Knee Reconstruction Using 3D-Printed Porous Tantalum Augment in the Treatment of Charcot Joint.

BACKGROUND: Charcot joint disease is a rare neurogenic lesion of the joint characterized by progressive joint destruction with dislocation or subluxation. However, whether a joint replacement should be performed for severe joint damage is controversial. CASE PRESENTATION: This paper reports a case of severe Charcot joint disease with a large bone defect that was treated with arthroplasty assisted by a customized 3D-printed porous tantalum. The patient was admitted to the hospital with a 9-year history of bilateral knee pain that had aggravated in the past 2 months. Radiography showed osteogeny and sclerosis in both knees, free bone fragments, heterotopic ossification, new bone, and osteophyte formation, irregular margins, apparent narrowing of joint space, and severe joint damage (Anderson Orthopedic Research Institute classification type III). Based on the present illness, history, imaging, and laboratory examination, Charcot joint disease was confirmed. Conservative treatment has been reported in the literature. There are limited reports on the surgical treatment of severe Charcot joint disease. We followed up with the patient for a year after the operation, and the imaging and clinical evaluation results were good. Postoperative X-ray examinations showed good alignment of force lines, good joint space, and no evidence of loosening. The patient was mobile and did not need crutches. CONCLUSIONS: Through accurate surgical evaluation and preparation of 3D-printed porous tantalum implants, severe AORI classification type III Charcot joint disease can effectively restore the range of motion of the knee joint, the lower limb alignment, and finally achieve good functional results of walking without crutches.

Inappropriate antibiotic administration in the setting of Charcot arthropathy: A case series and literature review.

AIMS: Differentiating Charcot neuropathic osteoarthropathy (CN) from infection is challenging. The diagnosis of CN is often missed or delayed, resulting in inappropriate and delayed treatment. We hypothesized that the misdiagnosis of CN results in inappropriate antibiotic prescriptions and explore the sequelae of unnecessary antibiotic use. METHODS: A retrospective review of patient electronic medical records from January 2010 to December 2017 was conducted for those diagnosed with CN after being referred to an orthopaedic foot and ankle specialist. RESULTS: Our review showed 58 of 103 (56%) patients received antibiotics on the date, or within the next 7 days, of referral to foot and ankle orthopaedic specialist. The antibiotic of choice given on referral were as follows: Sulfamethoxazole/Trimethoprim 18 of 58 (31%), doxycycline 13 of 58 (22%), clindamycin 13 of 58 (22%), cephalexin 9 of 58 (16%), minocycline 5 of 58 (9%). CONCLUSION: Missed diagnoses for CN are common and result in complications stemming from inappropriate treatment, delays in appropriate therapy, and may accelerate antibiotic resistance. Misdiagnosis of CN contributes to the inappropriate use of prescription antibiotics.

Long-term foot outcomes following differential abatement of inflammation and osteoclastogenesis for active Charcot neuroarthropathy in diabetes mellitus.

AIMS: Inflammatory osteolysis is sine-qua-non of active Charcot neuroarthropathy (CN) causing decreased foot bone mineral density (BMD) and fractures. We aimed to explore the effect of anti-inflammatory or anti-resorptive agents for effect on foot bone mineral content (BMC) and consequent long-term outcomes of foot deformities, fractures and amputation. METHODS: Forty-three patients with active CN (temperature difference >2°C from normal foot) were evaluated. Patients were off-loaded with total contact cast and randomized to receive either methylprednisolone (1gm) (group A), zoledronate (5mg) (group B) or placebo (100ml normal saline) (group C) once monthly infusion for three consecutive months. Change in foot BMC was assessed at 6 months or at remission and followed subsequently up to 4 years for the incidence of new-onset fracture, deformities, or CN recurrence. RESULTS: Thirty-six participants (24 male, 12 female) were randomized (11 in group A, 12 group B, 13 group C). The mean age was 57.7± 9.9 years, duration of diabetes 12.3± 5.8 years and symptom duration 6.5± 2.8 weeks. BMC increased by 36% with zoledronate (p = 0.02) but reduced by 13% with methylprednisolone (p = 0.03) and 9% (p = 0.09) with placebo at remission. There were no incident foot fractures, however, two patients sustained ulcers, and 3 had new-onset or worsening deformities and none required amputation during 3.36 ± 0.89 years of follow-up. CONCLUSION: Bisphosphonate for active CN is associated with an increase in foot bone mineral content as compared to decrease with steroids or total contact cast but long-term outcomes of foot deformities, ulceration and amputation are similar. TRIAL REGISTRATION: ClinicalTrials.gov: NCT03289338.

Lidocaína para dor neuropática localizada / Lidocaine for localized neuropathic pain

O QUE É A DOR NEUROPÁTICA?: A dor neuropática é um tipo de dor crônica, ou seja, uma experiência sensorial desagradável que persiste por um período igual ou superior a três meses, com origem em lesões no sistema nervoso. COMO OS PACIENTES COM DOR NEUROPÁTICA SÃO TRATADOS NO SUS?: De acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da Dor Crônica vigente, publicado em 2012, para o tratamento da dor neuropática recomenda-se o uso de antidepressivos tricíclicos (que normalizam as funções do sistema nervoso central) e antiepiléticos (que diminuem a ação rápida e excessiva dos neurônios) como opções iniciais. A partir do momento no qual o paciente não responde à ação destes medicamentos, é indicado o uso de opióides (medicamentos que também atuam no sistema nervoso, com o objetivo específico do alívio da dor). MEDICAMENTO ANALISADO: LIDOCAÍNA: A Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde (SCTIE/MS) solicitou à Conitec incorporação do emplastro de lidocaína 5% para o tratamento da dor neuropática localizada, no âmbito do SUS. O emplastro de lidocaína 5% apresenta registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e atualmente é indicado para o tratamento da dor neuropática associada à infecção anterior por herpes zoster e para o tratamento da DNL. O medicamento exerce uma atividade anestésica no local em que é aplicado, protegendo a área afetada e bloqueando a geração e condução dos impulsos nervosos. PERSPECTIVA DO PACIENTE: As chamadas públicas para participar da Perspectiva do Paciente sobre os temas de dor neuropática e fibromialgia foram abertas de 13/01/2021 a 17/01/2021. As três chamadas públicas tiveram um total de 61 inscrições. A indicação dos representantes titular e suplente foi feita a partir de consenso entre o grupo de inscritos. RECOMENDAÇÃO INICIAL DA CONITEC: A Conitec recomendou inicialmente a não incorporação no SUS da lidocaína para o tratamento da dor neuropática localizada. Esse tema foi discutido durante a 97ª reunião ordinária da Comissão, realizada nos dias 5 e 6 de maio de 2021. Na ocasião, o Plenário considerou que a lidocaína não apresenta diferença significativa com relação à eficácia e segurança em comparação ao medicamento já disponível no SUS. O assunto esteve disponível na consulta pública nº 43, durante 20 dias, no período de 27/05/2021 a 15/06/2021, para receber contribuições da sociedade (opiniões, sugestões e críticas) sobre o tema. RESULTADO DA CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas 26 contribuições, sendo 12 de cunho técnico-científico e 14 sobre experiência ou opinião. A maior parte discordou da recomendação inicial da Conitec, de não incorporar a lidocaína para o tratamento da dor neuropática crônica localizada no SUS. As contribuições destacaram a falta de opção de tratamento para a dor neuropática localizada e experiências positivas com o uso da tecnologia. A empresa demandante apresentou novas avaliações, com foco na neuralgia pós-herpética. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Durante a 99ª reunião ordinária da Conitec, realizada nos dias 30 de junho e 01 de julho de 2021, o Plenário recomendou por unanimidade a não incorporação da lidocaína para o tratamento da dor neuropática localizada no SUS. Os membros de Plenário entenderam que não houve argumentações que alterassem a análise apresentada no relatório preliminar, em que a tecnologia não demonstrou diferença significativa em eficácia e segurança quando comparado ao tratamento já disponível no SUS, com a gabapentina. DECISÃO FINAL: Com base na recomendação da Conitec, o secretário de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde do Ministério da Saúde, no uso de suas atribuições legais, decidiu pela não incorporação da lidocaína para o tratamento da dor neuropática localizada no âmbito do SUS.

Investigating the Use of Denosumab in the Treatment of Acute Charcot Neuroarthropathy.

Charcot neuroarthropathy is a devastating condition, most commonly affecting poorly controlled diabetic patients with peripheral neuropathy. Pharmacological options for the condition are currently limited. The purpose of this study was to investigate the potential of Prolia® (denosumab) as a safe and feasible option in the treatment of acute Charcot neuroarthropathy. A total of 7 consecutive subjects were enrolled and followed for 1 year. Subjects received a single one-time injection of denosumab 60 mg. Subjects also received standard of care treatment, which included total contact casting, restricted weightbearing status, and biweekly office visits until normalization of the skin temperature gradient. Overall, the pharmaceutical treatment was generally well-tolerated. One subject developed a diabetic foot infection with cellulitis of the contralateral lower extremity, which occurred following the 6-month follow-up visit and which resolved with oral antibiotics One subject identified transient muscle pain in the same upper extremity which received the injection. Subjects were found to exit the acute phase of the condition at an average of 52.00 ± 17.89 days after their injection, which was defined by normalization of skin temperature to within 2°C of the contralateral foot. Treatment of acute Charcot neuroarthropathy with denosumab was well-tolerated in this open-label, pilot study. The clinical outcomes suggest that the medication may be efficacious, though a larger sample size would be needed to confirm these preliminary results. An adequately-powered, randomized, controlled study may be an appropriate follow-up.

Efficacy of medical treatment for Charcot neuroarthropathy: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.

No pharmacotherapeutic agents are yet recommended for active CN though many anti-resorptive agents have been studied. We conducted a systematic review and meta-analysis of the randomized placebo-controlled trials (RCTs) evaluating the time to remission of active CN with anti-resorptive or antiinflammatory drugs. RCTs published in PubMed, EMBASE, SCOPUS and Cochrane Library from January 1994 to December 2019 were accessed. We reviewed studies and extracted information on study design, participants' characteristics, time to remission, bone turnover markers, bone mineral content (BMC) and temperature difference between feet. Five RCTs out of 588 total identified records were included. Standardized mean differences (SMD) between groups with 95% CI are summarized. Pharmacotherapy nonsignificantly increased time to remission [SMD 0.52 weeks (- 0.71, 1.75), p = 0.402; I2 = 88.6%] as compared to TCC alone. The pooled median time to remission with the intervention was 18.5 weeks (11.2, 28.1) compared to 16.8 weeks (8.7, 27.7) with TCC. A nonsignificant increase in BMC [SMD 3.39% (- 0.78, 7.56), p = 0.109; I2 = 96.7%], a decrease in foot temperature [SMD - 0.42 °C (- 0.78, - 0.07), p = 0.020; I2 = 0%] and alkaline phosphatase [SMD = -2.51% (- 3.24, - 1.77), p < 0.001; I2 = 0%] was observed with intervention. Limited evidence from available studies does not support the role of anti-resorptive or anti-inflammatory drugs for earlier remission when added to offloading with total contact cast for active CN of the foot.

Combined Intramedullary Nail Coated With Antibiotic-Containing Cement and Ring Fixation for Limb Salvage in the Severely Deformed, Infected, Neuroarthropathic Ankle.

BACKGROUND:: The severely deformed, infected, and unstable neuroarthropathic ankle is challenging to treat. We evaluated our preliminary experience and results of combined internal and external ring fixation for a complex neuropathic population. METHODS:: We retrospectively reviewed medical records and radiographs for 8 patients with unilateral severely deformed ankle neuroarthropathy associated with infection and ulceration. Treatment included single-stage reconstruction arthrodesis with an interlocked intramedullary nail coated with antibiotic-containing cement combined with ring fixation. Taylor Spatial Frame™ technology was used when the deformity was not amenable to acute correction (5 patients). Protected postoperative weightbearing was permitted. Their mean age averaged 55.6 (range, 42-66) years with an average body mass index of 38.4 (range, 28.7-49.6) kg/m2. RESULTS:: Seven patients achieved limb preservation. Average time for fusion healing was 15.2 (range, 12.2-22.2) weeks, frame time was 17.7 (range, 12.2-23.0) weeks, and follow-up was 34.1 (range, 24.1-68.8) months. All presenting wounds and infection successfully resolved. Reinker and Carpenter scale was excellent for 2 patients, good for 2 patients, and fair for 3 patients. Foot and Ankle Ability Measure averaged 59.0% (range, 39.3%-87.5%). One patient developed a recalcitrant calcaneal ulcer with osteomyelitis that required a transtibial amputation 17 months after successful ankle arthrodesis. CONCLUSIONS:: Combined use of interlocked intramedullary nail and ring external fixation for neuroarthropathic ankle arthrodesis achieved a functional and clinically stable salvaged lower limb for most patients. LEVEL OF EVIDENCE:: Level IV, retrospective case series.

A review of bone metabolism and developments in medical treatment of the diabetic Charcot foot.

Charcot foot is a rare but severe, and possibly limb-threatening, complication to neuropathy and diabetes mellitus. The current treatment consists of long-term off-loading, and has a large negative impact on the patient's life. Much research has gone into understanding the condition and its biochemical mechanisms, however, the underlying pathogenesis of a Charcot foot is not yet fully understood. In the recent decades several key advances in our understanding of the Charcot foot have been made, both in regards to the changes in bone metabolism and structure an acute Charcot foot can cause, and to the molecular pathways involved in this. This review summerizes the available research into the bone metabolism around a Charcot foot, with an emphasis on the biochemical profile. The existing data regarding attempts at medical treatment is also reviewed, including novel trials targetting specific inflammatory pathways upregulated in the acute diabetic Charcot foot.

Eficacia y seguridad de tapentadol en comparación con terapia de soporte en pacientes con dolor neuropático crónico severo, refractario o intolerante a tratamiento convencional físico y farmacológico / Efficacy and safety of tapentadol compared to supportive therapy in patients with chronic severe neuropathic pain, refractory or intolerant to conventional physical and pharmacological treatment

El dolor neuropático puede definirse como un dolor que aparece debido a uma lesión o enfermedad del sistema somatosensorial, por lo que, consiste en um conjunto de síntomas y no en un diagnóstico per se. La prevalencia de dolor neuropático se encuentra entre 7 % y 10 % a nivel global. Las personas manifiestan presentar alodinia, hiperalgesia, anestesia dolorosa y alteración positiva o negativa de la sensibilidad. Para el tratamiento del dolor neuropático crónico severo, refractario o intolerante a tratamiento convencional físico y farmacológico, incluyendo opioides débiles (tramadol) y fuertes (oxicodona y morfina), EsSalud sólo cuenta con terapias de soporte invasivas, como las infiltraciones locales, bloqueos nerviosos, estimulaciones eléctricas, entre otras opciones. Sin embargo, dada la poca evidencia de su eficacia y su agresividad, las terapias de soporte invasivas se consideran el último escalón (cuarto escalón) en el manejo del dolor según la escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS), por lo que, se plantea el uso de tapentadol como una alternativa farmacológica, más

Eficacia y seguridad de tapentadol en comparación con terapia de soporte en pacientes con dolor neuropático crónico severo, refractario o intolerante a tratamiento convencional físico y farmacológico / Efficacy and safety of tapentadol compared to supportive therapy in patients with severe chronic neuropathic pain, refractory or intolerant to conventional physical and pharmacological treatment

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen preliminar expone la evaluación de tecnología de la eficacia y seguridad de tapentadol para el manejo de los pacientes con dolor neuropático crónico severo, refractario o intolerante a tratamiento convencional físico y farmacológico. El dolor neuropático puede definirse como un dolor que aparece debido a una lesión o enfermedad del sistema somatosensorial, por lo que, consiste en un conjunto de síntomas y no en un diagnóstico per se. La prevalencia de dolor neuropático se encuentra entre 7 % y 10 % a nivel global. Las personas manifiestan presentar alodinia, hiperalgesia, anestesia dolorosa y alteración positiva o negativa de la sensibilidad. OBJETIVO: El objetivo del presente dictamen preliminar fue evaluar la eficacia y seguridad de tapentadol en pacientes con dolor neuropático crónico severo, refractario o intolerante a tratamiento convencional físico y farmacológico, en comparación con terapias de soporte invasivos. La pregunta PICO consiste en determinar si se debe emplear otro opioide fuerte, tapentadol, o se debe emplear terapias de soporte invasivas. TECNOLOGÍA SANITARIA DE INTERÉS: El medicamento tapentadol es un analgésico opioide fuerte de acción central, agonista de receptor mu, así como inhibidor de la recaptación de noradrenalina (registrado como Nucynta ® en los Estados Unidos de América, como Palexia ® y Palexis ® alrededor del mundo, y en el Perú como Paxelis ®) se indica en casos de dolor crónico moderado a severo en adultos cuando se requiere uso de opioides de largo plazo o de efecto prolongado. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sin restricción de idioma hasta mayo del 2018. La formulación de la estrategia de búsqueda incluyó los criterios de elegibilidad, los términos controlados propios de cada base y términos libres. Asimismo, se buscaron otros documentos potencialmente elegibles a través de la revisión del listado de referencias de los documentos seleccionadas para lectura a texto completo. RESULTADOS: Basado en la revisión de la evidencia disponible hasta abril 2018, con respecto al uso de tapentadol en pacientes con dolor neuropático crónico severo y refractario o intolerante al tratamiento convencional físico y farmacológico, no se identificó evidencia que encajara de manera directa con la pregunta PICO de interés. Es decir, no se identificaron estudios donde se compara directamente ("head-to-head") tapentadol con terapias de soporte invasivas en pacientes refractarios a otras terapias. Por lo tanto, se decidió incluir evidencia que evalúa: 1) el uso de tapentadol en dolor neuropático crónico severo en comparación con placebo, 2) el uso de tapentadol como terapia de reemplazo en comparación con opioides fuertes en dolor neuropático crónico severo, y 3) el uso de terapias de soporte invasivas en dolor neuropático crónico severo en comparación con placebo. CONCLUSIONES: Basado en la revisión de la evidencia disponible hasta marzo 2018 con respecto al uso de tapentadol en pacientes con dolor neuropático crónico severo y refractario o intolerante al tratamiento convencional físico (bloqueo neurológico) y farmacológico (tramadol, oxicodona, morfina y gabapentina), no se encontró evidencia directa que responda la pregunta PICO, por lo que se optó por evaluar evidencia sobre tapentadol en pacientes que anteriormente habían recibido opioides fuertes, así como evidencia sobre el uso de terapias de soporte invasivas en dolor neuropático. Con respecto a la eficacia, existen conclusiones discordantes sobre la indicación de tapentadol, ya que tanto la ETS de NHS como la versión vigente de la ETS de la CADTH no recomiendan el uso de tapentadol en casos de dolor neuropático, sin embargo, se debe tener en cuenta que no consideran la falla terapéutica a morfina y presentan poblaciones y analgésicos comparadores heterogéneos. Mientras que la ETS de la SMC y la última versión, que se encuentra en revisión, sí indican el uso de tapentadol en pacientes con dolor neuropático severo que hayan presentado falla terapéutica a morfina, el cual es la población de interés del dictamen preliminar. Por un lado, el ECA de Buynak et al., 2010 muestra que al comparar tapentadol con placebo, se evidencia una disminución clínicamente significativa en el nivel del dolor lumbar crónico severo y una mejora en indicadores del estado de salud (SF-36 y EQ-5D), sin incrementar la ocurrencia de eventos adversos serios. Por otro lado, el ECA de Gálvez et al., 2013, al realizar un análisis pre-post del efecto del uso de tapentadol por 12 semanas en el nivel de dolor y calidad de vida en pacientes que anteriormente recibían morfina, muestra una disminución de la intensidad del dolor y una mejora en la calidad de vida con el uso de tapentadol. Debido a la falta de evidencia sólida, las RS de Finnerup et al., 2015 y de Dworkin et al., 2013 refieren que la evidencia de baja calidad sobre el uso de tapentadol sólo permite emplear tapentadol como analgésico de cuarta línea, en caso los opioides fuertes no logren controlar el dolor neuropático, y a su vez, refieren que no hay evidencia sobre el uso de terapias de soporte invasivas, por lo que se debería indicar sólo en casos en que no haya alguna opción analgésica no invasiva. En cuanto a los eventos adversos, la guía de ASSIP muestra una reducción de los eventos adversos al comparar tapentadol con oxicodona, y la guía de CSP refiere que no hay evidencia sobre el uso de terapias de soporte invasivos, por lo que, su uso es considerado en caso no pueda emplearse ningún otro analgésico. Por último, es de notar que tapentadol si bien no muestra una superioridad clara en el manejo del dolor, los estudios muestran resultados aún no concluyentes sobre el posible beneficio de emplear tapentadol dado su similitud o posible leve incremento en la eficacia del manejo del dolor y principalmente en su perfil de seguridad, así como en el impacto sobre la calidad de vida, teniendo en cuenta que esta conclusión se basa en cuestionarios subjetivos. El Instituto de Evaluaciones de Tecnologías en Salud e Investigación - IETSI aprueba el uso de tapentadol. La vigencia del presente dictamen preliminar es de dos años a partir de la fecha de publicación.

Análisis de costo-efectividad de los medicamentos utilizados para el tratamiento de pacientes con dolor neuropático en Colombia / Cost-effectiveness analysis of drugs used for the treatment of patients with neuropathic pain in Colombia

INTRODUCCIÓN: El análisis de costo-efectividad de ácido tióctico, acetaminofén y tramadol, acetaminofén e hidrocodona, tramadol, amitriptilina, imipramina, valproato, acetaminofén y codeína, buprenorfina, capsaicina, carbamazepina, parches de fentanyl, tapentadol, duloxetina, gabapentina, parches de lidocaína, oxcarbazepina, pregabalina para el tratamiento de pacientes con dolor neuropatico en Colombia, se desarrolla en el marco del mecanismo técnico-científico para la ampliación progresiva del plan de beneficios y la definición de la lista de exclusiones, establecido en el artículo 15 de la Ley 1751 de 2015. Estas tecnologías fueron seleccionadas por la Dirección de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud del Ministerio de Salud y Protección Social (MinSalud), y remitidas al Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS) para su evaluación. Con respecto a la condición de salud de interés, la asociación internacional para el estudio del dolor (IASP 2011) definió el dolor neuropático como dolor causado por consecuencia directa de una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensitivo. El mecanismo generador del dolor neuropático se halla en cualquier sitio a lo largo del recorrido de las vías nociceptivas (las vías que conducen la información de tipo doloroso), sin estimular inicialmente a los nociceptores (los receptores de dolor), a diferencia de lo que sucede con el dolor nociceptivo o fisiológico. El dolor neuropático es causado por diversos trastornos que afectan el sistema nervioso central y perifér

Charcot neuroarthropathy after simultaneous pancreas-kidney transplantation: risk factors, prevalence, and outcome.

We retrospectively analyzed outcome and risk factors of developing Charcot foot (CF) in 100 patients with type 1 diabetes mellitus who underwent a simultaneous pancreas-kidney (SPK) transplantation. Patients who developed CF after SPK transplantation had significantly higher mortality (56% vs. 18%) and more frequently graft failure (44% vs. 13%). Recipients with CF also experienced acute rejections more frequently (78% vs. 41%). They furthermore had higher pre-transplant values of HbA1c , received cyclosporine and azathioprine more often, and had significantly higher cumulative corticosteroid use. Patients transplanted in an earlier era (1992-1998) received cyclosporine and azathioprine more often and had a significantly higher cumulative corticosteroid use with the higher prevalence of CF. Conversely, patients with diabetes transplanted more recently (1999-2012) received lower doses of corticosteroids as part of their tacrolimus-based immunosuppressive therapy, resulting in fewer CF attacks. In conclusion, development of CF after SPK is associated with poor patient and graft outcome. Poor pre-transplant diabetic control and the use of high-dose corticosteroids are risk factors for the development of CF. We recommend reduction in or even total avoidance of corticosteroids after SPK transplantation. Given the importance of the diagnosis of CF on outcome, a systematic examination of SPK patients' feet is recommended.

La ecografía en la artropatía de Jaccoud. A propósito de un caso / Usefulness of ultrasound in Jaccoud’s arthropathy. A case report

No disponible

Evaluación económica de tecnologías para el tratamiento de dolor neuropático en Colombia / Economic evaluation of technologies for the treatment of neuropathic pain in Colombia

INTRODUCCIÓN: Descripción de la condición de salud: La asociación internacional para el estudio del dolor (IASP 2011) definió el dolor neuropático como dolor causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensitivo, el cual puede ser de tipo central o periférico. Entre las condiciones que causan dolor neuropático central están el accidente cerebrovascular, lesión de la medula espinal y esclerosis múltiple. Por su parte las condiciones comunes que causan dolor neuropatico periférico son la neuropatía diabética, neuralgia posherpética, neuralgia del trigémino, dolor radicular, dolor neuropático posquirúrgico y dolor neuropático por cáncer (como neuropatía inducida por la quimioterapia, neuropatía secundaria a antígenos tumorales o causada por una invasión directa o comprensión de las estructuras neurales). La validación de herramientas para la evaluación de dolor con características neuropáticas ha facilitado la realización de estudios epidemiológicos que estiman la prevalencia entre 7 % y 8 % en la población general. Los síntomas del dolor neuropático pueden ser positivos o negativos. Los primeros se refieren a dolor espontáneo (independiente del estímulo) y evocado (dependiente del estímulo) y otros síntomas tales como hormigueo (es decir parestesias). Los signos y síntomas negativos que pueden ser observados incluyen entumecimiento, debilidad y pérdida de los reflejos profundos en el territorio del nervio involucrado. El dolor evocado por estímulos incluye alodinia, definida como dolor ante estímulos que normalmente no son dolorosos, e hiperalgesia, definida como un dolor incrementado en respuesta a estímulos normalmente dolorosos. El dolor neuropático puede seguir un curso continuo o intermitente. TRATAMIENTO: Los tratamientos disponibles para el dolor neuropático proporcionan alivio sintomático y pueden ser farmacológicos, no farmacológicos o terapias de intervención. Entre los tratamientos farmacológicos que han sido evaluados en ensayos clínicos, se encuentran: antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, inhibidores de la recaptación de la noradrenalina, gabapentina, pregabalina, lacosamida, valproato, lamotrigina, topiramato, levetiracetam, carbamazepina, oxcarbazepina, opioides, tramadol, canabinoides, lidocaína tópica, antagonistas NMDA, mexiletino, capsaicina tópica y toxina botulínica tipo A. Muchos de estos medicamentos fueron desarrollados para otras indicaciones y posteriormente evaluados en dolor neuropático. POBLACIÓN: pacientes, independientemente del sexo y de la edad, con diagnóstico de dolor neuropático. INTERVENCIÓN: Ácido tióctico, Acetaminofén + codeína, Acetaminofén + hidrocodona, Buprenorfina, Capsaicina, Ciclobenzaprina, Parchede fentanyl, Tapentadol. Tiocolchicósido. Tizanidina, Duloxetina, Gabapentina, Parches de lidocaína, Oxcarbazepina, Pregabalina. PERSPECTIVA: Se empleará la perspectiva del sistema de salud colombiano, es decir, serán incluidos los costos médicos directos asociados al uso de las tecnologías en salud que son objeto de la evaluación y los beneficios en salud percibidos directamente por los pacientes. DESENLACES Y VALORACIÓN: De acuerdo con las recomendaciones del manual metodológico del IETS, en esta evaluación se propone emplear los AVAC (años de vida ajustados por calidad) como medida de desenlace. La información de las ponderaciones de utilidad se obtendrá de la literatura. En caso que no sea factible emplear AVAC, se emplearán otros desenlaces, que serán justificados en el informe. COSTOS: Se tendrán en cuenta todos los costos asociados a las tecnologías evaluadas y a los desenlaces en salud incluidos en el modelo de decisión planteado. Se utilizarán como fuentes de información bases de datos institucionales de validez nacional, consulta directa y otras fuentes, tal como lo estipula el manual metodológico del IETS. MODELO DE DECISIONES: Se diseñará un modelo de decisión analítico a partir de la revisión de literatura económica existente, los resultados de la evaluación de efectividad y seguridad elaborada por el IETS y la consulta a expertos clínicos y otros actores del sistema de salud relacionados con las tecnologías e indicación de interés. PRESENTACIÓN DE RESULTADOS: En el caso de tecnologías no dominadas, se calcularán las razones incrementales de costo-utilidad o costo-efectividad. Para efectos de interpretación, y de acuerdo con las recomendaciones del manual metodológico del IETS, se realizarán comparaciones entre la razón incremental y 1 PIB per cápita y 3 PIB per cápita en Colombia de acuerdo con las estimaciones actuales del Banco de la República. ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD: Se evaluará la incertidumbre en las estimaciones mediante análisis de sensibilidad univariados y probabilísticos. Los resultados de las simulaciones de Montecarlo se presentarán mediante un diagrama de dispersión en el plano de costoefectividad y los resultados del análisis de sensibilidad probabilístico mediante curvas de aceptabilidad.

Articulación neuropática de Charcot en un niño / Articulation neuropathique de Charcot chez un enfant / Charcot neuropathic arthopathy in a child

La artropatía neuropática de Charcot es muy rara en niños. Este trabajo tiene como propósito fundamental presentar el tratamiento seguido en un infante con esta enfermedad. Se presenta un escolar masculino de seis años de edad y raza negra, procedente de La Habana que es traído al Complejo Científico Ortopédico Internacional Frank País por presentar aumento de volumen y deformidad del tobillo y el pie izquierdo de más de seis meses de evolución. Se muestran los hallazgos de laboratorio clínico (todos dentro de valores normales) e imagenológicos (radiografías, tomografía axial computarizada y gammagrafía ósea), así como el tratamiento impuesto (conservador y quirúrgico). Seis meses posteriores al diagnóstico se logró la remodelación del tobillo y la curación de las úlceras del pie izquierdo. Pero un año más tarde, apareció un cuadro similar en el derecho tras un trauma escolar. El caso presentado, inusual por la edad del paciente al momento del diagnóstico, nos demuestra lo difícil y complejo que resulta el tratamiento de la artropatía neuropática de Charcot y la necesidad de su seguimiento continuo y activo(AU)

Charcot neuropathic arthropathy is very rare in children. The present paper is mainly aimed at presenting the treatment applied to a child suffering from this disease. A black six-year-old school boy is brought to Frank País International Scientific Orthopedic Complex with enlargement and deformity of his left ankle and foot of more than six months' evolution. Clinical laboratory results (all within normal ranges) and imaging findings (radiography, computerized axial tomography and bone scintigraphy) are provided. The treatment indicated (conservative and surgical) is described. Six months after diagnosis the ankle had been remodeled and the ulcers on the left foot had healed. However, a year later a similar situation presented, now on the right foot, as a result of a trauma in school. The case presented, unusual as it is due to the patient's age at diagnosis, illustrates the difficulty and complexity of the treatment of Charcot neuropathic arthropathy, and the need for permanent, active follow-up(AU)

L'arthropathie neurogène de Charcot est une affection très rare chez les enfants. Le but de ce travail est de présenter le traitement de la neuro-arthropathie de Charcot chez un enfant. Un écolier âgé de 6 ans et de la race noire, provenant de La Havane, est vu en consultation au Centre scientifique orthopédique international Frank Pais , dû à une augmentation du volume et une difformité de sa cheville et son pied gauches avec plus de six mois d'évolution. Les résultat du laboratoire clinique (en normalité) et d'imagerie (radiographies, tomographie axiale informatisée et gammagraphie osseuse), ainsi que le traitement indiqué (conservateur et chirurgical), sont montrés. Six mois après le diagnostic, le remodelage de la cheville et la guérison des ulcères du pied gauche sont réussis. Un an après un tableau similaire apparaît, mais au pied droit. Le cas présenté, peu fréquent chez un enfant, nous montre combien le traitement de l'arthropathie neurogène est difficile et complexe, et combien un suivi continue et actif est nécessaire dans ces cas(AU)

Efectividad y seguridad de gabapentina y pregabalina como monoterapia de primera línea en adultos con dolor neuropático / Effectiveness and safety of gabapentin and pregabalin as first-line monotherapy in adults with neuropathic pain

Antecedentes: Descripción de la condición de salud de interés: La Asociación Internacional del Estudio del Dolor en el año 2011 definió el dolor neuropático como una afección neurológica crónica causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso. Se debe a una lesión o mal funcionamiento del sistema nervioso, a un daño del nervio en sí (u otra parte del sistema sensorial) y no a una activación anormal de las vías nociceptoras. El mecanismo generador del dolor neuropático se halla en cualquier sitio a lo largo del recorrido de las vías nociceptivas (las vías que conducen la información de tipo doloroso), sin estimular inicialmente a los nociceptores (los receptores de dolor), a diferencia de lo que sucede con el dolor nociceptivo o fisiológico. Descripción de las tecnologías: Gabapentina y pregabalina son medicamentos anticonvulsivantes empleados en el tratamiento del dolor neuropático; a ctúan disminuyendo la liberación de neurotransmisores excitadores, lo que reduce la entrada de calcio en las terminaciones nerviosas. Las dos tecnologías tienen registro sanitario INVIMA para la indicación de interés. Evaluación de efectividad y seguridad: Pregunta de evaluación: En adultos con dolor neuropático, ¿cuál es la efectividad y seguridad de gabapentina y pregabalina comparadas con amitriptilina, oxcarbazepina, duloxetina, tramadol (sólo o en combinaciones) o lidocaína en parches, como monoterapia de primera línea para el alivio del dolor? La pregunta de evaluación fue refinada y validada con base en: autorización de mercadeo de \r\nlas tecnologías para la indicación de interés (registro sanitario INVIMA), listado de medicamentos vitales no disponibles, cobertura de las tecnologías en el Plan Obligatorio de Salud (POS) (Acuerdo 029 de 2011), revisión de grupos terapéuticos (clasificación ATC: Anatomical, Therapeutic, Chemical classification system), recomendaciones de guías de práctica clínica actualizadas, disponibilidad de evidencia sobre efectividad y seguridad (reportes de evaluación de tecnologías y revisiones sistemáticas de la literatura), uso de las tecnologías (listas nacionales de recobro, estadísticas de prescripción, etc), \r\nestudios de carga de enfermedad y consulta con un experto temático (especialista clínico). No se dentificaron otros comparadores relevantes para la evaluación. Población: Adultos con dolor neuropático tipo: Neuropatía diabética periférica; Neuralgia posherpética; Dolor neuropático asociado con lesión de la médula espinal. \r\nLa población se refinó después de revisar la evidencia disponible, considerando además, que los efectos de las tecnologías bajo evaluación podrían diferir entre pacientes con distintos tipos de dolor neuropático. Metodología: Búsqueda de literatura, Búsqueda en bases de datos electrónicas. Conclusiones: En pacientes con neuropatía diabética periférica, gabapentina es una opción con ventajas en efectividad, sin ventajas en seguridad y tolerabilidad. En la misma población, pregabalina sin discriminar por dosis no tiene ventajas en efectividad; en dosis ≥ 300 mg es una opción con ventajas en efectividad, no es segura y no presenta ventajas en tolerabilidad; para dosis ≤ 150 mg la evidencia sobre su efectividad no es concluyente, no presenta ventajas en cuanto a seguridad y tolerabilidad. En pacientes con neuralgia posherpética, la evidencia sobre la efectividad de gabapentina no es concluyente, para el mismo tipo de dolor, pregabalina es una opción desfavorable en términos de efectividad y de seguridad a altas dosis. En pacientes con dolor neuropático asociado con lesión de la médula espinal no se identificó evidencia sobre la efectividad de gabapentina o pregabalina. En la misma población, gabapentina no tiene ventajas en tolerabilidad, por su parte, pregabalina no es segura y no presenta ventajas en tolerabilidad. La calidad de la evidencia para las comparaciones de interés y desenlaces descritos es alta.

Neuropathic pain in adults: pharmacological management in non-specialist settings

This guideline covers managing neuropathic pain (nerve pain) with pharmacological treatments (drugs) in adults in non-specialist settings. It aims to improve quality of life for people with conditions such as neuralgia, shingles and diabetic neuropathy by reducing pain and promoting increased participation in all aspects of daily living. The guideline sets out how drug treatments for neuropathic pain differ from traditional pain management.

A Surgeon's guide to advances in the pharmacological management of acute Charcot neuroarthropathy.

Acute Charcot neuroarthropathy is a devastating condition and, its incidence is increasing. Currently, treatment consists of immobilisation and off-loading of the involved extremity. Outcomes are frequently poor and novel treatments are being sought urgently. This review aims to outline advances in the pharmacological treatment of this, condition. PubMed and the Cochrane Database of systematic reviews were searched. Relevant papers were cross referenced. Eleven original studies were identified. The limited data available suggest pamidronate, alendronate and calcitonin provide some clinical and biochemical improvements while zoledronic acid is deleterious and, increases off-loading times. However, the data is not robust enough to convincingly demonstrate clinically meaningful effects. The studies were predominantly low quality and heterogeneous. They differed markedly in study type, pharmacological agent used, dosing regimen, disease, aetiology/stage/location, concurrent off-loading regimen, outcomes and, follow-up. Few were rigorous in controlling for associated confounding variables and none investigated long term outcomes. The routine use of pharmacological treatment modalities for this condition is not recommended in the United States by the Food and Drug Administration or in the United Kingdom by the National Institute for Health and Clinical Excellence. Given the evidence available this is justified and further higher quality research is required.

Effect of immobilization, off-loading and zoledronic acid on bone mineral density in patients with acute Charcot neuroarthropathy: a prospective randomized trial.

BACKGROUND: Bisphosphonates are commonly used as an adjuvant in the management of acute Charcot neuroarthropathy (CNA), although the clinical efficacy of the treatment is controversial. The aim of the present study is to investigate the effect of immobilization and zoledronic acid on bone mineral density (BMD) changes during the treatment of acute CNA. METHODS: Thirty-five patients with acute midfoot CNA were randomly assigned to treatment with either zolendronic acid or placebo. BMD of the lumbar spine and both hips was measured at baseline and after six months of treatment. RESULTS: Comparison between BMD at presentation and at 6 months demonstrated a significant fall in BMD in the placebo group at the CNA-affected femoral neck (-3.2%, p=0.016) and in the CNA-free hip (-1.2%, p=0.026). Conversely, a significant rise in BMD was observed in the zolendronic acid group at all measured areas of the CNA-free hip. DISCUSSION AND CONCLUSIONS: Immobilization and off-loading does not lead to marked disuse osteoporosis in patients with acute CNA after 6 months of treatment. Treatment with zoledronic acid led to a statistically significant increase in hip BMD compared to placebo.