Recurrencia y mortalidad a largo plazo de los pacientes con síncope no cardiogénico / Long-term recurrences and mortality in patients with noncardiac syncope

Introducción y objetivos: La evolución a largo plazo de los pacientes que padecen síncope, una vez descartada su etiología cardiaca, no se ha descrito en profundidad. Se describe la evolución a largo plazo de esta población. Métodos: Durante 147 meses, se estudió a todos los pacientes remitidos a nuestra unidad de síncope tras haberse descartado una causa cardiaca. Resultados: Se incluyó a 589 pacientes consecutivos, 313 de ellos mujeres (53,1%), con una mediana de 52 [34-66] años. A 405 (68,8%) se les diagnosticó síncope vasovagal (SVV); a 65 (11%), síncope por hipotensión ortostática (SHO), y a 119 (20,2%), síncope de etiología desconocida (SED). Durante una mediana de 52 [28-89] meses de seguimiento, 220 (37,4%) tuvieron recurrencias (el 21,7%, 2 o más recurrencias) y se produjeron 39 muertes (6,6%). La recurrencia del síncope se produjo en el 41% de los pacientes con SVV, el 35,4% del grupo con SHO y el 25,2% del de SED (p=0,006). La recurrencia se correlacionó en el análisis multivariado con la edad (p=0,002), el sexo femenino (p<0,0001) y el número de episodios previos (< 5 frente a ≥ 5; p <0,0001). Fallecieron 15 pacientes (3,5%) con SVV, 11 (16,9%) con SHO y 13 (10,9%) con SED (p=0,001), El análisis multivariado asoció edad (p=0,0001), diabetes (p=0,007) y diagnóstico de SHO (p=0,026) y SED (p=0,020) con la muerte. Conclusiones: En los pacientes con síncope de origen no cardiaco, a los 52 meses de seguimiento, la tasa de recurrencias es del 37,4% y la de mortalidad, del 6,6%. Hay más recurrencias en los pacientes con perfil neuromediado y más mortalidad en los pacientes con perfil no neuromediado (AU)

Introduction and objectives: There are no in-depth studies of the long-term outcome of patients with syncope after exclusion of cardiac etiology. We therefore analyzed the long-term outcome of this population. Methods: For 147 months, we included all patients with syncope referred to our syncope unit after exclusion of a cardiac cause. Results: We included 589 consecutive patients. There were 313 (53.1%) women, and the median age was 52 [34-66] years. Of these, 405 (68.8%) were diagnosed with vasovagal syncope (VVS), 65 (11%) with orthostatic hypotension syncope (OHS), and 119 (20.2%) with syncope of unknown etiology (SUE). During a median follow-up of 52 [28-89] months, 220 (37.4%) had recurrences (21.7% ≥ 2 recurrences), and 39 died (6.6%). Syncope recurred in 41% of patients with VVS, 35.4% with OHS, and 25.2% with SUE (P=.006). In the Cox multivariate analysis, recurrence was correlated with age (P=.002), female sex (P <.0001), and the number of previous episodes (< 5 vs ≥ 5; P <.0001). Death occurred in 15 (3.5%) patients with VVS, 11 (16.9%) with OHS, and 13 (10.9%) with SUE (P=.001). In the multivariate analysis, death was associated with age (P=.0001), diabetes (P=.007), and diagnosis of OHS (P=.026) and SUE (P=.020). Conclusions: In patients with noncardiac syncope, the recurrence rate after 52 months of follow-up was 37.4% and mortality was 6.6% per year. Recurrence was higher in patients with a neuromedial profile and mortality was higher in patients with a nonneuromedial profile (AU)

[Role of the enterocyte in type 2 diabetes mellitus associated dyslipidemia]. / Rol del enterocito en la dislipidemia de la diabetes mellitus tipo 2.

In type 2 diabetes mellitus there is an overproduction of chylomicron in the postprandial state that is associated with increased cardiovascular risk. Current evidence points out a leading role of enterocyte in dyslipidemia of type 2 diabetes mellitus, since it increases the production of apolipoprotein B-48 in response to a raise in plasma free fatty acids and glucose. The chylomicron metabolism is regulated by many factors apart from ingested fat, including hormonal and metabolic elements. More recently, studies about the role of gut hormones, have demonstrated that glucagon-like peptide-1 decreases the production of apolipoprotein B-48 and glucagon-like peptide-2 enhances it. Insulin acutely inhibits intestinal chylomicron production in healthy humans, whereas this acute inhibitory effect on apolipoprotein B-48 production is blunted in type 2 diabetes mellitus. Understanding these emerging regulators of intestinal chylomicron secretion may offer new mechanisms of control for its metabolism and provide novel therapeutic strategies focalized in type 2 diabetes mellitus postprandial hyperlipidemia with the reduction of cardiovascular disease risk.

Rol del enterocito en la dislipidemia de la diabetes mellitus tipo 2 / Role of the enterocyte in type 2 diabetes mellitus associated dyslipidemia

En la diabetes mellitus tipo 2 el aumento en la producción de quilomicrón en el estado post-prandial se asocia a mayor riesgo cardiovascular. La evidencia actual posiciona al enterocito como actor principal en la dislipemia de la diabetes mellitus tipo 2 debido a que aumenta la producción de apolipoproteína B-48 en respuesta a una elevación de ácidos grasos libres y glucosa. El metabolismo del quilomicrón se encuentra regulado por múltiples factores independientes además de la ingesta de grasa alimentaria. Entre estos factores se destacan las hormonas intestinales, como el péptido similar al glucagón tipo 1 que disminuye la producción de apolipoproteína B-48 y el péptido similar al glucagón tipo 2 que la aumenta. Por otro lado, la insulina inhibe de forma aguda la producción de quilomicrón en el sujeto sano mientras que en la diabetes mellitus tipo 2, este efecto está ausente. La comprensión de los factores reguladores emergentes de la secreción de quilomicrón permite vislumbrar nuevos mecanismos de control en su metabolismo y aportar estrategias terapéuticas focalizadas en la hiperlipidemia posprandial en la diabetes mellitus tipo 2 con la reducción del riesgo cardiovascular.

In type 2 diabetes mellitus there is an overproduction of chylomicron in the postprandial state that is associated with increased cardiovascular risk. Current evidence points out a leading role of enterocyte in dyslipidemia of type 2 diabetes mellitus, since it increases the production of apolipoprotein B-48 in response to a raise in plasma free fatty acids and glucose. The chylomicron metabolism is regulated by many factors apart from ingested fat, including hormonal and metabolic elements. More recently, studies about the role of gut hormones, have demonstrated that glucagon-like peptide-1 decreases the production of apolipoprotein B-48 and glucagon-like peptide-2 enhances it. Insulin acutely inhibits intestinal chylomicron production in healthy humans, whereas this acute inhibitory effect on apolipoprotein B-48 production is blunted in type 2 diabetes mellitus. Understanding these emerging regulators of intestinal chylomicron secretion may offer new mechanisms of control for its metabolism and provide novel therapeutic strategies focalized in type 2 diabetes mellitus postprandial hyperlipidemia with the reduction of cardiovascular disease risk.

Association between source control and mortality in 258 patients with intra-abdominal candidiasis: a retrospective multi-centric analysis comparing intensive care versus surgical wards in Spain.

Early empiric therapy and adequate resuscitation have been identified as main predictors of outcome in patients with candidemia or bacteremia. Moreover, source control is a major determinant in infectious sites when feasible, as a main technique to reduce microbiological burden. A retrospective, multicenter, cohort study was performed at surgical wards and intensive care units (ICU) of three University Hospitals in Spain between 2010 and 2014, with the aim of improving understanding of the interaction between source control, early antifungal therapy, and use of vasoactives in patients with intra-abdominal candidiasis (IAC). Source control was defined as all physical actions taken to control a focus of infection and reduce the favorable conditions that promote microorganism growth or that maintain the impairment of host defenses. Two hundred and fifty-eight patients with IAC were identified. Sixty-one patients were at ICU for diagnosis. Mortality was higher in the ICU group compared to what was documented for the non-ICU group (35 % vs 19.5 %, p = 0011). Adequate source control within 48 h of diagnosis was achieved in 60 % of the cohort. In multivariate analysis, inadequate source control was identified as the only common risk factor for 30-day mortality in both groups (ICU group OR: 13.78 (95% CI: 2.60-72.9, p = 0.002) and non-ICU group OR: 6.53 (95% CI: 2.56-16.61, p = <0.001). The population receiving both adequate source control and adequate antifungal treatment was the one associated with a higher survival rate, in both the ICU and surgical groups. Source control remains a key element in IAC, inside and outside the intensive care unit. Early antifungal treatment among ICU patients was associated with lower mortality.

Evolución de la morbilidad hospitalaria por accidente de tráfico en la Comunidad de Madrid en el periodo 2004-2008 / Evolution of motor vehicle-related injuries hospital admissions in the Community of Madrid (Spain) between 2004 and 2008

Objetivos: Analizar la frecuencia y la distribución en la serie temporal de los ingresos hospitalarios por lesiones causadas en accidente de tráfico. Facilitar la planificación sanitaria mediante la predicción, para los próximos años, de la evolución de los ingresos. Ajustar la asignación de recursos a las previsiones, buscando la máxima eficiencia y equidad. Material y Métodos: Se incluyen los 748 ingresos registrados en el Hospital 12 de Octubre entre enero del 2004 y diciembre del 2008 con lesiones traumáticas graves (ISS > 9), causadas por accidente de tráfico o atropello por vehículo a motor. Se ha desarrollado un modelo matemático mediante técnicas de previsión y predicción con estacionalidad para facilitar un pronóstico de casos futuros. Resultados: No se ha alcanzado un ajuste aceptable con ninguno de los modelos matemáticos aplicados. Las dos actuaciones analizadas: nueva Ley de Seguridad Vial; y apertura simultánea de 8 nuevos hospitales en la Comunidad de Madrid, no parecen haber influido de forma estadísticamente significativa en el número de ingresos. Conclusiones: A partir de los resultados estadísticos obtenidos no parece posible realizar una predicción fiable sobre la evolución futura de la demanda (AU)

Objectives: Objectives: To analyze the frequency and distribution in the time series of hospital admissions for injuries in traffic accidents. Facilitate health planning by predicting, for the coming years, changes in admissions. Adjust the allocation of resources to the forecasts, seeking maximum efficiency and equity. Material and Methods: From January 2004 to December 2008, 748 admissions with severe traumatic injuries (ISS> 9) caused by traffic accident, or being hit by motor vehicle, were recorded in the Hospital 12 de Octubre. We have developed a mathematical model using techniques of forecasting and seasonal forecasting to provide a forecast of future cases. Results: We have not achieved an acceptable fit with any of the mathematical models applied. The two performances analyzed: new Road Safety Law, and simultaneous opening of 8 new hospitals in the Madrid region, seem not to have a statistically significant influence on the number of admissions. Conclusions: From the statistical results obtained, it didn´t seem possible to make a reliable prediction on the future evolution of demand (AU)

[Arthroscopic removal of an intraarticular projectile from the knee]. / Extracción de proyectil intraarticular en rodilla mediante artroscopía.

OBJECTIVE: We present the case of a patient who sustained a gunshot wound; the projectile was located in the knee and was arthroscopically removed. CLINICAL CASE: A 31 year-old patient sustained a gunshot wound in the right thigh, right hand and left knee. X-rays revealed the presence of a projectile in the knee, thigh and hand. The projectile was arthroscopically removed. DISCUSSION: Traumas causing articular wounds of the knee are infrequent. Excluding the most frequent causes of articular wounds, a small percentage of them are due to gunshot wounds. There is consensus around arthroscopy as a technique useful to remove articular foreign bodies; it has advantages over open surgery. This procedure minimizes surgical morbidity, reduces the risk of septic arthritis, synovitis, arthropathy or systemic lead toxicity, and it also hastens the patient's functional recovery. Knee arthroscopy allows physicians to provide a definitive treatment of these injuries, explore the joint, diagnose associated injuries and perform debridement and articular lavage. CONCLUSION: Arthroscopy is an effective tool for the extraction of articular projectiles; it also allows diagnosing and treating associated lesions.

Tratamiento quirúrgico protocolizado de la «tríada terrible» de codo / Surgical treatment protocol for elbow “terrible triad”

Objetivo. Analizar nuestros resultados en pacientes tratados quirúrgicamente por asociación de luxación de codo con fractura de la cabeza radial y fractura de la apófisis coronoides o «tríada terrible» de codo, con un protocolo estandarizado. Material y métodos. Estudio longitudinal prospectivo de 24 pacientes, 10 mujeres y 14 hombres, con 53 años de edad media, diagnosticados de tríada de codo e intervenidos de forma protocolizada. El seguimiento medio fue de dos años (12–50 meses). El tratamiento incluye la sustitución u osteosíntesis de la cabeza radial, la reparación u osteosíntesis de la fractura de coronoides y la reparación ligamentosa. Los resultados se valoraron con la escala Mayo Elbow Performance Score (MEPS) y radiográficamente. Resultados. La movilidad media final fue de 105° flexo-extensión y 150° de prono-supinación. La puntuación media en la escala MEPS fue de 85 (65–100 puntos). Ningún paciente precisó de reintervención aunque un caso presentó una infección superficial y en otro persistió un fragmento residual de la cabeza radial que no se extirpó durante la cirugía. Conclusión. El tratamiento recomendado en la tríada terrible de codo debe mantener una articulación estable, preservando o sustituyendo la cabeza radial, reparando el complejo del ligamento lateral externo e intentando sintetizar la fractura de la coronoides (AU)

Objective. To analyse the results in patients with the combination of elbow dislocation and fracture of the radial head and the coronoid process (or «terrible triad» of elbow) using a standardised protocol. Material and methods. A prospective longitudinal study of 24 patients, 10 women and 14 men, median age was 53 years, diagnosed and operated of elbow triad using a standardised protocol The mean follow-up was two years (12–50 months). Treatment included replacement or osteosynthesis of the radial head, repair or osteosynthesis of the coronoid fracture and ligament repair. The results were evaluated clinically using the Mayo scale Elbow Performance Score (MEPS) and radiographically. Results. The final average mobility was 105° of flexion-extension and 150° of pronosupination. The average score according to the MEPS level was 85 (65–100 points). No patient required re-intervention although there were two complications: one had a superficial infection and in another a residual fragment of the radial head remained that was not removed during surgery. Conclusion. The treatment for the «terrible triad» of the elbow should maintain a stable joint, preserving or replacing the radial head, repairing the lateral collateral ligament complex, and synthesis of the coronoid fracture (AU)

Kidney failure after heart transplantation.

BACKGROUND AND PURPOSE: Heart transplantation is a procedure with a high mortality rate. Altered kidney function (AKF) after a heart transplant is common. The purpose of this study was to determine the incidence of and associated factors for renal dysfunction among patients who underwent heart transplantation in our hospital between January 2006 and November 2008. PATIENTS AND METHODS: This retrospective observational study was performed on all patients receiving a heart transplant between January 1, 2006 and November 15, 2008. The following variables were recorded: patient comorbidities, indication, presurgical urea and creatinine levels, donor variables, surgical procedure, and postoperative features. RESULTS: A total of 54 heart transplantations were performed with 68.5% of patients being male. The average age at transplant was 49.52 years (±13.45 y) and the mean weight 72.5 kg (±14.8 kg). Overall mortality was 28.30%. Of the 54 patients, 70.4% showed AKF during the first week after transplantation; 30.61% were in stage III according to the Acute Kidney Injury classification. There were no statistically significant differences between the group of patients with versus without renal failure, except for the extracorporeal surgery time, which was significantly longer among those patients who had AKF, and glycemia, which was also higher in the immediate postoperative period. Analysis of patient mortality showed no significant differences for the patients with AKF (80% vs 68.4%; P=31). CONCLUSIONS: The rate of acute kidney failure was high (70.4%), as was the use of chronic renal replacement therapy (28.85%), but it decreased considerably when followed over time.

Considerations regarding major bleeding after cardiac transplantation.

Postoperative bleeding is one of the most frequent complications after cardiac surgery, leading to longer stays in the intensive care unit (ICU) and the hospital as well as increased morbidity and mortality. We designed an observational prospective study to evaluate early complications after cardiac transplantation, focusing on major bleeding and transfusion requirements. We also evaluated whether massive transfusion was related to increased morbidity and mortality. In patients who received ≥6 blood units, we observed significant differences regarding the need for continuous renal replacement techniques (50% vs 12.5%; P=.01) and ICU mortality (33.3% vs 4%; P=.01). This difference in mortality was also observed when comparing plasma transfusion requirements (35.3% vs 9.4%; P=.04). The overall mortality rate was 24.50%, showing significant differences in patients with massive transfusion (83.3% vs 37.8%; P=.008). In conclusion, perioperative bleeding and massive transfusion were associated with increased morbidity and mortality in this group of patients, which may prompt a review of surgical procedures and the introduction of new techniques, such as thromboelastography.

[Spine cord descompresion and instrumentation in a case of solid aneurysmal bone cyst in the lumbar spine]. / Descompresión medular e instrumentación en un caso de variante sólida de quiste óseo aneurismático en raquis lumbar.

We report a 8-year-old boy with two month history of pain and stiffness in his left lower extremity. On x-ray, MRI and scintigraphy examinations a lytic lesion affecting the body and posterior arc of his third lumbar vertebral become evident. The tumour was excised through a double, anterior and posterior approach; spinal fusion with posterior transpedicular instrumentation was also performed in the same procedure; in order to achieve solid fusion tricortical liofilized graft was also inserted. Histological studies evidenced finding compatible with aneurysmal bone cyst solid variant. Five years after surgery the patient is pain free and no recurrence is evident under diagnostic images tools. For the treatment of aneurysmal bone cyst of the spine we recommend complete excision of the tumour in a combined anterior and posterior one staged procedure, together with hardware instrumentation and bone graft, no recurrence or instability is seen after five years followup.

Impacto de la Nanotecnología en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Aplicaciones actuales y retos futuros / Impact of Nanotechnology in Orthopaedics. Current Applications and future Challeges

Los autores analizan el impacto y desarrollo de la nanotecnología en la medicina. En cirugía ortopédica y traumatología son de utilidad en el desarrollo de los implantes ortopédicos, en los sustitutivos óseos, como apósitos bioactivos y para la liberación de nuevos fármacos

The authors analyzed the nanotechnology developmentand impact in medicine. In orthopaedic surgery are usefulfor the orthopaedic implants, bone substitutives, bioactive dressings and drug delivery (AU)

Resultados de la descompresión subacromial mediante artroscopia / Results of arthroscopic subacromial decompression

Objetivo. Evaluar los resultados clínicos de la descompresión subacromial artroscópica tras la realización de un protocolo de tratamiento. Material y método. Se estudiaron 44 pacientes diagnosticados de síndrome subacromial clínica y radiológicamente. Todos fueron tratados de forma conservadora con medicación y fisioterapia durante al menos 6 meses. Fueron intervenidos mediante artroscopia, realizándose descompresión subacromial, y evaluados preoperatoriamente y a los 6 meses tras la intervención con la escala de valoración de Constant y Murley. Resultados. La puntuación pasó de 37,72 puntos preoperatoria a 73,43 a los 6 meses de la intervención. La mejoría fue estadísticamente significativa en todos los parámetros de la escala, siendo más llamativa en cuanto al dolor. El 89 por ciento de los pacientes encontró una mejoría subjetiva buena o muy buena. No se presentaron complicaciones durante la cirugía y el procedimiento se pudo realizar en el hospital de día. Conclusiones. La descompresión subacromial artroscópica es un procedimiento con buenos resultados subjetivos y objetivos, con escasas complicaciones y estancia corta (AU)

Células madre e ingeniería tisular ósea. Bases celulares y perspectivas terapéuticas / Stem cells and bone tissue engineering

Los avances en el conocimiento de las proteínas morfogenéticas de hueso (BMP) han propiciado su utilización directa en las reparaciones óseas, planteando la falta de control sobre el tiempo que estas proteínas permanecen en la lesión, la actividad real de las mismas y la imprescindible necesidad de células osteogénicas en el lugar de aplicación, efectores últimos de la acción inductora. Por lo tanto, cuando la falta de células sea el problema fundamental, la aplicación directa de factores osteoinductores, aun cuando en otras circunstancias puedan ser más útiles, no producirá los resultados esperados, siendo el aporte de células osteoprogenitoras la línea de actuación más apropiada, bien directamente o a través de un material transportador osteoconductor, sin descartar la posibilidad de inyección sistémica. Entre las aplicaciones directas a la cirugía ortopédica de esta ingeniería tisular, está la consecución de artrodesis del raquis como tratamiento de inestabilidades de origen diverso. Los problemas actuales se centran en el fracaso de la fusión y en la morbilidad de la zona donante de autoinjerto. En las artroplastias la ingeniería tisular muestra también un campo de aplicación inmediato, si bien antes es necesario solucionar los problemas relativos a la estabilidad primaria. En cualquier caso, la validez de las conclusiones de la ingeniería tisular pasará por su verificación en modelos clínicos humanos con diseños epidemiológicos prospectivos metodológicamente correctos. Los problemas éticos y legales serán, en fin, los condicionantes fundamentales para la generalización de la ingeniería tisular como propuesta terapéutica. En este trabajo se realiza una revisión conceptual de estos problemas (AU)

Resultados del nuevo vástago femoral no cementado Meridian / Results of the new uncemented Meridian femoral stem

Objetivos: Estudiar los resultados con relación a dolor y osteointegración de un nuevo vástago de cadera no cementado. Hipótesis operativa: La fijación primaria de este vástago mediante fresado proximal y distal con transferencia progresiva de cargas mejora los resultados clínicos y radiográficos de la literatura. Diseño experimental: Estudio prospectivo de cohorte con análisis clínico y radiográfico, en 49 pacientes consecutivos. Criterios de inclusión: adulto sano, dolor de cadera y alteración de interlínea articular. Excluyentes: infección, antecedentes de neoplasia o intervención homolateral, edad superior a 65 años u osteoporosis manifiesta. Resultados: El dolor desapareció en 45 casos (92 por ciento). Radiográficamente los casos dolorosos mostraron que el relleno del vástago era inferior al 80 por ciento de la anchura del canal medular (p = 0,0000047). Hubo asociación significativa entre ausencia de dolor con canal tipo A de Dorr, presencia del mismo con canales tipo B y C (p = 0,0000047), y osteointegración con ausencia de dolor (p = 0,00395). La asociación entre no osteointegración con aparición de pedestal estuvo en el límite de la significación estadística (p = 0,0663265), así como entre dolor y resultados de la escala de Harris (p = 0,0816327). Se observaron una fractura metafisaria peroperatoria, una infección profunda y una superficial. Conclusiones: Hubo una clara relación entre relleno metafisodiafisario, ausencia de dolor y osteointegración; entre dolor y tipo de canal: la indicación adecuada fue el canal tipo A, sin que se obtuviera resultado claro en los B. Los resultados en el canal tipo A de Dorr con relleno metafisodiafisario se equiparon a los mejores publicados en la literatura. (AU)

Reconstrucción del ligamento cruzado anterior con semitendinoso y recto interno / Reconstruction of the anterior cruciate ligament with the semitendinosus and gracilis

Objetivo: Validación de un protocolo de tratamiento quirúrgico de la inestabilidad de rodilla por insuficiencia del ligamento cruzado anterior. Diseño experimental: Estudio prospectivo de 36 pacientes con insuficiencia del ligamento cruzado anterior, 29 varones y 8 mujeres de edad media 28,2 años, sin alteraciones en el morfotipo, a los que se realizó una reconstrucción artroscópica con semitendinoso y recto interno autólogos en cuatro fascículos y fijación con tornillos interferenciales reabsorbibles, entre noviembre de 1996 y octubre de 1999.La valoración de resultados se realizó en base a la exploración clínica, test de Lysholm y Lachman radiológico, en el preoperatorio y a los 6 y 12 meses de la cirugía. Todos los pacientes que iniciaron el estudio, fueron revisados al año de la intervención. Resultados: En el estudio preoperatorio, el pivot-shift fue positivo en 32 pacientes (88 por ciento), el test de Lysholm fue de 56,72 ñ 13,09 y el Lachman radiológico de 4,67 ñ 2,27. Los resultados globales después de un año de la cirugía, fueron satisfactorios en el 86 por ciento de los casos, pivot-shift negativo en 32 casos, Lysholm de 89,58 ñ 9,50 (p < 0,001) y Lachman radiográfico de 1,75 ñ 1,54 (p < 0,001).Conclusiones: El procedimiento descrito es una buena alternativa de tratamiento en la inestabilidad de rodilla por insuficiencia del ligamento cruzado anterior (AU)

Loosening of the cup after low-friction arthroplasty in patients with acetabular protrusion. The importance of the position of the cup.

Between 1972 and 1990, we performed 168 primary low-friction arthroplasties in 125 patients with acetabular protrusion. Twelve hips were lost to follow-up within eight years and eight which became infected were excluded from the final study. Of the 148 hips remaining, 62 with a mild protrusion were classified as group 1, 54 with moderate or severe protrusion as group 2 and, after 1985, 32 with moderate and severe protrusion which required bone grafts as group 3. The mean follow-up was 18.3 years (3 to 24) for group 1, 17.4 years (8 to 22) for group 2 and ten years (8 to 13) for group 3. There were 31 revisions of the cup, 12 in group 1 and 19 in group 2. According to the Kaplan-Meier analysis the overall rates at 20 years were 21 +/-10.79% in group 1 and 37 +/- 11.90% in group 2. There have been 43 radiological loosenings: 22 in group 1, 21 in group 2 and none so far in group 3, at ten years. The overall loosening rates at 20 years were 42 +/-14.76% in group 1 and 49 +/- 19.50% in group 2. The grafts were well incorporated in all group-3 hips, and the bone structure appeared normal after one year. The distance between the centre of the head of the femoral prosthesis and the approximate true centre of the femoral head was less in group 3 than in groups 1 and 2 (p < 0.01). According to the Cox proportional-hazards regression this was the single most important factor in loosening of the cup (odds ratio 1.11; 95% CI 1.05 to 1.18/mm). Better results were obtained in moderate and severe protrusions reconstructed with bone grafting than in hips with mild protrusion which were not grafted.