Fentanilo de liberación rápida: la punta del iceberg / No disponible

No disponible

Protocolo de sustitución de anticoagulantes y antiagregantes en las infiltraciones para el tratamiento del dolor crónico, atendiendo al riesgo hemorrágico y trombótico / Guideline for replacement of anticoagulants and antiagaging in infiltrations for the treatment of chronic pain, according hemorrhagic and trombotic risk

El dolor crónico es una de las principales causas de incapacidad e impotencia funcional en la sociedad actual. La mayor demanda y complejidad de las infiltraciones en las unidades de dolor crónico aumenta cada día. Por otro lado, las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares son las que generan más morbimortalidad en nuestro medio. Por ello, uno de los problemas que nos encontramos, previo a la realización de las infiltraciones, es el aumento del número de pacientes que están bajo tratamiento antiagregante plaquetario (AAP) y/o anticoagulante. La toma de antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes suscitan una gran preocupación en las infiltraciones que afectan al neuroeje, infiltraciones miofasciales profundas o bloqueos profundos, ya que estos procedimientos presentan un riesgo hemorrágico elevado. El objetivo de esta guía es mejorar la calidad y seguridad en la atención de los pacientes antiagregados y anticoagulados de cara a recibir una infiltración en la Unidad de Dolor, así como evitar derivaciones innecesarias a otros especialistas. Es preciso conocer el riesgo hemorrágico de los procedimientos que vamos a realizar, pero también los motivos por los que el paciente está antiagregado y anticoagulado y los límites de seguridad de cada fármaco, no solo para poder ser conscientes de las consecuencias de una suspensión inadecuada de estos tratamientos, sino para poder establecer una adecuada terapia puente con heparina de bajo peso molecular (HBPM) si estuviese indicada. Para ello los pacientes anticoagulados se dividen en dos categorías según la infiltración a realizar: los que precisan suspender los ACO y realizar terapia puente con heparina de bajo peso molecular (HBPM) y los que no. Los antivitamina K se suspenderían los 3-5 días previos a la infiltración. Los anticoagulantes directos (DACOS) entre 3-5 días, dependiendo del fármaco. La terapia puente de HBPM se iniciaría al día siguiente de la suspensión del anticoagulante. Contemplamos situaciones especiales, como la insuficiencia renal, que aumenta los intervalos de seguridad en la suspensión del fármaco para los anticoagulantes directos (DACOS) y precisa de variaciones en la pauta de HBPM para la terapia puente. La reintroducción de los DACOS se realizará a las 24 horas de la técnica sin necesidad de poner HBPM de manera simultánea. Junto con los antivitamina K se debe pautar a las 24 horas de la infiltración, y durante los 5 días posteriores, una HBPM hasta que el INR esté en rango terapéutico (realizándose el control de manera ambulatoria). Los pacientes en tratamiento con AAS tendrían dos categorías: técnicas que se pueden realizar manteniendo el AAS y las que no. El resto de antiagregantes tendrían tres opciones: técnicas que precisan suspenderlos para realizar las técnicas con intervalos de seguridad diferentes para cada fármaco, técnicas en las que sería necesario sustituirlos por AAS en función del riesgo trombótico y aquellas que no precisarían modificaciones de la pauta. El intervalo de suspensión de los AAP antes de la infiltración sería: AAS 3-4 días, clopidogrel 5-7 días, prasugrel 4-6 días y ticagrelor 3-5 días. La suspensión en el número menor del rango requerirá de una evaluación multidisciplinar del caso. Todas las recomendaciones sobre la suspensión de antiagregantes persiguen el objetivo de llegar a la prueba con los niveles de fármaco lo suficientemente bajos para no producir un sangrado con riesgo vital y, a la vez, que permita alcanzar los niveles terapéuticos de cada antiagregante plaquetario o anticoagulante lo más rápido posible tras la reintroducción. La sustitución de los AAP por HBPM a dosis terapéuticas es una posibilidad no completamente validada. En pacientes con antiagregante y anticoagulante se deberán seguir las indicaciones para cada fármaco de manera independiente. En situaciones muy concretas como la doble terapia antiagregante o triple terapia antitrombótica, lo más aconsejable es esperar a que el riesgo trombótico disminuya. Si la infiltración/bloqueo fuese mandatorio, aunque nos atrevamos a dar unas recomendaciones, lo más prudente es tomar una decisión consensuada multidisciplinar entre los equipo de Hematología/Hemostasia, Cardiología y Unidad del Dolor. En un principio se recomendaba esperar más de 12 meses antes de suspender la doble antiagregación en pacientes con stent farmacoactivo. Sin embargo, los stent de nueva generación permiten modificaciones de este margen de seguridad sobre el que nos deberá asesorar el cardiólogo intervencionista. Especial consideración merecen otros fármacos de consumo habitual que producen alteraciones de la hemostasia: los AINE y los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS). Recomendamos solicitar un estudio de coagulación completa (AP, TTPA, fibrinógeno) a todos los pacientes que vayan a ser sometidos a infiltraciones de moderado o elevado riesgo hemorrágico previo a la infiltración y el día de la misma en aquellos pacientes en tratamiento con anticoagulantes

Chronic pain is one of the leading causes of disability and functional impotence in today's society. The increased demand and complexity of infiltrations in chronic pain units increases every day. On the other hand, cardiovascular and cerebrovascular diseases are the ones that generate more morbi-mortality in our environment. Therefore, one of the problems that we face, prior to the infiltration, is the increase in the number of patients undergoing antiplatelet therapy (AAP) and/or anticoagulant therapy. The intake of antiplatelet agents or anticoagulants is of great concern in order to offer the patient an infiltration that affects the neuroege, deep myofascial infiltrations or deep blockages, since these procedures present a high hemorrhagic risk. The objective of this guide is to improve the quality and safety of antiaggregated and anticoagulated patients in order to receive an infiltration in the Pain Unit, as well as to avoid unnecessary referrals to other specialists. It is necessary to know the hemorrhagic risk of the procedures that we are going to carry out, but also the reasons why the patients are antiaggregated and anticoagulated and the safety limits for laying off each drug, not only to be aware of the consequences of an inadequate suspension of these treatments but to be able to establish an appropriate bridging therapy with. There are also certain circumstances that may increase the risk of procedural bleeding (alterations in the anatomy of the spine, multiple punctures, not using scopia, aspiration of blood after puncture...). This may influence the reintroduction of antiplatelet and anticoagulant therapy, which will be routinely reintroduced within 24 hours of infiltration. The anticoagulated patients are divided into two categories according to the infiltration to be performed: those who need to discontinue anticoagulants and to perform low molecular weight heparin (LMWH) bridge therapy and those who do not. Anti-vitamin K would be discontinued 3-5 days prior to infiltration. Direct Anticoagulants (DACOS) between 3-5 days, depending on the drug. LMWH bridging therapy would begin the day after the anticoagulant suspension. We contemplate special situations such as renal failure, which increases the safety intervals in the suspension of the drug for Direct Anticoagulants (DACOS) and requires variations in the pattern of LMWH for bridge therapy. The reintroduction of DACOS deserves special mention. This is done within 24 hours of the technique without the need to put LMWH simultaneously. In addition to the anti-vitamin K, an LMWH should be administered within 24 hours of infiltration, and during the next 5 days, until the INR is within the therapeutic range (control performed on an outpatient basis). Thus patients on acetyl salicylic acid treatment would have two categories: techniques that can be performed while maintaining ASA and those that do not. The remaining antiplatelet agents would have three options: techniques that need to be suspended to perform the techniques with different safety intervals for each drug, techniques in which it would be necessary to replace them with AAS based on thrombotic risk and those that would not require modification of the schedule. The acetyl salicylic acid must be interrupted: ASA 3-4 days, Clopidogrel 5-7 days, Prasugrel 4-6 days and Ticagrelor 3-5 days (Suspension in the lower number of the range will require a multidisciplinary assessment of the case). All recommendations have the objective of getting to the infiltration with drug levels low enough not to produce life-threatening bleeding and at the same time allow the therapeutic levels of each platelet or anticoagulant antiplatelet to be reached as fast possible after reintroduction. The replacement of antiagregant by LMWH at therapeutic doses is a possibility that is not completely validated. In patients with antiaggregant and anticoagulant the indications for each drug should be followed independently. In very specific situations such as double antiagging therapy or triple antitromotic therapy, it is best to wait until the thrombotic risk decreases. If infiltration/blocking is mandatory it is prudent to make a consensual multidisciplinar decision among the Hematology/Hemostasis, Cardiology and Pain Unity teams. At first, it was recommended to wait more than 12 months before suspending the double antiplatelet in patients with drug-eluting stents. However, new-generation stents allow modifications of this safety margin on which the interventional cardiologist should advise us. Special consideration is given to other drugs of habitual consumption, produce hemostasis alterations: NSAIDs, serotonin reuptake inhibitors (SSRIs). We recommend to request a complete coagulation study (AP, APTT, fibrinogen) for all patients who will undergo infiltrations of moderate or high bleeding risk prior to infiltration and the day of the same in those patients receiving anticoagulants

Patología osteomuscular y dolor crónico: rotación multidisciplinar para médicos de Atención Primaria / Osteo-muscular pathology and chronic pain: multidisciplinary rotation for Primary Care physicians

El conocimiento del manejo del dolor crónico y de la patología osteomuscular para los médicos de Atención Primaria, independientemente de su etiología, es prioritario. Ello es debido a la elevada prevalencia del dolor crónico, derivado de patología osteomuscular, y del dolor neuropático, que generan una tasa elevada de consultas en Atención Primaria. Se hace necesario establecer una estrategia formativa en las unidades docentes de medicina familiar y comunitaria que promueva la realización de rotaciones multidisciplinares, que les permitan diagnosticar y tratar, de manera inicial, la patología músculo-esquelética que cursa con dolor, así como los cuadros más prevalentes de dolor neuropático. Los objetivos de la rotación en la Unidad de Dolor: abordaje inicial de los pacientes con dolor crónico nociceptivo y neuropático, indicaciones de cada infiltración, manejo de opioides y coadyuvantes. Aprendizaje de aquellos bloqueos de nervio periférico que pueden aplicarse en Atención Primaria, implementando el uso de la ecografía. En la rotación por el Servicio de Rehabilitación podrán aprender el manejo de la patología osteomuscular: medicación, consejos-normas higiénicoposturales, ejercicios, infiltraciones (intervencionismo ecoguiado), conocimiento de los criterios de derivación a los distintos especialistas, manejo de los recursos que el MAP puede utilizar (Interconsulta No Presencial, unidades músculo-esquelético, pruebas diagnósticas), permitiendo al residente aprender de los casos clínicos, así como de las dudas y preguntas de otros médicos de Atención Primaria. Otros elementos a desarrollar en el conjunto de la rotación sería la asistencia a las sesiones multidisciplinares, que se llevan a cabo entre todos los servicios encargados de la asistencia a estos pacientes (Rehabilitación, Neurocirugía, Psiquiatría, Psicología Clínica, Reumatología y la Unidad de Dolor). El objetivo final, englobado dentro del marco de cooperación entre Atención Primaria y Especializada, sería la creación de Protocolos de Atención a los pacientes, desarrollo de algoritmos de derivación y colaboración en estudios clínicos (AU)

The knowledge of the management of Chronic Pain and Osteomuscular pathology for primary care physicians, regardless of their etiology, is a priority. This is due to the high prevalence of chronic pain, derived from musculoskeletal pathology, and neuropathic pain, which generate a high rate of consultations in Primary Care. It is necessary to establish a training strategy in the Teaching Units of Family and Community Medicine that promotes multidisciplinary rotations, which allow them to diagnose and initially treat musculoskeletal pathology with pain, as well as the most prevalent neuropathic pain pathologies. The objectives of rotation in the Pain Unit: initial approach of patients with chronic nociceptive and neuropathic pain, indications of each infiltration, management of opioids and adjuvants. Learning of those peripheral nerve blocks that can be applied in primary care, implementing the use of ultrasound In the rotation by the Rehabilitation service they will be able to learn the management of the musculoskeletal pathology: medication, tips-hygienic postural rules, exercises, infiltrations (echogive intervention), knowledge of the referral criteria to the different specialists. MAP can use (Non-Presence Interconsult, Musculoskeletal Units, diagnostic tests), allowing the resident to learn from the clinical cases, as well as the doubts and questions of other primary care physicians. Other elements to be developed in the rotation as a whole would be assistance to the multidisciplinary sessions: these are carried out among all the services in charge of these patients (Rehabilitation, Neurosurgery, Psychiatry, Clinical Psychology, Rheumatology and Pain Unit ). The final objective, encompassed within the framework of cooperation of Primary and Specialized Care, would be: the creation of Patient Care Protocols, development of Derivation Algorithms and collaboration in clinical studies (AU)

Síndrome confusional: échale la culpa a los opioides / Confusional syndrome: Blame the opioids...

Varón de 42 años con antecedentes de alcoholismo, abuso de cocaína y fractura de meseta tibial derecha de seis meses de evolución que se trató quirúrgicamente, inicialmente, y precisa de múltiples reintervenciones por infección de la herida quirúrgica y osteomielitis. El paciente presentaba ánimo depresivo y estaba polimedicado: antibióticos endovenosos y opioides, BZD, analgésicos y fármacos coadyuvantes v.o. (distraneurine, bromazepam, pregabalina, paracetamol, metamizol, tramadol, Enantyun® y morfina). El paciente presentaba sobre todo dolor de tipo neuropá- tico con un EVA de 8, por lo que se suspenden las BZD y se pauta analgesia por vía oral: pregabalina (150 mg-0-150 mg), amitriptilina (0-0-25 mg), Oxycontin® (10-0-10 mg) y paracetamol 1 g/8 h. Cuando se plantea la disminución de la dosis de opioide por buen control del dolor, debuta con un cuadro de estupor importante por la noche, sin responder a estímulos ni obedecer órdenes, que alterna con agitación psicomotriz importante, incoherencia en el lenguaje y desconexión con el medio. Este cuadro persiste. Los médicos habituales del paciente creían en una sobredosificación de opioide como origen del cuadro. En este caso tendríamos que hacer un diagnóstico diferencial con las principales causas de síndrome confusional con: septicemia, endocarditis, abscesos cerebrales, ortopédica (cadera y rodilla), delirio postoperatorio, toma de opioides o tricíclicos. La polimedicación era sospechada como causa principal del cuadro, si bien lo único que parece claro es que la agitación psicomotriz se debía a un síndrome de abstinencia a opioides, pero había que buscar otra causa para la disminución reiterada del nivel de consciencia. El delirio postoperatorio es muy factible en este paciente, aunque la literatura consultada no aporta mucha evidencia sobre que la medicación usada para las anestesias de este paciente sean las precipitantes de este cuadro. Una gran variedad de alteraciones del comportamiento se ven asociadas a infartos cerebrales en el territorio de la arteria cerebral media derecha. El síndrome confusional aparece en el 13-48 % de los pacientes en la fase aguda de un infarto cerebral. Un 12 % de los ACVA se dan en pacientes menores de 45 años, siendo el modo de presentación de muy diversas enfermedades sistémicas o locales, aun así, en el 40 % de los casos no se puede diagnosticar la etiología. El deliro es un cuadro infradiagnosticado. Los falsos mitos sobre los opioides, la opiofobia y el escaso conocimiento de esta medicación conllevan a un incumplimiento terapéutico por parte de los pacientes y/o del personal sanitario. El síndrome de abstinencia ha de tenerse siempre en cuenta cuando disminuimos la dosis de opioide que se toma de forma crónica. Es importante seguir un esquema de diagnóstico diferencial, ya que con ello nos aseguramos el diagnóstico certero de la patología subyacente (AU)

A 42-year-old male with precedents of alcoholism, abuse of cocaine and fracture of right tibial plateau of six months of evolution that was treated surgically, at a first time, and required multiple reinterventions for infection of the surgical wound and osteomielitis. The patient presented depressive sindrome and was polymedicated with endovenous antibiotics and opioids, and oral formulations of benzodiazepines, analgesics and rescue medicaments (distraneurine, bromazepam, pregabalina, paracetamol, metamizol, tramadol, Enantyun® and morphine). The patient was presenting especially pain of neuropathic type with a VAS of 8, so benzodiazepines were suspended and analgesia is changed by oral route: Pregabalina (150 mg-0-150 mg), amitriptilina (0-0-25 mg), Oxycontin® (10-0-10 mg) and paracetamol 1 g/8 h. When the decrease of opioids dose was possible for good pain control, the patient presents an important stupor in the night, without answering to stimuli and obey orders, which it alternates with important psychomotor agitation, incoherence in language and disconnection with the environment. This syntomatology persists. The habitual doctors of the patient were believing in an overdosage of opioids as origin of the syntomatology. In this case we would have to make a differential diagnosis with the principal reasons of confusional syndrome with: Blood poisoning, endocarditis, cerebral abscesses or stroke, orthopaedic (hip and knee), postoperatory delirium, drugs (opioids or triciclics). The polymedication was suspected as main cause of the syntomatology, though the only thing that seems to be clear is that the psychomotor agitation was due to an abstinence syndrome to opioids, but it was necessary to look for another reason for the repeated decrease of the level of conscience. The postoperatory delirium is very feasible in this patient, though the consulted literature does not give great evidence on which medication used for the anesthesias could caused the confusional syndrome. A great number of alterations of the behavior are associated with cerebral strokes in the territory of the cerebral artery right average. A confucional syndrome in 13-48 % of the patients in the acute phase of a cerebral stroke. A 12 % of the cerebral strokes occurs in patients younger of 45-year-old, being the way of presentation of very diverse systemic or local diseases, nonetheless, in 40 % of the cases are unnoticed. The confusional syndrome is underdiagnosed. The false myths on the opioids, the opiofobia and the low knowledge of this medication carry to a therapeutic breach by the patients and/or sanitary personnel. The syndrome of abstinence has to be counted when we diminish dose of opiods taken chronically. It is important to follow a scheme of differential diagnosis to assure ourselves the accurate diagnosis of the underlying pathology (AU)

Síndrome paraneoplásico en un cáncer de mama / Paraneoplastic syndrome in breast cancer

La dermatomiositis es una miopatía inflamatoria con afectación cutánea que se puede presentar de manera aislada, como un síndrome paraneoplásico (asociada a diferentes tipos de neoplasias) o asociada a conectivopatías. La etiología no está clara y tampoco hay estudios concluyentes en el momento actual de la asociación entre dermatomiositis y cáncer. El síndrome paraneoplásico puede aparecer antes, al mismo tiempo o después de la neoplasia, siendo la relación temporal entre ambas enfermedades difícil de establecer por el pequeño número de casos de los estudios. Presentamos en este artículo un caso de dermatomiositis paraneoplásica. El tumor con el que se relacionaba fue un cáncer de mama cuya presentación coincidió en el tiempo con la dermatomiositis (el diagnóstico se realizó dos meses después de la aparición de la dermatomiositis). El diagnóstico de la neoplasia no se hubiese podido llevar a cabo de no tener un protocolo adecuado para el estudio de la dermatomiositis

Dermatomyositis is an inflammatory myopathy with skin involvement that can occur in an isolated way as a paraneoplastic syndrome (associated to different types of neoplasms) or associated to connective tissue diseases. Its etiology is not clear and there are no conclusive studies at present on the association between dermatomyositis and cancer. The paraneoplastic syndrome may appear before, at the same time, or after the neoplasm, the temporal relationship between both diseases being difficult to establish due to the small number of cases in the studies. In this article, we present a case of paraneoplastic dermatomyositis. The tumor it was related to was a breast cancer whose presentation coincided in time with the dermatomyositis (the diagnosis was made 2 months after the appearance of dermatomyositis). The diagnosis of the neoplasm could not be done as there was no adequate protocol for the study of dermatomyositis