Perda acidental de sonda nasogastroenteral para aporte nutricional em uma instituição hospitalar / Accidental loss of nasogastroenteral probe for nutritional support in a hospital institution / Pérdida accidental de sonda nasogastroenteral para apoyo nutricional en una institución hospitalaria

Introdução: A manutenção da sonda nasogastroenteral é fundamental para a segurança do paciente. Objetivo: Caracterizar as ocorrências de saída não planejada de sonda nasogastroenteral para aporte nutricional. Metodologia: Estudo descritivo, retrospectivo, abordagem quantitativa, realizado em um hospital de ensino do noroeste paulista. A coleta de dados ocorreu no período de setembro de 2016 a agosto de 2017 e notificadas ao Serviço de Gerenciamento de Riscos por um sistema informatizado de notificações de eventos adversos. Resultados: Ocorreram 448 saídas não planejadas de sondas, sendo que 310 (69,2%) foram em pacientes do sexo masculino, entre 60 a 79 anos em 163 (36,0%). A maior parte dos eventos não causou dano, com 278 (62,0%) casos. Em 170 (38,0%) se constituíram em eventos adversos com danos ao paciente. Os motivos de saída não planejada da sonda com a retirada pelo próprio paciente ocorreram na maioria dos casos com 342 (76,3%). A análise revelou associações significantes entre o grau de dano e a idade (p=0,0254). Também, os pacientes que sofreram saídas não planejadas com danos tiveram mais óbito 55 (47,8%) como desfecho. Conclusão: A saída não planejada de sonda nasogastroenteral ocorreu principalmente em pacientes com tempo de internação prolongado, por mais de trinta dias. Das ocorrências que causaram danos ao paciente, a maioria foi classificada como leve.(AU)

Introduction: Maintenance of the nasogastroenteral tube is essential for patient safety. Objective: To characterize the occurrences of unplanned exit of a nasogastroenteral tube for nutritional support. Methodology: Descriptive, retrospective study with a quantitative approach, carried out in a teaching hospital in the northwest of São Paulo. Data collection took place from September 2016 to August 2017 and was notified to the Risk Management Service by a computerized system of adverse event notifications. Results: There were 448 unplanned exits from probes, 310 (69.2%) of which were male patients, between 60 and 79 years old in 163 (36.0%). Most of the events did not cause any damage, with 278 (62.0%) cases. In 170 (38.0%) they constituted adverse events with damage to the patient. The reasons for unplanned exit of the probe with the removal by the patient occurred in most cases with 342 (76.3%). The analysis revealed significant associations between the degree of damage and age (p = 0.0254). Also, patients who suffered unplanned departures with damage had 55 more deaths (47.8%) as an outcome. Conclusion: The unplanned exit of the nasogastroenteral tube occurred mainly in patients with prolonged hospital stay, for more than thirty days. Of the events that caused damage to the patient, most were classified as mild.(AU)

Introducción: El mantenimiento del tubo nasogastroenteral es esencial para la seguridad del paciente. Objetivo: Caracterizar las ocurrencias de salida no planificada de un tubo nasogastroenteral para soporte nutricional. Metodología: Estudio descriptivo, retrospectivo, enfoque cuantitativo, realizado en un hospital de enseñanza en el noroeste de São Paulo. La recopilación de datos se realizó entre septiembre de 2016 y agosto de 2017 y se notificó al Servicio de Gestión de Riesgos, a través de un sistema computarizado de notificaciones de eventos adversos. Resultados: Hubo 448 salidas de tubo no planificadas, de las cuales 310 (69,2%) eventos fueron en pacientes masculinos, entre 60 y 79 años en 163 (36,0%). La mayoría de los eventos no causaron ningún daño, con 278 (62,0%) casos. En 170 (38,0%) hubo eventos adversos con daño al paciente. Las razones de la salida no planificada de la sonda, la retirada por el propio paciente se produjo en la mayoría de los casos con 342 (76,3%). El análisis de asociación reveló asociaciones significativas entre el grado de daño y la edad (p = 0.0254). Además, los pacientes que sufrieron desviaciones no planificadas con daños, murieron más 55 (47.8%) como resultado. Conclusión: La salida no planificadas de un tubo nasogastroenteral ocurriero principalmente en pacientes con estadías prolongadas en el hospital por más de trinta días. La mayoría de las ocurrencias que causaron daño al paciente se clasificaron como leve.(AU)

Pressure Ulcer in Intensive Care Units: a case-control study.

OBJECTIVE: To evaluate the relationship between presence/absence of Pressure Ulcer, socio-demographic factors and hospitalization. METHOD: Case-control study, performed through multiple logistic regression based on information from the adverse event reporting system and the hospital information system, between September/2014 and August/2015. RESULTS: Among the risk factors, after adjustment, age greater than or equal to 60 years, hospitalization due to infectious, parasitic and neoplastic diseases, periods of hospitalization longer than seven days and being hospitalized in ICU other than ICU covenant were highlighted. Most of ulcers were reported with mild damage degree and Stage II classification. CONCLUSION: Age and days of hospitalization presented a dose-response effect, the longer the age or the number of days of hospitalization, the greater the chances of Pressure Ulcer. There was a significant association among higher occurrences of death in patients with ulcer.

Pressure Ulcer in Intensive Care Units: a case-control study / Úlcera por Presión en Unidad de Terapia Intensiva: estudio de caso-control / Lesão por Pressão em Unidade de Terapia Intensiva: estudo de caso-controle

ABSTRACT Objective: To evaluate the relationship between presence/absence of Pressure Ulcer, socio-demographic factors and hospitalization. Method: Case-control study, performed through multiple logistic regression based on information from the adverse event reporting system and the hospital information system, between September/2014 and August/2015. Results: Among the risk factors, after adjustment, age greater than or equal to 60 years, hospitalization due to infectious, parasitic and neoplastic diseases, periods of hospitalization longer than seven days and being hospitalized in ICU other than ICU covenant were highlighted. Most of ulcers were reported with mild damage degree and Stage II classification. Conclusion: Age and days of hospitalization presented a dose-response effect, the longer the age or the number of days of hospitalization, the greater the chances of Pressure Ulcer. There was a significant association among higher occurrences of death in patients with ulcer.

RESUMEN Objetivo: Evaluar la relación entre la presencia/ausencia de Úlcera por Presión y factores sociodemográficos y de la internación. Método: Estudio de caso-control, realizado por medio de regresión logística múltiple con base en informaciones de los sistemas de notificación de eventos adversos y del sistema de información hospitalaria, en el período entre septiembre/2014 y agosto/2015. Resultados: Entre los factores de riesgo, se destacaron, después de ajuste, edad mayor o igual 60 años, internación por enfermedades infecciosas, parasitarias y neoplasias, períodos de internación mayores que siete días y estar internado en UTI que no fuera UTI convenio. La mayoría de las lesiones fueron notificadas con un grado de daño leve y clasificado en estadio II. Conclusión: La edad y los días de internación presentaron efecto dosis-respuesta, cuanto mayor sea la edad o el número de días de internación, mayores las posibilidades de la presencia de Úlcera por Presión. Se observó una asociación significativa entre la mayor ocurrencia de muertes en pacientes con úlcera.

RESUMO Objetivo: Avaliar a relação entre a presença/ausência de Lesão por Pressão e fatores sociodemográficos e da internação. Método: Estudo de caso-controle, realizado por meio de regressão logística múltipla com base em informações dos sistemas de notificação de eventos adversos e do sistema de informação hospitalar, no período entre setembro/2014 e agosto/2015. Resultados: Entre os fatores de risco, destacaram-se, após ajuste, idade maior ou igual 60 anos, internação por doenças infecciosas, parasitárias e neoplasias, períodos de internação maiores que sete dias e estar internado em UTI que não fosse UTI convênio. A maioria das lesões foi notificada com grau de dano leve e classificada em estágio II. Conclusão: A idade e os dias de internação apresentaram efeito dose-resposta, quanto maior a idade ou o número de dias de internação, maiores as chances da presença de Lesão por Pressão. Houve associação significativa entre maior ocorrência de óbitos em pacientes com lesão.

Educação permanente: tecnologia para a prevenção do erro de medicação / Permanent education: technology for the prevention of medication error

Introdução: Educação permanente é caracterizada como uma tecnologia leve e na área da saúde pode ocorrer sob a forma de treinamento.Objetivo: Caracterizar os treinamentos relacionados à prevenção do erro de medicação em um hospital de ensino do interior de São Paulo everifi car a participação da equipe de enfermagem. Método: Estudo descritivo-exploratório, documental, retrospectivo (2011 a 2013), pelo qualforam analisadas planilhas de treinamento disponibilizadas pelo Serviço de Enfermagem, contendo dados coletados pelo Centro Integrado deEducação Permanente em Saúde. Resultados: Foram oferecidos 112 treinamentos relacionados aos processos de trabalho inerentes à medicação.A participação dos enfermeiros foi superior à dos profi ssionais de nível técnico e o principal eixo temático abordado e com maior participação daequipe de enfermagem foi “processo de medicação”. Conclusão: A instituição campo de estudo ofereceu muitas oportunidades de treinamentosrelacionados à prevenção do erro de medicação e com temas diversifi cados. Contudo, evidenciou-se a necessidade de investimentos em estratégiasvisando aumentar a média de participação dos profissionais de enfermagem.

Introduction: Permanent education is characterized as a light technology and in the health area can occur in the form of training. Objective: Tocharacterize the training related to the prevention of medication error in a teaching hospital of São Paulo countryside and to verify the participationof the nursing team. Method: It is a descriptive-exploratory, documental, retrospective study (from 2011 through 2013), through which weanalyzed training sheets provided by the Nursing Service, containing data collected by the Integrated Center of Permanent Education in Health.Results: 112 trainings related to the work processes inherent to the medication were offered. The participation of the nurses was superior to thatof the professionals of technical level, being "medication process" the main thematic axis approached, also with the greater participation of thenursing team. Conclusion: The study host institution offered many training opportunities related to medication error prevention and with diversifi edtopics. However, we noticed the need for investments in strategies directed to increase the participation average of nursing professionals.

Introducción: La educación permanente se caracteriza como una tecnología ligera y en el área de la salud puede ocurrir en forma de entrenamiento.Objetivo: Caracterizar los entrenamientos relacionados a la prevención del error de medicación en un hospital de enseñanza del interior de SãoPaulo y verifi car la participación del equipo de enfermería. Método: Estudio descriptivo-exploratorio, documental, retrospectivo (2011 a 2013), porel cual fueron analizadas planillas de entrenamiento disponibilizadas por el Servicio de Enfermería, conteniendo datos recolectados por el CentroIntegrado de Educación Permanente en Salud. Resultados: Se ofrecieron 112 entrenamientos relacionados con los procesos de trabajo inherentesa la medicación. La participación de los enfermeros fue superior a la de los profesionales de nivel técnico y el principal eje temático abordadoy con mayor participación del equipo de enfermería fue "proceso de medicación". Conclusión: La institución campo de estudio ofreció muchasoportunidades de entrenamientos relacionados a la prevención del error de medicación y con temas diversifi cados. Sin embargo, se evidenció lanecesidad de inversiones en estrategias para aumentar la media de participación de los profesionales de enfermería.

Erros de medicação e grau de dano ao paciente em hospital escola / Medication errors and degree of patient damage at a teaching hospital / Errores de medicación y grado de daño al paciente en hospital escuela

O estudo teve como objetivos verificar a incidência de erros e quase erros de medicação e grau de dano ao paciente, e a associação entre o grau de dano e características sociodemográficas e da internação. Estudo descritivo, retrospectivo, com abordagem quantitativa, realizado em hospital no interior do estado de São Paulo. Os dados foram coletados por meio do sistema de notificação de eventos adversos e prontuário eletrônico, entre setembro/2014 e agosto/2015. Verificou-se 113 notificações de erros, a maioria relacionada ao preparo e administração; o quase erro apresentou pequena porcentagem; os danos foram classificados: 60 (53,1%) nenhum, 29 (25,7%) leve, 16 (14,1%) moderado e oito (7,1%) grave. Houve maior notificação em unidades clínico-cirúrgicas, e evidenciou-se relação entre gravidade do evento e pacientes de terapia intensiva. Notificar, mensurar e analisar a ocorrência, o grau de dano e relacionar com as características do paciente auxiliam o enfermeiro a melhorar o processo de trabalho na prevenção e controle dos erros de medicação (AU).

The objectives in this study were to verify the incidence of medication errors and near misses and the degree of damage to the patient, as well as the association between the degree of damage and sociodemographic and hospitalization characteristics. Descriptive and retrospective study with a quantitative approach, undertaken at a hospital in the interior of the State of São Paulo.The data were collected through the adverse event reporting system and the electronic history between September/2014 and August/2015. In total, 113 error reports were found, mostly related to preparation and administration; a small percentage of near misses was found; the damage was classified: 60 (53.1%) none, 29 (25.7%) mild, 16 (14.1%) moderate and eight (7.1%) severe. More errors were reported at clinical-surgical units, and a relation was found between the severity of the event and intensive care patients. Reporting, measuring and analyzing the event, the degree of damage and relating them with the patient characteristics help the nurse to improve the work process in the prevention and control of medication errors (AU).

Los objetivos en este estudio fueron verificar la incidencia de errores y casi-errores de medicación y grado de daño al paciente, y la asociación entre el grado de daño y características sociodemográficas y de la internación. Estudio descriptivo, retrospectivo, con aproximación cuantitativa, desarrollado en un hospital en el interior del estado de São Paulo. Los datos fueron recolectados mediante el sistema de notificación de eventos adversos yarchivo electrónico, entre septiembre/2014 y agosto/2015. Fueron verificadas 113 notificaciones de errores, la mayoría relacionada a la preparación y administración; el porcentaje de casi errores fue pequeño; los daños fueron clasificados: 60 (53,1%) ningún, 29 (25,7%) leve, 16 (14,1%) moderado y ocho (7,1%) grave. Fue encontrada mayor notificación en unidades clínico-quirúrgicas, y fue evidenciada relación entre gravedad del evento y pacientes de terapia intensiva. Notificar, mensurar y analizar la ocurrencia, el grado de daño y relacionar con las características del paciente ayudan al enfermero a mejorar el proceso de trabajo en la prevención y el control de los errores de medicación (AU).

Licenças saúde de profissionais de enfermagem: características e ações adotadas pelos enfermeiros-chefe / Nursing professionals' sick leave: characteristics and actions adopted by nurse managers / Licencias de salud de profesionales de enfermería

Este estudo teve como objetivos compreender a percepção do enfermeiro gerente com relação ao evento Afastamento por Licença Saúde, as ações gerenciais por ele adotadas e o impacto causado por estas ações. A pesquisa de natureza qualitativa teve os dados coletados por meio de entrevista com enfermeiros chefes de quatro unidades de internação de um hospital universitário e foram analisados segundo proposta de análise de conteúdo. Os participantes percebem as licenças saúde como um problema gerencial e as ações gerenciais adotadas frente às licenças saúde objetivaram evitar agravos à saúde do profissional; monitorar as licenças saúde; adequar as escalas de atividades às situações causadas pelo déficit de pessoal; e readaptar os profissionais que retornam das licenças saúde com restrições para o trabalho. Nenhuma mudança efetiva foi considerada nas narrativas dos colaboradores inerente às ações gerenciais adotadas.

This study aimed to understand the perception of the nurse manager in relation to the event of Absence from work due to Sick Leave, the managerial actions he adopts, and the impact caused by these actions. This qualitative research involved the Chief Nurses of four inpatient units in a Teaching Hospital. The statements were analyzed using Bardin's proposal for content analysis. The study subjects perceive episodes of sick leave as a managerial problem, and managerial actions are adopted regarding the episodes of sick leave, aiming: to avoid harm to the professional's health; to monitor sick leave; to adapt the schedules of activities to the situations caused by the lack of personnel; and to adjust the duties of those professionals who return from periods of sick leave with restrictions for work. No effective change was considered in the contributors' narratives inherent to the managerial actions adopted.

Este estudio tuvo como objetivos comprender la percepción del enfermero gerente acerca del evento Alejamiento por Licencia de Salud, las acciones administrativas adoptadas por él y el impacto causado por esas acciones. La investigación fue de naturaleza cualitativa y los datos fueron obtenidos por medio de entrevista con enfermeros jefes de cuatro unidades de internación de un hospital universitario y analizados de acuerdo a la propuesta de análisis de contenido. Los participantes perciben las licencias de salud como un problema administrativo y las acciones administrativas adoptadas delante de las licencias de salud tuvieron la finalidad de evitar agravios a la salud del profesional; verificar las licencias de salud; adecuar las escalas de actividades a las situaciones causadas por el déficit de personal; y readaptar los profesionales que vuelven de las licencias de salud con restricciones para el trabajo. No hubo cambio efectivo en las narrativas de los colaboradores acerca de las acciones administrativas adoptadas.

Qualidade da atenção as pessoas com hanseníase na rede pública de saúde / Quality of assistance provided to people with leprosy in the public health network

O estudo avaliou os serviços de saúde na assistência à Hanseníase a partir da percepção de todos os pacientes diagnosticados em um biênio em um município com baixa prevalência e incidência da doença de acordo com parâmetros da Organização Mundial de Saúde. Os entrevistados responderam a um questionário validado para o Brasil sobre a organização e o desempenho desses serviços. Destacam-se como fatores facilitadores: porta de entrada do serviço; vínculo com os profissionais e atuação profissional. Domínios que mesclaram pontos de satisfação e insatisfação entre os entrevistados: serviços prestados durante as consultas; falta de interesse pelas condições socioeconômicas do doente e de sua família; e participação da família no tratamento. Aspectos que foram consideradas dificultadores: iniciar o acesso ao diagnóstico e ao tratamento, falta de resolutividade dos profissionais quanto aos problemas gerais de saúde, que não relacionados à hanseníase e dificuldade no acesso às especialidades médicas, ausência de visitas domiciliares e orientação à comunidade com ações de educação em saúde.

This study evaluated leprosy care services from the view point of all patients diagnosed during one bienniumin a city with a low prevalence and incidence of the disease according to World Health Organization parameters. Leprosy patients answered a questionnaire validated in Brazil on the organization and performance of services provided. Access to services,relationship with professionals and performance of professionals were considered facilitating factors. Domains of mixed satisfaction and dissatisfaction among those interviewed were the service provided during consultations, lack of interest in the socioeconomic conditions of the patient and their family and family participation in treatment. The factors considered problematic were initial access to diagnosis and treatment, lack of determination of professional sin respect to general health problems not related to leprosy, difficulties to access medical specialties, and lack of home visits and community guidance with health education initiatives.

Avaliação emancipatória de um Programa Educativo do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar / Critical evaluation of an Infection Control Educational Program

OBJETIVO: Aplicar o modelo da avaliação emancipatória para subsidiar a transformação no Programa Educativo do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar de um Hospital de Ensino. MÉTODOS: Trata-se de uma pesquisa-ação, realizada com seis enfermeiros da Unidade de Terapia Intensiva Coronariana de um Hospital de Ensino do interior do Estado de São Paulo. Realizaram-se entrevistas coletivas e nove círculos de discussão fundamentados no método de Paulo Freire. RESULTADOS: Foram identificados 7 temas geradores: programa anual, domínio do conteúdo pelo mediador, horário e duração das aulas, desenvolvimento das aulas, repercussão na prática, instrumentos de avaliação e organização do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar. Esta pesquisa possibilitou: maior autonomia dos enfermeiros, integração da equipe de enfermagem nas visitas de vigilância nos diferentes turnos de trabalho e suporte para enfermeiros multiplicadores. CONCLUSÕES: O estudo proporcionou envolvimento dos enfermeiros multiplicadores e subsidiou uma reflexão crítica dos profissionais com estratégias para reestruturação do programa.

OBJECTIVE: To conduct a critical evaluation of an infection control educational program in a Brazilian teaching hospital in order to suggest changes as needed. METHODS: This study used action research approach to collect data among 6 nurses working in an Intensive Cardiac Care Unit in a Brazilian teaching hospital in the Sao Paulo State. Paulo Freire's methodology was adopted to conduct interviews and nine discussion sections. RESULTS: Seven themes emerged: establish an annual program; ensure the mediator knows well the content of the program; have a schedule and duration of classes; facilitate class dynamic; focus on evidence-base practice; and, develop an instrument to evaluate the structure and organization of the Infection Control Service. CONCLUSION: This study involved staff nurses and developed their critical thinking regarding strategies that might be used to re-structure the infection control educational program. In addition, this study also promoted greater nursing autonomy and nursing team cohesion in the control of infection.

OBJETIVO: Aplicar el modelo de la evaluación emancipadora para subsidiar la transformación en el Programa Educativo del Servicio de Control de Infección Hospitalaria de un Hospital de Enseñanza. MÉTODOS: Se trata de una investigación-acción, realizada con seis enfermeros de la Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios de un Hospital de Enseñanza del interior del Estado de Sao Paulo. Se realizaron entrevistas colectivas y nueve círculos de discusión fundamentados en el método de Paulo Freire. RESULTADOS: Se identificaron 7 temas generadores: programa anual, dominio del contenido por el mediador, horario, duración y desarrollo de las clases, repercusión en la práctica, instrumentos de evaluación y organización del Servicio de Control de Infección Hospitalaria. Esta investigación posibilitó: mayor autonomía de los enfermeros, integración del equipo de enfermería en las visitas de vigilancia en los diferentes turnos de trabajo y soporte para enfermeros multiplicadores. CONCLUSIONES: el estudio favoreció el involucramiento de los enfermeros multiplicadores y subsidió una reflexión crítica de los profesionales con estrategias para la reestructuración del programa.

A educação para o século XXI e a formação do professor reflexivo na enfermagem / Education for the XXI century and the reflexive teacher's formation in nursing

Neste estudo, apresentam-se abordagens de grandes estudiosos da educação dos últimos anos, discutindo-se os pressupostos da docência reflexiva neste novo século. Com ênfase na área profissional da enfermagem, são mostradas as tendências de formação, atuação e desenvolvimento de professores, quanto aos saberes e competências exigidos, a prática docente e aspectos da educação reflexiva do professor de enfermagem no Brasil. A análise da literatura, além do aprofundamento dos conhecimentos sobre a temática, permitiu desvelar a necessidade urgente de revitalização da docência universitária no enfoque reflexivo, com vistas a tornar os professores mais comprometidos e competentes para o exercício da sua profissão

[Education for the XXI century and the reflexive teacher's formation in nursing]. / A educação para o século XXI e a formação do professor reflexivo na enfermagem.

This study shows expert approaches to education in the last few years and discusses the premises of reflexive teaching in this new century. Emphasizing the area of professional nursing, we discuss tendencies in the formation, activities and development of teachers with respect to the required knowledge and abilities, the teaching practice and aspects of nursing teacher's reflexive education in Brazil. Besides providing a deeper knowledge about the subject, the literature review allowed us to reveal the urgent need to revitalize college teaching from a reflexive perspective, in order to increase teachers' commitment and competency for professional performance.

Prática docente reflexiva na disciplina de Administração em Enfermagem Hospitalar: uma experiência de desenvolvimento profissional de professores-pesquisadores / Reflective teaching practices in the subject of Hospital Management Nursing: an experience of professional empowerment of teachers-researchers

Este estudo apresentou como meta contribuir para o ensino da disciplina de administração de enfermagem hospitalar, através de uma experiência de desenvolvimento profissional de professores-pesquisadores, em um processo crítico-reflexivo sobre a sua prática docente. A trajetória metodológica da pesquisa-ação, foi operacionalizada em duas etapas: na primeira, foram identificadas as situações dilemáticas acontecidas no estágio disciplinar, por intermédio da reflexão sobre a reflexão-na-ação feita por uma professora após a supervisão diária dos alunos; na segunda, foram efetuados os círculos de reflexão por todos os professores que ministraram a disciplina no período da coleta de dados, utilizando como ponto de partida as situações dilemáticas identificadas anteriormente. A análise temática dos dados coletados nos círculos de reflexão revelou que a reflexão realizada entre os pares possibilitou a objetivação dos saberes experienciais dos professores, assim como a construção de novos saberes pedagógicos. Os saberes docentes elaborados durante os círculos de reflexão foram utilizados para propor mudanças na referida disciplina.