Management and Outcome of COVID-19 Infection Using Nirmatrelvir/Ritonavir in Kidney Transplant Patients.

BACKGROUND: Nirmatrelvir/ritonavir has been shown to reduce the risk of COVID-19 related complications in patients at high risk for severe COVID-19. However, clinical experience of nirmatrelvir/ritonavir in the transplant recipient population is scattered due to the complex management of drug-drug interactions with calcineurin inhibitors. We describe the clinical experience with nirmatrelvir/ritonavir at The Ottawa Hospital kidney transplant program. METHODS: Patients who received nirmatrelvir/ritonavir between April and June 2022 were included and followed up 30 days after completion of treatment. Tacrolimus was withheld for 24 hours and resumed 72 hours after the last dose of nirmatrelvir/ritonavir (on Day 8) based on drug level the day before. The first 30 patients had their dose adjusted according to drug levels performed twice in the first week and as needed thereafter. Subsequently, a simplified algorithm with less frequent calcineurin inhibitor level monitoring was implemented. Outcomes including tacrolimus level changes, serum creatinine and acute kidney injury (AKI, defined as serum creatinine increase by 30%) and clinical outcomes were described globally and compared between algorithms. RESULTS: Fifty-one patients received nirmatrelvir/ritonavir. Tacrolimus levels drawn at the first timepoint, 7 days after withholding of calcineurin inhibitor and 2 days after discontinuing nirmatrelvir/ritonavir were within the therapeutic target in 17/44 (39%), subtherapeutic in 21/44(48%) and supratherapeutic in 6/44 (14%). Two weeks after, 55% were within the therapeutic range, 23% were below, and 23% were above it. The standard and simplified algorithms provided similar tacrolimus level (median 5.2 ug/L [4.0, 6.2] versus 4.8 ug/L [4.3, 5.7] p=0.70). There were no acute rejections or other complications. CONCLUSIONS: Withholding tacrolimus starting the day before initiation of nirmatrelvir/ritonavir with resumption 3 days after completion of therapy resulted in a low incidence of supratherapeutic levels but a short period of subtherapeutic levels for many patients. AKI was infrequent. The data are limited by the small sample size and short follow-up.

Determinants of Poor Glycemic Control in Patients with Kidney Transplants: A Single-Center Retrospective Cohort Study in Canada.

BACKGROUND: Kidney transplant immunosuppressive medications are known to impair glucose metabolism, causing worsened glycemic control in patients with pre-transplant diabetes mellitus (PrTDM) and new onset of diabetes after transplant (NODAT). OBJECTIVES: To determine the incidence, risk factors, and outcomes of both PrTDM and NODAT patients. DESIGN: This is a single-center retrospective observational cohort study. SETTING: The Ottawa Hospital, Ontario, Canada. PARTICIPANT: A total of 132 adult (>18 years) kidney transplant patients from 2013 to 2015 were retrospectively followed 3 years post-transplant. MEASUREMENTS: Patient characteristics, transplant information, pre- and post-transplant HbA1C and random glucose, follow-up appointments, complications, and readmissions. METHODS: We looked at the prevalence of poor glycemic control (HbA1c >8.5%) in the PrTDM group before and after transplant and compared the prevalence, follow-up appointments, and rate of complications and readmission rates in both the PrTDM and NODAT groups. We determined the risk factors of developing poor glycemic control in PrTDM patients and NODAT. Student t-test was used to compare means, chi-squared test was used to compare percentages, and univariate analysis to determine risk factors was performed by logistical regression. RESULTS: A total of 42 patients (31.8%) had PrTDM and 12 patients (13.3%) developed NODAT. Poor glycemic control (HbA1c >8.5%) was more prevalent in the PrTDM (76.4%) patients compared to those with NODAT (16.7%; P < .01). PrTDM patients were more likely to receive follow-up with an endocrinologist (P < .01) and diabetes nurse (P < .01) compared to those with NODAT. There were no differences in the complication and readmission rates for PrTDM and NODAT patients. Receiving a transplant from a deceased donor was associated with having poor glycemic control, odds ratio (OR) = 3.34, confidence interval (CI = 1.08, 10.4), P = .04. Both patient age, OR = 1.07, CI (1.02, 1.3), P < .01, and peritoneal dialysis prior to transplant, OR = 4.57, CI (1.28, 16.3), P = .02, were associated with NODAT. LIMITATIONS: Our study was limited by our small sample size. We also could not account for any diabetes screening performed outside of our center or follow-up appointments with family physicians or community endocrinologists. CONCLUSION: Poor glycemic control is common in the kidney transplant population. Glycemic targets for patients with PrTDM are not being met in our center and our study highlights the gap in the literature focusing on the prevalence and outcomes of poor glycemic control in these patients. Closer follow-up and attention may be needed for those who are at risk for worse glycemic control, which include older patients, those who received a deceased donor kidney, and/or prior peritoneal dialysis.

CONTEXTE: Les médicaments immunosuppresseurs prescrits à la suite d'une transplantation rénale sont connus pour altérer le métabolisme du glucose, rendant plus difficile le contrôle de la glycémie chez les patients diabétiques avant l'intervention (DbAvT ­ diabétiques avant la transplantation) et chez les patients devenus diabétiques après l'intervention (NDbApT ­ nouveaux diabétiques après la transplantation). OBJECTIF: Déterminer l'incidence d'un contrôle de la glycémie déficient, les facteurs de risque et les résultats chez les patients DbAvT et NDbApT. TYPE D'ÉTUDE: Il s'agit d'une étude de cohorte rétrospective et observationnelle qui s'est tenue dans un seul center. CADRE: L'hôpital d'Ottawa (Ontario), au Canada. SUJETS: Les adultes receveurs d'une greffe rénale entre 2013 et 2015 (n=132) ont été suivis rétrospectivement sur une période de trois ans post-transplantation. MESURES: Les caractéristiques des patients, les informations relatives à la greffe, les taux d'HbA1C et la glycémie pré- et post-transplantation, les rendez-vous de suivi, les complications et les réadmissions. MÉTHODOLOGIE: Nous nous sommes d'abord penchés sur la prévalence d'un contrôle glycémique déficient (HbA1c >8,5 %) dans le groupe DbAvT avant et après la greffe, puis nous avons comparé la prévalence, les rendez-vous de suivi et les taux de complications et de réadmission pour les deux groupes. Nous avons déterminé les facteurs de risque d'un mauvais contrôle glycémique chez les patients DbAvT et NDbApT. Les moyennes ont été comparées à l'aide du test t de Student, et le test du chi carré a servi à comparer les pourcentages. L'analyze univariée pour déterminer les facteurs de risque a été effectuée par régression logistique. RÉSULTATS: Parmi les 132 patients étudiés, 42 (31,8 %) étaient DbAvT et 12 (13,3 %) le sont devenus après l'intervention (NDbApT). La prévalence d'un mauvais contrôle de la glycémie (HbA1c >8,5 %) était plus élevée chez les patients DbAvT que chez les patients NDbApT (76,4 % contre 16,7 %; p<0,01). Les patients DbAvT étaient plus susceptibles d'être suivis par un endocrinologue (p<0.01) et une infirmière spécialisée en diabète (p<0.01) comparativement aux patients NDbApT. Aucune différence n'a été observée entre les deux groupes pour les taux de complications et de réadmission. Un greffon provenant d'un donneur décédé a été associé à un contrôle glycémique déficient (RC=3,34; IC 95 :1,08-10,4; p=0,04). Le développement d'un NDbApT a été associé à la fois à l'âge du patient (RC=1,07 IC 95: 1,02-1,3; p<0,01) et à un traitement de dialyze péritonéale (OR=4,57; IC 95: 1,28-16,3; p=0,02) avant la greffe. LIMITES: Nos résultats sont limités par la faible taille de l'échantillon. Nous n'avons pu rendre compte des dépistages effectués hors de notre center ni des rendez-vous de suivi avec un médecin de famille ou un endocrinologue dans la communauté. CONCLUSION: Un contrôle glycémique déficient est fréquent chez les patients greffés d'un rein. Les cibles glycémiques des patients DbAvT ne sont pas rencontrées dans notre center et notre étude met en lumière les lacunes de la littérature sur la prévalence et les résultats d'un mauvais contrôle glycémique chez ces patients. Un suivi plus étroit et une plus grande attention pourraient être nécessaires pour les patients susceptibles de voir leur contrôle glycémique se détériorer, notamment les personnes âgées, les receveurs d'un rein provenant d'un donneur décédé et les patients traités par dialyze péritonéale avant l'intervention.

Use of a national continuing medical education meeting to provide simulation-based training in temporary hemodialysis catheter insertion skills: a pre-test post-test study.

BACKGROUND: Simulation-based-mastery-learning (SBML) is an effective method to train nephrology fellows to competently insert temporary, non-tunneled hemodialysis catheters (NTHCs). Previous studies of SBML for NTHC-insertion have been conducted at a local level. OBJECTIVES: Determine if SBML for NTHC-insertion can be effective when provided at a national continuing medical education (CME) meeting. Describe the correlation of demographic factors, prior experience with NTHC-insertion and procedural self-confidence with simulated performance of the procedure. DESIGN: Pre-test - post-test study. SETTING: 2014 Canadian Society of Nephrology annual meeting. PARTICIPANTS: Nephrology fellows, internal medicine residents and medical students. MEASUREMENTS: Participants were surveyed regarding demographics, prior NTHC-insertion experience, procedural self-confidence and attitudes regarding the training they received. NTHC-insertion skills were assessed using a 28-item checklist. METHODS: Participants underwent a pre-test of their NTHC-insertion skills at the internal jugular site using a realistic patient simulator and ultrasound machine. Participants then had a training session that included a didactic presentation and 2 hours of deliberate practice using the simulator. On the following day, trainees completed a post-test of their NTHC-insertion skills. All participants were required to meet or exceed a minimum passing score (MPS) previously set at 79%. Trainees who did not reach the MPS were required to perform more deliberate practice until the MPS was achieved. RESULTS: Twenty-two individuals participated in SBML training. None met or exceeded the MPS at baseline with a median checklist score of 20 (IQR, 7.25 to 21). Seventeen of 22 participants (77%) completed post-testing and improved their scores to a median of 27 (IQR, 26 to 28; p < 0.001). All met or exceeded the MPS on their first attempt. There were no significant correlations between demographics, prior experience or procedural self-confidence with pre-test performance. LIMITATIONS: Small sample-size and self-selection of participants. Costs could limit the long-term feasibility of providing this type of training at a CME conference. CONCLUSIONS: Despite most participants reporting having previously inserted NTHCs in clinical practice, none met the MPS at baseline; this suggests their prior training may have been inadequate.

CONTEXTE: L'apprentissage assuré par la simulation est une méthode efficace pour former les résidents en néphrologie à insérer un cathéter d'hémodialyse non tunnellisé. Des études précédentes sur l'apprentissage assuré par la simulation pour l'insertion de cathéters non tunnellisés ont été effectuées à l'échelon local. OBJECTIFS: Déterminer si l'apprentissage assuré par la simulation pour l'insertion de cathéters non tunnellisés peut être efficace lorsque les possibilités sont offertes lors d'une conférence nationale de formation médicale continue (FMC). Décrire la corrélation entre les facteurs démographiques, les expériences antérieures d'insertion de cathéters non tunnellisés, de même que l'assurance personnelle en matière de simulation de la procédure. Évaluer la perception des apprenants face à l'apprentissage assuré par la simulation dans le cadre d'une conférence nationale de FMC. TYPE D'ÉTUDE: Prétest/post-test. CONTEXTE: Réunion annuelle 2014 de la Société canadienne de néphrologie. PARTICIPANTS: Les résidents en néphrologie et en médecine interne et les étudiants en médecine. MESURES: On a effectué un sondage auprès des participants au sujet des caractéristiques démographiques, de leurs expériences antérieures d'insertion de cathéters non tunnellisés, de leur assurance personnelle et leur attitude par rapport à la formation reçue. Les compétences en matière d'insertion de cathéters non tunnellisés ont été évaluées selon une liste de contrôle en 28 points. MÉTHODES: Les participants ont subi un prétest de leurs compétences en matière d'insertion de cathéters non tunnellisés dans la veine jugulaire interne, à l'aide d'un simulateur de patient et d'une machine à échographie. Les participants ont ensuite suivi une séance de formation qui comprenait une présentation didactique et deux heures d'exercices sur le simulateur. Le jour suivant, ils ont subi un post-test de leurs compétences. Tous les participants devaient atteindre ou dépasser la note minimale de passage précédemment fixée à 79%. Ceux qui n'ont pas atteint cette note ont dû effectuer des exercices supplémentaires jusqu'à l'atteindre. RÉSULTATS: Vingt-deux personnes ont participé à la formation sur l'insertion de cathéters d'hémodialyse non tunnellisés. Aucun d'entre eux n'a atteint ou dépassé la note minimale de passage en premier lieu, pour une médiane de 20 (ÉI = écart interquartile, entre 7,25 et 21). Dix-sept des 22 participants (77%) ont terminé le post-test en améliorant leur note, pour une médiane de 27 (ÉI, entre 26 et 28; p < 0,0001). Tous ont atteint ou excédé la note de passage lors de leur premier essai. Il n'existe aucune corrélation significative entre les facteurs démographiques, l'expérience antérieure et l'assurance personnelle, d'une part, et les résultats du prétest, d'autre part. Les participants ont confirmé l'apport de la formation, et qu'elle devrait être intégrée à la formation postdoctorale en néphrologie. LIMITES DE L'ÉTUDE: Échantillonnage restreint et autosélection des participants. Le rapport coût-efficacité n'a pas été évalué. Les coûts pourraient limiter la faisabilité à long terme de la prestation de ce type de formation au cours de conférences de FMC. CONCLUSIONS: Bien que plusieurs participants aient rapporté posséder de l'expérience antérieure dans l'insertion de cathéters non tunnellisés en pratique clinique, aucun d'entre eux n'a atteint la note minimale de passage en premier lieu; ceci suggère que leur formation antérieure ait été inadéquate. Il est possible d'offrir des possibilités d'apprentissage assuré par la simulation pour l'insertion de cathéters d'hémodialyse non tunnellisés qui soit efficace dans le contexte d'une conférence nationale de formation médicale continue.