Implementation of the Canadian syncope pathway: a pilot non-randomized stepped wedge trial.

BACKGROUND: We developed the Canadian Syncope Pathway (CSP) based on the Canadian Syncope Risk Score (CSRS) to aid emergency department (ED) syncope management. This pilot implementation study assessed patient inclusion, length of transition period, as well as process measures (engagement, reach, adoption, and fidelity) to prepare for multicenter implementation. METHODS: A non-randomized stepped wedge trial at two hospitals was conducted over a 7-month period. After 2-3 months in the control condition, the hospitals crossed over in a stepwise fashion to the intervention condition. Study participants were ED and non-ED physicians, or their delegates, and patients (aged ≥ 18 years) with syncope. We aimed to analyze patient characteristics, ED management including disposition decision, and CSRS recommendations application for all eligible patients during the intervention period. Our targets were 95% inclusion rate, 70% adoption (proportion of physicians who applied the pathway), 60% reach (intervention applied to eligible patients) and 70% fidelity (appropriate recommendations application) for all eligible patients. Clinical Trials registration NCT04790058. RESULTS: 1002 eligible patients (mean age 56.6 years; 51.0% males) were included: 349 patients during the control and 653 patients during the intervention period. Physician engagement varied from 39.7% to 97.1% for presentation at meetings. Process measures for the first month and the end of the intervention were: adoption 70.7% (58/82) and 84.4% (103/122), reach 67.5% (108/160) and 55.0% (359/653), fidelity among patients with physician data form completion 86.3% (88/102) and 88.3% (294/333), versus fidelity among all eligible patients 83.8% (134/160) and 83.3% (544/653) respectively with no significant differences in fidelity at one month and the end of the intervention period. CONCLUSION: In this pilot study, we achieved all prespecified benchmarks for proceeding to the multicenter CSP implementation except reach. Our results indicate a 1-month transition period will be adequate though regular reminders will be needed during full-scale implementation.

RéSUMé: CONTEXTE: Nous avons mis au point la Canadian Syncope Pathway (CSP) basée sur le Canadian Syncope Risk Score (CSRS) pour aider les services d'urgence à gérer la syncope. Cette étude pilote de mise en œuvre a évalué l'inclusion des patients, la durée de la période de transition, ainsi que les mesures de processus (engagement, portée, adoption et fidélité) pour se préparer à la mise en œuvre multicentrique MéTHODES: Un essai par étapes non randomisé dans deux hôpitaux a été mené sur une période de 7 mois. Après 2 à 3 mois dans l'état de contrôle, les hôpitaux sont passés progressivement à l'état d'intervention. Les participants à l'étude étaient des médecins du service de l'urgence et non du service de l'urgence, ou leurs délégués, et des patients (âgés de 18 ans) atteints de syncope. Nous avons cherché à analyser les caractéristiques des patients, la prise en charge des urgences, y compris la décision de disposition, et l'application des recommandations du CSRS pour tous les patients admissibles pendant la période d'intervention. Nos cibles étaient le taux d'inclusion de 95 %, l'adoption de 70 % (proportion de médecins qui ont appliqué la voie), la portée de 60 % (intervention appliquée aux patients admissibles) et la fidélité de 70 % (application des recommandations appropriées) pour tous les patients admissibles. Enregistrement des essais cliniques NCT04790058. RéSULTATS: 1002 patients éligibles (âge moyen 56,6 ans; 51,0% d'hommes) ont été inclus : 349 patients pendant le contrôle et 653 patients pendant la période d'intervention. La participation des médecins variait de 39,7 % à 97,1 % pour la présentation aux réunions. Les mesures du processus pour le premier mois et la fin de l'intervention étaient les suivantes : adoption 70,7 % (58/82) et 84,4 % (103/122), atteinte de 67,5 % (108/160) et 55,0 % (359/653), fidélité chez les patients ayant rempli le formulaire de données médicales 86,3 % (88/102) et 88,3 % (294/333), versus fidélité chez tous les patients admissibles 83,8 % (134/160) et 83,3 % (544/653) respectivement, sans différence significative de fidélité à un mois et à la fin de la période d'intervention. CONCLUSION: Dans cette étude pilote, nous avons atteint tous les points de repère prédéterminés pour procéder à la mise en œuvre du PSC multicentrique, sauf la portée. Nos résultats indiquent qu'une période de transition d'un mois sera adéquate, bien que des rappels réguliers seront nécessaires pendant la mise en œuvre à grande échelle.

Cost analysis and economic evaluation of a virtual pediatric emergency department pilot program.

OBJECTIVES: The Children's Hospital of Eastern Ontario launched Canada's first virtual pediatric emergency department (ED) from May 2020 through November 2021 to deliver accessible care during the COVID-19 pandemic. The objective of this study was to (i) conduct a cost analysis of the virtual pediatric ED, and (ii) compare the virtual costs to in-person ED costs to inform future resource allocation decisions. METHODS: We calculated costs from a health system perspective in 2021 Canadian dollars. Using a decision tree model, we compared expected costs with and without the virtual pediatric ED, and calculated overall and per patient cost savings of implementing the virtual ED. RESULTS: The virtual ED provided care to 7394 patients. In the base case, virtual care saved $890,000 ($120 per patient). One-way sensitivity analyses suggest overall cost savings were most sensitive to the proportion of virtual care patients who would have received in-person care had the virtual option not been available (range $300,000-$1,700,000), followed by ED overhead costs (range $640,000-$1,140,000). Multivariate sensitivity analyses demonstrated robust cost savings of $920,000 (95% CI 850,000-990,000) in a scenario using billing codes to calculate costs, and savings of $1,040,000 (95% CI 960,000-1,120,000) if physician salaries were used instead. CONCLUSIONS: These findings suggest the virtual pediatric ED reduced costs per patient. Virtual care may represent a financially valuable pediatric emergency department service.

ABSTRAIT: OBJECTIFS: Le Centre hospitalier pour enfants de l'Est de l'Ontario a lancé le premier service d'urgence pédiatrique (SU) virtuel du Canada de mai 2020 à novembre 2021 pour offrir des soins accessibles pendant la pandémie de COVID-19. L'objectif de cette étude est de i) effectuer une analyse des coûts du DE pédiatrique virtuel et ii) comparer les coûts virtuels aux coûts du DE, en personne pour éclairer les décisions futures en matière d'affectation des ressources. MéTHODES: Nous avons calculé les coûts du point de vue du système de santé en dollars canadiens de 2021. À l'aide d'un modèle d'arbre décisionnel, nous avons comparé les coûts prévus avec et sans le service d'urgence pédiatrique virtuel et calculé les économies globales et par patient découlant de la mise en œuvre du service d'urgence virtuel. RéSULTATS: Le service d'urgence virtuel a fourni des soins à 7 394 patients. Dans le cas de base, les soins virtuels ont permis d'économiser 890 000 $ (120 $ par patient). Les analyses de sensibilité unidirectionnelles donnent à penser que les économies de coûts globales étaient plus sensibles à la proportion de patients en soins virtuels qui auraient reçu des soins en personne si l'option virtuelle n'avait pas été disponible (fourchette de 300 000 $ à 1 700 000 $), suivie des frais généraux du SU (fourchette de 640 000 $ à 1 140 000 $). Les analyses de sensibilité à variables multiples ont démontré de solides économies de coûts de 920 000 $ (IC à 95 %, 850 000 à 990 000) dans un scénario utilisant des codes de facturation pour calculer les coûts, et des économies de 1 040 000 $ (IC à 95 %, 960 000 à 1 120 000) si les salaires des médecins étaient utilisés à la place. CONCLUSIONS: Ces résultats suggèrent que le SU pédiatrique virtuel a réduit les coûts par patient. Les soins virtuels peuvent représenter un service d'urgence pédiatrique financièrement utile.

The Roc-COR tandem domain of leucine-rich repeat kinase 2 forms dimers and exhibits conventional Ras-like GTPase properties.

The Parkinson's disease (PD)-causative leucine-rich repeat kinase 2 (LRRK2) belongs to the Roco family of G-proteins comprising a Ras-of-complex (Roc) domain followed by a C-terminal of Roc (COR) domain in tandem (called Roc-COR domain). Two prokaryotic Roc-COR domains have been characterized as 'G proteins activated by guanine nucleotide-dependent dimerization' (GADs), which require dimerization for activation of their GTPase activity and bind guanine nucleotides with relatively low affinities. Additionally, LRRK2 Roc domain in isolation binds guanine nucleotides with relatively low affinities. As such, LRRK2 GTPase domain was predicted to be a GAD. Herein, we describe the design and high-level expression of human LRRK2 Roc-COR domain (LRRK2 Roc-COR). Biochemical analyses of LRRK2 Roc-COR reveal that it forms homodimers, with the C-terminal portion of COR mediating its dimerization. Furthermore, it co-purifies and binds Mg2+ GTP/GDP at 1 : 1 stoichiometry, and it hydrolyzes GTP with Km  and kcat  of 22 nM and 4.70 × 10-4  min-1 ,  respectively. Thus, even though LRRK2 Roc-COR forms GAD-like homodimers, it exhibits conventional Ras-like GTPase properties, with high-affinity binding of Mg2+ -GTP/GDP and low intrinsic catalytic activity. The PD-causative Y1699C mutation mapped to the COR domain was previously reported to reduce the GTPase activity of full-length LRRK2. In contrast, this mutation induces no change in the GTPase activity, and only slight perturbations in the secondary structure contents of LRRK2 Roc-COR. As this mutation does not directly affect the GTPase activity of the isolated Roc-COR tandem, it is possible that the effects of this mutation on full-length LRRK2 occur via other functional domains. Open Practices Open Science: This manuscript was awarded with the Open Materials Badge. For more information see: https://cos.io/our-services/open-science-badges/.