Innovation in surgical trauma care education: assessment of a Panamerican Trauma Society online surgical skills course hosted by the Spanish Surgical Association.

PURPOSE: Incorporating surgical skills education in trauma care is essential for young surgeons and surgical trainees. This study describes an innovative e-learning course for teaching trauma care surgical skills in an international cooperative setting. Furthermore, it aims to offer valuable insights on enhancing e-learning practices. METHODS: The Panamerican Trauma Society and the Spanish Surgical Association have joined forces to launch an online course focusing on advanced trauma care surgical skills. This report provides an in-depth examination of the project and scrutinizes participant feedback through a post-course survey. The survey thoroughly evaluates their satisfaction level, the usefulness of the course content, and their view on its clinical relevance. RESULTS: Three hundred eighty-two surgeons from 16 countries completed an online course. Three hundred seventy-nine of them responded to the post-course survey. The mean age was 36, with 64% females and 36% males. The course consisted of 9.9 h of academic content, including 5 h of video lectures and 4.9 h of live discussions. Ninety-seven percent of the participants were practicing general and acute care surgeons, and only 2% were exclusively dedicated to trauma surgery. Sixty-one percent of participants highly valued real-time interaction with faculty, and 95% believed their trauma surgical skills would improve. Additionally, 93% of the participants were satisfied or very satisfied with the e-learning experience. CONCLUSIONS: The use of video-based instructional materials has revolutionized surgical education. With online courses in trauma surgery, surgeons can now improve their skills and better prepare themselves to handle severe trauma cases. This innovative approach to surgical education has proven to be very effective and can potentially enhance patients' quality of care.

Damage control in penetrating cardiac trauma.

Definitive management of hemodynamically stable patients with penetrating cardiac injuries remains controversial between those who propose aggressive invasive care versus those who opt for a less invasive or non-operative approach. This controversy even extends to cases of hemodynamically unstable patients in which damage control surgery is thought to be useful and effective. The aim of this article is to delineate our experience in the surgical management of penetrating cardiac injuries via the creation of a clear and practical algorithm that includes basic principles of damage control surgery. We recommend that all patients with precordial penetrating injuries undergo trans-thoracic ultrasound screening as an integral component of their initial evaluation. In those patients who arrive hemodynamically stable but have a positive ultrasound, a pericardial window with lavage and drainage should follow. We want to emphasize the importance of the pericardial lavage and drainage in the surgical management algorithm of these patients. Before this concept, all positive pericardial windows ended up in an open chest exploration. With the coming of the pericardial lavage and drainage procedure, the reported literature and our experience have shown that 25% of positive pericardial windows do not benefit and/or require further invasive procedures. However, in hemodynamically unstable patients, damage control surgery may still be required to control ongoing bleeding. For this purpose, we propose a surgical management algorithm that includes all of these essential clinical aspects in the care of these patients.

El manejo definitivo de los pacientes hemodinámicamente estables con heridas cardíacas penetrantes continúa siendo controversial con abordajes invasivos versus manejos conservadores. Estas posiciones contrarias se extienden hasta aquellos casos de pacientes hemodinámicamente inestables donde se ha descrito y considerado la cirugía de control de daños como un procedimiento útil y efectivo. El objetivo de este artículo es presentar la experiencia en el manejo quirúrgico de heridas cardíacas penetrantes con la creación de un algoritmo práctico que incluye los principios básicos del control de daños. Se recomienda que a todos los pacientes con heridas precordiales penetrantes se les debe realizar un ultrasonido torácico como componente integral de la evaluación inicial. Aquellos que presenten un ultrasonido torácico positivo y se encuentren hemodinámicamente estables se les debe realizar una ventana pericárdica con posterior lavado. Se ha demostrado que el 25% de las ventanas pericárdicas positivas no se benefician ni requieren de posteriores abordajes quirúrgicos invasivos. Antes de este concepto, todos los pacientes con ventana pericárdica positiva terminaban en una exploración abierta del tórax y del pericárdico.Los pacientes hemodinámicamente inestables requieren de una cirugía de control de daños para un adecuado y oportuno control del sangrado. Con este propósito, se propone un algoritmo de manejo quirúrgico que incluye todos estos aspectos esenciales en el abordaje de este grupo de pacientes.

Damage control surgery in lung trauma.

Damage control techniques applied to the management of thoracic injuries have evolved over the last 15 years. Despite the limited number of publications, information is sufficient to scatter some fears and establish management principles. The severity of the anatomical injury justifies the procedure of damage control in only few selected cases. In most cases, the magnitude of the physiological derangement and the presence of other sources of bleeding within the thoracic cavity or in other body compartments constitutes the indication for the abbreviated procedure. The classification of lung injuries as peripheral, transfixing, and central or multiple, provides a guideline for the transient bleeding control and for the definitive management of the injury: pneumorraphy, wedge resection, tractotomy or anatomical resection, respectively. Identification of specific patterns such as the need for resuscitative thoracotomy, or aortic occlusion, the existence of massive hemothorax, a central lung injury, a tracheobronchial injury, a major vascular injury, multiple bleeding sites as well as the recognition of hypothermia, acidosis or coagulopathy, constitute the indication for a damage control thoracotomy. In these cases, the surgeon executes an abbreviated procedure with packing of the bleeding surfaces, primary management with packing of some selected peripheral or transfixing lung injuries, and the postponement of lung resection, clamping of the pulmonary hilum in the most selective way possible. The abbreviation of the thoracotomy closure is achieved by suturing the skin over the wound packed, or by installing a vacuum system. The management of the patient in the intensive care unit will allow identification of those who require urgent reintervention and the correction of the physiological derangement in the remaining patients for their scheduled reintervention and definitive management.

Las técnicas de control de daños aplicadas al manejo de lesiones torácicas han evolucionado en los últimos 15 años. A pesar de que el número de publicaciones es limitado, la información es suficiente para desvirtuar algunos temores y establecer los principios de manejo. La severidad del compromiso anatómico justifica el procedimiento de control de daños solamente en algunos casos. En la mayoría, la magnitud del deterioro fisiológico y la presencia de otras fuentes de sangrado dentro del tórax o en otros compartimientos corporales constituyen la indicación del procedimiento abreviado. La clasificación de la lesión pulmonar como periférica, transfixiante y central o múltiple, proporciona una pauta para el control transitorio del sangrado y para el manejo definitivo de la lesión: neumorrafía, resección en cuña, tractotomía o resecciones anatómicas, respectivamente. La identificación de ciertos patrones como la necesidad de toracotomía de reanimación o de oclusión aórtica, la existencia de un hemotórax masivo, de una lesión pulmonar central, una lesión traqueobronquial o una lesión vascular mayor, así como el reconocimiento de hipotermia, acidosis o coagulopatía, constituyen la indicación de una toracotomía de control de daños. En estos casos, el cirujano concluye de manera abreviada los procedimientos con empaquetamiento de las superficies sangrantes, el manejo primario con empaquetamiento de algunas lesiones pulmonares periféricas o transfixiante seleccionadas y el aplazamiento de la resección pulmonar, pinzando el hilio de la manera más selectiva posible. La abreviación del cierre de la toracotomía se logra con la sutura de la piel sobre el empaquetamiento de la herida, o mediante la instalación de un sistema de presión negativa. El manejo del paciente en cuidados intensivos permitirá identificar aquellos que requieren reintervención urgente y corregir la alteración fisiológica de los restantes para su reoperación programada y manejo definitivo.

Damage control in penetrating duodenal trauma: less is better - the sequel.

The overall incidence of duodenal injuries in severely injured trauma patients is between 0.2 to 0.6% and the overall prevalence in those suffering from abdominal trauma is 3 to 5%. Approximately 80% of these cases are secondary to penetrating trauma, commonly associated with vascular and adjacent organ injuries. Therefore, defining the best surgical treatment algorithm remains controversial. Mild to moderate duodenal trauma is currently managed via primary repair and simple surgical techniques. However, severe injuries have required complex surgical techniques without significant favorable outcomes and a consequential increase in mortality rates. This article aims to delineate the experience in the surgical management of penetrating duodenal injuries via the creation of a practical and effective algorithm that includes basic principles of damage control surgery that sticks to the philosophy of "Less is Better". Surgical management of all penetrating duodenal trauma should always default when possible to primary repair. When confronted with a complex duodenal injury, hemodynamic instability, and/or significant associated injuries, the default should be damage control surgery. Definitive reconstructive surgery should be postponed until the patient has been adequately resuscitated and the diamond of death has been corrected.

El trauma de duodeno comúnmente se produce por un trauma penetrante que puede asociarse a lesiones vasculares y de órganos adyacentes. En el manejo quirúrgico se recomienda realizar un reparo primario o el empleo de técnicas quirúrgicas simples. Sin embargo, el abordaje de lesiones severas del duodeno es un tema controversial. Anteriormente, se han descrito técnicas como la exclusión pilórica o la pancreatoduodenectomía con resultados no concluyentes. El presente artículo presenta una propuesta del manejo de control de daños del trauma penetrante de duodeno, a través, de un algoritmo de cinco pasos. Este algoritmo plantea una solución para el cirujano cuando no es posible realizar el reparo primario. El control de daños del duodeno y su reconstrucción depende de una toma de decisiones respecto a la porción del duodeno lesionada y el compromiso sobre el complejo pancreatoduodenal. Se recomiendan medidas rápidas para contener el daño y se proponen vías de reconstrucción duodenal diferente a las clásicamente descritas. Igualmente, la probabilidad de complicaciones como fistula duodenales es considerable, por lo que proponemos, que el manejo de este tipo de fistulas de alto gasto se aborde por medio de una laparostomía retroperitoneal (lumbotomía). El abordaje del trauma penetrante de duodeno se puede realizar a través del principio "menos es mejor".

Damage control surgical management of combined small and large bowel injuries in penetrating trauma: Are ostomies still pertinent?

Hollow viscus injuries represent a significant portion of overall lesions sustained during penetrating trauma. Currently, isolated small or large bowel injuries are commonly managed via primary anastomosis in patients undergoing definitive laparotomy or deferred anastomosis in patients requiring damage control surgery. The traditional surgical dogma of ostomy has proven to be unnecessary and, in many instances, actually increases morbidity. The aim of this article is to delineate the experience obtained in the management of combined hollow viscus injuries of patients suffering from penetrating trauma. We sought out to determine if primary and/or deferred bowel injury repair via anastomosis is the preferred surgical course in patients suffering from combined small and large bowel penetrating injuries. Our experience shows that more than 90% of all combined penetrating bowel injuries can be managed via primary or deferred anastomosis, even in the most severe cases requiring the application of damage control principles. Applying this strategy, the overall need for an ostomy (primary or deferred) could be reduced to less than 10%.

El trauma de las vísceras huecas representa una gran proporción de las lesiones asociadas al trauma penetrante. Actualmente, las lesiones aisladas de intestino delgado o colon se manejan a través de anastomosis primaria en pacientes sometidos a laparotomía definitiva o anastomosis diferida en pacientes que requieran cirugía de control de daños. El dogma quirúrgico tradicional de la ostomía se ha probado que es innecesario y en muchos casos puede aumentar la morbilidad. El objetivo de este artículo es describir la experiencia obtenida en el manejo de lesiones combinadas de vísceras huecas de pacientes con trauma penetrante. Se determinó que el manejo primario o diferido del intestino a través de anastomosis es el abordaje quirúrgico preferido en pacientes que presentan lesiones penetrantes combinadas de intestino delgado y colon. Se ha reportado que el 90% de lesiones combinadas penetrantes intestinales pueden ser manejadas a través de anastomosis primaria o diferida incluso en los casos más severos requieren la aplicación de los principios de control de daños. Aplicando esta estrategia, la tasa general para ostomía (primaria o diferida) puede ser reducida a menos del 10%.

Damage control in abdominal vascular trauma

In patients with abdominal trauma who require laparotomy, up to a quarter or a third will have a vascular injury. The venous structures mainly injured are the vena cava (29%) and the iliac veins (20%), and arterial vessels are the iliac arteries (16%) and the aorta (14%). The initial approach is performed following the ATLS principles. This manuscript aims to present the surgical approach to abdominal vascular trauma following damage control principles. The priority in a trauma laparotomy is bleeding control. Hemorrhages of intraperitoneal origin are controlled by applying pressure, clamping, packing, and retroperitoneal with selective pressure. After the temporary bleeding control is achieved, the compromised vascular structure must be identified, according to the location of the hematomas. The management of all lesions should be oriented towards the expeditious conclusion of the laparotomy, focusing efforts on the bleeding control and contamination, with a postponement of the definitive management. Their management of vascular injuries includes ligation, transient bypass, and packing of selected low-pressure vessels and bleeding surfaces. Subsequently, the unconventional closure of the abdominal cavity should be performed, preferably with negative pressure systems, to reoperate once the hemodynamic alterations and coagulopathy have been corrected to carry out the definitive management.

En pacientes con trauma de abdomen que requieren laparotomía, hasta una cuarta o tercera parte, habrán sufrido una lesión vascular. Las estructuras venosas principalmente lesionadas son la vena cava y las iliacas, y de vasos arteriales, son las iliacas y la aorta. El abordaje de este tipo de heridas vasculares se puede ser difícil en el contexto de un paciente hemodinámicamente inestable ya que requiera medidas rápidas que permita controlar la exanguinación del paciente. El objetivo de este manuscrito es presentar el abordaje del trauma vascular abdominal de acuerdo con la filosofía de cirugía de control de daños. La primera prioridad en una laparotomía por trauma es el control de la hemorragia. Las hemorragias de origen intraperitoneal se controlan con compresión, pinzamiento o empaquetamiento, y las retroperitoneales con compresión selectiva. Posterior al control transitorio de la hemorragia, se debe identificar la estructura vascular comprometida, de acuerdo con la localización de los hematomas. El manejo de las lesiones debe orientarse a la finalización expedita de la laparotomía, enfocado en el control de la hemorragia y contaminación, con aplazamiento del manejo definitivo. Lo pertinente al tratamiento de las lesiones vasculares incluyen la ligadura, derivación transitoria y el empaquetamiento de vasos seleccionados de baja presión y de superficies sangrantes. Posteriormente se debe realizar el cierre no convencional de la cavidad abdominal, preferiblemente con sistemas de presión negativa, para consecutivamente reoperar una vez corregidas las alteraciones hemodinámicas y la coagulopatía para realizar el manejo definitivo.

Damage control surgery in lung trauma / Cirugía de control de daños del trauma pulmonar

Abstract Damage control techniques applied to the management of thoracic injuries have evolved over the last 15 years. Despite the limited number of publications, information is sufficient to scatter some fears and establish management principles. The severity of the anatomical injury justifies the procedure of damage control in only few selected cases. In most cases, the magnitude of the physiological derangement and the presence of other sources of bleeding within the thoracic cavity or in other body compartments constitutes the indication for the abbreviated procedure. The classification of lung injuries as peripheral, transfixing, and central or multiple, provides a guideline for the transient bleeding control and for the definitive management of the injury: pneumorraphy, wedge resection, tractotomy or anatomical resection, respectively. Identification of specific patterns such as the need for resuscitative thoracotomy, or aortic occlusion, the existence of massive hemothorax, a central lung injury, a tracheobronchial injury, a major vascular injury, multiple bleeding sites as well as the recognition of hypothermia, acidosis or coagulopathy, constitute the indication for a damage control thoracotomy. In these cases, the surgeon executes an abbreviated procedure with packing of the bleeding surfaces, primary management with packing of some selected peripheral or transfixing lung injuries, and the postponement of lung resection, clamping of the pulmonary hilum in the most selective way possible. The abbreviation of the thoracotomy closure is achieved by suturing the skin over the wound packed, or by installing a vacuum system. The management of the patient in the intensive care unit will allow identification of those who require urgent reintervention and the correction of the physiological derangement in the remaining patients for their scheduled reintervention and definitive management.

Resumen Las técnicas de control de daños aplicadas al manejo de lesiones torácicas han evolucionado en los últimos 15 años. A pesar de que el número de publicaciones es limitado, la información es suficiente para desvirtuar algunos temores y establecer los principios de manejo. La severidad del compromiso anatómico justifica el procedimiento de control de daños solamente en algunos casos. En la mayoría, la magnitud del deterioro fisiológico y la presencia de otras fuentes de sangrado dentro del tórax o en otros compartimientos corporales constituyen la indicación del procedimiento abreviado. La clasificación de la lesión pulmonar como periférica, transfixiante y central o múltiple, proporciona una pauta para el control transitorio del sangrado y para el manejo definitivo de la lesión: neumorrafía, resección en cuña, tractotomía o resecciones anatómicas, respectivamente. La identificación de ciertos patrones como la necesidad de toracotomía de reanimación o de oclusión aórtica, la existencia de un hemotórax masivo, de una lesión pulmonar central, una lesión traqueobronquial o una lesión vascular mayor, así como el reconocimiento de hipotermia, acidosis o coagulopatía, constituyen la indicación de una toracotomía de control de daños. En estos casos, el cirujano concluye de manera abreviada los procedimientos con empaquetamiento de las superficies sangrantes, el manejo primario con empaquetamiento de algunas lesiones pulmonares periféricas o transfixiante seleccionadas y el aplazamiento de la resección pulmonar, pinzando el hilio de la manera más selectiva posible. La abreviación del cierre de la toracotomía se logra con la sutura de la piel sobre el empaquetamiento de la herida, o mediante la instalación de un sistema de presión negativa. El manejo del paciente en cuidados intensivos permitirá identificar aquellos que requieren reintervención urgente y corregir la alteración fisiológica de los restantes para su reoperación programada y manejo definitivo.

Damage control in penetrating duodenal trauma: less is better - the sequel / El control de daños en trauma penetrante de duodeno: "Menos es Mejor

Abstract The overall incidence of duodenal injuries in severely injured trauma patients is between 0.2 to 0.6% and the overall prevalence in those suffering from abdominal trauma is 3 to 5%. Approximately 80% of these cases are secondary to penetrating trauma, commonly associated with vascular and adjacent organ injuries. Therefore, defining the best surgical treatment algorithm remains controversial. Mild to moderate duodenal trauma is currently managed via primary repair and simple surgical techniques. However, severe injuries have required complex surgical techniques without significant favorable outcomes and a consequential increase in mortality rates. This article aims to delineate the experience in the surgical management of penetrating duodenal injuries via the creation of a practical and effective algorithm that includes basic principles of damage control surgery that sticks to the philosophy of "Less is Better". Surgical management of all penetrating duodenal trauma should always default when possible to primary repair. When confronted with a complex duodenal injury, hemodynamic instability, and/or significant associated injuries, the default should be damage control surgery. Definitive reconstructive surgery should be postponed until the patient has been adequately resuscitated and the diamond of death has been corrected.

Resumen El trauma de duodeno comúnmente se produce por un trauma penetrante que puede asociarse a lesiones vasculares y de órganos adyacentes. En el manejo quirúrgico se recomienda realizar un reparo primario o el empleo de técnicas quirúrgicas simples. Sin embargo, el abordaje de lesiones severas del duodeno es un tema controversial. Anteriormente, se han descrito técnicas como la exclusión pilórica o la pancreatoduodenectomía con resultados no concluyentes. El presente artículo presenta una propuesta del manejo de control de daños del trauma penetrante de duodeno, a través, de un algoritmo de cinco pasos. Este algoritmo plantea una solución para el cirujano cuando no es posible realizar el reparo primario. El control de daños del duodeno y su reconstrucción depende de una toma de decisiones respecto a la porción del duodeno lesionada y el compromiso sobre el complejo pancreatoduodenal. Se recomiendan medidas rápidas para contener el daño y se proponen vías de reconstrucción duodenal diferente a las clásicamente descritas. Igualmente, la probabilidad de complicaciones como fistula duodenales es considerable, por lo que proponemos, que el manejo de este tipo de fistulas de alto gasto se aborde por medio de una laparostomía retroperitoneal (lumbotomía). El abordaje del trauma penetrante de duodeno se puede realizar a través del principio "menos es mejor".

Damage control in penetrating cardiac trauma / El control de daños en el trauma cardíaco penetrante

Abstract Definitive management of hemodynamically stable patients with penetrating cardiac injuries remains controversial between those who propose aggressive invasive care versus those who opt for a less invasive or non-operative approach. This controversy even extends to cases of hemodynamically unstable patients in which damage control surgery is thought to be useful and effective. The aim of this article is to delineate our experience in the surgical management of penetrating cardiac injuries via the creation of a clear and practical algorithm that includes basic principles of damage control surgery. We recommend that all patients with precordial penetrating injuries undergo trans-thoracic ultrasound screening as an integral component of their initial evaluation. In those patients who arrive hemodynamically stable but have a positive ultrasound, a pericardial window with lavage and drainage should follow. We want to emphasize the importance of the pericardial lavage and drainage in the surgical management algorithm of these patients. Before this concept, all positive pericardial windows ended up in an open chest exploration. With the coming of the pericardial lavage and drainage procedure, the reported literature and our experience have shown that 25% of positive pericardial windows do not benefit and/or require further invasive procedures. However, in hemodynamically unstable patients, damage control surgery may still be required to control ongoing bleeding. For this purpose, we propose a surgical management algorithm that includes all of these essential clinical aspects in the care of these patients.

Resumen El manejo definitivo de los pacientes hemodinámicamente estables con heridas cardíacas penetrantes continúa siendo controversial con abordajes invasivos versus manejos conservadores. Estas posiciones contrarias se extienden hasta aquellos casos de pacientes hemodinámicamente inestables donde se ha descrito y considerado la cirugía de control de daños como un procedimiento útil y efectivo. El objetivo de este artículo es presentar la experiencia en el manejo quirúrgico de heridas cardíacas penetrantes con la creación de un algoritmo práctico que incluye los principios básicos del control de daños. Se recomienda que a todos los pacientes con heridas precordiales penetrantes se les debe realizar un ultrasonido torácico como componente integral de la evaluación inicial. Aquellos que presenten un ultrasonido torácico positivo y se encuentren hemodinámicamente estables se les debe realizar una ventana pericárdica con posterior lavado. Se ha demostrado que el 25% de las ventanas pericárdicas positivas no se benefician ni requieren de posteriores abordajes quirúrgicos invasivos. Antes de este concepto, todos los pacientes con ventana pericárdica positiva terminaban en una exploración abierta del tórax y del pericárdico. Los pacientes hemodinámicamente inestables requieren de una cirugía de control de daños para un adecuado y oportuno control del sangrado. Con este propósito, se propone un algoritmo de manejo quirúrgico que incluye todos estos aspectos esenciales en el abordaje de este grupo de pacientes.

Damage control surgical management of combined small and large bowel injuries in penetrating trauma: Are ostomies still pertinent? / Cirugía de control de daños en lesiones combinadas de intestino delgado y colon en trauma penetrante: ¿Es pertinente el uso de ostomías?

Abstract Hollow viscus injuries represent a significant portion of overall lesions sustained during penetrating trauma. Currently, isolated small or large bowel injuries are commonly managed via primary anastomosis in patients undergoing definitive laparotomy or deferred anastomosis in patients requiring damage control surgery. The traditional surgical dogma of ostomy has proven to be unnecessary and, in many instances, actually increases morbidity. The aim of this article is to delineate the experience obtained in the management of combined hollow viscus injuries of patients suffering from penetrating trauma. We sought out to determine if primary and/or deferred bowel injury repair via anastomosis is the preferred surgical course in patients suffering from combined small and large bowel penetrating injuries. Our experience shows that more than 90% of all combined penetrating bowel injuries can be managed via primary or deferred anastomosis, even in the most severe cases requiring the application of damage control principles. Applying this strategy, the overall need for an ostomy (primary or deferred) could be reduced to less than 10%.

Resumen El trauma de las vísceras huecas representa una gran proporción de las lesiones asociadas al trauma penetrante. Actualmente, las lesiones aisladas de intestino delgado o colon se manejan a través de anastomosis primaria en pacientes sometidos a laparotomía definitiva o anastomosis diferida en pacientes que requieran cirugía de control de daños. El dogma quirúrgico tradicional de la ostomía se ha probado que es innecesario y en muchos casos puede aumentar la morbilidad. El objetivo de este artículo es describir la experiencia obtenida en el manejo de lesiones combinadas de vísceras huecas de pacientes con trauma penetrante. Se determinó que el manejo primario o diferido del intestino a través de anastomosis es el abordaje quirúrgico preferido en pacientes que presentan lesiones penetrantes combinadas de intestino delgado y colon. Se ha reportado que el 90% de lesiones combinadas penetrantes intestinales pueden ser manejadas a través de anastomosis primaria o diferida incluso en los casos más severos requieren la aplicación de los principios de control de daños. Aplicando esta estrategia, la tasa general para ostomía (primaria o diferida) puede ser reducida a menos del 10%.

Damage control in abdominal vascular trauma.

In patients with abdominal trauma who require laparotomy, up to a quarter or a third will have a vascular injury. The venous structures mainly injured are the vena cava (29%) and the iliac veins (20%), and arterial vessels are the iliac arteries (16%) and the aorta (14%). The initial approach is performed following the ATLS principles. This manuscript aims to present the surgical approach to abdominal vascular trauma following damage control principles. The priority in a trauma laparotomy is bleeding control. Hemorrhages of intraperitoneal origin are controlled by applying pressure, clamping, packing, and retroperitoneal with selective pressure. After the temporary bleeding control is achieved, the compromised vascular structure must be identified, according to the location of the hematomas. The management of all lesions should be oriented towards the expeditious conclusion of the laparotomy, focusing efforts on the bleeding control and contamination, with a postponement of the definitive management. Their management of vascular injuries includes ligation, transient bypass, and packing of selected low-pressure vessels and bleeding surfaces. Subsequently, the unconventional closure of the abdominal cavity should be performed, preferably with negative pressure systems, to reoperate once the hemodynamic alterations and coagulopathy have been corrected to carry out the definitive management.

En pacientes con trauma de abdomen que requieren laparotomía, hasta una cuarta o tercera parte, habrán sufrido una lesión vascular. Las estructuras venosas principalmente lesionadas son la vena cava y las iliacas, y de vasos arteriales, son las iliacas y la aorta. El abordaje de este tipo de heridas vasculares se puede ser difícil en el contexto de un paciente hemodinámicamente inestable ya que requiera medidas rápidas que permita controlar la exanguinación del paciente. El objetivo de este manuscrito es presentar el abordaje del trauma vascular abdominal de acuerdo con la filosofía de cirugía de control de daños. La primera prioridad en una laparotomía por trauma es el control de la hemorragia. Las hemorragias de origen intraperitoneal se controlan con compresión, pinzamiento o empaquetamiento, y las retroperitoneales con compresión selectiva. Posterior al control transitorio de la hemorragia, se debe identificar la estructura vascular comprometida, de acuerdo con la localización de los hematomas. El manejo de las lesiones debe orientarse a la finalización expedita de la laparotomía, enfocado en el control de la hemorragia y contaminación, con aplazamiento del manejo definitivo. Lo pertinente al tratamiento de las lesiones vasculares incluyen la ligadura, derivación transitoria y el empaquetamiento de vasos seleccionados de baja presión y de superficies sangrantes. Posteriormente se debe realizar el cierre no convencional de la cavidad abdominal, preferiblemente con sistemas de presión negativa, para consecutivamente reoperar una vez corregidas las alteraciones hemodinámicas y la coagulopatía para realizar el manejo definitivo.

Damage control resuscitation: REBOA as the new fourth pillar / Resucitación en control de daños: REBOA, el cuarto pilar

Abstract Damage Control Resuscitation (DCR) seeks to combat metabolic decompensation of the severely injured trauma patient by battling on three major fronts: Permissive Hypotension, Hemostatic Resuscitation, and Damage Control Surgery (DCS). The aim of this article is to perform a review of the history of DCR/DCS and to propose a new paradigm that has emerged from the recent advancements in endovascular technology: The Resuscitative Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA). Thanks to the advances in technology, a bridge has been created between Pre-hospital Management and the Control of Bleeding described in Stage I of DCS which is the inclusion and placement of a REBOA. We have been able to show that REBOA is not only a tool that aids in the control of hemorrhage, it is also a vital tool in the hemodynamic resuscitation of a severely injured blunt and/or penetrating trauma patient. That is why we propose a new paradigm "The Fourth Pillar": Permissive Hypotension, Hemostatic Resuscitation, Damage Control Surgery and REBOA.

Resumen La resucitación en control de daños busca combatir la descompensación metabólica del paciente severamente traumatizado mediante tres ejes: la hipotensión permisiva, la resucitación hemostática y la cirugía de control de daños. El objetivo de este artículo es hacer una revisión de la historia de la resucitación en control de daños y la cirugía de control de daños proponiendo un nuevo paradigma basado en los recientes avances de la tecnología endovascular. Un puente ha sido creado entre el manejo prehospitalario y el control del sangrado, descrito antes de la etapa I de la cirugía de control de daños, que es la inclusión y colocación de un REBOA. Esta es una herramienta adicional en el control de la hemorragia y de soporte en la resucitación hemodinámica de los pacientes con trauma severo de tipo cerrado y/o penetrante. Por lo que se propone un nuevo paradigma "El cuarto pilar": Hipotensión permisiva, resucitación hemostática, cirugía de control de daños y REBOA.

Damage Control in Penetrating Liver Trauma: Fear of the Unknown / Control de Daños en Trauma Hepático Penetrante: El Miedo a Lo Desconocido

Abstract The liver is the most commonly affected solid organ in cases of abdominal trauma. Management of penetrating liver trauma is a challenge for surgeons but with the introduction of the concept of damage control surgery accompanied by significant technological advancements in radiologic imaging and endovascular techniques, the focus on treatment has changed significantly. The use of immediately accessible computed tomography as an integral tool for trauma evaluations for the precise staging of liver trauma has significantly increased the incidence of conservative non-operative management in hemodynamically stable trauma victims with liver injuries. However, complex liver injuries accompanied by hemodynamic instability are still associated with high mortality rates due to ongoing hemorrhage. The aim of this article is to perform an extensive review of the literature and to propose a management algorithm for hemodynamically unstable patients with penetrating liver injury, via an expert consensus. It is important to establish a multidisciplinary approach towards the management of patients with penetrating liver trauma and hemodynamic instability. The appropriate triage of these patients, the early activation of an institutional massive transfusion protocol, and the early control of hemorrhage are essential landmarks in lowering the overall mortality of these severely injured patients. To fear is to fear the unknown, and with the management algorithm proposed in this manuscript, we aim to shed light on the unknown regarding the management of the patient with a severely injured liver.

Resumen El hígado es el órgano solido más comúnmente lesionado en casos de trauma abdominal. El manejo del trauma penetrante hepático es un dilema para los cirujanos. Sin embargo, con la introducción del concepto de la cirugía de control de daños y los avances tecnológicos en imagenología y técnicas endovasculares han permitido que el enfoque del tratamiento cambie. La disponibilidad inmediata de la tomografía computarizada permite estadificar el grado de la lesión e incrementar la posibilidad de un manejo conservador en pacientes hemodinámicamente estables con trauma hepático. El trauma hepático severo que se asocia con inestabilidad hemodinámica tiene una alta mortalidad debido a la hemorragia activa. El objetivo de este artículo es proponer un algoritmo de manejo producto de un consenso de expertos acerca del abordaje de los pacientes hemodinámicamente inestables con trauma hepático penetrante. El manejo debe ser por parte de un equipo multidisciplinario que comienza desde la evaluación inicial de los pacientes, la activación temprana de protocolo de transfusión masiva y el control temprano de la hemorragia, siendo estos aspectos esenciales para disminuir la mortalidad. El miedo a lo desconocido es el dilema quirúrgico donde existen pocas opciones y es imperante decisiones rápidas y oportunas; por esta razón, se propone dar una luz de guía sobre lo desconocido respecto al manejo del paciente con trauma hepático severo.

Pancreatic damage control: the pancreas is simple don't complicate it / El control de daños en el páncreas es simple. No complique las cosas

Abstract Pancreatic trauma is a rare but potentially lethal injury because often it is associated with other abdominal organ or vascular injuries. Usually, it has a late clinical presentation which in turn complicates the management and overall prognosis. Due to the overall low prevalence of pancreatic injuries, there has been a significant lack of consensus among trauma surgeons worldwide on how to appropriately and efficiently diagnose and manage them. The accurate diagnosis of these injuries is difficult due to its anatomical location and the fact that signs of pancreatic damage are usually of delayed presentation. The current surgical trend has been moving towards organ preservation in order to avoid complications secondary to exocrine and endocrine function loss and/or potential implicit post-operative complications including leaks and fistulas. The aim of this paper is to propose a management algorithm of patients with pancreatic injuries via an expert consensus. Most pancreatic injuries can be managed with a combination of hemostatic maneuvers, pancreatic packing, parenchymal wound suturing and closed surgical drainage. Distal pancreatectomies with the inevitable loss of significant amounts of healthy pancreatic tissue must be avoided. General principles of damage control surgery must be applied when necessary followed by definitive surgical management when and only when appropriate physiological stabilization has been achieved. It is our experience that viable un-injured pancreatic tissue should be left alone when possible in all types of pancreatic injuries accompanied by adequate closed surgical drainage with the aim of preserving primary organ function and decreasing short and long term morbidity.

Resumen El trauma pancreático es un tipo de trauma poco común potencialmente fatal que está asociado con lesiones de órganos abdominales o vasculares. Usualmente, los signos clínicos son tardíos aumentado el riesgo de complicaciones respecto al manejo y al pronóstico general. Debido a la baja prevalencia de la lesión del trauma, no existe consenso entre los cirujanos alrededor del mundo sobre cómo se debe diagnosticar y tratar adecuadamente este desafío quirúrgico. La precisión en el diagnóstico es difícil por la localización anatómica y las manifestaciones clínicas tardías. El abordaje quirúrgico ha ido cambiando de dirección hacia la preservación del órgano para evitar complicaciones secundarias asociada a la perdida de la función exocrina y endocrina, o de potenciales complicaciones postquirúrgicas incluyendo las dehiscencias y fistulas. El objetivo de este artículo es proponer un algoritmo de manejo del trauma pancreático a través de un consenso de expertos. Las lesiones del páncreas pueden ser manejadas con una combinación de maniobras hemostáticas, empaquetamiento pancreático, sutura de la herida y drenaje quirúrgico cerrado. La pancreatectomía distal con la perdida de tejido vital pancreático debe ser evitadas. Los principios generales de la cirugía de control de daños deben ser aplicados cuando sea necesario para un manejo quirúrgico definitivo cuando y solo cuando la estabilización fisiológica haya sido lograda. En nuestra experiencia, el tejido pancreático sano debe preservarse cuando el trauma se asocia de un manejo mediante un drenaje quirúrgico cerrado con el objetivo de preservar la función primaria del órgano y disminuir a corto y largo tiempo las morbilidades.

Damage control resuscitation: REBOA as the new fourth pillar.

Damage Control Resuscitation (DCR) seeks to combat metabolic decompensation of the severely injured trauma patient by battling on three major fronts: Permissive Hypotension, Hemostatic Resuscitation, and Damage Control Surgery (DCS). The aim of this article is to perform a review of the history of DCR/DCS and to propose a new paradigm that has emerged from the recent advancements in endovascular technology: The Resuscitative Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA). Thanks to the advances in technology, a bridge has been created between Pre-hospital Management and the Control of Bleeding described in Stage I of DCS which is the inclusion and placement of a REBOA. We have been able to show that REBOA is not only a tool that aids in the control of hemorrhage, it is also a vital tool in the hemodynamic resuscitation of a severely injured blunt and/or penetrating trauma patient. That is why we propose a new paradigm "The Fourth Pillar": Permissive Hypotension, Hemostatic Resuscitation, Damage Control Surgery and REBOA.

La resucitación en control de daños busca combatir la descompensación metabólica del paciente severamente traumatizado mediante tres ejes: la hipotensión permisiva, la resucitación hemostática y la cirugía de control de daños. El objetivo de este artículo es hacer una revisión de la historia de la resucitación en control de daños y la cirugía de control de daños proponiendo un nuevo paradigma basado en los recientes avances de la tecnología endovascular. Un puente ha sido creado entre el manejo prehospitalario y el control del sangrado, descrito antes de la etapa I de la cirugía de control de daños, que es la inclusión y colocación de un REBOA. Esta es una herramienta adicional en el control de la hemorragia y de soporte en la resucitación hemodinámica de los pacientes con trauma severo de tipo cerrado y/o penetrante. Por lo que se propone un nuevo paradigma "El cuarto pilar": Hipotensión permisiva, resucitación hemostática, cirugía de control de daños y REBOA.

Damage Control in Penetrating Liver Trauma: Fear of the Unknown.

The liver is the most commonly affected solid organ in cases of abdominal trauma. Management of penetrating liver trauma is a challenge for surgeons but with the introduction of the concept of damage control surgery accompanied by significant technological advancements in radiologic imaging and endovascular techniques, the focus on treatment has changed significantly. The use of immediately accessible computed tomography as an integral tool for trauma evaluations for the precise staging of liver trauma has significantly increased the incidence of conservative non-operative management in hemodynamically stable trauma victims with liver injuries. However, complex liver injuries accompanied by hemodynamic instability are still associated with high mortality rates due to ongoing hemorrhage. The aim of this article is to perform an extensive review of the literature and to propose a management algorithm for hemodynamically unstable patients with penetrating liver injury, via an expert consensus. It is important to establish a multidisciplinary approach towards the management of patients with penetrating liver trauma and hemodynamic instability. The appropriate triage of these patients, the early activation of an institutional massive transfusion protocol, and the early control of hemorrhage are essential landmarks in lowering the overall mortality of these severely injured patients. To fear is to fear the unknown, and with the management algorithm proposed in this manuscript, we aim to shed light on the unknown regarding the management of the patient with a severely injured liver.

El hígado es el órgano solido más comúnmente lesionado en casos de trauma abdominal. El manejo del trauma penetrante hepático es un dilema para los cirujanos. Sin embargo, con la introducción del concepto de la cirugía de control de daños y los avances tecnológicos en imagenología y técnicas endovasculares han permitido que el enfoque del tratamiento cambie. La disponibilidad inmediata de la tomografía computarizada permite estadificar el grado de la lesión e incrementar la posibilidad de un manejo conservador en pacientes hemodinámicamente estables con trauma hepático. El trauma hepático severo que se asocia con inestabilidad hemodinámica tiene una alta mortalidad debido a la hemorragia activa. El objetivo de este artículo es proponer un algoritmo de manejo producto de un consenso de expertos acerca del abordaje de los pacientes hemodinámicamente inestables con trauma hepático penetrante. El manejo debe ser por parte de un equipo multidisciplinario que comienza desde la evaluación inicial de los pacientes, la activación temprana de protocolo de transfusión masiva y el control temprano de la hemorragia, siendo estos aspectos esenciales para disminuir la mortalidad. El miedo a lo desconocido es el dilema quirúrgico donde existen pocas opciones y es imperante decisiones rápidas y oportunas; por esta razón, se propone dar una luz de guía sobre lo desconocido respecto al manejo del paciente con trauma hepático severo.

Pancreatic damage control: the pancreas is simple don't complicate it.

Pancreatic trauma is a rare but potentially lethal injury because often it is associated with other abdominal organ or vascular injuries. Usually, it has a late clinical presentation which in turn complicates the management and overall prognosis. Due to the overall low prevalence of pancreatic injuries, there has been a significant lack of consensus among trauma surgeons worldwide on how to appropriately and efficiently diagnose and manage them. The accurate diagnosis of these injuries is difficult due to its anatomical location and the fact that signs of pancreatic damage are usually of delayed presentation. The current surgical trend has been moving towards organ preservation in order to avoid complications secondary to exocrine and endocrine function loss and/or potential implicit post-operative complications including leaks and fistulas. The aim of this paper is to propose a management algorithm of patients with pancreatic injuries via an expert consensus. Most pancreatic injuries can be managed with a combination of hemostatic maneuvers, pancreatic packing, parenchymal wound suturing and closed surgical drainage. Distal pancreatectomies with the inevitable loss of significant amounts of healthy pancreatic tissue must be avoided. General principles of damage control surgery must be applied when necessary followed by definitive surgical management when and only when appropriate physiological stabilization has been achieved. It is our experience that viable un-injured pancreatic tissue should be left alone when possible in all types of pancreatic injuries accompanied by adequate closed surgical drainage with the aim of preserving primary organ function and decreasing short and long term morbidity.

El trauma pancreático es un tipo de trauma poco común potencialmente fatal que está asociado con lesiones de órganos abdominales o vasculares. Usualmente, los signos clínicos son tardíos aumentado el riesgo de complicaciones respecto al manejo y al pronóstico general. Debido a la baja prevalencia de la lesión del trauma, no existe consenso entre los cirujanos alrededor del mundo sobre cómo se debe diagnosticar y tratar adecuadamente este desafío quirúrgico. La precisión en el diagnóstico es difícil por la localización anatómica y las manifestaciones clínicas tardías. El abordaje quirúrgico ha ido cambiando de dirección hacia la preservación del órgano para evitar complicaciones secundarias asociada a la perdida de la función exocrina y endocrina, o de potenciales complicaciones postquirúrgicas incluyendo las dehiscencias y fistulas. El objetivo de este artículo es proponer un algoritmo de manejo del trauma pancreático a través de un consenso de expertos. Las lesiones del páncreas pueden ser manejadas con una combinación de maniobras hemostáticas, empaquetamiento pancreático, sutura de la herida y drenaje quirúrgico cerrado. La pancreatectomía distal con la perdida de tejido vital pancreático debe ser evitadas. Los principios generales de la cirugía de control de daños deben ser aplicados cuando sea necesario para un manejo quirúrgico definitivo cuando y solo cuando la estabilización fisiológica haya sido lograda. En nuestra experiencia, el tejido pancreático sano debe preservarse cuando el trauma se asocia de un manejo mediante un drenaje quirúrgico cerrado con el objetivo de preservar la función primaria del órgano y disminuir a corto y largo tiempo las morbilidades.