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1.
Health Res Policy Syst ; 19(1): 118, 2021 Aug 18.
Artículo en Inglés | MEDLINE | ID: mdl-34407834

RESUMEN

OBJECTIVES: Health interventions in a clinical setting may be complex. This is particularly true of clinical interventions which require systems reorganization or behavioural change, and/or when implementation involves additional challenges not captured within a clinical trial setting. Medical Research Council guidance on complex interventions highlights the need to consider economic evaluation alongside implementation. However, the extent to which this guidance has been adhered to, and how, is unclear. The failure to incorporate implementation within the evaluation of an intervention may hinder the translation of research findings into routine practice. This will have consequences for patient care. This study examined the methods used to address implementation within health research conducted through funding from the National Institute for Health Research (NIHR) Health Technology Assessment (HTA) programme. METHODS: We conducted a rapid review using a systematic approach. We included all NIHR HTA monographs which contained the word "implementation" within the title or abstract published between 2014 and 2020. We assessed the studies according to existing recommendations for specifying and reporting implementation approaches in research. Additional themes which were not included in the recommendation, but were of particular relevance to our research question, were also identified and summarized in a narrative synthesis. RESULTS: The extent to which implementation was formally incorporated, and defined, varied among studies. Methods for examining implementation ranged from single stakeholder engagement events to the more comprehensive process evaluation. There was no obvious pattern as to whether approaches to implementation had evolved over recent years. Approximately 50% (22/42) of studies included an economic evaluation. Of these, two studies included the use of qualitative data obtained within the study to quantitatively inform aspects relating to implementation and economic evaluation in their study. DISCUSSION: A variety of approaches were identified for incorporating implementation within an HTA. However, they did not go far enough in terms of incorporating implementation into the actual design and evaluation. To ensure the implementation of clinically effective and cost-effective interventions, we propose that further guidance on how to incorporate implementation within complex interventions is required. Incorporating implementation into economic evaluation provides a step in this direction.


Asunto(s)
Evaluación de la Tecnología Biomédica , Análisis Costo-Beneficio , Humanos , Reino Unido
2.
Artículo en Inglés | MEDLINE | ID: mdl-34444597

RESUMEN

INTRODUCTION: To make more efficient use of limited resources, Vietnam incorporated health technology assessment (HTA) into the decision-making process for the health insurance benefit package in 2014. We evaluated progress in HTA institutionalization in Vietnam based on the theoretical framework developed by the National Institute for Health and Care Excellence and the Health Intervention and Technology Assessment Program, identified negative and conducive factors for HTA development, and finally suggested policy recommendations that fit the Vietnamese context. METHODS: Semi-structured in-depth qualitative interviews were conducted between December 2017 and March and April 2018 with a purposive sample of 24 stakeholders involved in decision-making for health insurance reimbursement. We employed thematic analysis to examine themes within the data. RESULTS: Despite a variety of activities (e.g., training and advising/mentoring) and a substantial level of output (e.g., policy statements, focal points assigned, and case studies/demonstration projects), Vietnam has not yet reached the policy decision stage based on HTA with scientific integrity and active stakeholder participation. Most respondents, except some clinicians, supported the use of HTA. The lack of capacity of human resources in the government sector and academia, the limited data infrastructure, the absence of guidelines, the government's interest in immediate budget-saving, and public resistance were identified as barriers to the advancement of HTA. CONCLUSIONS: A structured data repository, guidelines based on the Vietnamese context for both policy decision-making at the central level and daily clinical decision-making at the micro-level, and integration of a participatory process into HTA are suggested as priorities for HTA institutionalization in Vietnam.


Asunto(s)
Política de Salud , Evaluación de la Tecnología Biomédica , Humanos , Formulación de Políticas , Investigación Cualitativa , Vietnam
3.
AMA J Ethics ; 23(8): E619-623, 2021 08 01.
Artículo en Inglés | MEDLINE | ID: mdl-34459729

RESUMEN

This article considers 2 types of standard by which health technology assessment (HTA) studies should be judged: methodological and social. Methodological desiderata specify characteristics of a good quality analysis and should be met regardless of context. Transparency about an HTA study's perspective (eg, specifying whose costs and whose benefits from an intervention should be counted) is one such desideratum. Whether any particular perspective is the right one is, by contrast, contingent upon conditions in which the analysis is to be applied. A perspective ought always to be treated as context sensitive. Recently, it has been advocated that an HTA study's perspective should always be "societal" (ie, including consequences, good or bad, for anyone affected in any way by a technology's use). This article argues that this is a mistake, ethically attractive though it might appear.


Asunto(s)
Evaluación de la Tecnología Biomédica , Humanos
4.
AMA J Ethics ; 23(8): E624-630, 2021 08 01.
Artículo en Inglés | MEDLINE | ID: mdl-34459730

RESUMEN

This article offers examples of how modeling can motivate health equity inquiry and research. This article also considers how equity fits into cost-effectiveness frameworks, how economic modeling can broaden the range of options for improving health equity, and how information other than results of cost-effectiveness analyses can inform health technology assessment.


Asunto(s)
Equidad en Salud , Análisis Costo-Beneficio , Técnicas de Apoyo para la Decisión , Humanos , Evaluación de la Tecnología Biomédica
5.
Biomed Instrum Technol ; 55(3): 103-111, 2021 Jul 01.
Artículo en Inglés | MEDLINE | ID: mdl-34460906

RESUMEN

OBJECTIVE: We sought to explore the technical and legal readiness of healthcare institutions for novel data-sharing methods that allow clinical information to be extracted from electronic health records (EHRs) and submitted securely to the Food and Drug Administration's (FDA's) blockchain through a secure data broker (SDB). MATERIALS AND METHODS: This assessment was divided into four sections: an institutional EHR readiness assessment, legal consultation, institutional review board application submission, and a test of healthcare data transmission over a blockchain infrastructure. RESULTS: All participating institutions reported the ability to electronically extract data from EHRs for research. Formal legal agreements were deemed unnecessary to the project but would be needed in future tests of real patient data exchange. Data transmission to the FDA blockchain met the success criteria of data connection from within the four institutions' firewalls, externally to the FDA blockchain via a SDB. DISCUSSION: The readiness survey indicated advanced analytic capability in hospital institutions and highlighted inconsistency in Fast Healthcare Interoperability Resources format utilitzation across institutions, despite requirements of the 21st Century Cures Act. Further testing across more institutions and annual exercises leveraging the application of data exchange over a blockchain infrastructure are recommended actions for determining the feasibility of this approach during a public health emergency and broaden the understanding of technical requirements for multisite data extraction. CONCLUSION: The FDA's RAPID (Real-Time Application for Portable Interactive Devices) program, in collaboration with Discovery, the Critical Care Research Network's PREP (Program for Resilience and Emergency Preparedness), identified the technical and legal challenges and requirements for rapid data exchange to a government entity using the FDA blockchain infrastructure.


Asunto(s)
Cadena de Bloques , Registros Electrónicos de Salud , Urgencias Médicas , Humanos , Salud Pública , Evaluación de la Tecnología Biomédica , Estados Unidos
6.
BMC Health Serv Res ; 21(1): 814, 2021 Aug 14.
Artículo en Inglés | MEDLINE | ID: mdl-34391431

RESUMEN

BACKGROUND: Heterogeneity in drug access throughout Europe may be influenced by differences in drug-assessment strategies. The EUnetHTA's assessment core model (EUnetHTA-core) and the EVIDEM's multicriteria framework are reference methodologies in this context, the latter including a wider compromise between non-contextual and contextual criteria. Compliance of 37 European Health Technology Assessment bodies (HTAb) with EUnetHTA-core has been reported, but the use of EVIDEM by this HTAb is still unknown. METHODS: To describe the uptake and use of multicriteria approaches to evaluate drug value by European HTAb using EVIDEM as reference framework, a multicriteria framework was obtained based on EVIDEM model. The criteria used for drug appraisal by HTAb was extracted from the EUnetHTA report, and completed through search of websites, publications and HTAb reports. Use of EVIDEM assessment model in 37 European HTAb has been described semi-quantitatively and summarized using an alignment heatmap. RESULTS: Aligned, medium or misaligned profiles were seen for 24,3%, 51,4% and 24,3% of HTAb when matching to EVIDEM dimensions and criteria was considered. HTAb with explicit responsibilities in providing specific advice on reimbursement showed more aligned profiles on contextual and non-contextual dimensions. CONCLUSIONS: EUnetHTA's core model is limited in assessing medicines while EVIDEM's framework provides contextual dimension used by some HTAb in Europe that can be escalated to other agencies. Most of the 37 European HTAb have room to broaden their contextual assessment tools, especially when social and medical perception of need requires to be explicit to support payer's decision on reimbursement.


Asunto(s)
Evaluación de la Tecnología Biomédica , Costos y Análisis de Costo , Europa (Continente) , Humanos
7.
Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes ; 164: 1-10, 2021 Aug.
Artículo en Inglés | MEDLINE | ID: mdl-34301527

RESUMEN

INTRODUCTION: In health technology assessment (HTA), the demarcation of ethical and social aspects in two separate domains is a given fact. While an overlapping of ethical and social aspects is possible, this also raises theoretical and methodological questions, such as why overlaps happen (on the basis of which understanding of ethical and social aspects), or whether they are legitimate from a methodological point of view. METHODS: We analyzed, on a basis of purposive sampling, a) two well-known HTA frameworks (HTA Core Model, INTEGRATE-HTA), b) methodological literature about ethical and/or social aspects in HTA, and c) published HTA reports from the German DAHTA database and the international CRD database regarding statements on the understanding (definition/characterization) and relationship between ethical and social aspects. RESULTS: The frameworks use identical definitions for ethical aspects but deviate when it comes to social aspects. Methodological papers do not always provide a definition of social and ethical aspects. In the context of ethical aspects, they often refer back to ethics as a base discipline that deals with the motives and consequences of good and bad actions for ethical aspects, while for social aspects, there is orientation towards already existing checklists and methods, without reference to a base discipline such as sociology. The analyzed HTA reports barely offered details on their understanding of ethical or social aspects (7% of n = 33). DISCUSSION: The problem of defining/characterizing and differentiating ethical and social aspects exists in both theory and practice. The impression is that little attention is paid to demarcations and overlaps, and that also the methodological literature has not yet thoroughly addressed the issue. While there are also pragmatic reasons for the possible ambiguity between the ethical and the social domains, deeper epistemological issues related to the multi-/interdisciplinarity nature of HTA will have to be considered, too, such as the danger of "disciplinary capture" (pressure on some domains and their basic disciplines, e.g., ethics, to adopt the concepts and standards of other domains that are more dominant in HTA, e.g., efficacy assessment/evidenced-based medicine). CONCLUSION: The domains in HTA reports should be better described epistemologically and brought into a coherent relationship with each other. This is important to avoid unreasonable overlapping and possible problematic redundancy. Further, this could help with questions of adequate expertise and methods for the processing of all relevant information for solid technology assessment.


Asunto(s)
Principios Morales , Evaluación de la Tecnología Biomédica , Alemania , Humanos , Proyectos de Investigación
8.
Orphanet J Rare Dis ; 16(1): 292, 2021 06 30.
Artículo en Inglés | MEDLINE | ID: mdl-34193232

RESUMEN

BACKGROUND: The number of market approvals of orphan medicinal products (OMPs) has been increasing steadily in the last 3 decades. While OMPs can offer a unique chance for patients suffering from rare diseases, they are usually very expensive. The growing number of approved OMPs increases their budget impact despite their low prevalence, making it pressing to find solutions to ethical challenges on how to fairly allocate scarce healthcare resources under this context. One potential solution could be to grant OMPs special status when considering them for reimbursement, meaning that they are subject to different, and less stringent criteria than other drugs. This study aims to provide a systematic analysis of moral reasons for and against such a special status for the reimbursement of OMPs in publicly funded healthcare systems from a multidisciplinary perspective. RESULTS: With a systematic review of reasons, we identified 39 reasons represented in 243 articles (scientific and grey literature) for and against special status for the reimbursement of OMPs, then categorized them into nine topics. Taking a multidisciplinary perspective, we found that most articles came from health policy (n = 103) and health economics (n = 49). More articles took the position for a special status of OMPs (n = 97) than those against it (n = 31) and there was a larger number of reasons identified in favour (29 reasons) than against (10 reasons) this special status. CONCLUSION: Results suggest that OMP reimbursement issues should be assessed and analysed from a multidisciplinary perspective. Despite the higher occurrence of reasons and articles in favour of a special status, there is no clear-cut solution for this ethical challenge. The binary perspective of whether or not OMPs should be granted special status oversimplifies the issue: both OMPs and rare diseases are too heterogeneous in their characteristics for such a binary perspective. Thus, the scientific debate should focus less on the question of disease prevalence but rather on how the important variability of different OMPs concerning e.g. target population, cost-effectiveness, level of evidence or mechanism of action could be meaningfully addressed and implemented in Health Technology Assessments.


Asunto(s)
Producción de Medicamentos sin Interés Comercial , Enfermedades Raras , Presupuestos , Humanos , Principios Morales , Enfermedades Raras/tratamiento farmacológico , Evaluación de la Tecnología Biomédica
9.
Math Biosci Eng ; 18(4): 3469-3490, 2021 04 19.
Artículo en Inglés | MEDLINE | ID: mdl-34198396

RESUMEN

Health Technology Assessment (HTA) and Six Sigma (SS) have largely proved their reliability in the healthcare context. The former focuses on the assessment of health technologies to be introduced in a healthcare system. The latter deals with the improvement of the quality of services, reducing errors and variability in the healthcare processes. Both the approaches demand a detailed analysis, evidence-based decisions, and efficient control plans. In this paper, the SS is applied as a support tool for HTA of two antibiotics with the final aim of assessing their clinical and organizational impact in terms of postoperative Length Of Stay (LOS) for patients undergoing tongue cancer surgery. More specifically, the SS has been implemented through its main tool, namely the DMAIC (Define, Measure, Analyse, Improve, Control) cycle. Moreover, within the DMAIC cycle, a modelling approach based on a multiple linear regression analysis technique is introduced, in the Control phase, to add complementary information and confirm the results obtained by the statistical analysis performed within the other phases of the SS DMAIC. The obtained results show that the proposed methodology is effective to determine the clinical and organizational impact of each of the examined antibiotics, when LOS is taken as a measure of performance, and guide the decision-making process. Furthermore, our study provides a systematic procedure which, properly combining different and well-assessed tools available in the literature, demonstrated to be a useful guidance for choosing the right treatment based on the available data in the specific circumstance.


Asunto(s)
Evaluación de la Tecnología Biomédica , Gestión de la Calidad Total , Antibacterianos , Humanos , Tiempo de Internación , Reproducibilidad de los Resultados
10.
Artículo en Inglés | MEDLINE | ID: mdl-34299684

RESUMEN

The aim of this study was to translate the Institute for Medical Technology Assessment Productivity Cost Questionnaire (iPCQ) and the Medical Consumption Questionnaire (iMCQ) from English into Arabic and perform cognitive debriefing in a Saudi Arabian setting. We conducted the translation according to guidelines, including two independent forward translations and a backward translation. Cognitive debriefing was carried out in two stages. First, the pre-final translated versions of the two questionnaires were tested on a group of respondents (n = 5) using face-to-face or telephone interviews. The participants completed a copy of the questionnaires, identified items or questions that were confusing or misunderstood, and then answered a series of open-ended questions about their understanding of each instruction, question and response option. Second, another group of participants (n = 17) completed the questionnaire and circled any word that was confusing or difficult to understand and provided comments on the questionnaires. The Arabic translation and linguistic validation were realized without any major difficulties. The few changes made after cognitive debriefing generally related to changing one word to a more appropriate Arabic word. The final Arabic translation needs to be validated for psychometric properties such as validity and reliability before being recommended for use in future research.


Asunto(s)
Evaluación de la Tecnología Biomédica , Traducciones , Cognición , Humanos , Psicometría , Reproducibilidad de los Resultados , Arabia Saudita , Encuestas y Cuestionarios
11.
Int J Technol Assess Health Care ; 37(1): e77, 2021 Jul 16.
Artículo en Inglés | MEDLINE | ID: mdl-34269171

RESUMEN

Emergency preparedness is a continuous quality improvement process through which roles and responsibilities are defined to effectively anticipate, respond to, and recover from the impact of emergencies. This process results in documented plans that provide a backbone structure for developing the core capacities to address health threats. Nevertheless, several barriers can impair an effective preparedness planning, as it needs a 360° perspective to address each component according to the best evidence and practice. Preparedness planning shares common principles with health technology assessment (HTA) as both encompass a multidisciplinary and multistakeholder approach, follow an iterative cycle, adopt a 360° perspective on the impact of intervention measures, and conclude with decision-making support. Our "Perspective" illustrates how each HTA domain can address different component(s) of a preparedness plan that can indeed be seen as a container of multiple HTAs, which can then be used to populate the entire plan itself. This approach can allow one to overcome preparedness barriers, providing an independent, systematic, and robust tool to address the components and ensuring a comprehensive evaluation of their value in the mitigation of the impact of emergencies.


Asunto(s)
Defensa Civil/organización & administración , Planificación en Desastres/organización & administración , Evaluación de la Tecnología Biomédica/organización & administración , Defensa Civil/economía , Defensa Civil/normas , Planificación en Desastres/economía , Planificación en Desastres/normas , Práctica Clínica Basada en la Evidencia/normas , Humanos
12.
Health Technol Assess ; 25(39): 1-74, 2021 06.
Artículo en Inglés | MEDLINE | ID: mdl-34142943

RESUMEN

BACKGROUND: Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) is the virus that causes coronavirus disease 2019 (COVID-19), which at the time of writing (January 2021) was responsible for more than 2.25 million deaths worldwide and over 100,000 deaths in the UK. SARS-CoV-2 appears to be highly transmissible and could rapidly spread in residential care homes. OBJECTIVE: The work undertaken aimed to estimate the clinical effectiveness and cost-effectiveness of viral detection point-of-care tests for detecting SARS-CoV-2 compared with laboratory-based tests in the setting of a hypothetical care home facility for elderly residents. PERSPECTIVE/SETTING: The perspective was that of the NHS in 2020. The setting was a hypothetical care home facility for elderly residents. Care homes with en suite rooms and with shared facilities were modelled separately. METHODS: A discrete event simulation model was constructed to model individual residents and simulate the spread of SARS-CoV-2 once it had entered the residential care facility. The numbers of COVID-19-related deaths and critical cases were recorded in addition to the number of days spent in isolation. Thirteen strategies involving different hypothetical SARS-CoV-2 tests were modelled. Recently published desirable and acceptable target product profiles for SARS-CoV-2 point-of-care tests and for hospital-based SARS-CoV-2 tests were modelled. Scenario analyses modelled early release from isolation based on receipt of a negative SARS-CoV-2 test result and the impact of vaccination. Incremental analyses were undertaken using both incremental cost-effectiveness ratios and net monetary benefits. RESULTS: Cost-effectiveness results depended on the proportion of residential care facilities penetrated by SARS-CoV-2. SARS-CoV-2 point-of-care tests with desirable target product profiles appear to have high net monetary benefit values. In contrast, SARS-CoV-2 point-of-care tests with acceptable target product profiles had low net monetary benefit values because of unnecessary isolations. The benefit of allowing early release from isolation depended on whether or not the facility had en suite rooms. The greater the assumed efficacy of vaccination, the lower the net monetary benefit values associated with SARS-CoV-2 point-of-care tests, when assuming that a vaccine lowers the risk of contracting SARS-CoV-2. LIMITATIONS: There is considerable uncertainty in the values for key parameters within the model, although calibration was undertaken in an attempt to mitigate this. Some degree of Monte Carlo sampling error persists because of the timelines of the project. The example care home simulated will also not match those of decision-makers deciding on the clinical effectiveness and cost-effectiveness of introducing SARS-CoV-2 point-of-care tests. Given these limitations, the results should be taken as indicative rather than definitive, particularly the cost-effectiveness results when the relative cost per SARS-CoV-2 point-of-care test is uncertain. CONCLUSIONS: SARS-CoV-2 point-of-care tests have considerable potential for benefit for use in residential care facilities, but whether or not this materialises depends on the diagnostic accuracy and costs of forthcoming SARS-CoV-2 point-of-care tests. FUTURE WORK: More accurate results would be obtained when there is more certainty on the diagnostic accuracy of and the reduction in time to test result associated with SARS-CoV-2 point-of-care tests when used in the context of residential care facilities, the proportion of care home penetrated by SARS-CoV-2 and the levels of immunity once vaccination is administered. These parameters are currently uncertain. FUNDING: This report was commissioned by the National Institute for Health Research (NIHR) Evidence Synthesis programme as project number 132154. This project was funded by the NIHR Health Technology Assessment programme and will be published in full in Health Technology Assessment; Vol. 25, No. 39. See the NIHR Journals Library website for further project information.


Asunto(s)
Prueba de COVID-19 , Análisis Costo-Beneficio , Modelos Teóricos , Pruebas en el Punto de Atención , Instituciones Residenciales , Anciano , COVID-19 , Prueba de COVID-19/normas , Humanos , Evaluación de la Tecnología Biomédica
13.
Health Policy ; 125(8): 1054-1064, 2021 08.
Artículo en Inglés | MEDLINE | ID: mdl-34112508

RESUMEN

OBJECTIVES: Health technology assessments (HTAs) have been suggested as a strategy to bridge the evidence-to-policy gap in public health. It is unclear to what extent HTAs have been prepared to assist decisions to implement public health interventions (PHIs). We aimed to describe the experience of HTA agencies by mapping, classifying, and analyzing the evidence content of HTAs of PHIs. METHODS: We systematically searched databases of 35 HTA agencies from 18 countries for evaluations of PHIs between 2008-2018. Interventions were classified using the International Classification of Health Interventions and the evidence content analysed with the INAHTA Product-Type-mark checklist. RESULTS: Only 1010 (9%) of HTAs were on PHIs. 500 (50%) publications targeted Body Systems and Functions, 302 (30%) Health-related Behaviours, 137 (14%) the Environment and 44 (4%) Activities and Participation Domains. Out of 734 publications perused, few met the criteria of full-HTAs (71;10%) or mini-HTAs (110;15%). Most were rapid reviews (420;57%). 72% of all reports came from only 6 countries. CONCLUSION: HTAs on PHIs were uncommon relative to clinical interventions. HTAs on population-based PHIs were less comprehensive in quality and rigor of the evidence. Countries with more resources and mature HTA-systems had done the most evaluations. Exploring the experiences of forerunners could help overcome barriers to evaluations of PHIs and exploit the full potential of HTAs to promote evidence-based public health.


Asunto(s)
Salud Pública , Evaluación de la Tecnología Biomédica , Humanos
14.
J Comp Eff Res ; 10(13): 957-959, 2021 09.
Artículo en Inglés | MEDLINE | ID: mdl-34184540

RESUMEN

In this round up, we cover how COVID-19 has been beneficial for improved access to real-world data, as well as how real-world data can be used to address health inequity, an area of increasing interest for health technology assessment.


Asunto(s)
COVID-19 , Tecnología Biomédica , Humanos , SARS-CoV-2 , Evaluación de la Tecnología Biomédica
15.
Lima; INEN; jun. 2021.
No convencional en Español | BRISA/RedTESA | ID: biblio-1282029

RESUMEN

INTRODUCIÓN: Se realiza la siguiente revisión rápida: "Adquisición de insumos para la realización de procedimientos en el equipo funcional de gastro - lll stent esofágico y entérico", a solicitud de la dirección de Medicina-departamento de especialidades médicasservicio de gastroenterología. METODOLOGÍA: Se formuló una estrategia de búsqueda de información, que abarcó un periodo de 10 años. Se empleó la base de datos de PubMed y Cochrane. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN: a) PREGUNTA CLÍNICA: ¿En pacientes con cáncer esófago o estomago el stent esofágico o stent entérico es mejor que la sonda nasoyeyunal para mejorar la calidad de vida? Términos de Búsqueda: Considerando la pregunta PICO se construyó una estrategia de búsqueda. Sin restricciones en el idioma y publicadas en los últimos 10 años. DISCUSIÓN: Tomando los criterios para un marco de valor de la Health Technology Assessment International (2018)35 para la toma de decisiones y formulación de la recomendación, se describe: La calidad de evidencia es moderada a alta. Se cuenta con una ETS de alta calidad y además con revisiones sistemáticas con meta-análisis. También hay recomendaciones de Guías tanto internacionales como nacionales que emiten una opinión a favor y en contra del uso de los stent entéricos. Las guías internacionales (NCCN y ESMO) son de calidad y de prestigio reconocido. La guía NCCN da una recomendación a favor del uso, pero debe de utilizarse para pacientes con un mal pronóstico de vida pues los stent tienden a perder su eficacia a largo plazo. La guía ESMO da una recomendación a favor de braquiterapia en vez del uso de stent metálico. Las investigaciones han reportado que en pacientes con stent se reanudo prontamente la alimentación oral, se reducido la duración de la estancia hospitalaria y aumentó el tiempo hasta la recurrencia de los síntomas obstructivos. Las revisiones sistemáticas encontradas realizaron adecuada aleatorización, selección de pacientes y seguimiento; no se pudo realizar el cegamiento a los participantes sin embargo creemos que esto no puede afectar los resultados de interés. Los criterios para pacientes que necesitarán stent son: Pacientes con cáncer oncológico que tienen obstrucción maligna por cáncer gástrico estadio IV o esofágico estadio IV con intolerancia oral severa, no tributarios a cirugía, sonda previa de escaso tiempo de duración y alto riesgo de desnutrición. La magnitud del beneficio es moderada, ya que en los ECAs evaluados, el uso de los stents mostró mayores beneficios a corto plazo en pacientes con obstrucciones malignas a nivel esofágicas o gástricas. De ellos, el mejor stent fueron los metálicos autoexpandibles. El impacto económico de esta tecnología para el INEN es incierto, es necesario realizar un análisis de impacto presupuestario para estimar cuantitativamente el gasto sanitario del uso de esta tecnología en nuestra población. Un estudio derivado del ECA SUSTENT36, encontró que los costos iniciales fueron más altos para la gastroyeyunostomía en comparación con la del stent, no encontraron diferencias en los costos de seguimiento, sin embargo, los costos totales por paciente fueron más altos para gastroyeyunostomía en comparación con la del stent. El área usuaria, Gastroenterología médica, señala que el costo de alimentación por sonda gastroyeyunal es mucho mayor que el uso de los stent, y en promedio un 30% se obstruyen y habría que repetir las evaluaciones. Recomendamos que el uso de stent metálicos debe ser reservado solo para pacientes con muy mal pronóstico con obstrucción maligna, en especial a pacientes con cáncer de esófago metastásico localmente irresecable o avanzado. CONCLUSIONES: Alrededor el 62% de personas con cáncer de estómago reciben el diagnóstico cuando el cáncer ya se ha diseminado más allá del lugar donde comenzó. - El cáncer de esófago es la séptima causa más común de muerte por cáncer en los hombres. - En el cáncer de estómago y de esófago, tanto para paliar los síntomas obstructivos como para continuar con la ingesta oral, la colocación de una endoprótesis puede mejorar mucho la calidad de vida del paciente. - Existe evidencia de moderada a alta calidad que demuestra que los stent metálicos son más efectivos en ingesta pronta de alimentos, menor estancia hospitalaria y mejora en la calidad de vida comparado con la sonda nasoyeyunal. - El uso de sonda nasoyeyunal resultó ser más costosa que el stent, en el INEN se estima que el uso de sonda nasoyeyunal aumentaría con el costo de nutrición enteral es mucho mayor que el uso de los stent, y en promedio un 30% se obstruyen. - Los criterios para pacientes que necesitarán stent son: Pacientes con cáncer oncológico que tienen obstrucción maligna por cáncer gástrico estadio IV o esofágico estadio IV con intolerancia oral severa, no tributarios a cirugía, sonda previa de escaso tiempo de duración y alto riesgo de desnutrición. Se estima un requerimiento anual de 150 stent. - Por lo expuesto, la UFETS en consenso con el Comité de ETS, emite opinión favorable para el uso de la tecnología de los stent como opción de tratamiento en pacientes con cáncer de esófago y gástrico con disfagia y/o síndrome pilórico por neoplasia maligna, un pronóstico de vida corto y que cumplan con los criterios mencionados.


Asunto(s)
Humanos , Neoplasias Gástricas/terapia , Stents/provisión & distribución , Insumos Farmacéuticos , Evaluación de la Tecnología Biomédica , Evaluación en Salud/economía
16.
Lima; INEN; jun. 2021.
No convencional en Español | BRISA/RedTESA | ID: biblio-1282024

RESUMEN

INTRODUCIÓN: El Tumor Óseo de Células Gigantes (TOCG) es una neoplasia benigna con comportamiento agresivo y recurrente. Presenta una carga de enfermedad importante para los sistemas de salud sobre todo por su predominancia en pacientes jóvenes (20-40 años). En TOCG irresecable tiene como opción terapéutica a denosumab. Denosumab es un anticuerpo monoclonal humano (IgG2) que inhibe la formación, la función y la supervivencia de osteosclastos. Su beneficio puede significar: reducir el tumor, convertir en resecable y permite realizar cirugías menos cruentas, además de tener un beneficio clínico (reducción del dolor, funcionalidad del miembro afectado). Es considerado una enfermedad rara o huérfana. En el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN), durante los años 2013 y 2017, se han reportado 182 casos, con una edad de promedio de 33 años (rango de 13 a 85 años) y una proporción por sexo 1:1. Por este motivo, se realizó una Evaluación de Tecnologías Sanitarias para poder establecer la eficacia, seguridad y el uso de denosumab en el tratamiento de pacientes con tumor óseo de células gigantes localmente avanzado irresecable a nivel institucional. METODOLOGÍA: Con respecto a la evidencia encontrada se ha incluido en nuestro análisis la Evaluación de Tecnologías del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI ­ ESSALUD) la cual realizó una evaluación de denosumab y concluyó en la aprobación de su uso en pacientes con tumor óseo de células gigantes con enfermedad localmente avanzado e irresecable que sigue vigente a la fecha. Además, se analizaron las principales guías de práctica clínica a nivel internacional sobre el manejo de esta enfermedad las cuales concluyen en avalar el uso de denosumab como tratamiento para control de enfermedad en TOCG irresecable; además, la GPC institucional elaborada hace un año que utiliza metodología GRADE establece una recomendación débil a favor sobre el uso de denosumab en TOCG irresecable. En el caso de las revisiones sistemáticas incluidas en esta ETS se ha evidenciado que el denosumab podría ser de utilidad en el manejo de pacientes con tumor óseo de células gigantes; sin embargo, se deben monitorizar los posibles eventos adversos asociadas al medicamento en los estudios primarios como osteonecrosis mandibular, entre otros. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN: a) PREGUNTA CLÍNICA: En pacientes con tumor óseo de células gigantes localmente avanzado o irresecable ¿Cuál es la eficacia y seguridad del denosumab como tratamiento de primera línea? Términos de Búsqueda Considerando la pregunta PICO se construyó una estrategia de búsqueda. Sin restricciones en el idioma y año. DISCUSIÓN Tomando los criterios para un marco de valor de la Health Technology Assessment International (2018)25 para la toma de decisiones y formulación de la recomendación, se describe: El panel discutió lo reportado por el dictamen preliminar realizado por IETSI con respecto al uso de denosumab y se agregó también que si bien fue elaborado en el 2016 según el documento Memorandum Circular N° 70 ­ IETSI ­ ESSALUD ­ 2020 la vigencia de su uso ha sido extendida en EsSalud hasta el 2021. En el tema de la GPC revisadas el panel comentó que son las principales que se utilizan para el manejo de las diferentes enfermedades oncológicas. En el caso de la GPC institucional que fue desarrollada siguiendo la normatividad nacional y con metodología GRADE se estableció una recomendación débil a favor debido a que los estudios incluidos fueron retrospectivos, series de casos y reportes de casos (Con ello se llegó a una certeza de evidencia de "Muy bajo"). Algo similar sucede cuando se analiza el nivel de evidencia en los respectivos sistemas de clasificación de las guías incluidas en la ETS. En el caso de las revisiones sistemáticas incluidas el panel estuvo a favor de lo expuesto y consideró importante que se haya adicionado la revisión de Yayan (2020) para el análisis ya que ésta no formó parte del análisis en la GPC institucional (La GPC fue culminada antes de la publicación de dicho artículo). Otro detalle es que como se menciona en los estudios ninguna de las revisiones sistemáticas incluidas ha encontrado ensayos clínicos aleatorizados y que la mayoría de ellos han trabajado para su análisis ya sea con ensayos clínicos fase II, estudios retrospectivos, series de casos o reportes de casos. Por otro lado, si bien en los metanalisis no se evidenció o reportó asociaciones estadísticamente significativas con respecto a los desenlaces críticos, se pudo evidenciar una asociación con aquellos desenlaces que son considerados importantes tanto para los pacientes como para los profesionales de la salud. Con respecto a estos desenlaces, el panel resaltó la disminución de la tasa de recurrencia a 9% comparado con estudios en donde no se recibió denosumab y estuvieron entre 20% a 40%, la disminución de la tasa de metástasis a 3% que fue inferior a la reportada en pacientes en los cuales no se utiliza este medicamento. Otros desenlaces considerados importantes por el panel y en los cuales se obtuvo resultados positivos fueron la disminución del dolor, la disminución del tamaño y forma del hueso y la tasa de respuesta a nivel patológico. A su vez, es necesario prestar mayor atención al aumento de riesgo con respecto a necrosis mandibular y otros eventos adversos evidenciados en los diferentes estudios. Finalmente, se comentó que en base a la GPC institucional existen aproximadamente 18 pacientes que están siendo tratados con denosumab. Así mismo, se está monitorizando a estos pacientes y a la fecha no se han reportado eventos adversos serios. Esta información servirá para poder incorporar evidencia institucional a la que viene siendo reportada a nivel internacional. CONCLUSIONES: 1) El uso de anticuerpos monoclonales (trastuzumab y rituximab) ha tenido un impacto positivo en el tratamiento de los pacientes con diagnóstico de cáncer de mama temprano y avanzado con expresión HER2 y diagnóstico de linfoma no hodgkin CD20+. 2) Trastuzumab subcutáneo cuenta con eficacia y seguridad demostrada en ensayos prospectivos, obteniendo tasa de respuesta, tiempo libre de enfermedad y sobrevida libre de recurrencia similares en comparación con el trastuzumab endovenoso. Representa una alternativa de tratamiento a la aplicación de trastuzumab endovenoso en pacientes con cáncer de mama HER2+. 3) Rituximab subcutáneo cuenta con seguridad y tolerancia demostrada, obteniendo resultados de tasa de respuesta similares con respecto a la aplicación endovenosa del rituximab en pacientes con linfoma no hodgkin CD20+. 4) Aunque su uso aun es relativamente limitado, las evaluaciones fármaco económicas muestran al trastuzumab subcutáneo como una alternativa con un costo similar a su presentación endovenosa. 5) La aplicación del trastuzumab subcutáneo y del rituximab subcutáneo amerita un considerable menor tiempo que por vía endovenosa, especialmente del rituximab, lo cual disminuiría el riesgo de exposición a infección por covid-19. 6) Concluimos que el trastuzumab subcutáneo y el rituximab subcutáneo, son alternativas de terapia en pacientes con cáncer de mama temprano/avanzado HER2+ y linfoma no hodgkin CD20+ DCBG y folicular. CONCLUSIONES: En el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN) se han reportado entre 93 a 133 casos de cáncer de hueso y cartílago. De ellos, en promedio se han venido reportando entre 30 a 50 casos nuevos de tumor óseo de células gigantes que a la fecha podrían llegar a 200 pacientes. Además, se reporta que aproximadamente 18 casos han cumplido con los criterios internacionales e institucionales para recibir tratamiento con denosumab. - Se ha realizado una búsqueda sistemática y una búsqueda dirigida de la evidencia para evaluar la eficacia y seguridad del uso de denosumab en pacientes con tumor óseo de células gigantes irresecable en la cual se encontró 03 revisiones sistemáticas, 04 guías de práctica clínica y 01 reporte de evaluación de tecnología sanitaria. Se cuenta con una ETS que fue realizada por un organismo nacional que aprobó el uso de denosumab en pacientes con enfermedad localmente avanzada e irresecable con un periodo de vigencia que se ha prorrogado hasta la actualidad. Con respecto a las 04 guías de práctica clínica encontradas (NCCN, ESMO, INEN, GEIS), todas estuvieron de acuerdo en el uso de denosumab como tratamiento de control de la enfermedad en TOCG irresecable. En el caso de 03 revisiones sistemáticas incluidas en el análisis, en base a estudios retrospectivos, series de casos, reportes de casos o estudios de fase II, concluyen que el uso de denosumab podría tener utilidad en pacientes con TOCG irresecable. - El medicamento está disponible a nivel nacional y ha sido aprobado tanto por FDA, EMA y DIGEMID para su uso en pacientes con tumor óseo de células gigantes. Con respecto al costo, éste oscila en aproximadamente 2 mil soles por costo unitario. - Finalmente, en base a la evidencia encontrada tanto a nivel internacional como a nivel nacional el panel aprueba el uso de denosumab en pacientes con tumor óseo de células gigantes localmente avanzado irresecable. Sin embargo, al no encontrar aún una evidencia que permita conclusiones en base a desenlaces críticos, es necesario que la decisión sea reevaluada en 01 año y que incluya la data institucional que vaya recolectándose con respecto a su uso en los pacientes tratados en INEN.


Asunto(s)
Humanos , Neoplasias Óseas/tratamiento farmacológico , Tumor Óseo de Células Gigantes/tratamiento farmacológico , Denosumab/uso terapéutico , Evaluación de la Tecnología Biomédica , Evaluación en Salud
17.
Lima; INEN; jun. 2021.
No convencional en Español | BRISA/RedTESA | ID: biblio-1282012

RESUMEN

INTRODUCIÓN: El cáncer de mama y los linfomas son unos de los diagnósticos oncológicos de mayor frecuencia realizados a nivel mundial. El cáncer de mama es la neoplasia más frecuente a nivel mundial, representando el 11.7% del total de casos nuevos diagnosticados durante el año 2020. De la misma forma, el linfoma no hodgkin es la décimo primera neoplasia más frecuente diagnosticada en el 2020. 2. En el Perú, según los registros del INEN, el cáncer de mama es la segunda neoplasia más frecuente diagnosticada durante el año 2018. Los pacientes diagnosticados con linfoma no hodgkin representan una cantidad constante de diagnósticos de cáncer al año, pero con una frecuencia menor de casos. TECNOLOGÍA: Los anticuerpos monoclonales, como el trastuzumab y el rituximab, son medicamentos eficaces y por lo general bien tolerados, y han demostrado impactar positivamente en los pacientes con diagnósticos oncológicos. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN: En vista que las tecnologías evaluadas son usadas en poblaciones diferentes, se realizan dos preguntas PICO. a) PREGUNTA CLÍNICA: En los pacientes con cáncer de mama temprano/avanzado HER2+ con indicación de trastuzumab en el INEN, ¿Podemos dar tratamiento con trastuzumab por vía subcutánea? En los pacientes con diagnóstico de linfoma no hodgkin CBGD y folicular cd20+ con indicación de tratamiento con rituximab en el INEN, ¿Podemos dar tratamiento con rituximab por vía subcutánea? Términos de Búsqueda: Considerando la pregunta PICO se construyó una estrategia de búsqueda. Sin restricciones en el idioma ni en periodo de publicación. Los estudios finalmente obtenidos fueron agrupados en los siguientes apartados para su mejor exposición: Eficacia de trastuzumab subcutáneo en enfermedad temprana, Eficacia de trastuzumab subcutáneo en enfermedad avanzada, Toxicidad del trastuzumab subcutáneo, Eficacia del rituximab subcutáneo y Toxicidad del rituximab subcutáneo. DISCUSIÓN: Los anticuerpos monoclonales han demostrado ofrecer un importante beneficio en los pacientes con cáncer de mama con expresión HER2 y linfomas no hodgkin. Sin embargo, el tiempo de administración, los insumos utilizados y el tiempo de hospitalización empleado ha llevado a que se creen alternativas de terapia como es el caso de las formas subcutáneas del rituximab y el trastuzumab. Si bien no existen metaanálisis o revisiones sistemáticas, existen ensayos prospectivos randomizados que comparan la administración subcutánea y endovenosa del trastuzumab y el rituximab. Con respecto, al trastuzumab subcutáneo, el estudio HannaH, el estudio SafeHer y el estudioNIS HerSCin demostraron la similar eficacia y seguridad de la aplicación de trastuzumab subcutáneo en comparación con el trastuzumab endovenoso. Algo que llama la atención, es la preferencia de los pacientes por la administración subcutánea por encima de la administración endovenosa. El estudio PrefHer demostró que la mayoría de pacientes prefirió la aplicación subcutánea del trastuzumab en comparación con la vía endovenosa (91.5% vs 6.8%). Además, remarcamos el contexto particular que tenemos por pandemia COVID-19, donde el menor tiempo de administración de un medicamento permite un menor tiempo de exposición del paciente y el personal de salud a la infección por COVID-19. Otro punto importante es el análisis económico, estudios fármacoeconómicos compararon la aplicación subcutánea y endovenosa del trastuzumab, demostrando costos similares entre ambas aplicaciones. Un análisis en un país de América Latina demostró USD 83.309 en trastuzumab endovenoso versus USD 77.068 en trastuzumab subcutáneo; mientras que un análisis europeo demostró que el costo de la aplicación de trastuzumab endovenoso alcanzaron € 29.432 y trastuzumab subcutáneo € 28.452. Si bien, como se señaló, no existen metaanálisis o revisiones sistemáticas, existe evidencia prospectiva y fármaco-económica que sustenta el uso de trastuzumab por vía subcutánea. Con respecto a la aplicación subcutánea del rituximab, el ensayo SABRINA y el estudio MabEase encontraron seguridad y beneficio en respuesta con el tratamiento de pacientes con linfoma no hodgkin CBGD y folicular. De la misma forma, el estudio SAWYER encontró que la cantidad de rituximab encontrada en plasma fue similar con la aplicación endovenosa y subcutánea en los pacientes con LLC. Se debe remarcar que, si bien existe que prueba un impacto positivo con la aplicación de rituximab subcutánea, la cantidad de esta evidencia es limitada. La guía NCCN recomienda como alternativa la aplicación de rituximab subcutáneo en varios escenarios por extrapolación de los resultados de los estudios presentados. Sin embargo, la evidencia revisada de tratamiento con rituximab subcutáneo se dio en la población de pacientes con linfoma no hodgkin DCGB y folicular (el estudio SAWYER solo determino la concentración sérica de rituximab en pacientes con LLC), mientras que, en otros tipos de linfomas no hodgkin de células B, no se encontró estudios de eficacia o seguridad. También debemos señalar que el tiempo de aplicación disminuye significativamente con la administración de rituximab subcutánea (menos de 10 minutos) sin una toxicidad marcadamente incrementada. Recordamos que nuestro contexto actual de pandemia por covid-19 hace el tiempo de administración como un factor importante que disminuiría el riesgo de exposición al personal de salud y a los pacientes de forma significativa. En reunión con los médicos oncólogos correspondientes a la especialidad, se definió la aplicación de trastuzumab subcutáneo y rituximab subcutáneo como una alternativa que debería encontrarse accesible para el tratamiento de los pacientes con diagnósticos de cáncer de mama con enfermedad temprana HER2, enfermedad avanzada HER2 y linfomas no hodgkin CD20+ DCGB y folicular. CONCLUSIONES: 1) El uso de anticuerpos monoclonales (trastuzumab y rituximab) ha tenido un impacto positivo en el tratamiento de los pacientes con diagnóstico de cáncer de mama temprano y avanzado con expresión HER2 y diagnóstico de linfoma no hodgkin CD20+. 2) Trastuzumab subcutáneo cuenta con eficacia y seguridad demostrada en ensayos prospectivos, obteniendo tasa de respuesta, tiempo libre de enfermedad y sobrevida libre de recurrencia similares en comparación con el trastuzumab endovenoso. Representa una alternativa de tratamiento a la aplicación de trastuzumab endovenoso en pacientes con cáncer de mama HER2+. 3) Rituximab subcutáneo cuenta con seguridad y tolerancia demostrada, obteniendo resultados de tasa de respuesta similares con respecto a la aplicación endovenosa del rituximab en pacientes con linfoma no hodgkin CD20+. 4) Aunque su uso aun es relativamente limitado, las evaluaciones fármaco económicas muestran al trastuzumab subcutáneo como una alternativa con un costo similar a su presentación endovenosa. 5) La aplicación del trastuzumab subcutáneo y del rituximab subcutáneo amerita un considerable menor tiempo que por vía endovenosa, especialmente del rituximab, lo cual disminuiría el riesgo de exposición a infección por covid-19. 6) Concluimos que el trastuzumab subcutáneo y el rituximab subcutáneo, son alternativas de terapia en pacientes con cáncer de mama temprano/avanzado HER2+ y linfoma no hodgkin CD20+ DCBG y folicular.


Asunto(s)
Humanos , Neoplasias de la Mama/tratamiento farmacológico , Trastuzumab/uso terapéutico , Rituximab/uso terapéutico , Evaluación de la Tecnología Biomédica , Evaluación en Salud
18.
Ther Innov Regul Sci ; 55(5): 936-953, 2021 09.
Artículo en Inglés | MEDLINE | ID: mdl-33970465

RESUMEN

BACKGROUND: There is increased recognition that incorporating patients' perspectives and insights into the medicines development process results in better health outcomes and benefits for all involved stakeholders. Despite the increased interest and the existence of frameworks and practical recommendations, patient engagement (PE) is not yet considered standard practice. The objective of this work was to provide a roadmap to support systematic change in all stakeholder organisations involved in medicines development across Europe, patients and patient organisations, medicines developers, academia, regulatory authorities, Health Technology Assessment bodies, payers, policy-makers and public research funders, to sustain PE practices. METHODS: A mixed-methods approach was used by the EU-funded Innovative Medicines Initiative PARADIGM Consortium to co-develop the sustainability roadmap including background work to identify success factors and scenarios for sustainable PE. The roadmap development was based on the Theory of Change concept and populated with findings from (1) interviews with national/ and international institutions with the potential to increase PE uptake by other stakeholders; (2) multi-stakeholder workshops and webinars; and (3) consultations with specific stakeholder groups, Consortium members and a consultative body formed by international PE initiatives. RESULTS: This roadmap sets strategic goals for the PE community to achieve meaningful and systematic PE through changes in the culture, processes and resources of stakeholder organisations. It brings in key PARADIGM outputs to work in a coordinated fashion with existing frameworks and mechanisms to achieve system-wide sustained PE. CONCLUSIONS: The roadmap provides a framework for all stakeholders to take collective action within their organisations and across Europe to implement PE in a sustainable manner.


Asunto(s)
Participación del Paciente , Evaluación de la Tecnología Biomédica , Europa (Continente) , Humanos
19.
J Comp Eff Res ; 10(10): 797-799, 2021 07.
Artículo en Inglés | MEDLINE | ID: mdl-33955236

RESUMEN

Highlighting the latest developments in both real-world evidence as it relates to health technology assessment and acceptance of real-world evidence by health technology assessment agencies.


Asunto(s)
Evaluación de la Tecnología Biomédica , Humanos
20.
Soc Sci Med ; 280: 114048, 2021 07.
Artículo en Inglés | MEDLINE | ID: mdl-34052699

RESUMEN

Much attention in health technology assessment (HTA), a health system governance mechanism used for determining the value of health technologies, is being paid to improving the quality and patient-relevance of the evidence used in assessment pratices. Whilst the direct involvement of patient actors throughout HTA processes has become a more routine element of institutional practice, the 'impacts' of patient engagement (PE) initiatives have proven difficult to determine and enhance. In reflexive governance theories, reflexive learning is a critical mechanism of multi-stakeholder arrangements that better handles the complexities of technologies and how they are understood through governance practices. This paper explores how reflexive learning can be used to build a richer conceptualisation of PE in HTA, in order to generate suggestions for enhancing PE practices and their impact. We critically apply reflexive learning insights on qualitative data derived from the co-creation process of a PE evaluation framework, organised through an EU project focused on strengthening PE practices across medicines development (2018-2020), including 24 interactive case studies, 3 multi-stakeholder workshops, and our observations throughout the project. The findings characterise two dimensions of reflexive learning in PE: First, reflexive learning refers to the adaptive reorganisation of evidence generating practices, including the revision of medicines' evaluation criteria and the conditions under which evidence 'relevant' to HTA is constructed. Second, reflexive learning spotlights the sociopolitics which shape technology evaluation. Four themes affecting meaningful and sustained PE in medicines development were analysed: institutional boundaries due to established evaluation criteria; timing of engagements; network relations between institutional actors; and the politics of patient representation. Extending beyond discrete PE activities and their reported impacts, reflexive forms of learning are crucial to yielding more 'meaningful' PE for HTA and medicines development, facilitating a HTA practice that more meaningfully deals with the complexities of medicines evidence generation.


Asunto(s)
Participación del Paciente , Evaluación de la Tecnología Biomédica , Tecnología Biomédica , Humanos , Política , Proyectos de Investigación
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