Tratamiento endovascular de aneurismas con anatomía aórtica compleja / Endovascular treatment of aneurysms with complex aortic anatomy

RESUMEN Introducción: la anatomía arterial es la principal limitante para el abordaje aórtico endovascular estándar. Presentamos nuestra experiencia para la reparación endovascular de aneurismas aórticos complejos. Material y métodos: estudio observacional retrospectivo en pacientes con aneurismas complejos (yuxta/pararrenales y toracoabdominales) tratados en forma consecutiva mediante: endoprótesis fenestradas (FEVAR), ramificadas (BEVAR), con EndoAnchors (ESAR), o en chimenea (ChEVAR). La decisión de la técnica fue determinada con base en la anatomía arterial. Resultados: se evaluaron los últimos 50 procedimientos (6 mujeres; edad promedio 71,3 años; diámetro 69,6mm; 3 pacientes con aneurismas complicados), de los cuales 22 recibieron FEVAR (2,8 fenestraciones / paciente), 11 BEVAR, 11 ESAR y 6 ChEVAR (1,8 chimeneas /paciente). La tasa de éxito técnico fue del 100% (ausencia de endoleak I o III con permeabilidad adecuada de los vasos viscerales). A 30 días 3 pacientes fallecieron (6%). Durante el seguimiento, 5 pacientes presentaron oclusión de la arteria renal, repermeabilizada en 4. Cuatro pacientes desarrollaron un endoleak tipo IA (3 ESAR secundarios y un ChEVAR), un paciente un endoleak IC y un cuarto uno IIIB (22%, 3 de los 11 ESAR, ninguno de los FEVAR industriales). En el análisis de supervivencia, la supervivencia global fue del 88,6% al año, y libre de reoperación del 86,5%. Conclusiones: se trata de la primera publicación en nuestro medio que muestra un enfoque global del paciente con un aneurisma de aorta complejo, de acuerdo con sus características anatómicas. Estas tecnologías ya desempeñan un papel primario en el tratamiento de estos pacientes.

ABSTRACT Background: Arterial anatomy is the main limiting factor for standard endovascular aortic (EVAR) approach. We present our experience for endovascular repair of complex aortic aneurysms. Material and Methods: This is a retrospective observational study in patients with complex aneurysms (juxta/pararenal and thoracoabdominal) treated consecutively with: fenestrated (FEVAR), branched (BEVAR), EndoAnchors (ESAR), or chimney (ChEVAR) stents. The decision of the technique was determined based on the arterial anatomy. Results: The last 50 procedures were evaluated (6 women; mean age 71.3 years; diameter 69.6 mm; and 3 patients with complicated aneurysms), among whom 22 received FEVAR (2.8 fenestrated stents/patient), 11 BEVAR, 11 ESAR and 6 ChEVAR (1.8 chimney stents/patient). Technical success rate was 100% (absence of type I or III endoleak with adequate patency of the visceral vessels). Three patients died within the first 30 days (6%). During follow-up, 5 patients presented with renal artery occlusion, treated successfully in 4 cases. Four patients developed type IA endoleak (3 secondary ESAR and one ChEVAR), one patient IC endoleak and almost a quarter of cases type IIIB endoleak (22%, 3 out of 11 patients receiving ESAR, none of the industrial FEVAR group). In survival analysis, overall survival analysis was 88.6% at one year, and 86.5% of cases were free from reoperation. Conclusions: This is the first publication in our setting that shows a global approach to the patient with complex aortic aneurysm, according to the anatomical characteristics. These technologies already play a primary role in the treatment of these patients.

Nuevas tecnologías de imágenes para el diagnóstico y tratamiento de los aneurismas de aorta complejos / New Imaging Technologies for the Diagnosis and Treatment of Complex Aortic Aneurysms

RESUMEN La tecnología en imágenes desempeña un papel fundamental como guía en el tratamiento endovascular del aneurisma de aorta, especialmente en la aorta compleja toracoabdominal. Las salas quirúrgicas combinan imágenes de alta calidad con un entorno estéril y funcional, lo que permite, además de mejores resultados, una reducción del contraste a utilizar y la exposición a la radiación de pacientes y operadores. Esta presentación tiene como objetivo describir el uso actual de dicha tecnología, combinando angiotomografía y tomografía computarizada de haz cónico intraoperatoria, la "fusión"de imágenes y la ecografía intravascular, para guiar procedimientos y así mejorar la tasa de éxito intraoperatorio y reducir la necesidad de reintervenciones. Por otro lado, se describe un procedimiento para crear plantillas personalizadas 3D con las imágenes de alta definición de la anatomía arterial del paciente, que sirven como guías específicas para confeccionar en quirófano endoprótesis fenestradas. Estas plantillas de fenestración personalizadas podrían ampliar el número de pacientes con aneurismas complejos tratados en forma mínimamente invasiva.

ABSTRACT Imaging technology plays a key guiding role in the endovascular treatment of aortic aneurysms, especially in the complex thoracoabdominal aorta. The operating rooms combine high quality imaging with a sterile and functional environment, allowing for better outcomes, a reduction of the contrast agent to be used and of patients' and operators' exposure to radiation. The aim of this presentation is to describe the current use of imaging technology, combining intraoperative cone beam computed tomography (CBCT) and computed tomography angiography (CTA), image "fusion" and intravascular ultrasound, to guide the procedures and improve the intraoperative success rate, and to reduce the need for reinterventions. Furthermore, a procedure to create custom 3D templates with high definition images of the patient's arterial anatomy is described, which serve as specific guides for making fenestrated stent-grafts in the operating room. These custom fenestration templates could increase the number of patients with complex aneurysms treated with a minimally invasive approach.

Tratamiento endovascular de los endoleaks provenientes de los ramos lumbares de la aorta / Tratamento endovascular dos endoleaks provenientes dos ramos lombares da aorta / Endovascular treatment of endoleaks of lumbar aortic branches

Introducción: Los endoleaks tipo II constituyen la principal causa de reoperación a mediano y largo plazo. Tienen la potencialidad de llevar al crecimiento y ruptura del aneurisma. Exige un seguimiento imaginológico distinto. Por otro lado no existen pautas claras en cuanto al diagnóstico o tratamiento, pudiéndoselo confundir con endoleaks tipo I o III. El abordaje es diferente de acuerdo a la anatomía y al origen del endoleak. El motivo de la presentación es mostrar un abordaje efectivo para pacientes con endoleak tipo II proveniente de ramos lumbares.Material y Método: Se estudioì una población de 210 pacientes con aneurismas de aorta, luego de la colocación de una endoprótesis de última generación. Mediante seguimiento clínico y estudios tomograìficos, fueron incluidos sólo aquellos pacientes que cumplieron con un estricto control de seguimiento. Los datos fueron volcados en una base de datos (Microsoft Excel 97) y luego fueron analizados empleando el paquete estadístico (Medcalc v 11). Resultados: El 13,3% de la población estudiada presentó un endoleak tipo II temprano,mientras que el 6,1% de la población un endoleak tipo II persistente. El 4,2% del total de la población estudiada desarrolló además crecimiento del saco aneurismático. La causa del crecimiento fue en todos los casos un endoleak tipo II persistente. El tratamiento efectivo consistió en la embolización del vaso aferente, eferente y del nido con coils electro-coagulables. Conclusión: Endoleak tipo II presuriza el saco y tiene la potencialidad de producir crecimiento del aneurisma. Tiene en general un comportamiento benigno. La gran mayoría se trombosa espontáneamente. El estudio demostró que tratar sólo aquellos endoleaks persistentes con crecimiento aneurismático es una conducta segura. El tratamiento endovascular con coils del vaso aferente, eferente y el nido por vía transarterial parece ser seguro y efectivo.

Introdução: Os vazamentos do tipo II são a principal causa de operação re no médio e longo prazo. Têm o potencial de levar a um crescimento e ruptura do aneurisma. Requer monitoramento imaginológico diferente. Por outro lado, não há diretrizes claras quanto ao diagnóstico ou tratamento, confundido com o tipo I ou III endoleak. A abordagem é diferente de acordo com a anatomia e a origem do endoleak. Materiais e Métodos: Estudamos uma população de 210 pacientes com aneurismas da aorta após arte colocação de stent. Através clínica e tomográfica estudos foram incluídos apenas os pacientes que preencheram o controle de rastreamento rigoroso. Os dados foram inseridos em um banco de dados (Microsoft Excel 97) e, em seguida, analisados com o pacote estatístico (Medcalc v 11). Resultados: O 13,3% da população do estudo apresentou um vazamento tipo II cedo, enquanto 6,1% da população com vazamento tipo II persistente. O 4,2% da população total do estudo desenvolvido crescimento aneurisma saco. O tratamento eficaz consistiu navio embolização aferentes e eferentes ninho coils com eletro-coagulável. Conclusão: Tipo II endoleak pressuriza o saco e tem o potencial para produzir crescimento do aneurisma. Ele tem um comportamento benigno. A grande maioria são trombose espontaneamente. Somente aqueles devem ser tratados com vazamentos persistentes crescimento de aneurisma. O tratamento endovascular com bobinas de vidro aferentes e eferentes através ninho transarterial parece ser seguro e eficaz.

Introduction: The treatment of type II endoleaks remains controversial because little is known about their long-term natural history and impact on changes in aneurysm morphology.The objective of this presentation is to show a safe and effective approach to treat type II endoleaks associated to aneurysm sac enlargement. Materials and Methods: We studied a population of 210 patients with aortic aneurysms afterstent-graft placement. Through clinical and tomographic studies were included only those patients who met strict follow up control. The data were entered into a database (Microsoft Excel 97) and then analyzed using the statistical package (Medcalc v 11). Results: Early Type II endoleaks were present in 13.3% of the study. Thirteen patient (6.1%)developed a persistent type II endoleak and only 9(4.2%)with aneurysm sac enlargement of >5mm. Effective treatment consisted afferent and efferent coils vessel embolization and the nidus with electro-detachable coils.Conclusion: We observed that type II endoleaks have a relatively benign course, and in the absence of sac expansion, can be followed for a prolonged course of time without the need for intervention. Only those associated with sac enlargement should be treated. Endovascular treatment with coils of afferent and efferent arteries appears to be safe and effective.

El acceso vascular sigue siendo un problema a resolver / Vascular access is still an unresolved problem

El acceso vascular para el tratamiento endovascular de los aneurismas de aorta puede ser una limitante o una causa grave de morbilidad o mortalidad. La presunción, la posibilidad de realizarmaniobras adyuvantes o la combinación con cirugía abierta pueden ser determinantes al momento de planear o finalizar el procedimiento. Se describen una variedad de procedimientos utilizados para modificar la anatomía desfavorable de las arterias ilíacas. La angioplastía con dilatadores o balón, la utilización de ciertas guías y accesos o la realización de conductos pueden ser claves al momento de realizar la cirugía.

O acesso vascular para o tratamento endovascular dos aneurismas da aorta pode ser uma limitante ou uma causa grave de morbilidade ou mortalidade. Como presunção, a possibilidade derealizar manobras adjuvantes ou a combinação com cirurgia aberta podem ser determinantes no momento de planejar ou finalizar o procedimento. Descrevem-se uma variedade de procedimentos utilizados para modificar a anatomia desfavorável das artérias ilíacas. A angioplastia com dilatadores ou balão, a utilização de certas guias e acessos ou a realização de canais podem ser fundamentais no momento de realizar a cirurgia.

The vascular access in the treatment of aortic aneurysms may be a limiting factor or a severe cause of morbidity and mortality. The possibility of carrying out adjuvant procedures or combiningthem with open surgery may be determining factors at the moment of planning or completing the procedure. A series of procedures used to modify the unfavourable anatomy of the iliac arteries are here in described. Dilator or balloon angioplasty, the use of certain guidewires and routes of access or the carrying out of conduits may be key at the moment of carrying out the surgery.

Experiencia con prótesis endovascular con múltiples fenestraciones: Descripción de un caso / Experience with a Fenestrated Stent Graft: A Case Report

En los pacientes con un aneurisma de la aorta abdominal yuxtarrenal, el segmento normal de aorta infrarrenal necesario para lograr el anclaje proximal de una endoprótesis es insuficiente o inexistente, por lo que con las endoprótesis tradicionales no existe la posibilidad de sellar o excluir el aneurisma. Por este motivo, en los últimos años se han utilizado endoprótesis con fenestraciones (orificios) para la preservación de los ramos viscerales y renales como alternativa válida y menos invasiva. En esta presentación se describe el primer caso de un aneurisma aórtico yuxtarrenal tratado en nuestro país mediante la colocación de una endoprótesis con múltiples fenestraciones. Se trata de un paciente de alto riesgo quirúrgico por comorbilidades clínicas, al cual con empleo de anestesia regional se le colocó una endoprótesis con fenestraciones para preservar la irrigación del tronco celíaco, la arteria mesentérica superior y ambas arterias renales. El procedimiento fue exitoso, lográndose la exclusión del aneurisma. El primer control posoperatorio demostró la exclusión del aneurisma con permeabilidad adecuada de los ramos viscerales.

In patients with juxtarenal abdominal aortic aneurysm, the segment of the infrarenal aorta that is necessary to achieve an adequate fixation of a stent graft is insufficient or absent. Thus, the use of traditional stent grafts does not provide sealing or exclusion of the aneurysm. For this reason, implantation of fenestrated devices (with orifices) that preserve blood flow to visceral and renal arteries has been used as a valid and less invasive therapeutic option. We describe the first case of a juxtarenal aortic aneurysm treated in our country using a fenestrated stent graft. The patient had high surgical risk due to the presence of comorbidities. Under regional anesthesia, a fenestrated stent graft was implanted to preserve blood flow to the celiac trunk, superior mesenteric artery and both renal arteries. The procedure was successful and the aneurysm was excluded. Aneurysm exclusion with adequate patency of the visceral arteries was demonstrated during the first postoperative control.

"Seat belt and air bag" technique for cerebral protection during carotid stenting.

PURPOSE: To present a 2-device technique for cerebral protection during carotid stenting of the internal carotid artery (ICA) in patients with high-grade lesions, contralateral occlusion, and/or an aberrant or nonfunctioning circle of Willis. TECHNIQUE: A reverse flow system (Parodi Anti-Embolism System [PAES]) is first placed with a 260-cm exchange wire in the common carotid artery 3 cm below the carotid bifurcation. Flow reversal is obtained by inflating the balloons in the external and common carotid arteries. Via an external connector, a guidewire and E-Trap filter are delivered to the distal ICA with active suction from a syringe on the PAES catheter. Once the filter is above the stenosis, the reversed flow is discontinued, and the procedure proceeds under cerebral protection with the filter. CONCLUSIONS: The combination of 2 existing cerebral protection devices could, at least in theory, achieve what neither of them could independently. The "seat belt and air bag" approach may represent the ideal means of treating ICA stenoses in patients with a non-functioning circle of Willis.