu a mensuração do ângulo de desvio das dioptrias de prisma, a distância do reflexo à margem, a assimetria da altura palpebral e quaisquer complicações após a cirurgia. A ressecção musculoconjuntival de Müller, com ou sem sucesso na tarsectomia, foi considerada bem-sucedida com uma distância reflexo-margem medindo entre 3,5 e 5 mm, e uma diferença entre as duas pálpebras superiores menor que 1 mm. O sucesso da cirurgia de estrabismo foi definido como um alinhamento com ± 10 dioptrias prismáticas de ortotropia. Resultados: Os pacientes foram 3 mulheres e 5 homens, com média de idade de 37,12 anos (faixa de 22 a 62 anos). A parte de estrabismo da cirurgia foi realizada primeiro em todos os pacientes. Os resultados da simetria palpebral superior foram avaliados como perfeitos (<0,5 mm) em 4 pacientes, bons (≥0,5 mm, <1 mm) em 4 pacientes e regulares (≥1 mm) em nenhum. A ressecção musculoconjuntival de Müller, com ou sem sucesso na tarsectomia, teve sucesso em 6 dos 8 pacientes (75%) e a intervenção para o estrabismo foi bem-sucedida em todos os pacientes. Não foi necessária cirurgia de revisão da pálpebra ou do estrabismo após a cirurgia simultânea em nenhum paciente. Conclusão: A ressecção musculoconjuntival de Müller, com ou sem tarsectomia, pode ser combinada com a cirurgia de estrabismo em uma abordagem alternativa para pacientes com ptose e estrabismo coexistentes.

Dynamic reanimation of severe blepharoptosis using the neurotized omohyoid muscle graft.

BACKGROUND: Attempts at dynamic reconstruction of the upper eyelid either by neurotization or direct muscle replacement have been scarce. Substitution of the levator palpebrae superioris muscle requires the use of extremely small and pliable structures. As a proof of concept/pilot study, we present a consecutive series of patients who underwent blepharoptosis correction using the neurotized omohyoid muscle graft. METHODS: Retrospective analysis of patients receiving a neurotized omohyoid muscle graft for levator palpebralis substitution between January and December 2019. RESULTS: Five patients were operated (2 male, 3 female); median age was 35.5 years. Median palpebral aperture was 0 mm and levator function was< 1 mm in all cases. Median denervation time for the levator muscle was 9 years. All surgeries were uneventful, and no postoperative complications were seen. Twelve months after the procedure, all patients presented with adequate palpebral aperture on activation of the spinal nerve. Median palpebral aperture was 6.5 mm Postoperative electromyography revealed muscle contraction when stimulation was applied to the spinal nerve. CONCLUSION: This study introduces the concept of severe blepharoptosis correction using the omohyoid muscle. We believe that with time and further technical refinements it could become an invaluable tool in eyelid reconstruction surgery.

Uso de modelo de olho não biológico na simulação de cirurgia de estrabismo: relato de experiência / Use of non-biological eye model in strabismus surgery simulation: experience report

Resumo: Introdução: Estrabismo é uma doença ocular caracterizada pelo desvio dos olhos cujo tratamento pode ser clínico ou cirúrgico. O ensino da cirurgia de estrabismo faz parte do programa de residência médica de oftalmologia, e seu treinamento é realizado mais frequentemente em sala de cirurgia, em situações reais. A aprendizagem ativa por experimentação ou simulação é cada vez mais utilizada na educação em saúde. Relato de experiência: O objetivo deste trabalho é descrever o relato de experiência da utilização de simulação como método de ensino de cirurgia de estrabismo para os médicos residentes do programa de residência de oftalmologia de um hospital universitário. Discussão: A simulação é um tipo de metodologia ativa que permite ao residente conquistar habilidades cirúrgicas por meio da repetição em ambiente seguro, de modo a diminuir as taxas de complicações cirúrgicas. Diferentemente de outros simuladores com tecnologia avançada para treinamento de cirurgia intraocular, nosso modelo de olho é uma ferramenta simples, de baixo custo e de fácil acesso e manuseio. A portabilidade e facilidade no manuseio permitem que o residente pratique as etapas com mais frequência desenvolvendo a memória com as etapas cirúrgicas. Conclusão: O ensino da cirurgia oftalmológica é uma tarefa desafiadora, e a utilização de métodos de aprendizagem ativa, como a simulação, é uma alternativa para o treinamento de habilidades cirúrgicas, com o propósito de diminuir as taxas de complicações.

Abstract: Introduction: Strabismus is an ocular condition characterized by eye misalignment. Its treatment can be clinical or surgical. The teaching of strabismus surgery is part of the medical residency program in ophthalmology. Its training is most often carried out in the operating theatre, in real situations. However, active learning through experimentation or simulation has been increasingly applied in health education. Experience Report: This study describes the use of simulation as a teaching method of strabismus surgery to ophthalmology residents. Discussion: Simulation is a type of active methodology that allows the resident to gain surgical skills through repetition in a safe environment. This can help reduce the risk of surgical complications. Unlike other simulators with advanced technology for intraocular surgery training, our model eye is a simple low-cost tool. It is easy to access and handle. The portability and ease of use allow the residents to practice the steps more frequently. Conclusion: The teaching of ophthalmic surgery is a challenging task and the use of active learning methods such as simulation is an alternative for training surgical skills.

Cirugía de la ptosis palpebral: análisis de tres tipos de procedimientos quirúrgicos. Serie de Casos / Eyelid ptosis surgery: analysis of three types of surgical procedures. Number of cases

INTRODUCCIÓN. La ptosis palpebral se define como el descenso o disfunción del párpado con respecto a su posición considerada como normal, pudiendo causar alteraciones del campo visual. Puede dividirse en lesiones congénitas o adquiridas, por el grado de disfunción entre otros. Blefaroplastia, es el término para la corrección de la misma. Existen varias técnicas correctivas quirúrgicas y no quirúrgicas. CASOS. Se presenta una serie de 5 casos tratados mediante abordaje quirúrgico anterior; detallando la técnica quirúrgica utilizada, con corrección de las estructuras hipertrofiadas, sección, suspensión, sutura del elevador palpebral o su encortamiento; suspensión de índole estática con el uso de fascia del paciente y finalizando el procedimiento con la confección del surco palpebral superior. RESULTADOS. Los 5 pacientes fueron tratados con técnicas quirúrgicas individualizadas obteniéndose buenos resultados estéticos y funcionales, sin complicaciones durante o después del procedimiento. DISCUSIÓN. La técnica de blefaroplastia quirúrgica dependerá del grado de disfunción; se describen tres principales: Fasanella Servat, para ptosis leve y útil para ptosis congénita leve o síndrome de Horner; Reinserción de la aponeurosis del músculo elevador, técnica que respeta la anatomía y permite regular diferentes grados de ptosis; y Suspensión del párpado al músculo frontal pudiendo ser definitiva o reversible. La edad de intervención para ptosis congénita antes del año de edad es urgente, si tapa la pupila para así evitar ambliopía y tortícolis compensatoria, en el resto de casos se sugiere realizarla a partir de los 5 años de edad. CONCLUSIONES. El conocimiento adecuado de la anatomía palpebral, etiología de la dermatocalasia y blefaroptosis, permite realizar una correcta cirugía reparadora individualizada para cada paciente. Las técnicas presentadas en este trabajo son reproducibles.

INTRODUCTION. Palpebral ptosis is defined as the descent or dysfunction of the eyelid with respect to its position considered as normal, which can cause alterations in the visual field. It can be divided into congenital or acquired lesions, according to the degree of dysfunction, among others. Blepharoplasty is the term for its correction. There are several surgical and non-surgical corrective techniques. CASES. We present a series of 5 cases treated by anterior surgical approach; detailing the surgical technique used, with correction of the hypertrophied structures, section, suspension, suture of the palpebral elevator or its shortening; static suspension with the use of the patient's fascia and ending the procedure with the confection of the superior palpebral sulcus. RESULTS. All 5 patients were treated with individualized surgical techniques obtaining good aesthetic and functional results, without complications during or after the procedure. DISCUSSION. The surgical blepharoplasty technique will depend on the degree of dysfunction; three main techniques are described: Fasanella Servat, for mild ptosis and useful for mild congenital ptosis or Horner syndrome; Reinsertion of the levator muscle aponeurosis, a technique that respects the anatomy and allows regulating different degrees of ptosis; and Eyelid suspension to the frontalis muscle, which can be definitive or reversible. The age of intervention for congenital ptosis before one year of age is urgent, if it covers the pupil in order to avoid amblyopia and compensatory torticollis, in the rest of cases it is suggested to perform it from 5 years of age. CONCLUSIONS. The adequate knowledge of the palpebral anatomy, etiology of dermatochalasis and blepharoptosis, allows a correct individualized reparative surgery for each patient. The techniques presented in this work are reproducible.

Novo gancho muscular milimetrado para cirurgia de estrabismo / A new millimeter muscle hook for strabismus surgery

RESUMO Objetivo: Avaliar um novo tipo de gancho muscular (gancho milimetrado de Felício) e sua eficácia em cirurgias de estrabismo. Métodos: Buscando uma abordagem independente, com a mínima participação do auxiliar, o novo instrumento foi usado em cirurgias de retrocesso e ressecção, para comparar sua eficácia e segurança com a técnica tradicional. Participaram do estudo 14 pacientes divididos em dois grupos. Resultados: O grupo operado por meio da técnica tradicional teve média de idade foi de 14,7 anos, e o grupo que usou o novo gancho teve média de 17 anos. Ambos os grupos obtiveram redução semelhante do estrabismo inicial, sendo, em média, de 87,84% no grupo tradicional e de 93,04% com o novo gancho, porém sem relevância estatística (p=0,274). Conclusão: O gancho milimetrado de Felício mostrou-se opção útil ao cirurgião na realização da cirurgia de estrabismo com redução da importância do auxiliar, de forma segura e reprodutível.

ABSTRACT Objective: To evaluate a new type of muscle hook (Felício's millimeter hook) and its effectiveness in strabismus surgeries. Methods: Seeking an independent approach, with minimal assistance from the assistant, the new instrument was used in retrocession and resection surgeries, to compare its efficacy and safety with the traditional technique. Results: 14 patients participated in the study, divided into two groups. The group who underwent surgery with the traditional technique had a mean age of 14.7 years and the group using the new hook, 17 years. Both groups obtained a similar reduction in initial strabismus, with an average of 87.84% in the traditional group and 93.04% with the new hook, but without statistically significant difference (p=0.274). Conclusion: Felicio's millimeter hook proved to be a useful option for the surgeon in performing strabismus surgery with a reduction in the importance of the assistant, in a safe and reproducible way.

Magnocellular visual function in developmental dyslexia: deficit in frequency-doubling perimetry and ocular motor skills / Função visual magnocelular na dislexia do desenvolvimento: déficit na perimetria de frequência duplicada e nas habilidades motoras oculares

ABSTRACT Purpose: This study aimed to verify if patients with developmental dyslexia present deficits coherent with visual magnocellular dysfunction. Methods: Participants with confirmed diagnosis of developmental dyslexia (n=62; age range=8-25 years; mean age=13.8 years, standard deviation=3.9; 77% male) were compared to a control group with normal development, matched for age, sex, ocular dominance, visual acuity, and text comprehension. The frequency-doubling technology perimetry was used to evaluate the peripheral visual field contrast sensitivity threshold. The Visagraph III Eye-Movement Recording System was used to evaluate ocular motor skills during text reading. Results: The developmental dyslexia group had significantly worse contrast sensitivity in the frequency-doubling technology, with strong effect size, than the matched control group. The developmental dyslexia group had more eyes classified in the impaired range of sensitivity threshold to detect frequency-doubling illusion than the control group. Moreover, the developmental dyslexia group had poorer ocular motor skills and reading performance, revealed by a difference in ocular fixations, regressions, span recognition, reading rate, and relative efficiency between groups. A significant correlation was found between contrast sensitivity and ocular motor skills. Participants with good relative efficiency had significantly better contrast sensitivity than participants with poor relative efficiency. Conclusions: The developmental dyslexia group presented a markedly worse performance in visual variables related to visual magnocellular function (i.e., frequency-doubling technology perimetry and ocular motor skills) compared with a matched control group. Professionals need to be aware of the importance of evaluating vision of individuals with developmental dyslexia beyond visual acuity and including in their assessments instruments to evaluate temporal processing, with contrast sensitivity threshold.

RESUMO Objetivo: Verificar se pacientes com dislexia do de­senvolvimento (DD) apresentam déficits coerentes com uma disfunção magnocelular visual. Métodos: Participantes com diagnóstico confirmado de dislexia do desenvolvimento (n=62; faixa etária=8 a 25 anos; Média da idade=13.8 anos, desvio padrão=3.9; 77% homens) foram comparados a um grupo con­trole com desenvolvimento típico, pareado por idade, sexo, dominância ocular, acuidade visual e compreensão de texto. A perimetria Frequency-Doubling Technology avaliou o limiar de sensibilidade ao contraste do campo visual periférico. O ras­treador ocular Visagraph-III registrou os movimentos dos olhos durante leitura de texto. Resultados: O grupo com dislexia do desenvolvimento apresentou piores limiares de sensibilidade no Frequency-Doubling Technology , com tamanho de efeito forte, do que o grupo controle. O grupo com dislexia do desenvolvimento apresentou mais olhos classificados com déficits na sensibilidade à ilusão de frequência duplicada do que o grupo controle. O grupo com dislexia do desenvolvimento apresentou pior habilidade motora ocular e no desempenho de leitura, revelado pela diferença entre os grupos em relação às fixações oculares, regressões, alcance de reconhecimento, taxa de leitura e eficiência relativa. Foi encontrada correlação significativa entre a sensibilidade ao contraste e as habilidades motoras oculares. Os participantes com boa eficiência relativa apresentaram uma sensibilidade ao contraste significativamente melhor do que os participantes com baixa eficiência relativa. Conclusões: O grupo com dis­lexia do desenvolvimento apresentou desempenho inferior nas variáveis visuais relacionadas à função visual magnocelular (i.e., perimetria de frequência duplicada e habilidades motoras oculares), quando comparado ao grupo controle pareado. Os profissionais precisam estar cientes da importância de investigar a visão dos pacientes com dislexia do desenvolvimento além da acuidade visual e incluir nos seus procedimentos diagnósticos instrumentos para avaliar o processamento temporal, com limiar de sensibilidade ao contraste.

Varied presentations of congenital ocular synkinesis: do they all fit congenital cranial dysinnervation disorder spectrum? / Apresentações variadas de sincinesias oculares congênitas: todas elas se enquadram ao espectro das desordens congênitas da desnervação craniana?

ABSTRACT Purpose: Synkinesis results from nerve miswirings and causes aberrant movements of the affected muscles. We present a series of cases of rare congenital ocular synkinesis involving the extraocular muscles and the levator palpebrae superioris and speculate the possibility of classifying these entities in the spectrum of congenital cranial dysinnervation disorder. Methods: Records of patients with the diagnosis of congenital ocular synkinesis were analyzed retrospectively. We analyzed the sex, laterality, and complete features of the ocular motility of each patient. Results: Nine patients with congenital ocular synkinesis were included. A slight predominance of women was noted. In terms of laterality, four patients had only the right eye involved, four had only the left eye, and one had both eyes involved. Notably, 55.5% were orthotropic in the primary position. The third, fourth, and sixth cranial nerves were involved in the miswiring in 100%, 44.4%, and 11.1% of the cases, respectively. Conclusions: Congenital synkinesis might present in a very eclectic and uncommon fashion. The aberrant innervation in these cases classifies them into the group of congenital cranial dysinnervation disorders.

RESUMO Objetivo: Sincinesias são resultado de inervações anômalas e ocasionam movimentos aberrantes dos músculos envolvidos. Apresentamos uma série com casos raros de sincinesias oculares congênitas dos músculos extraoculares e do levantador da pálpebra superior e especulamos a possibilidade de classificá-las dentro do espectro das desordens congênitas da desnervação cranianana. Métodos: Prontuários de pacientes com diagnóstico de sincinesia ocular congênita foram estudados retrospectivamente. Analisamos sexo, lateralidade e as características completas do exame de motilidade de cada paciente. Resultados: Nove pacientes com sincinesias oculares congênitas foram incluídos. Houve discreta predominância no sexo feminino. Em termos de lateralidade, o olho direito foi o único envolvido em 4 casos, o olho esquerdo também em 4 casos e 1 caso apresentou acometimento bilateral. 55,5% dos pacientes eram ortotrópicos na posição primária. Os III, VI e IV nervos participaram da sincinesia em 100%, 44,4% e 11,1% dos casos, respectivamente. Conclusões: Sincinesias oculares congênitas podem se apresentar de modo bastante eclético e incomum. A inervação aberrante presente em cada um desses casos os coloca na lista de candidatos a integrar o grupo das desordens congênitas da desenervação craniana.

Blefaroplastia ampliada: tratando os dois terços superiores da face / Enlarged blepharoplasty: treating the upper two-thirds of the face

RESUMO Introdução: Os pacientes podem apresentar sinais de envelhecimento facial ainda em fases iniciais da vida, quando procedimentos cirúrgicos complexos não são procurados, especialmente se resultarem em cicatrizes maiores. Estes sinais devem ser detectados e tratados adequadamente para um rejuvenescimento eficaz. Métodos: Nos últimos 23 anos, 338 pacientes foram submetidos à blefaroplastia superior associada à elevação transpalpebral das sobrancelhas e miectomias dos corrugadores. Eles também receberam um lifting médio-facial através de uma incisão de blefaroplastia inferior, com descolamento dos ligamentos retentores orbitais e reposicionamento de um extenso retalho do músculo orbicular em direção superolateral. Cantopexia foi realizada rotineiramente. Resultados: O rejuvenescimento simultâneo dos dois terços superiores da face é realizado através de incisões simples de blefaroplastia e essa sistematização não é encontrada na literatura atual. Os pacientes ficaram satisfeitos com os resultados e a cantopexia de rotina efetivamente preveniu defeitos de posicionamento da pálpebra inferior. As complicações mais comuns foram parestesia temporária (regiões frontal e escalpo) e quemose nos aspectos lateral e inferior da conjuntiva. Em uma revisão retrospectiva de 139 procedimentos realizados entre 2010 e 2019, scleral show temporário foi observado em 15 casos (10,8%) e um leve ectrópio em 1 caso (0,72%), tratados de forma conservadora. Dois casos de quemose (1,44%) e um hematoma (0,72%) necessitaram de tratamento cirúrgico. Conclusão: A blefaroplastia ampliada é segura, permite a visão direta das estruturas periorbitais manipuladas, não requer treinamento longo ou instrumental caro. Os autores alcançam resultados estéticos que impressionam pelo rejuvenescimento dos 2/3 superiores da face e pelo efeito duradouro.

ABSTRACT Introduction: Patients may show signs of facial aging still in the early stages of life when complex surgical procedures are not sought, especially if they result in larger scars. These signals should be detected and treated appropriately for effective rejuvenation. Methods: In the last 23 years,338 patients have undergone upper blepharoplasty associated with transpalpebral elevation of the eyebrows and myectomies of corrugators. They also received a mid-facial facelift through a lower blepharoplasty incision, with a detachment of the retaining orbital ligaments and repositioning an extensive flap of the orbicularis muscle in the superolateral direction. Canthopexy was routinely performed. Results: Simultaneous rejuvenation of the upper two-thirds of the face is performed through simple blepharoplasty incisions, and this systematization is not found in the current literature. Patients were satisfied with the results, and routine canthopexy effectively prevented lower eyelid positioning defects. The most common complications were temporary paraesthesia (frontal and scalp regions) and chemosis in the lateral and lower aspects of the conjunctiva. In a retrospective review of 139 procedures performed between 2010 and 2019, the temporary scleral show was observed in 15 cases (10.8%) and a mild ectropion in 1 case (0.72%), treated conservatively. Two cases of chemosis (1.44%) and one hematoma (0.72%) required surgical treatment. Conclusion: Enlarged blepharoplasty is safe, allows direct vision of manipulated periorbital structures, does not require long or expensive instrumental training. The authors achieve aesthetic results that impress by the rejuvenation of the upper 2/3 of the face and the lasting effect.

Orbital lymphatic vessels: immunohistochemical detection in the lacrimal gland, optic nerve, fat tissue, and extrinsic oculomotor muscles / Vasos linfáticos orbitários: identificação imunohistoquímica na glândula lacrimal, no nervo óptico, no tecido adiposo e nos músculos extrínsecos oculomotores

ABSTRACT Purpose: To identify the lymphatic vessels in orbital specimens from human cadavers using light microscopy and immunohistochemical analysis. Methods: A postmortem study included 10 orbital specimens from 10 human cadavers. The orbital specimens were obtained no later than 12 hours after death. The orbital specimens were dissected into lacrimal gland, optic nerve, fat tissue, and oculomotor muscles. The histologic criteria to qualify as a lymphatic vessel were thin-walled channels of endothelium without a well-developed basal membrane and with an erythrocyte-free, irregular lumen. The immunohistochemical criteria were irregularly shaped, thin-walled vessels with an erythrocyte-free, irregular lumen and immunopositivity for podoplanin D2-40. Results: The lacrimal gland, optic nerve, fat tissue, and extraocular muscle sections were positively stained with podoplanin D2-40. Conclusions: This study demonstrated lymphatic vessels in the human orbit, more precisely, in the lacrimal gland, dura mater of the optic nerve, adipose tissue, and extrinsic oculomotor muscles via light microscopy and immunohistochemistry.(AU)

RESUMO Objetivos: Identificar vasos linfáticos em espécimes orbitários de cadáveres humanos através de microscopia óptica e análise imunohistoquímica. Métodos: Um estudo postmortem incluiu dez espécimes orbitários provenientes de dez cadáveres humanos. Todos os espécimes orbitários foram obtidos até 12 horas após a morte com uma técnica cirúrgica de exenteração orbitária e dissecados em glândula lacrimal, nervo óptico, gordura órbitária e músculos extraoculares. Para classificar como um vaso linfático, os critérios histológicos incluíram vasos endoteliais de parede única sem membrana basal bem desenvolvida, irregulares e lúmen sem hemácias, e os critérios imunohistoquímicos incluíram vasos endoteliais de parede única, com formato irregular e lúmen sem hemácias e reagentes a podoplanina D2-40. Resultados: As lâminas histológicas de glândula lacrimal, nervo óptico, tecido adiposo e músculos extraoculares reagiram positivamente a podoplanina D2-40. Conclusão: Este estudo demonstrou vasos linfáticos na órbita humana, mais exatamente, na glândula lacrimal, no nervo óptico, na gordura orbitária e nos músculos extrínsecos extraoculares via microscopia óptica e imunohistoquímica.(AU)

Stereological quantification of extraocular muscles in humans / Cuantificación estereológica de músculos extraoculares en humanos

SUMMARY: The aim of this study is to quantify muscular and connective tissue volumes of extraocular muscles (EOM) in humans with no ophthalmological disease using stereology. EOM from five cadaveric non-strabismic humans were obtained. The number of muscle fibers in 5,000 µm2 and volume density (Vv) of muscle and collagen were measured using stereology. Comparisons between antagonist EOM were conducted using Wilcoxon signed rank test for paired samples. A secondary analysis examining differences between pairs of EOM was also conducted. Bilateral tests were performed, and significance was set at 0.05. The horizontal rectus muscles (medial and lateral rectus) had the highest Vv of muscle and the lowest Vv of collagen. The inferior rectus muscle tended to have a fewer number of fibers per 5,000 µm2 than the rest of the EOM. However, these differences did not reach statistical significance. This is the first published study describing the normal histology of human EOM using stereology. Our investigation, through the quantification of the proportion of muscle and collagen tissue, as well as the number of muscle fibers in 5,000 µ2, establishes normal stereological parameters for EOM of humans without ophthalmological disease.

RESUMEN: El objetivo de este estudio es cuantificar el volumen de tejido muscular y conectivo de los músculos extraoculares en humanos sin enfermedad oftalmológica conocida utilizando estereología. Los músculos extraoculares fueron obtenidos de cinco cadáveres humanos sin estrabismo. El número de fibras musculares en 5.000 µm2 y la densidad de volumen (Vv) de músculo y colágeno fueron medidas usando estereología. Las comparaciones entre músculos extraoculares antagonistas se realizaron a través de la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon para muestras pareadas. Un análisis secundario examinando diferencias entre pares de músculos extraoculares también fue llevado a cabo. Se realizaron pruebas bilaterales y la significancia fue fijada en 0,05. Los músculos rectos horizontales (recto medial y lateral) tuvieron el mayor Vv de músculo y el menor Vv de colágeno. El músculo recto inferior tuvo la tendencia a poseer menos número de fibras por 5.000 µm2 que el resto de los músculos extraoculares. No obstante, estas diferencias no llegaron a ser estadísticamente significativas. Este es el primer estudio publicado describiendo la histología normal de los músculos extraoculares usando estereología. Nuestra investigación, a través de la cuantificación de la proporción de tejido de músculo y colágeno, así como el número de fibras musculares en µm2, establece parámetros estereológicos normales para músculos extraoculares en humanos sin enfermedad oftalmológica.

Complex strabismus: a case report of hypoplasia of the third cranial nerve with an unusual clinical presentation / Estrabismo complexo: um caso relacionado à hipoplasia do terceiro nervo craniano com apresentação clínica incomum

ABSTRACT Congenital cranial dysinnervation disorders are a group of complex strabismus syndromes that present as congenital and non-progressive ophthalmoplegia. The genetic defects are associated with aberrant axonal targeting onto the motoneurons, development of motoneurons, and axonal targeting onto the extraocular muscles. We describe here the surgical management of a 16-year-old boy who presented with complex strabismus secondary to hypoplasia of the third cranial nerve and aberrant innervation of the upper ipsilateral eyelid.

RESUMO Os distúrbios de inervação craniana congênita en­globam um grupo de síndromes associadas a estrabismos complexos, que se apresentam como oftalmoplegia congênita e não progressiva e são frequentemente herdadas. Os defeitos dos genes estão associados a erros no desenvolvimento ou direcionamento axonal dos motoneurônios, e erros no direcionamento axonal para os músculos extraoculares. Este caso descreve o caso de um menino que apresenta estrabismo complexo secundário à hipoplasia do terceiro nervo craniano e inervação aberrante da pálpebra superior ipsilateral, bem como o resultado após a correção cirúrgica.

Bupivacaine injection for comitant horizontal strabismus: clinical and radiological results / Injeção de bupivacaína para estrabismo comitante horizontal: resultados clínicos e radiológicos

ABSTRACT Purpose: To report the outcomes of bupivacaine injection for the treatment of comitant horizontal strabismus and evaluate clinical effectiveness and associated radiological changes. Methods: This prospective observational clinical study was conducted on 10 patients with comitant horizontal strabismus of up to 40 prism diopters. Ophthalmologic examinations and three-dimensional orbital magnetic resonance imaging were performed pre and post-injection (at first, third, and 12th months). A 4.5 ml of 0.5% bupivacaine was injected into the extraocular muscle under topical anesthesia using an electromyography in all patients. Results: The mean follow-up time at post bupivacaine injection and mean deviation at primary position were was 17 ± 2 months and 21.3 prism diopters, respectively. The mean changes in ocular alignment, enlargement of the cross-sectional area in the injected muscle, and volumetric enlargement were 7.7 PD, 12%, and 17% at the first year post-injection, respectively. No severe or persistent complication was observed. Ptosis and mydriasis were noted post-injection due to the anesthetic effects of bupivacaine but disappeared within 2 h post-injection. Conclusions: Bupivacaine injection improved eye alignment in small-angle horizontal comitant strabismus, effectively diagnosed with orbital magnetic resonance imaging to evaluate volumetric changes of the extraocular muscles. Further clinical studies with larger numbers of patients should be performed to define optimal dosages, concentration, and application method and dose-response relationship.

RESUMO Objetivo: Relatar resultados da injeção de bupivacaína para o tratamento do estrabismo comitante horizontal e avaliar sua eficácia clínica e as alterações radiológicas associadas. Métodos: Este estudo clínico observacional prospectivo foi realizado em 10 pacientes com estrabismo comitante horizontal de até 40 dioptrias de prisma. Exames oftalmológicos e ressonância magnética orbital tridimensional foram realizados pré e pós-injeção (no primeiro, terceiro e 12º mês). A 4,5 mL de bupivacaína a 0,5% foi injetado no músculo extraocular sob anestesia tópica usando eletromiografia em todos os pacientes. Resultados: O tempo médio de acompanhamento pós-injeção de bupivacaína e o desvio médio na posição primária foram de 17 ± 2 meses e 21,3 dioptrias de prisma, respectivamente. As alterações médias no alinhamento ocular, aumento da área da secção transversal no músculo injetado e aumento volumátrico foram de 7,7 PD, 12% e 17% no primeiro ano pós-injeção, respectivamente. Nenhuma complicação grave ou persistente foi observada. Ptose e midríase foram observadas após a injeção devido ao efeito anestésico da bupivacaína, mas desapareceram dentro de duas horas após a injeção. Conclusões: A injeção de bupivacaína melhorou o alinhamento dos olhos no estrabismo comitante horizontal de pequeno ângulo, efetivamente diagnosticado com ressonância magnética orbital para avaliar as alterações volumétricas dos músculos extraoculares. Outros estudos clínicos, com maior número de pacientes devem ser realizados para definir dosagens, concentração, método de aplicação e a relação dose-resposta.

Evaluation of three superior oblique surgical weakening procedures for A-pattern strabismus / Avaliação de três tipos de cirurgia de enfraquecimento dos músculos superiores oblíquos no estrabismo com padrão em A

ABSTRACT Purpose: To evaluate three superior oblique surgical weakening procedures for correcting A-pattern strabismus: tenectomy, superior oblique hang-back recession, and that involving the use of superior oblique suture spacers. Methods: The inclusion criteria were A-pattern strabismus ≥10Δ and horizontal deviation ≥10Δ, with no other ocular abnormality and a follow-up period of ≥6 months. The 24 patients (mean age, 16.3 ± 8.1 years; mean postoperative follow-up, 9.63 ± 3.11 months) were randomly divided into three groups of 8 patients each. Sigmascan® Pro 5.0 software was used to measure the degree of torsion pre- and postoperatively. Results: Preoperatively, the mean angles of A-pattern deviation were 19.33Δ° ± 3.53Δ° (tenectomy group), 15.71Δ° ± 1.11Δ° (hang-back recession group), and 14.62Δ° ± 1.18Δ° (suture spacers group); these values did not differ significantly. At the final follow-up examination, the mean angles of A-pattern deviation were 4.67Δ° ± 0.67Δ° (tenectomy group), 6.29Δ° ± 1.48Δ° (hang-back recession group), and 4.38Δ° ± 1.03Δ° (suture spacers group), with no statistically significant difference in the correction in A-pattern strabismus among the three groups. Preoperatively, the mean torsional angles were +5.4° ± 3.9° (tenectomy group), +5.6° ± 4.9° (hang-back recession group), and +6.0° ± 3.3° (suture spacers group); these values did not differ significantly. At the final follow-up examination, the mean torsional angles were + 0.3° ± 5.6° (tenectomy group), +0.5° ± 4.6° (hang-back recession group), and +0.2° ± 5.2° (suture spacers group), with no statistically significant difference in the intorsion correction among the three groups. Conclusion: All three superior oblique weakening procedures were effective for correcting A-pattern strabismus and fundus intorsion.

RESUMO Objetivo: Avaliar três procedimentos de debilitamento dos músculos oblíquos superiores para a correção de estrabismo com padrão em A: tenectomia, sutura em rédea (hang-back recession) e o uso de espaçadores de sutura oblíqua superior. Métodos: Os critérios de inclusão foram estrabismo padrão em A ≥10Δ e desvio horizontal ≥10Δ, sem outras anormalidades oculares e tempo de acompanhamento ≥6 meses. Os 24 pacientes (média de idade de 16,3 ± 8,1 anos; média de seguimento pós-operatório de 9,63 ± 3,11 meses) foram divididos aleatoriamente em três grupos de 8 pacientes cada. O programa Sigmascan® Pro 5.0 foi utilizado para medir o grau de torção no pré e pós-operatório. Resultados: No pré-operatório, a média e o desvio padrão dos ângulos de padrão em A foram de 19,33Δ° ± 3,53Δ° (grupo da tenectomia), 15,71Δ° ± 1,11Δ° (grupo da sutura em rédea), 14,62Δ° ± 1,18Δ° (grupo de espaçadores de sutura); esses valores não diferiram significativamente. No exame pós-operatório, a média e o desvio padrão dos ângulos de desvio do padrão em A foram de 4,67Δ° ± 0,67Δ° (grupo da tenectomia), 6,29Δ° ± 1,48Δ° (grupo da sutura em rédea), 4,38Δ° ± 1,03Δ° (grupo de espaçadores de sutura), sem diferença estatisticamente significativa na correção do estrabismo padrão em A entre os três grupos. No pré-operatório, os ângulos médios de torção foram de +5,4o ± 3,9° (grupo de tenectomia), +5,6° ± 4,9° (grupo da su­tura em rédea), e +6,0° ± 3,3° (grupo de espaçadores de sutura), esses valores não diferiram significativamente. No pós-operatório, os ângulos médios de torção foram de +0,3° ± 5,6° (grupo da tenectomia), +0,5° ± 4,6° (grupo da sutura em rédea), e +0,2° ± 5,2° (grupo de espaçadores de sutura), sem diferença estatisticamente significativa na correção da intorção entre os três grupos. Conclusão: Os três procedimentos de debili­tamento dos músculos oblíquos superiores foram efetivos para a correção do estrabismo com padrão em A e da intorção ocular observada na fundoscopia.

Bilateral metastases to the extraocular muscles from small cell lung carcinoma / Metástases bilaterais aos músculos extraoculares de um carcinoma de pequenas células do pulmão

ABSTRACT Bilateral orbital metastases restricted to the extraocular muscles (EOMs) are exceedingly rare. We report a case of bilateral extraocular muscle metastases from a small cell lung carcinoma and provide a review of the relevant literature. A 56-year-old smoker presented with proptosis, motility changes, and a relative afferent pupillary defect of the left eye, with a previous history of a small cell lung carcinoma. An orbital computerized tomography scan revealed a mass restricted to the left medial rectus. An incisional biopsy confirmed metastasis. Visual acuity of the left eye decreased rapidly, and right globe proptosis became evident. Orbital magnetic resonance imaging at two months follow-up showed marked left orbital mass enlargement and a new right lateral rectus mass. The patient was maintained on palliative care and died from metastatic disease-related complications.

RESUMO As metástases orbitárias bilaterais restritas aos mús­culos extraoculares são extremamente raras. Os autores apresentam um caso de metástases bilaterais, localizadas aos musculares extraoculares com base num carcinoma de pequenas células do pulmão e revisão da literatura relevante. Um homem, fumador, de 56 anos recorreu ao serviço de urgência por proptose, alterações de motilidade ocular extrínseca e um defeito pupilar aferente relativo do olho esquerdo, com história pessoal de carcinoma de pequenas células do pulmão. A tomografia computadorizada orbitária revelou uma massa restrita ao reto medial esquerdo. Uma biópsia incisional confirmou o diagnóstico de metástase. A acuidade visual do olho esquerdo diminuiu rapidamente e surgiu uma proptose do globo ocular direito. A ressonância magnética orbitária aos dois meses de seguimento revelou um aumento da massa orbitária esquerda e uma nova massa no reto lateral direito. O paciente foi mantido em cuidados paliativos e faleceu devido a complicações relacionadas com doença metastática.

Intermittent exotropia evaluation using the propedeutics proposed by Kushner: a 25-year study / Avaliação de exotropia intermitente usando propedêutica proposta por Kushner: estudo de 25 anos

ABSTRACT Purpose: To evaluate the clinical and surgical impacts of phenomena that could occur in intermittent exotropia. Methods: The medical records of intermittent exotropia cases from 1991 to 2014 were retrospectively reviewed. All patients underwent a series of measures, including a protocol to assess monocular occlusion based on the propedeutics proposed by Kushner. Results: Outdoor sensitivity was observed in 31% of patients with an undercorrection rate of 44% vs. 18% of cases with no outdoor sensitivity. After 1 h of monocular occlusion, 41% of all patients achieved an increase in deviation with an undercorrection rate of 40%, whereas 25% did not. Conclusion: The results show the importance of complete propedeutics, since there is a higher rate of late undercorrection in cases with outdoor sensitivity and increased deviation after occlusion.

RESUMO Objetivo: Avaliar os impactos clínico e cirúrgico dos fenômenos que podem ocorrer na exotropia intermitente. Métodos: Os prontuários de casos de exotropia intermitente de 1991 a 2014 foram revisados retrospectivamente. Todos os pacientes foram submetidos a uma serie de medidas incluindo o protocolo com oclusão monocular com base na propedêutica proposta por Kushner. Resultados: Outdoor sensitivity foi observada em 31% dos pacientes com taxa de subcorreção de 44% vs. 18% dos casos sem outdoor sensitivity. Após 1 hora de oclusão monocular, 41% de todos os pacientes apresentaram um aumento no desvio com uma taxa de subcorreção 40%, enquanto 25% não. Conclusão: Os resultados demonstram a importância da propedêutica completa, uma vez que há maior taxa de subcorreção tardia nos casos de outdoor sensitivity e maior desvio após a oclusão.

Trochlear-oculomotor synkinesis: another congenital cranial dysinnervation disorder? / Sincinesia troclear-oculomotora: outro distúrbio congênito de denervação craniana?

ABSTRACT This report documents an unusual phenomenon. A 6-year-old girl with trochlear-oculomotor synkinesis presented with superior oblique and palpebral levator co-contraction. The literature was reviewed and the possibility of classifying this entity as a congenital cranial dysinnervation disorder was speculated.

RESUMO Este relato descreve um fenômeno incomum. Uma menina de 6 anos com sincinesia troclear-oculomotora apresentou co-contração do oblíquo superior e do levantador da pálpebra. A literatura foi revisada e especulou-se a possibilidade de classificar essa desordem como um distúrbio da congenital cranial dysinnervation disorder.

Correção de estrabismo incomitante por cirurgia de recuo-ressecção combinadas do mesmo músculo reto / Incomitant strabismus correction through combined resection and recession of the same rectus muscle

Resumo O presente trabalho relata o caso de um paciente, masculino, 38 anos, com estrabismo incomitante e consequente diplopia, submetido à cirurgia debilitadora com recuo e fortalecimento com ressecção do músculo reto inferior direito. O objetivo desta técnica cirúrgica é a correção do desvio em sua posição de maior incomitância, sem prejudicar o alinhamento ocular na posição primária do olhar (PPO). O resultado satisfatório, em concordância com os dados da literatura atual, contribui para fazer desta técnica uma opção no tratamento de estrabismos incomitantes de difícil manejo.

Abstract The present study reports a case of a patient, 38-year-old man, with incomitant strabismus and consequent diplopia, submitted to debilitating surgery with recession and strengthening resection of the right inferior rectus muscle. This surgical technique aims to correct the deviation in its greater incomitence position, without impairing the ocular alignment in the primary position of the eye (PPO). The satisfactory result, in agreement with data of current literature, contributes to make this technique an option in the treatment of challenging incomitant strabismus.

Monocular surgery to correct large-angle esotropia: a 10-year follow-up study / Cirurgia monocular para correção de esotropias de grande ângulo: seguimento de 10 anos

ABSTRACT Purpose: To conduct a 10-year follow-up on the surgical correction of large-angle esotropia using monocular surgery, verifying surgical stability over time in both adults and children, and investigating the presence of consecutive exotropia among reviewed patients. Methods: The angles of deviation in primary position were measured using prism cover testing in patients with good vision in both eyes and the Krimsky method in those with severe amblyopia. Among the 46 patients who underwent surgery, 40 were evaluated 10 years post-surgery. Student's t-test and McNemar's test were used for statistical analyses. Results: No significant differences in the angles of deviation in primary position were found between measurements taken 6 months and 10 years post-surgery (p=0.922), as well as between children and adults (p=0.767). Among the 40 reviewed patients, only five presented with exotropia, all of which were small (the largest being XT 15Δ). Therefore, large consecutive exotropia over time was not observed. Conclusion: Our results suggest that monocular surgery to correct large-angle esotropia using large medial rectus recessions and broad lateral rectus resections was viable and safe in both adults and children over short and long terms.

RESUMO Objetivo: Conduzir um acompanhamento de 10 anos de correção cirúrgica de esotropias de grande ângulo com cirurgia monocular, verificando a estabilidade cirúrgica ao longo do tempo em adultos e crianças, investigando a presença de exotropias consecutivas entre os pacientes revisados. Métodos: Os ângulos de desvio em posição primária foram medidos usando teste de cobertura prismática em pacientes com boa visão em ambos os olhos e o método de Krimsky naqueles com ambliopia severa. Entre os 46 pacientes operados, 40 foram avaliados 10 anos após a cirurgia. O teste t-Student e o de McNemar foram usados para análises estatísticas. Resultados: Não foram encontradas diferenças significativas nos ângulos de desvio em posição primária entre as medidas realizadas 6 meses e 10 anos pós-operatórios (p=0,922, assim como entre crianças e adultos (p=0,767). Entre os 40 pacientes revisados, apenas cinco apresentaram exotropias, todas pequenas (sendo o maior XT 15Δ). Portanto grandes exotropias consecutivas ao longo do tempo não foram observadas. Conclusão: Nossos resultados sugerem que a cirurgia monocular para corrigir a esotropias de grande ângulo usando amplos recuos do reto medial e grandes ressecções do reto lateral foi viável e segura tanto em adultos quanto em crianças em curto como a longo prazo.