Management of cirrhotic ascites in children: Review and recommendations. Part 2: Electrolyte disturbances, nonelectrolyte disturbances, therapeutic options. / Manejo de la ascitis secundaria a cirrosis en el paciente pediátrico: Revisión y recomendaciones. Parte 2: Complicaciones electrolíticas, complicaciones no electrolíticas, opciones terapéuticas.

Ascites is a major complication of cirrhosis. There are several evidence-based articles and guidelines for the management of adults, but few data have been published in relation to children. In the case of a pediatric patient with cirrhotic ascites (PPCA), the following questions are raised: How are the clinical assessment and ancillary tests performed? When is ascites considered refractory? How is it treated? Should fresh plasma and platelets be infused before abdominal paracentesis to prevent bleeding? What are the hospitalization criteria? What are the indicated treatments? What complications can patients develop? When and how should hyponatremia be treated? What are the diagnostic criteria for spontaneous bacterial peritonitis? How is it treated? What is hepatorenal syndrome? How is it treated? When should albumin be infused? When should fluid intake be restricted? The recommendations made here are based on pathophysiology and suggest the preferred approach to diagnostic and therapeutic aspects, and preventive care.

La ascitis es una complicación grave de la cirrosis. Existen numerosos artículos y guías basadas en la evidencia para adultos, pero poco se ha publicado para niños. Ante un paciente pediátrico con ascitis secundaria a cirrosis (PPAC), se plantean las siguientes preguntas: ¿Cómo se realiza la evaluación clínica y los exámenes complementarios? ¿Cuándo se considera que la ascitis es refractaria; cómo se trata? ¿Debe infundirse plasma fresco y plaquetas antes de la paracentesis abdominal para evitar el sangrado? ¿Cuáles son los criterios de hospitalización? ¿Cuáles son los tratamientos indicados? ¿Qué complicaciones puede presentar? ¿Cuándo y cómo debe tratarse la hiponatremia? ¿Qué criterios diagnósticos tiene la peritonitis bacteriana espontánea; cómo se trata? ¿Qué es el síndrome hepatorrenal; cómo se trata? ¿Cuándo debe infundirse albúmina? ¿Cuándo debe restringirse el aporte líquido? Las recomendaciones que efectuamos, basadas en la fisiopatología, sugieren el enfoque preferido para encarar sus aspectos diagnósticos, terapéuticos y los cuidados preventivos.

Management of cirrhotic ascites in children. Review and recommendations. Part 1: Pathophysiology, diagnostic evaluation, hospitalization criteria, treatment, nutritional management. / Manejo de la ascitis secundaria a cirrosis en el paciente pediátrico. Revisión y recomendaciones. Parte 1: Fisiopatología, evaluación diagnóstica, criterios de hospitalización, tratamiento, manejo nutricional.

Ascites is a major complication of cirrhosis. There are several evidence-based articles and guidelines for the management of adults, but few data have been published in relation to children. In the case of pediatric patients with cirrhotic ascites (PPCA), the following questions are raised: How are the clinical assessment and ancillary tests performed? When is ascites considered refractory? How is it treated? Should fresh plasma and platelets be infused before abdominal paracentesis to prevent bleeding? What are the hospitalization criteria? What are the indicated treatments? What complications can patients develop? When and how should hyponatremia be treated? What are the diagnostic criteria for spontaneous bacterial peritonitis? How is it treated? What is hepatorenal syndrome? How is it treated? When should albumin be infused? When should fluid intake be restricted? The recommendations made here are based on pathophysiology and suggest the preferred approach to its diagnostic and therapeutic aspects, and preventive care.

La ascitis es una complicación grave de la cirrosis. Existen numerosos artículos y guías basadas en la evidencia para adultos, pero poco se ha publicado para niños. Ante un paciente pediátrico con ascitis secundaria a cirrosis (PPAC), se plantean las siguientes preguntas: ¿Cómo se realiza la evaluación clínica y los exámenes complementarios? ¿Cuándo se considera que la ascitis es refractaria; cómo se trata? ¿Debe infundirse plasma fresco y plaquetas antes de la paracentesis abdominal para evitar el sangrado? ¿Cuáles son los criterios de hospitalización? ¿Cuáles son los tratamientos indicados? ¿Qué complicaciones puede presentar? ¿Cuándo y cómo debe tratarse la hiponatremia? ¿Qué criterios diagnósticos tiene la peritonitis bacteriana espontánea; cómo se trata? ¿Qué es el síndrome hepatorrenal; cómo se trata? ¿Cuándo debe infundirse albúmina? ¿Cuándo debe restringirse el aporte líquido? Las recomendaciones que efectuamos, basadas en la fisiopatología, sugieren el enfoque preferido para encarar sus aspectos diagnósticos, terapéuticos y los cuidados preventivos.

Deoxycholate amphotericin B and nephrotoxicity in the pediatric setting.

Since the introduction of amphotericin B as an antifungal agent, the morbidity and mortality of pediatric patients with mycotic infections have increased, primarily because of the increased immunocompromised patients. Despite the fact that deoxycholate amphotericin B was once the primary drug used for mycotic infections, its administration to children older than neonates is currently controversial because of its nephrotoxic effects. Three lipid-associated formulations have been developed and have reportedly shown similar efficacy and fewer nephrotoxic effects in adults than conventional amphotericin B, but the conclusions from comparative studies in children evaluating the nephrotoxicity risks of the 4 agents are controversial. Nevertheless, guidelines favor liposomal or lipid complex amphotericin B when polyene antifungal therapy is recommended in this age group. However, high acquisition costs often preclude their prescription in economically poor regions. Thus, physicians must consider all of these factors when determining the most cost-effective polyene antifungal treatment for their pediatric patients. This is particularly pertinent in developing countries where resources are scarce. Adjuvant sodium supplementation has been reported to be effective in protecting kidney function in extremely low birth weight infants prescribed deoxycholate amphotericin B. Further pharmacokinetic and pharmacodynamic studies of the drug in children could also provide information for rational dosing regimens designed to decrease nephrotoxicity. Conventional amphotericin B, with appropriate kidney protective measures, still plays a role in the treatment of empiric invasive mycotic infections in most pediatric patients. Liposomal and lipid complex amphotericin B should be reserved for those receiving long-term nephrotoxic agents or with altered renal function or disease. Antifungal susceptibility, renal compromise and the clinical status of the patient should determine treatment for culture-proven infections. Under the current cost limitations, undertaking and evaluating low-cost, kidney-sparing, deoxycholate amphotericin B treatments for children should be a primary concern.

[Advantages and drawbacks of amphotericin formulations in children: literature review]. / Ventajas y desventajas de los distintos tipos de anfotericina en pediatría: revisión de la bibliografía.

Fungal infections have increased in morbidity, and the range of fungal species causing disease in humans has expanded, mainly due to the rise in number of immunocompromised patients. Amphotericin B is a broad spectrum antifungal agent that has been the standard therapy for many life-threatening mycoses for the past 50 years. However, the use of this drug is commonly associated with infusion related events (such as chills, fever, headache, nausea, vomiting), and most significantly to dose limiting nephrotoxicity. Three lipid formulations that increase the therapeutic index have been approved for use. However, questions regarding dose, cost-effectiveness and indications exist in the pediatric setting. Although no high quality evidence studies in children comparing the four types of amphotericin in culture-positive fungal infections currently exist, all four preparations are believed to have similar effectiveness. High drug costs limit the use of lipid formulations; however, renal toxic side effects should be taken into account when costs are considered.

Ventajas y desventajas de los distintos tipos de anfotericina en pediatría: revisión de la bibliografía / Advantages and drawbacks of amphotericin formulations in children: literature review

Las infecciones fúngicas han aumentado últimamente y el espectro de especies se ha modificado, en especial por el aumento del número de pacientes inmunocomprometidos. La anfotericina B es un antimicótico de amplio espectro; ha sido, durante los últimos 50 años, el fármaco de elección para el tratamiento antifúngico empírico y frente al aislamiento de hongos sensibles. Sin embargo, su uso se asocia con efectos adversos como fiebre, escalofríos, náuseas y vómitos (dependientes de la infusión) y, más significativamente, con nefrotoxicidad. Existen en la actualidad tres presentaciones farmacéuticas con lípidos que aumentan el índice terapéutico. A pesar de su uso extenso, existen aún interrogantes acerca de las dosis óptimas y costos que justifiquen su empleo en la edad pediátrica. No hay trabajos de alta calidad de evidencia sobre infecciones fúngicas documentadas en pediatría que comparen las cuatro presentaciones farmacéuticas disponibles. No obstante, pareciera que todas tienen similar eficacia. Los elevados costos de las anfotericinas asociadas a lípidos limitan su uso; sin embargo, la reducción de costos asociados a la menor nefrotoxicidad debería considerarsecuando se analizan los aspectos económicos de su indicación

Ventajas y desventajas de los distintos tipos de anfotericina en pediatría: revisión de la bibliografía / Advantages and drawbacks of amphotericin formulations in children: literature review

Las infecciones fúngicas han aumentado últimamente y el espectro de especies se ha modificado, en especial por el aumento del número de pacientes inmunocomprometidos. La anfotericina B es un antimicótico de amplio espectro; ha sido, durante los últimos 50 años, el fármaco de elección para el tratamiento antifúngico empírico y frente al aislamiento de hongos sensibles. Sin embargo, su uso se asocia con efectos adversos como fiebre, escalofríos, náuseas y vómitos (dependientes de la infusión) y, más significativamente, con nefrotoxicidad. Existen en la actualidad tres presentaciones farmacéuticas con lípidos que aumentan el índice terapéutico. A pesar de su uso extenso, existen aún interrogantes acerca de las dosis óptimas y costos que justifiquen su empleo en la edad pediátrica. No hay trabajos de alta calidad de evidencia sobre infecciones fúngicas documentadas en pediatría que comparen las cuatro presentaciones farmacéuticas disponibles. No obstante, pareciera que todas tienen similar eficacia. Los elevados costos de las anfotericinas asociadas a lípidos limitan su uso; sin embargo, la reducción de costos asociados a la menor nefrotoxicidad debería considerarsecuando se analizan los aspectos económicos de su indicación (AU)

Ventajas y desventajas de los distintos tipos de anfotericina en pediatría: revisión de la bibliografía / Advantages and drawbacks of amphotericin formulations in children: literature review

Las infecciones fúngicas han aumentado últimamente y el espectro de especies se ha modificado, en especial por el aumento del número de pacientes inmunocomprometidos. La anfotericina B es un antimicótico de amplio espectro; ha sido, durante los últimos 50 años, el fármaco de elección para el tratamiento antifúngico empírico y frente al aislamiento de hongos sensibles. Sin embargo, su uso se asocia con efectos adversos como fiebre, escalofríos, náuseas y vómitos (dependientes de la infusión) y, más significativamente, con nefrotoxicidad. Existen en la actualidad tres presentaciones farmacéuticas con lípidos que aumentan el índice terapéutico. A pesar de su uso extenso, existen aún interrogantes acerca de las dosis óptimas y costos que justifiquen su empleo en la edad pediátrica. No hay trabajos de alta calidad de evidencia sobre infecciones fúngicas documentadas en pediatría que comparen las cuatro presentaciones farmacéuticas disponibles. No obstante, pareciera que todas tienen similar eficacia. Los elevados costos de las anfotericinas asociadas a lípidos limitan su uso; sin embargo, la reducción de costos asociados a la menor nefrotoxicidad debería considerarsecuando se analizan los aspectos económicos de su indicación (AU)

Hiponatremia en Pediatría / Pediatric Hyponatremia

El sodio es el catión con mayor concentración y elsoluto más importante determinante de la osmolalidad y del volumendel compartimiento extracelular. La hiponatremia se presenta cuando hay un exceso de agua relativa al sodio. Esta situación ocurrecuando se produce una mayor pérdida de sodio que de agua, cuando hay un incremento del agua corporal total o cuando hay un aumento de ambos, siendo mayor el aumento de agua corporal total. La hiponatremia es importante porque puede provocar daño neurológico severo y muerte. A su vez su tratamiento también puede estar asociado a morbilidad del sistema nervioso central y muerte. Esta alteración hidroelectrolítica debe ser diagnosticada y tratada en el contexto del(la) niño(a) que la presenta y no como un desequilibrio de la natremia aislado. La evaluación inicial de la hiponatremia en un paciente pediátrico debe tener en cuenta la valoración clínica del compartimiento extracelular y la excreción renal de sodio. El tratamiento dependerá de la presencia de compromiso neurológico en el paciente, del tiempo de evolución y de los niveles séricos de sodio. No hay consenso aún sobre cuál es la mejor solución hidroelectrolítica de mantenimiento endovenoso en el paciente hospitalizado. Sin embargo se sugiere cautela con la administración de aportes altos, en especial si las soluciones son hipotónicas. Una adecuada comprensión del metabolismo hidrosalino puede ayudar al pediatra a prevenir la hiponatremia, a estar alerta de signos incipientes cuando ésta ocurre y también será beneficioso para un tratamiento apropiado de la misma.

Hiponatremia en Pediatría / Pediatric Hyponatremia

El sodio es el catión con mayor concentración y elsoluto más importante determinante de la osmolalidad y del volumendel compartimiento extracelular. La hiponatremia se presenta cuando hay un exceso de agua relativa al sodio. Esta situación ocurrecuando se produce una mayor pérdida de sodio que de agua, cuando hay un incremento del agua corporal total o cuando hay un aumento de ambos, siendo mayor el aumento de agua corporal total. La hiponatremia es importante porque puede provocar daño neurológico severo y muerte. A su vez su tratamiento también puede estar asociado a morbilidad del sistema nervioso central y muerte. Esta alteración hidroelectrolítica debe ser diagnosticada y tratada en el contexto del(la) niño(a) que la presenta y no como un desequilibrio de la natremia aislado. La evaluación inicial de la hiponatremia en un paciente pediátrico debe tener en cuenta la valoración clínica del compartimiento extracelular y la excreción renal de sodio. El tratamiento dependerá de la presencia de compromiso neurológico en el paciente, del tiempo de evolución y de los niveles séricos de sodio. No hay consenso aún sobre cuál es la mejor solución hidroelectrolítica de mantenimiento endovenoso en el paciente hospitalizado. Sin embargo se sugiere cautela con la administración de aportes altos, en especial si las soluciones son hipotónicas. Una adecuada comprensión del metabolismo hidrosalino puede ayudar al pediatra a prevenir la hiponatremia, a estar alerta de signos incipientes cuando ésta ocurre y también será beneficioso para un tratamiento apropiado de la misma. (AU)

Parecentesis en ascitis de origen hepático. Su uso en pediatría / The use of paracentesis in ascitis of liver origin in children

La aparición de ascitis es una complicación importante en la evolución de la enfermedad hepática crónica y ha sido propuesta como un indicador para evaluar la necesidad de transplante hepático. Su tratamiento consiste en dieta hiposódica estricta y diuréticos natriuréticos. La paracentesis de largo volumen es usada en los pacientes adultos que no responden al tratamiento clásico o que presentan complicaciones secundarias a los diuréticos.El objetivo de este trabajo es mostrar en pacientes pediátricos, la efectividad y seguridad de esta ténico para el manejo del niño con ascitis refractaris y/o a tensión secundaria a hepatopatía crónica. Para ello se revisaron las historias clínicas de 9 niños que ingresaron con sindrome ascítico edematoso en los que se realizaron 10 paracentesis evacuadora Todos tenían ascistitis a tensión y/o ascistitis refractaria con compromiso respiratorio y disconfort. La evacuación se asoció con expansores plasmáticos para prevenir la hipovolemia efectiva post paracentesis. Como expansor se indicó albumina al 20 por ciento. La enfermedad de base de todos los pacientes fue atresia de vías bibliares, la edad media de 9 meses. Previo a la punción y a la evacuación se les realizó: tiempo de protrombina, KPTT, recuento de plaquetas, ionograma, urea, creatinina, albúmina y ecografía abdominal, se controló peso, FR, FC, PA, y estado de normohidratación. Se compararon los parámetros clínicos y de laboratorios obtenidos antes de la paracentesis con los realizados a 24 hs de esta. Se analizó la diuresis a las 12 hs, 24 hs, 48 hs postprocedimiento.En todos los pacientes la FR pre evacuación presentó valores por encima del máximo para valores normales según edad normalizándose después del procedimiento. La FC y la PAM se mantuvieron dentro de los límites normales. El volumen total del líquido ascítico removido fue entre 400ml-1150 ml, promedio 101,16 ml/kg. El tiempo medio de permanencia del drenaje: 5.5hrs. En ningún paciente se observó disminución de la diuresis postparacentesis y no se encontraron modificaciones en los parámetros de laboratorio pre y post procedimiento. Conclusión: Nuestra experiencia demostró que la extracción de volúmenes importante de líquido ascitico, mediante esta técnica es un método seguro, eficaz y rápido en niños pequeños, con mínimas complicaciones

Parecentesis en ascitis de origen hepático. Su uso en pediatría / The use of paracentesis in ascitis of liver origin in children

La aparición de ascitis es una complicación importante en la evolución de la enfermedad hepática crónica y ha sido propuesta como un indicador para evaluar la necesidad de transplante hepático. Su tratamiento consiste en dieta hiposódica estricta y diuréticos natriuréticos. La paracentesis de largo volumen es usada en los pacientes adultos que no responden al tratamiento clásico o que presentan complicaciones secundarias a los diuréticos.El objetivo de este trabajo es mostrar en pacientes pediátricos, la efectividad y seguridad de esta ténico para el manejo del niño con ascitis refractaris y/o a tensión secundaria a hepatopatía crónica. Para ello se revisaron las historias clínicas de 9 niños que ingresaron con sindrome ascítico edematoso en los que se realizaron 10 paracentesis evacuadora Todos tenían ascistitis a tensión y/o ascistitis refractaria con compromiso respiratorio y disconfort. La evacuación se asoció con expansores plasmáticos para prevenir la hipovolemia efectiva post paracentesis. Como expansor se indicó albumina al 20 por ciento. La enfermedad de base de todos los pacientes fue atresia de vías bibliares, la edad media de 9 meses. Previo a la punción y a la evacuación se les realizó: tiempo de protrombina, KPTT, recuento de plaquetas, ionograma, urea, creatinina, albúmina y ecografía abdominal, se controló peso, FR, FC, PA, y estado de normohidratación. Se compararon los parámetros clínicos y de laboratorios obtenidos antes de la paracentesis con los realizados a 24 hs de esta. Se analizó la diuresis a las 12 hs, 24 hs, 48 hs postprocedimiento.En todos los pacientes la FR pre evacuación presentó valores por encima del máximo para valores normales según edad normalizándose después del procedimiento. La FC y la PAM se mantuvieron dentro de los límites normales. El volumen total del líquido ascítico removido fue entre 400ml-1150 ml, promedio 101,16 ml/kg. El tiempo medio de permanencia del drenaje: 5.5hrs. En ningún paciente se observó disminución de la diuresis postparacentesis y no se encontraron modificaciones en los parámetros de laboratorio pre y post procedimiento. Conclusión: Nuestra experiencia demostró que la extracción de volúmenes importante de líquido ascitico, mediante esta técnica es un método seguro, eficaz y rápido en niños pequeños, con mínimas complicaciones

Mortality risk factors of a pediatric population with fulminant hepatic failure undergoing orthotopic liver transplantation in a pediatric intensive care unit.

OBJECTIVES: To determine risk factors of mortality in the preoperative, perioperative, and immediate postoperative period of a pediatric population that has undergone orthotopic liver transplantation for fulminant hepatic failure in a pediatric intensive care unit. DESIGN: Retrospective review of medical records. SETTING: A pediatric intensive care unit in a children's hospital. PATIENTS: Sixty patients with fulminant hepatic failure who fulfilled King's College criteria for liver transplantation. INTERVENTION: Orthotopic liver transplantation was performed according to standard techniques. Before transplantation, patients were admitted to a pediatric intensive care unit when intensive care was required, and patients were always admitted to a pediatric intensive care unit after the operation. Measurements: A total of 20 variables were studied via univariate and multivariate analysis; statistical significance was accepted when p