RESUMEN
Objetivo: Evaluar la calidad del proceso de distribución de medicamentos en dosis unitarias (SDMDU) mediante cuantificación de errores y valoración de la concordancia entre observadores en suclasificación. Material y método: Estudio observacional para evaluar errores de llenado y de transcripción. Se analizaron 6 unidades médicas, 5días por semana, en semanas diferentes, con selección al azar de la planta revisada el primer día. Dos observadores (A y B) clasificaron los errores de transcripción según la taxonomía del GrupoRuiz-Jarabo 2000 modificada y valoraron la concordancia mediante el índice kappa. Resultados: Se detectó un 1,9% de errores de llenado y el 12,01% de errores de transcripción. El 74,2% de los fármacoserróneos se utilizaban para tratar afecciones del sistema nervioso, el aparato digestivo y el sistema cardiovascular. Los profesionalesrelacionados con mayor frecuencia con los errores fueron el farmacéutico y el enfermero ( = 0,793) y la transcripción fue laetapa de mayor trascendencia ( = 0,766). Los tipos de incidentes más frecuentes para A y B fueron omisión de dosis o medicamento (el 29,6 y el 31,2%), el intervalo posológico incorrecto (el 25 y el 22,6%) y la duración no acorde con la orden médica (el 21,5 y el 27,8%) ( = 0,701). La causas fueron los factores humanos(el 71,2 y el 96,3%) y los problemas de interpretación dela prescripción (el 26,5 y el 2,3%) ( = 0,55).Conclusiones: Medir los indicadores ha permitido valorar la calidad del trabajo y servirá de referencia para futuras evaluaciones. Los factores humanos son la principal causa de los errores que se producenen el proceso de transcripción, y es necesario introducir estrategias, como la prescripción electrónica, que han demostrado su efectividad en la disminución de errores
Objective: To evaluate the quality of the unit-dose drug distribution system by quantifying errors and evaluating concordance between observers in their classification.Material and method: We performed an observational study to evaluate filling and transcription errors. Six medical units were analyzed 5 days per week, in different weeks, with random selection ofthe unit evaluated on the first day. Two observers (A and B) classified transcription errors according to the taxonomy of the modifiedRuiz-Jarabo group classification 2000. Concordance was assessed using the Kappa index.Results: A total of 1.9% filling errors and 12.01% transcription errors were detected. Among the errors, 74.2% of the drugs were used in the nervous system, digestive tract and cardiovascular diseases.The professionals most frequently involved in errors werepharmacists and nurses ( = 0.793), and the most critical phase was transcription ( = 0.766). The commonest errors for A and B were dose or drug omission (29.6%, 31.2%), incorrect dosage interval(25.0%, 22.6%) and incorrect duration of therapy according to the original medical prescription (21.5%, 27.8%) ( = 0.701). The main causes of error were human factors (71.2%, 96.3%) and incorrect interpretation of the medical prescription (26.5%, 2.3%)( = 0.55). Conclusions: The indicators used allowed the quality of the activityof the pharmacy service to be evaluated, and will serve as a reference for future evaluations. Human factors were the main cause of errors made during transcription. Consequently, new strategies withdemonstrated effectiveness in reducing this kind of error, such as electronic prescription, should be introduced
