Clinical characteristics and management of patients with atrial fibrillation treated with direct oral anticoagulants according to blood pressure control / Características clínicas y manejo de pacientes con fibrilación auricular tratados con anticoagulantes orales directos de acuerdo al control de presión arterial

Objective: To determine the clinical characteristics and management of hypertensive patients with nonvalvular atrial fibrillation (AF) treated with direct oral anticoagulants (DOACs) according to blood pressure (BP) control. Methods: For this purpose, data from two observational, cross-sectional and multicenter studies were combined. In both studies, patients on chronic treatment with anticoagulants and that were on current treatment with DOACs at least for 3 months were included. Adequate BP was defined as a systolic BP < 140 mmHg and a diastolic BP < 90 mmHg (< 140/85 mmHg if diabetes). Results: Overall, 1036 patients were included. Of these, 881 (85%) had hypertension that were finally analyzed. The presence of other risk factors and cardiovascular disease was common. Mean BP was 132.6 ± 14.3/75.2 ± 9.2 mmHg and 70.5% of patients achieved BP goals. Those patients with a poor BP control had more frequently diabetes, and a history of prior labile INR. Patients had a high thromboembolic risk, but without significant differences according to BP control. By contrast, more patients with a poor BP control had a higher bleeding risk (HAS-BLED ≥3: 24.0% vs 35.4%; P < 0.001). HAS-BLED score was an independent predictor of poor BP control (odds ratio 1.435; 95% confidence interval 1.216-1.693; P < 0.001). Satisfaction with anticoagulant treatment was independent of BP control. Conclusions: More than two thirds of our patients with hypertension and AF anticoagulated with DOACs achieve BP targets, what is clearly superior to that reported in the general hypertensive population

Objetivo: Determinar las características clínicas y el manejo de hipertensos con fibrilación auricular no valvular (FANV) tratados con anticoagulantes orales directos (ACOD) de acuerdo al control de la presión arterial (PA). Métodos: Se combinaron los datos de 2 estudios observacionales, transversales y multicéntricos. En ambos estudios se incluyeron a pacientes tratados crónicamente con anticoagulantes y que estuviesen actualmente siendo tratados con ACOD al menos durante 3 meses. Se definió como control adecuado de la PA, tener una PA sistólica < 140 mmHg y una PA diastólica < 90 mmHg (< 140/85 mmHg, si diabetes). Resultados: Se incluyeron 1.036 pacientes. De estos, 881 (85%) tenían hipertensión, que fueron finalmente analizados. La presencia de otros factores de riesgo y enfermedades cardiovasculares fue frecuente. La PA media fue de 132,6 ± 14,3/75,2 ± 9,2 mmHg; el 70,5% de los pacientes lograron los objetivos de PA. Aquellos pacientes con un pobre control de PA tuvieron más frecuentemente diabetes, y antecedentes de INR lábil. Los pacientes tenían un elevado riesgo tromboembólico, pero sin diferencias de acuerdo al control de PA. Hubo más pacientes con un pobre control de PA con un mayor riesgo de sangrado (HAS-BLED ≥3: 24,0 vs. 35,4%; p < 0,001). La puntuación HAS-BLED fue un predictor independiente de pobre control de PA (OR: 1,435; IC 95%: 1,216-1,693; p < 0,001). La satisfacción con el tratamiento anticoagulante fue independiente del control de PA. Conclusiones: Más de dos tercios de nuestros hipertensos con FANV anticoagulados con ACOD logran los objetivos de PA, lo que es claramente superior a lo reportado en la población hipertensa general

Diferencias en el manejo de los pacientes con fibrilación auricular según inicie el tratamiento con anticoagulantes orales de acción directa el médico de atención primaria o el especialista. Estudios SILVER-AP y BRONCE-AP / Differences in the management of patients with atrial fibrillation according to whether primary care or the specialist initiates treatment with direct oral anticoagulants. The SILVER-AP and BRONCE-AP studies

Objetivos: Describir las características clínicas y el manejo de pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV) tratados con anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) de acuerdo a quién inicia su prescripción: el médico de atención primaria (AP) o el especialista. Material y métodos: Se compararon 2 estudios observacionales, transversales y multicéntricos. El estudio SILVER-AP se realizó en aquellas comunidades autónomas en las que el médico de AP podía prescribir ACOD y el estudio BRONCE-AP en aquellas comunidades autónomas en las que el médico de AP debía derivar al especialista para tal fin. Se incluyeron pacientes diagnosticados de FANV con riesgo de ictus o embolia sistémica que estuviesen en tratamiento crónico con anticoagulantes, que hubiesen modificado su pauta terapéutica y que actualmente estuviesen en tratamiento con un ACOD durante al menos 3meses. Resultados: Se incluyeron un total de 1.036 pacientes (790 provenientes del estudio SILVER-AP y 246 del BRONCE-AP). En comparación con el estudio BRONCE-AP, los pacientes incluidos en el SILVER-AP eran mayores, tenían más comorbilidades y el riesgo tromboembólico y hemorrágico era más elevado (CHA2DS2-VASc 4,3±1,6 vs. 3,8±1,8; p<0,001; HAS-BLED 2,1±0,8 vs. 1,8±1,0; p<0,001). El cumplimiento terapéutico fue elevado, al igual que la satisfacción con el tratamiento. Las dosis bajas de ACOD se emplearon frecuentemente, en especial con dabigatrán. Conclusiones: Los pacientes en los que el médico de AP puede prescribir ACOD tienen un peor perfil clínico, con un mayor riesgo tromboembólico y de hemorragias que aquellos casos en los que debe derivar al especialista

Objectives: To determine the clinical characteristics and management of patients with non-valvular atrial fibrillation (NVAF) treated with direct oral anticoagulants (DOAC) according to who initiates their prescription, the Primary Care (PC) physician or referring the patient to a specialist. Material and methods: Two observational, cross-sectional and multicentre studies were compared for this purpose. The SILVER-AP study was performed in those autonomous communities in which the PC physician can prescribe DOAC directly, and the BRONCE-AP study in those autonomous communities in which the PC physician has to refer the patient to the specialist to start treatment with DOAC. Patients on chronic treatment with anticoagulants, in whom therapy was changed, and those that were on current treatment with DOAC for at least 3months, were included. Results: A total of 1,036 patients (790 from SILVER-AP study and 246 from BRONCE-AP study) were included. Compared with the BRONCE-AP study, those patients included in SILVER-AP were older and had more comorbidities, as well as a higher thromboembolic and haemorrhagic risk (CHA2DS2-VASc 4.3±1.6 vs. 3.8±1.8; P<.001; HAS-BLED 2.1±0.8 vs. 1.8±1.0; P<.001). Therapeutic adherence and satisfaction with treatment were high. Low doses of DOAC were frequently prescribed, particularly with dabigatran. Conclusions: Those patients in whom the PC physician can prescribe DOAC directly have a worse clinical profile, as well as a higher thromboembolic and haemorrhagic risk than those patients in whom the PC physician has to refer to the specialist

Cambios en los objetivos terapéuticos y grado de control de la hipertensión arterial: nuevas evidencias / Changes in therapeutic targets and level of control of arterial hypertension: New evidence

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Explorando el contexto del tratamiento antihipertensivo en Atención Primaria. Estudio SIMPLITENS / Exploring the context of antihypertensive treatment in primary care. The SIMPLITENS study

A pesar de la existencia de diferentes guías sobre el manejo de la hipertensión arterial y de los numerosos fármacos antihipertensivos disponibles, el grado de control de la hipertensión dista de ser óptimo, siendo muchas las razones que pueden explicar esta circunstancia. El objetivo del estudio SIMPLITENS fue describir la situación del tratamiento antihipertensivo en Atención Primaria en España con los objetivos secundarios de hacer un retrato de la actitud terapéutica de los médicos, identificar el papel de factores circunstanciales (administración, guías) sobre las decisiones terapéuticas y validar un modelo de simplificación del tratamiento. Se utilizó el método Delphi para investigaciones clínicas de RAND/UCLA. Participaron 140 médicos de Atención Primaria que manifestaron su grado de acuerdo o desacuerdo con 28 afirmaciones (13 sobre la actitud terapéutica frente a la hipertensión arterial, 9 sobre el impacto de los factores circunstanciales y 6 sobre un modelo simplificado de tratamiento) mediante una escala de cinco categorías. Se realizaron dos rondas y se consideró que había consenso cuando un 75% de los votos eran coincidentes. Hubo consenso sobre 12 cuestiones, 4 en primera y 8 en segunda ronda. Cuatro de las afirmaciones con consenso eran sobre la actitud terapéutica, 4 sobre los factores circunstanciales y 4 sobre la validación del modelo simplificado. A la vista de los resultados obtenidos, parece aconsejable diseñar acciones formativas sobre el tratamiento antihipertensivo, especialmente sobre las evidencias de eficacia de los distintos fármacos en monoterapia y combinación, sobre el contenido de las guías y sobre los criterios de selección del tratamiento en distintos grupos de pacientes

Despite the existence of several guidelines on the management of hypertension and the numerous antihypertensive agents available, hypertension control is far from optimal, for multiple reasons. The aim of the SIMPLITENS trial was to describe the situation of antihypertensive treatment in primary care in Spain. Secondary objectives were to describe the therapeutic approach in primary care physicians, identify the role of circumstantial factors (administration, guidelines) on therapeutic decisions, and to validate a treatment simplification model. We used the RAND-UCLA Delphi method for clinical research. Participants consisted of 140 primary care physicians who expressed their degree of agreement or disagreement with 28 statements (13 on the therapeutic approach to hypertension, 9 on the impact of circumstantial factors, and 6 on the treatment simplification model) through a 5-point scale. Two rounds were held and consensus was considered to be reached when 75% of the votes were in agreement. Consensus was reached on 12 statements, 4 in the first round and 8 in the second. Four of the statements achieving consensus were related to the therapeutic approach, 4 were related to circumstantial factors and 4 were related to the simplification model. The results obtained suggest that training strategies on antihypertensive treatment should be designed, especially on evidence of the effectiveness of the distinct agents, both as monotherapy and combination therapy, on the contents of guidelines, and on the criteria for treatment selection in distinct patient groups

Opinión de los médicos expertos en hipertensión sobre las combinaciones triples en España. Proyecto SINERGIA / Opinion of medical experts in hypertension on the use of triple combinations in Spain. SINERGIA project

Introducción: Recientemente se ha comercializado en España la triple terapia fija de valsartán, amlodipino e hidroclorotiazida. Métodos: El proyecto Sinergia se puso en marcha con el objetivo de mejorar el conocimiento de la hipertensión arterial, a través de compartir entre los profesionales médicos las últimas evidencias científicas de las terapias combinadas en el tratamiento de la hipertensión arterial, así como la revisión de las últimas recomendaciones de las guías nacionales e internacionales más relevantes. Se puso especial énfasis en la importancia del uso de combinaciones triples y en particular en la triple combinación en un solo comprimido. Para ello se realizaron 57 reuniones de grupos pequeños en la modalidad conocida como focus group en toda España que permitieron recoger la opinión de 387 médicos de Atención Primaria y de 149 especialistas. Resultados: En cuanto a la eficacia, el aspecto que más se destacó tanto por los especialistas como por parte de los médicos de Atención Primaria fue que los fármacos incluidos en la triple terapia poseen mecanismos de acción complementarios. Por otra parte, la combinación triple fija permite mejorar el cumplimiento y la adherencia al tratamiento. Finalmente, la triple terapia ha demostrado ser segura, con una baja incidencia de efectos secundarios. Conclusiones: La triple terapia fija de valsartán, amlodipino e hidroclorotiazida es una alternativa eficaz y segura tanto en aquellos sujetos no controlados con dos fármacos antihipertensivos, como en aquellos que ya toman tres o más fármacos antihipertensivos, con el objetivo desimplificar el tratamiento y mejorar la adherencia (AU)

Introduction: The fixed triple combination therapy with valsartan-amlodipine hydrochlorothiazide has been marketed recently in Spain. Methods: The Sinergia project was initiated with the aim of improving knowledge on arterial hypertension through the sharing of the recent scientific evidence of combined therapies in the treatment of arterial hypertension and the review of the most recent recommendations of the most relevant national and international guidelines among the medical professionals. Special emphasis has placed on the importance of the use of the triple fixed combinations and specifically on the triple combination in a single tablet. For this purpose, 57 small group meetings were held with specialists in the field of hypertension known as ‘‘focus group’’ all around Spain. These meetings made it possible to gather the opinion of 387 General Practitioners and 149 specialists. Results: In regards to efficacy, the most relevant aspect emphasized by the General Practitioners and specialists was that the drugs included in the triple combination have complementary action mechanisms. On the other hand, the fixed triple combination makes it possible to improve therapeutic compliance and treatment adherence. Finally, the triple combination has been shown to be safe, with a low rate of side effects. Conclusions: The fixed triple combination of valsartan-amlodipine-hydrochlorothiazide is an effective and safe alternative in the treatment of patients who are not adequately controlled with two antihypertensive agents and those subjects who are taking three or more drugs with the aim of simplifying the treatment and improving adherence (AU)

Prevalencia de insuficiencia renal en Centros de Atención Primaria en España: Estudio EROCAP / CKD stages 3-5 in primary care population in Spain: EROCAP study

La prevalencia de la insuficiencia renal en pacientes que acuden a los Centros de Atención Primaria (CAPs) es desconocida en España. Presentamos un estudio epidemiológico transversal y multicéntrico en una población adulta (mayor de 18 años) que acude a los CAPs en España. Para clasificar a los pacientes según los estadios NFK-KDOQI (The National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) se estimó el filtrado glomerular mediante la ecuación de MDRD. Se recogieron los datos de creatinina sérica, otros índices de laboratorio, presión arterial e historia médica de factores de riesgo cardiovascular (HTA, dislipemia, diabetes, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad coronaria, ACVA o arteriopatía periférica) en 7.202 pacientes. El 47,3% fueron varones, edad media de 60,6 ± 14,3 años; IMC 28,2 ± 5,3; con un 27,6% de sobrepeso (27-30 kg/m2) y un 32,1% de obesidad (IMC mayor o igual a 30 kg/m2). La prevalencia de factores de riesgo cardiovascular fue: ausencia en el 17,3%, un factor en el 26,9%, dos en 31,2% y tres o más en el 23,6%. La frecuencia se distribuyó en: hipertensión en el 66,7%, dislipemia 48%, diabetes 31,5%. La presencia de trastornos clínicos asociados (Insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad coronaria, ACVA o arteriopatía periférica) fue inferior al 10%. La prevalencia de un filtrado glomerular estimado (eFG) inferior a 60 ml/min/1,73 m2 fue: estadio 3 (FGe 30-59 ml/min/1,73 m2) 19,7%; estadio 4 (15-29 ml/min/1,73 m2) 1,2%; estadio 5 no en diálisis (eFG < 15 ml/min) 0,4%. Esta prevalencia aumentó con la edad en ambos sexos y el 33,7% de los pacientes que acudieron a los CAPs mayores de 70 años presentaron un eFG < 60 ml/min/1,73 m2. Del total de pacientes con eFG inferior a 60 ml/min 37,3% tuvieron unos niveles normales de creatinina sérica. Este estudio documenta la prevalencia importante de alteraciones significativas de la función renal en pacientes que acuden a las consultas de atención primaria. Es importante una identificación temprana y un cuidado nefrológico apropiado en estos pacientes con la finalidad de evitar la prescripción de drogas que interfieren con la función renal, retrasar la progresión de la enfermedad renal y especialmente modificar los factores de riesgo cardiovasculares asociados

This cross-sectional, multicenter study investigated the prevalence of chronic kidney disease and associated disorders, in an adult population sample (> 18 years old) attending Primary Care services in Spain. Estimated glomerular filtration rate (Modification Diet in Renal Disease equation) was used for analysis of kidney disease prevalence according to NFK-KDOQI (The National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) stages. Data were collected on serum creatinine, other laboratory parameters blood pressure, and medical history of cardiovascular risk factors or disease (hypertension, dislypidemia, diabetes, congestive heart failure, coronary artery disesase, stroke or peripheral arteriopathy) in 7,202 patients attending Primary Care Centers. 47.3% were males, mean age 60,6 ± 14,3 years, BMI 28.2 ± 5.3, with 27,6% overweight (27-30 kg/m2) and 32,1% obese (BMI �� 30 kg/m2), The prevalence of cardiovascular risks factors were: absence in 17.3%, one factor 26.9% two 31.2%, and 23.6% presented three or more The frequency of CV risk factors was: hypertension (66.7%), dyslipidemia (48%) and diabetes (31.5%). Congestive heart failure, coronary artery disease, stroke or peripheral vascular disease frequency was lower than 10% The prevalence of eGFR < 60 ml/min × 1.73 m2 was: stage 3 (30-59 ml/min/1.73 m2) 19.7%; stage 4 (15-29 ml/min/1.73 m2) 1.2%; stage 5 no dialysis (GFR < 15 ml/min) 0.4%. This prevalence increased with age in both sexes and 33,7% of patients attending Primary Care services over 70 years presented a eGFR < 60 ml/min. Of the total patients with eGFR < 60 ml/min 37.3% had normal serum creatinine levels. This study documents the substantial prevalence of significantly abnormal renal function among patients at Primary Care level. Early identification and appropriate nephrological management of these patients with renal disease is an important opportunity for an adequate prescription of drugs that interfere with renal function, to delay the progression of renal disease and modify CV risk factors

¿Deben ser considerados los diuréticos como fármacos de uso prácticamente exclusivo en el tratamiento inicial del hipertenso? / Should diuretics effectively be considered exclusive initial treatment in hypertensive patients?

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