ABSTRACT
INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad del uso de regorafenib para el tratamiento de cáncer colorrectal metastásico con progresión de enfermedad al menos a dos líneas de quimioterapia previa. A nivel mundial, el cáncer colorrectal es el tercer tipo de cáncer más frecuente y la cuarta causa de muerte por cáncer. Alrededor del 20% a 55% de los pacientes con cáncer colorrectal presentan enfermedad metastásica al momento del diagnóstico, y aproximadamente un 50% a 60% de los pacientes diagnosticados en estadíos tempranos desarrollarán metástasis en algún momento del trascurso de la enfermedad. En la actualidad, el petitorio farmacológico de EsSalud cuenta con los esquemas de quimioterapia a base de fluoropirimidas, oxaliplatino e irinotecán, los cuales son el tratamiento estándar para el manejo de cáncer colorrectal metastásico, suponiendo alternativas de tratamiento eficaces y seguras para pacientes con cáncer colorrectal metastásico. Sin embargo, existen pacientes que ya han progresado a todas éstas alternativas surgiendo la necesidad de evaluar otras posibles opciones. TECNOLOGIA SANITARIA DE INTERÉS: Regorafenib es un inhibidor multiquinasa de los receptores de tirosina quinasa intracelulares y de membrana, con actividad antitumoral y anti angiogénica. El cual ha sido aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para su uso en pacientes que han progresado a quimioterapia previa basada en fluoropirimidas, oxaliplatino, e irinotecán; así como terapias biológicas anti-VEGF, y anti-EGFR de ser KRAS salvaje (i.e., wild type o KRAS no mutado). De igual manera, la European Medicines Agency (EMA) menciona su uso en pacientes que han progresado a quimioterapia a base de fluoropirimidas y tratamientos anti-VEGF y anti-EGFR. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad del uso de regorafenib para el tratamiento de cáncer colorrectal metastásico con progresión a enfermedad luego de al menos dos líneas de quimioterapia previa. Esta búsqueda se realizó utilizando los meta-buscadores: Translating Research into Practice (TRIPDATABASE) y National Library of Medicine (Pubmed-Medline). Adicionalmente, se realizó una búsqueda manual del listado de referencias bibliográficas de los estudios seleccionados a fin de identificar otros estudios que pudieran ser útiles para la presente evaluación. Por otro lado, se amplió la búsqueda revisando la evidencia generada por grupos internacionales que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC), tales como la Cochrane Group, The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), the Agency for Health care Research and Quality (AHRQ), The Scottish Medicines Consortium (SMC), y The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). Esta búsqueda se completó revisando publicaciones de grupos dedicados a la educación, investigación y mejora de la práctica clínica oncológica dentro de América y Europa, como The National Comprehensive Cancer Network (NCCN), The American Society of Clinical Oncology (ASCO) y The European Society of Medical Oncology (ESMO). Por último, se completó la búsqueda ingresando a la página web www.clinicaltrials.gov, para así poder identificar ensayos clínicos en elaboración o que no hayan sido publicados aún, y así disminuir el riesgo de sesgo de publicación. RESULTADOS: Se realizó la búsqueda bibliográfica y de evidencia científica hasta la actualidad para el sustento del uso de regorafenib para el tratamiento de cáncer de colon metastásico con progresión a enfermedad al menos a dos líneas de quimioterapia previa. Se presenta la evidencia disponible según el tipo de publicación priorizada en los critérios de inclusión (i.e., GP, ETS, RS y ECA fase III). A la fecha la evidencia detrás del uso de regorafenib para el tratamiento de cáncer colorrectal metastásico en pacientes que han progresado a terapias estándar previa se basan principalmente en los ensayos de fase III CORRECT publicado por Grothey et al., 2013; y CONCUR publicado por Li et al., 2015. Ambos ensayos mostraron un beneficio modesto en el uso de regorafenib en términos de sobrevida global (diferencia en la mediana de 1.4 meses y 2.5 meses, respectivamente). Adicionalmente, es de notar que los resultados obtenidos del ensayo CORRECT provienen del segundo análisis interino, último análisis realizado. Así, este análisis solo incluyó el 74% de las muertes estimadas para el cálculo de la sobrevida global final. Si bien se tomó en consideración el desgaste del alfa debido a los análisis interinos realizados, según Basseler et al., 2010 el estimado puntual obtenido de los ensayos truncados sobreestimaría el riesgo relativo en un 30% (RR a los tres meses 0.75, IC 95%: 0.57- 0.98, valor p=0.0352; a los seis meses 0.84, IC 95% 0.73-0.99, valor p=0.0167; y a los 12 meses 1.00, IC 95% 0.92-1.09, valor p=0.9905. aplicando el ajuste por sobre estimación del RR de 1.1, 1.2, y 1.6, espectivamente), con lo cual se perdería la modesta diferencia en la sobrevida global reportada. Por otro lado, en ambos ensayos se observó una disminución de la calidad de vida en relación a la línea de base para los pacientes que usaron regorafenib, con puntajes menores que los del grupo placebo. Asimismo, se observó una gran proporción de eventos adversos grado 3-4 para el grupo de regorafenib (~54% para ambos ensayos). En el ensayo CONCUR además se menciona una proporción de 32% de eventos sérios De manera consistente con lo observado en ambos ensayos, la evaluación de tecnología sanitaria realizada por la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), decide que regorafenib, al presentar una eficacia modesta y no presentar mejoras en la calidad de vida, no es costo-efectiva en comparación con mejor terapia de soporte, además de presentar mayor proporción de eventos adverso; y por lo tanto no la recomienda dentro de su sistema de salud. CONCLUSIÓN: El Instituto de Evaluación de Tecnologías Sanitarias-IETSI, no aprueba el uso de regorafenib para el tratamiento de cáncer de colon metastásico con progresión a enfermedad al menos a dos líneas de quimioterapia previa.