Análisis de la eficacia y de los factores que influyen en la respuesta del hiperparatiroidismo secundario de pacientes en hemodiálisis a cinacalcet / Analysis of the efficacy and factors influencing the response of secondary hyperparathyroidism patients on hemodialysis to cinacalcet

Introducción: Aunque el cinacalcet ha mejorado el control del hiperparatiroidismo secundario en hemodiálisis, todavía un 50% de los pacientes no alcanzan las cifras de PTH recomendadas por las guías K/DOQI. El objetivo de este estudio fue analizar la eficacia del tratamiento del hiperparatiroidismo secundario con cinacalcet en pacientes no seleccionados en hemodiálisis crónica, de acuerdo con los objetivos marcados por las guías K/DOQI y KDIGO. Además, investigamos qué factores pueden influir en el grado de respuesta del hiperparatiroidismo secundario a cinacalcet. Material y métodos: Recogimos retrospectivamente la evolución de 74pacientes en hemodiálisis con hiperparatiroidismo secundario que fueron tratados con cinacalcet durante al menos 6 meses. Resultados: De acuerdo con las guías K/DOQI, la proporción de pacientes con PTHi >300 pg/ml se redujo al 50%, la presencia de hiperfosforemia descendió del 38,4 al 23,3% y el producto Ca x P >55 mg2/dl2 bajó de 37,8 a 15,1%. La prevalencia de hipocalcemia aumentó de 2,7 al 12,3%. Con respecto a las guías KDIGO, la proporción con PTHi >600 pg/mlse redujo desde 41,1 al 16,4% y la de hiperfosforemia del68,5 al 52,1%; pero al considerar a pacientes con PTHi inicial>600 pg/ml, la prevalencia de P >4,5 mg/dl descendió de 83,3 del 55,2%. Observamos un incremento de la dosis de carbonato cálcico (basal 0,61 ± 1,53 g de calcio elemento/día frente a final 0,95 ± 1,98 g de calcio elementto/día; p = 0,03), debido más a la hipocalcemia que a la necesidad de quelar el fósforo. Encontramos menores descensos de la PTHi entre los pacientes que tenían prescrito inicialmente más sevelamer, y al final del seguimiento presentan mayores niveles séricos de PTHi (no sevelamer: 312 ± 245 pg/ml; sevelamer < _ 6,4 g/día: 510 ± 490 pg/ml; sevelamer >6,4 g/día: 526 ± 393 pg/ml; p = 0,04) y de fósforo (no sevelamer: 4,5 ± 1,2 mg/dl; sevelamer < _ 6,4 g/día: 4,2 ± 1,5 mg/dl; sevelamer >6,4 g/día: 5,7 ± 0,9 mg/dl; p = 0,01). El tratamiento asociado con paricalcitol no mostró ninguna in- fluencia en el grado de respuesta. Los pacientes que alcanzaron los objetivos de PTH mostraron ya a los 3 meses de tratamiento un mayor descenso en los niveles séricos de PTHi (159 ± 84 frente a 630 ± 377 pg/ml; p <0,001), con dosis significativamente menores de cinacalcet (33,8 ± 22,5 frente a 51,1 ± 25,1 mg/día; p = 0,003). Con análisis multivariante, el grado de reducción de la PTHi dependió de sus cifras séricas iniciales y de la dosis inicial de sevelamer. Conclusiones: Ci- nacalcet mejora el control del hiperparatiroidismo secunda- rio, si bien la respuesta es menor en los casos de mayor gra- vedad, representados por niveles más altos de PTH y mayores dosis iniciales de sevelamer. Por el contrario, un descenso im- portante de PTH a los 3 meses con dosis relativamente bajas de cinacalcet sería un marcador pronóstico de buena respuesta (AU)

Background: Treatment of secondary hyperparathyroidism with cinacalcet improves control of PTH, phosphorus, calcium and Ca X P product, enabling to achieve targets recommended by K/DOQI guidelines for PTHi in only 30-50%of patients, in studies with a very selected population. The aim of this study was to analyze its effectiveness in real clinical practice, comparing results with targets recommended by K/DOQI and KDIGO guidelines and to investigate factors having influence on PTH responsiveness to cinacalcet. Methods: We collected data of evolution of 74 patients on hemodialysis with secondary hyperparathyroidism who were treated with cinacalcet for at least 6months. Results: According K/DOQI targets we observed a reduction of proportion of patients with PTHi >300 pg/mlto 50%, a decrease of hyperphosphoremia from 38.4% to23.3% and proportion of patients with Ca x P product >55mg2/dl2 from 37.8% to 15.1%. By contrast, presence of hypocalcemia increases from 2.7% to 12.3%. Comparing with KDIGO targets, proportion of patients with PTHi >600pg/ml decreased from 41.1% to 16.4% and with hyperphosphoremia from 68.5% to 52.1%. However, when considering patients with baseline PTHi >600 pg/ml prevalence of P >4.5 mg/dl decreased from 83.3% to 55.2%. We observed significant changes of phosphate binders after cinacalcet treatment with an increase in calcium carbonate doses (pre 0.61 ± 1.53 g of calcium/day vs post-cinacalcet (..) (AU)

Disreflexia autonómica y crisis hipertensiva / Autonomic dysreflexia and hypertensive episode

La disreflexia autonómica es una causa poco conocida de crisis hipertensiva y está asociada a las lesiones medulares por encima de T6. Está producida por una excesiva e incontrolada respuesta simpática por un mecanismo reflejo que permanece intacto a pesar de la lesión medular. Se pueden encontrar manifestaciones compatibles con disreflexia autonómica en el 50 %-70 % de aquellos pacientes con lesión medular. La medida terapéutica básica de este cuadro son las medidas posturales que pueden evitar la aparición de crisis hipertensivas con sus potenciales complicaciones. Presentamos el caso de un paciente con lesión medular postraumática desde hacía doce años que presentaba cefalalgias episódicas. La monitorización ambulatoria de la presión arterial permitió mostrar una abolición del ritmo nictameral de la presión arterial y ascensos tensionales bruscos tras la manipulación de la vía urinaria

Autonomic dysreflexia is a little known cause of hypertensive episode and is associated to spinal cord injury above T6. It is caused by excessive and uncontrolled sympathetic response due to a reflex mechanism that remains intact in spite of the spinal cord injury. Manifestations consistent with autonomic dysreflexia may be found in 50 %-70 % of those patients with spinal cord injury. Basic therapeutic measure of this clinical picture is postural measures that may avoid the appearance of hypertensive episodes with their potential complications. We present the case of a patient with a post-traumatic spinal cord injury occurring twelve years before who had episodic headaches. Ambulatory blood pressure monitoring made it possible to demonstrate the loss of nictameral rhythm of blood pressure and sudden pressure increases after urinary tract manipulation

Incidencia y factores de riesgo de amputación no traumática de miembros inferiores en los pacientes en hemodiálisis / Incidence and risk factors for non-traumatic lower extremity amputation in hemodyalisis patients

A pesar de la alta prevalencia de enfermedad cardiovascular en los pacientesen hemodiálisis (HD), la incidencia de amputación de miembros inferiores (MMII)es poco conocida.Objetivo: Analizar incidencia y factores condicionantes de amputación no traumáticade MMII en los pacientes en HD.Métodos: Analizamos los pacientes incluidos en HD de 1/1/88 a 31/12/02 eidentificamos amputados y amputaciones efectuadas. Realizamos análisis uni ymultivariante de la asociación de amputación con edad, sexo, tiempo en HD, historiade diabetes, hipertensión arterial, infarto de miocardio (IM), accidente cerebrovascular(ACV), tabaquismo y niveles de colesterol, triglicéridos, hematocrito,urea, creatinina, calcio, fósforo, PTH y albúmina.Resultados: Se incluyeron 516 pacientes (59,5 ± 17 años, 102 diabéticos), tiempoen HD 40,15 ± 37 meses, seguimiento de 1.726 pacientes-año. Veinte (3,9%)sufrieron una o varias amputaciones, con incidencia de 1,1 paciente amputados/100 p-año. Once (10,8%) eran diabéticos, incidencia 4,2 amputados/100p-año. Nueve (2,2%) no diabéticos, con 0,6 amputados/100 p-año. Las amputacionesfueron 32: 21 mayores (supra e infracondíleas) y 11 menores (pies y dedos).El 60% falleció al año de su primera amputación y las causas de muerte fueroncardiovasculares en el 60% de los casos. En el análisis univariante los amputadostenian mayor edad, presencia de diabetes, tabaquismo, antecedentes de IM y ACV,colesterol y menor PTH. En el multivariante, diabetes: OR: 5,9 (IC 95%: 2,4-16,p = 0,000), IM: OR: 7,2 (IC 95%: 2,1-24,7, p = 0,002) y ACV: OR: 4,8 (IC 95%:1,3-17, p = 0,015), se asociaron de forma independiente con el riesgo de amputación.Conclusiones: La incidencia de amputación de MMII en los pacientes en HDes elevada. Factores de riesgo conocidos como diabetes y patología cardiovascularaterosclerótica establecida son condicionantes de amputación. La creciente inclusiónen HD de pacientes diabéticos y de edades avanzadas hace previsible elaumento de arteriopatia periférica lo que hace necesario planificar estrategias queprevengan su aparición y progresión a isquemia crítica

Background and aims: The purpose of this study was to assess the incidenceand risk factors for non-traumatic lower extremity amputation (LEA) in patients onhaemodialysis (HD).Methods: We investigated our HD population attending our clinic between Jan1988 and Dec 2002, who had had LEA. Uni- and multivariate analyses were usedto determine association of LEA with demographic characteristics such as diabetes,hypertension, smoking, myocardial infarction, stroke, dyslipidaemia, haematocrit,urea, creatinine, calcium, phosphorous, parathyroid hormone (PTH) and albuminlevels.Results: Of 516 patients, 20 (3.9%) underwent 32 amputations; 21 major and11 minor. The incidence was 1.1 amputees/100 p-years. There were 11 (10.8%)diabetics and 9 (2.2%) non-diabetics; incidence of 4.2 and 0.6 amputees/100p-years, respectively. Non-diabetic amputees were older than non-amputees: 68.9vs 58.2 years (p = 0.013) and had been on HD longer: 71.4 ± 44 vs 42 ± 37months (p = 0.019). There were 60% deaths within the first year of amputationand the causes were 60% cardiovascular. Univariate analysis indicated significantassociation of LEA with ageing, diabetes, smoking, myocardial infarction, stroke,high cholesterol, and low PTH levels. Multivariate Cox regression identified independentassociations of amputation with diabetes, previous myocardial infarctionand stroke and/or transient ischaemic attack.Conclusions: The incidence of LEA in HD patients is very high and is associatedwith diabetes and previous cardiovascular events. Advanced age and longertime on HD are factors related to LEA in non-diabetics. With increasing numbersof diabetics and older people on HD, new strategies are needed for peripheral arterialdisease management so as to avoid its progression to critical ischaemia