The prostate in women: an updated histological and immunohistochemical profile of the female periurethral glands and their relationship to an implanted midurethral sling.

BACKGROUND: There is evidence of glandular tissue in the region of the anterior vaginal wall-female periurethral tissue (AVW-FPT) that has similar morphology and immunohistochemistry to the prostate in men. Surgical injury to this tissue has been suggested as a potential cause of sexual dysfunction following midurethral sling (MUS) procedures. However, the anatomy and embryology of these glands have not been fully resolved. This has led to difficulties in classifying this tissue as a prostate and defining its clinical significance related to MUS procedures. AIM: To describe the histological and immunohistochemical characteristics of the female periurethral glands using markers of prostate tissue and innervation and to examine their anatomical relationships to an implanted MUS. METHODS: Using gross and fine dissection, the AVW-FPT was dissected from 9 cadavers. Prior to dissection, 2 cadavers underwent simulation of the MUS procedure by a urogynecologist. Samples were paraffin embedded and serially sectioned. Immunohistochemistry was performed using markers of prostate tissue and innervation. OUTCOMES: Immunohistochemical localization of markers for prostatic tissue and innervation of the glandular tissue of the AVW-FPT, including the region of MUS implantation. RESULTS: Female periurethral glands were immunoreactive for markers of male prostatic tissue, including prostate-specific antigen, androgen receptor, HOXB13, and NKX3.1. Markers of innervation (protein gene product 9.5, choline acetyl transferase, and vasoactive intestinal polypeptide) also localized to certain regions of the glandular tissue and associated blood supply. Surgical simulation of the MUS procedure demonstrated that some periurethral glands are located in close proximity to an implanted sling. CLINICAL TRANSLATION: The AVW-FPT contains glandular tissue in the surgical field of MUS implantation. Iatrogenic damage to the female periurethral glands and the associated innervation during surgery could explain the negative impacts on sexual dysfunction reported following MUS procedures. STRENGTHS AND LIMITATIONS: This is the first study to characterize the female periurethral glands using markers of prostatic tissue in concert with markers of general and autonomic innervation and characterize their anatomical relationships within the surgical field of MUS implantation. The small sample size is a limitation of this study. CONCLUSION: We provide further evidence that the AVW-FPT contains innervated glands that are phenotypically similar to the male prostate and may share a common embryonic origin. The microscopic and immunohistochemical features of the periurethral glands may be indicative of their functional capacity in sexual responses. The location of these glands in the surgical field of MUS procedures underscores the clinical significance of this tissue.

Directive clinique no 422b : Ménopause et santé génito-urinaire.

OBJECTIF: Proposer des stratégies fondées sur les plus récentes données publiées pour améliorer les soins aux femmes ménopausées ou en périménopause. POPULATION CIBLE: Les femmes ménopausées ou en périménopause. BéNéFICES, RISQUES ET COûTS: La population cible bénéficiera des plus récentes données scientifiques publiées communiquées par leurs fournisseurs de soins de santé. Aucun coût ni préjudice ne sont associés à cette information, car les femmes seront libres de choisir parmi les différentes options thérapeutiques, y compris le statu quo, pour la prise en charge des symptômes et morbidités associés à la ménopause. DONNéES PROBANTES: Les auteurs ont interrogé les bases de données PubMed, MEDLINE et Cochrane Library pour extraire des articles publiés entre 2002 et 2020 en utilisant des termes MeSH spécifiques à chacun des sujets abordés dans les 7 chapitres. MéTHODES DE VALIDATION: Les auteurs ont évalué la qualité des données probantes et la force des recommandations en utilisant l'approche d'évaluation, de développement et d'évaluation (GRADE). Voir l'annexe A en ligne (tableau A1 pour les définitions et tableau A2 pour l'interprétation des recommandations fortes et conditionnelles [faibles]). PROFESSIONNELS CONCERNéS: gynécologues, obstétriciens, médecins de famille, internistes, urgentologues, infirmières (autorisées et praticiennes), pharmaciens, stagiaires (étudiants en médecine, résidents, moniteurs cliniques) et autres fournisseurs de soins de santé pour la population cible. DÉCLARATIONS SOMMAIRES: RECOMMANDATIONS.

Guideline No. 422b: Menopause and Genitourinary Health.

OBJECTIVE: Provide strategies for improving the care of perimenopausal and postmenopausal women based on the most recent published evidence. TARGET POPULATION: Perimenopausal and postmenopausal women. BENEFITS, HARMS, AND COSTS: Target population will benefit from the most recent published scientific evidence provided via the information from their health care provider. No harms or costs are involved with this information since women will have the opportunity to choose among the different therapeutic options for the management of the symptoms and morbidities associated with menopause, including the option to choose no treatment. EVIDENCE: Databases consulted were PubMed, MEDLINE, and the Cochrane Library for the years 2002-2020, and MeSH search terms were specific for each topic developed through the 7 chapters. VALIDATION METHODS: The authors rated the quality of evidence and strength of recommendations using the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) approach. See online Appendix A (Tables A1 for definitions and A2 for interpretations of strong and weak recommendations). INTENDED AUDIENCE: physicians, including gynaecologists, obstetricians, family physicians, internists, emergency medicine specialists; nurses, including registered nurses and nurse practitioners; pharmacists; medical trainees, including medical students, residents, fellows; and other providers of health care for the target population. SUMMARY STATEMENTS: RECOMMENDATIONS.

Guideline No. 422b: Menopause and Genitourinary Health

Provide strategies for improving the care of perimenopausal and postmenopausal women based on the most recent published evidence. Perimenopausal and postmenopausal women. Target population will benefit from the most recent published scientific evidence provided via the information from their health care provider. No harms or costs are involved with this information since women will have the opportunity to choose among the different therapeutic options for the management of the symptoms and morbidities associated with menopause, including the option to choose no treatment. Databases consulted were PubMed, MEDLINE, and the Cochrane Library for the years 2002-2020, and MeSH search terms were specific for each topic developed through the 7 chapters. The authors rated the quality of evidence and strength of recommendations using the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) approach. See online Appendix A (Tables A1 for definitions and A2 for interpretations of strong and weak recommendations). INTENDED AUDIENCE: physicians, including gynaecologists, obstetricians, family physicians, internists, emergency medicine specialists; nurses, including registered nurses and nurse practitioners; pharmacists; medical trainees, including medical students, residents, fellows; and other providers of health care for the target population.

Immunohistochemical Investigation of Autonomic and Sensory Innervation of Anterior Vaginal Wall Female Periurethral Tissue: A Study of the Surgical Field of Mid-Urethral Sling Surgery Using Cadaveric Simulation.

BACKGROUND: Female sexual dysfunction, including female orgasm disorder, has been reported following mid-urethral sling (MUS) surgery to treat bothersome stress urinary incontinence. Anterior vaginal wall-female periurethral tissue (AVW-FPT) likely contains autonomic and sensory innervation involved in the female sexual response, and injury to these nerves may result from MUS implantation. AIM: To characterize, using fresh cadaveric tissue, autonomic and sensory nerves in AVW- FPT using immunohistochemistry (IHC), and to assess their proximity to an implanted MUS. METHODS: AVW-FPT was excised following careful dissection from four fresh cadavers. Prior to dissection, one cadaver underwent simulation of the MUS procedure by a urogynegologist, using a fascial sling. All samples were paraffin embedded, sectioned, and stained with hematoxylin. Serial sectioning and IHC were performed to identify nerves. IHC markers were used to characterize the sensory and autonomic innervation. OUTCOMES: IHC localization of autonomic and sensory nerve markers consistent with neural tissue within the region of MUS implantation. RESULTS: IHC of AVW-FPT using protein gene product 9.5 (PGP9.5), a general nerve stain, revealed innervation throughout the region targeted by the MUS implantation. More specifically, immunoreactivity for both autonomic (tyrosine hydroxylase, TH) and sensory (Nav1.8 and S100ß) nerves were found in close proximity (<1 mm) to the implanted MUS. In addition, a subset of S100ß positive nerves also showed immunoreactivity for calcitonin gene-related peptide (CGRP). Combining the IHC findings with the surgical simulation of the MUS implantation revealed the potential for damage to both autonomic and sensory nerves as a direct result of the MUS procedure. CLINICAL TRANSLATION: The identified autonomic and sensory nerves of the AVW-FPT may contribute to the female sexual response, and yet are potentially negatively impacted by MUS procedures. Given that surgeries performed on male genital tissue, including the prostate, may cause sexual dysfunction secondary to nerve damage, and that urologists routinely provide informed consent regarding this possibility, urogynaecologists are encouraged to obtain appropriate informed consent from prospective patients undergoing the MUS procedure. STRENGTHS & LIMITATIONS: This is the first study to characterize the sensory and autonomic innervation within the surgical field of MUS implantation and demonstrate its relationship to an implanted MUS. The small sample size is a limitation of this study. CONCLUSION: The present study provides evidence of potential injury to autonomic and sensory innervation of AVW-FPT as a consequence of MUS implantation, which may help explain the underlying mechanisms involved in the reported post-operative female sexual dysfunction in some women. Giovannetti O, Tomalty D, Gaudet D, et al. Immunohistochemical Investigation of Autonomic and Sensory Innervation of Anterior Vaginal Wall Female Periurethral Tissue: A Study of the Surgical Field of Mid-Urethral Sling Surgery Using Cadaveric Simulation. J Sex Med 2021;18:1168-1180.

N° 311 - Prise en charge de la ménopause (Résumé/Déclarations Sommaires et Recommandations).

OBJECTIF: Offrir, aux fournisseurs de soins de santé, une mise à jour de la directive clinique quant à la prise en charge de la ménopause chez les femmes asymptomatiques en santé, ainsi que chez les femmes qui présentent des symptômes vasomoteurs ou urogénitaux; cette mise à jour se penche également sur les facteurs associés à la maladie cardiovasculaire, au cancer du sein, à l'urogynécologie et à la sexualité. ISSUES: Les interventions quant au mode de vie, les médicaments d'ordonnance et les traitements de médecine complémentaire et parallèle sont présentés en fonction de leur efficacité dans la prise en charge des symptômes ménopausiques. Des stratégies de counseling et thérapeutiques en ce qui concerne les préoccupations en matière de sexualité au cours de la périménopause et de la postménopause sont passées en revue. Des approches quant à l'identification et à l'évaluation des femmes exposées à un risque élevé d'ostéoporose (ainsi que des options en matière de prévention et de traitement) sont présentées dans la directive clinique sur l'ostéoporose qui accompagne les présentes. RéSULTATS: La littérature publiée a été récupérée par l'intermédiaire de recherches menées dans PubMed et The Cochrane Library, en août et en septembre 2012, au moyen d'un vocabulaire contrôlé (p. ex. « hormone replacement therapy ¼, « menopause ¼, « cardiovascular diseases ¼ et « sexual function ¼) et de mots clés (p. ex. « HRT ¼, « perimenopause ¼, « heart disease ¼ et « sexuality ¼). Les résultats ont été restreints aux directives cliniques, aux analyses systématiques, aux essais comparatifs randomisés / essais cliniques comparatifs et aux études observationnelles. Les résultats ont également été restreints aux documents publiés, en anglais ou en français, à partir de 2009. Les recherches ont été mises à jour de façon régulière et intégrées à la directive clinique jusqu'au 5 janvier 2013. La littérature grise (non publiée) a été identifiée par l'intermédiaire de recherches menées dans les sites Web d'organismes s'intéressant à l'évaluation des technologies dans le domaine de la santé et d'organismes connexes, dans des collections de directives cliniques, dans des registres d'essais cliniques, auprès de sociétés de spécialité médicale nationales et internationales, et dans des collections de directives cliniques. VALEURS: La qualité des résultats est évaluée au moyen des critères décrits dans le rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (Tableau 1).

Managing menopause.

OBJECTIVE: To provide updated guidelines for health care providers on the management of menopause in asymptomatic healthy women as well as in women presenting with vasomotor or urogenital symptoms and on considerations related to cardiovascular disease, breast cancer, urogynaecology, and sexuality. OUTCOMES: Lifestyle interventions, prescription medications, and complementary and alternative therapies are presented according to their efficacy in the treatment of menopausal symptoms. Counselling and therapeutic strategies for sexuality concerns in the peri- and postmenopausal years are reviewed. Approaches to the identification and evaluation of women at high risk of osteoporosis, along with options for prevention and treatment, are presented in the companion osteoporosis guideline. EVIDENCE: Published literature was retrieved through searches of PubMed and The Cochrane Library in August and September 2012 with the use of appropriate controlled vocabulary (e.g., hormone therapy, menopause, cardiovascular diseases, and sexual function) and key words (e.g., hormone therapy, perimenopause, heart disease, and sexuality). Results were restricted to clinical practice guidelines, systematic reviews, randomized control trials/controlled clinical trials, and observational studies. Results were limited to publication dates of 2009 onwards and to material in English or French. Searches were updated on a regular basis and incorporated in the guideline until January 5, 2013. Grey (unpublished) literature was identified through searching the websites of health technology assessment and health technology assessment-related agencies, national and international medical specialty societies, and clinical practice guideline collections.

Objectif : Offrir, aux fournisseurs de soins de santé, une mise à jour de la directive clinique quant à la prise en charge de la ménopause chez les femmes asymptomatiques en santé, ainsi que chez les femmes qui présentent des symptômes vasomoteurs ou urogénitaux; cette mise à jour se penche également sur les facteurs associés à la maladie cardiovasculaire, au cancer du sein, à l'urogynécologie et à la sexualité. Issues : Les interventions quant au mode de vie, les médicaments d'ordonnance et les traitements de médecine complémentaire et parallèle sont présentés en fonction de leur efficacité dans la prise en charge des symptômes ménopausiques. Des stratégies de counseling et thérapeutiques en ce qui concerne les préoccupations en matière de sexualité au cours de la périménopause et de la postménopause sont passées en revue. Des approches quant à l'identification et à l'évaluation des femmes exposées à un risque élevé d'ostéoporose (ainsi que des options en matière de prévention et de traitement) sont présentées dans la directive clinique sur l'ostéoporose qui accompagne les présentes. Résultats : La littérature publiée a été récupérée par l'intermédiaire de recherches menées dans PubMed et The Cochrane Library, en août et en septembre 2012, au moyen d'un vocabulaire contrôlé (p. ex. « hormone replacement therapy ¼, « menopause ¼, « cardiovascular diseases ¼ et « sexual function ¼) et de mots clés (p. ex. « HRT ¼, « perimenopause ¼, « heart disease ¼ et « sexuality ¼). Les résultats ont été restreints aux directives cliniques, aux analyses systématiques, aux essais comparatifs randomisés / essais cliniques comparatifs et aux études observationnelles. Les résultats ont également été restreints aux documents publiés, en anglais ou en français, à partir de 2009. Les recherches ont été mises à jour de façon régulière et intégrées à la directive clinique jusqu'au 5 janvier 2013. La littérature grise (non publiée) a été identifiée par l'intermédiaire de recherches menées dans les sites Web d'organismes s'intéressant à l'évaluation des technologies dans le domaine de la santé et d'organismes connexes, dans des collections de directives cliniques, dans des registres d'essais cliniques, auprès de sociétés de spécialité médicale nationales et internationales, et dans des collections de directives cliniques. Valeurs : La qualité des résultats est évaluée au moyen des critères décrits dans le rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (Tableau). Déclarations Sommaires et Recommandations Chapitre 1 : Évaluation et gestion des risques chez les femmes ménopausées Recommandations à l'intention des patientes 1. Les femmes dont l'âge se situe entre 51 et 70 ans devraient quotidiennement consommer 7 portions de légumes et de fruits, 6 portions de produits céréaliers, 3 portions de lait et de substituts et 2 portions de viande et de substituts. (III-A) 2. Un régime alimentaire faible en sodium et en sucres simples (dans le cadre duquel les graisses non saturées sont préférées aux graisses saturées et trans, et la consommation de fruits, de légumes et de fibres est accrue) est recommandé. (I-A) 3. L'administration systématique d'une supplémentation en vitamine D et un apport quotidien en calcium sont recommandés pour tous les Canadiens d'âge adulte, et ce, toute l'année. (I-A) 4. L'atteinte et le maintien d'un poids santé tout au long de la vie sont recommandés. (I-A) 5. Les femmes âgées de 18 à 64 ans devraient faire chaque semaine au moins 150 minutes d'activité physique aérobie d'intensité modérée à élevée par séances d'au moins 10 minutes. (I-A) Recommandations à l'intention des fournisseurs de soins de santé 1. Chez les femmes, un tour de taille ≥ 88 cm (35 pouces) est associé à un risque accru de problèmes de santé tels que le diabète, les maladies cardiaques et l'hypertension; la mesure du tour de taille devrait donc faire partie de l'évaluation initiale visant l'identification des risques. (II-2A) 2. Les fournisseurs de soins devraient mettre régulièrement à jour le statut de toutes leurs patientes quant au tabagisme, (I-A) conseiller clairement à leurs patientes d'abandonner le tabagisme, (I-C) évaluer la volonté de leurs patientes à se soumettre à un traitement qui leur permettra d'atteindre l'abstinence (abandon du tabagisme) (I-C) et offrir leur aide à toutes les utilisatrices de tabac qui expriment la volonté d'entamer un traitement pour renoncer au tabagisme. (I-A) 3. La tension artérielle devrait être mesurée et maîtrisée tout au long de la ménopause. (II-2B) Lorsque la pression systolique est ≥ 140 mmHg et/ou la pression diastolique est ≥ 90 mmHg, une consultation particulièrement vouée à l'évaluation de l'hypertension devrait être mise à l'horaire. (III-A) 4. Un profil lipidique devrait être établi chez les femmes postménopausées ou de 50 ans ou plus et chez celles qui comptent des facteurs de risque additionnels (comme le tabagisme actuel, le diabète et l'hypertension artérielle). (II-2A) 5. Une évaluation du risque cardiovasculaire au moyen du score de risque de Framingham devrait être menée tous les 3 à 5 ans chez les femmes dont l'âge se situe entre 50 et 75 ans. (II-2A) 6. Les antécédents de complications de la grossesse (la prééclampsie, l'hypertension gestationnelle, le diabète gestationnel, le décollement placentaire, l'accouchement préterme idiopathique et/ou le retard de croissance intra-utérin) devraient être sollicités, puisqu'ils peuvent souvent permettre de prédire la présence d'un risque accru de maladies cardiovasculaires prématurées et de décès attribuable à ces maladies; la présence de tels antécédents pourrait également éclairer les décisions quant à la nécessité de procéder à un dépistage. (II-2B) Chapitre 2 : Maladies cardiovasculaires Recommandations 1. Les fournisseurs de soins de santé ne devraient pas mettre en œuvre une hormonothérapie aux seules fins de la prévention des maladies cardiovasculaires (coronaropathie et accident vasculaire cérébral) chez les femmes postménopausées plus âgées, puisque nous ne disposons d'aucune donnée permettant de soutenir cette indication en ce qui concerne l'hormonothérapie. (I-A) 2. Le vieillissement, l'obésité, la présence d'une mutation du facteur V de Leiden et la présence d'antécédents de thrombose veineuse profonde sont tous des facteurs qui entraînent une hausse du risque de thromboembolie veineuse. Le traitement administré par voie transdermique est associé à un risque moindre de thrombose veineuse profonde, par comparaison avec le traitement administré par voie orale, et ne devrait être envisagé que lorsque les avantages l'emportent sur les risques. (III-C) Les fournisseurs de soins de santé devraient s'abstenir de prescrire une hormonothérapie par voie orale aux femmes exposées à des risques élevés de thromboembolie veineuse. (I-A) 3. Les fournisseurs de soins de santé devraient mettre en œuvre d'autres interventions et traitements factuels en vue d'abaisser efficacement le risque d'événements cardiovasculaires chez les femmes qui présentent ou non une maladie vasculaire. (I-A) 4. Les facteurs de risque d'accident vasculaire cérébral (obésité, hypertension, taux élevés de cholestérol, diabète et tabagisme) devraient faire l'objet d'une prise en charge chez toutes les femmes postménopausées. (I-A) 5. Au moment de prescrire une hormonothérapie à des femmes postménopausées plus âgées, les fournisseurs de soins de santé devraient traiter de la question des facteurs de risque cardiovasculaires; l'œstrogénothérapie à dose faible ou très faible est à privilégier. (I-B) 6. Les fournisseurs de soins de santé peuvent prescrire une hormonothérapie aux femmes diabétiques pour le soulagement des symptômes ménopausiques. (I-A) Chapitre 3 : Hormonothérapie ménopausique et cancer du sein Recommandations 1. Les fournisseurs de soins de santé devraient, à la lumière de l'association entre la durée d'utilisation et le risque de cancer du sein, passer périodiquement en revue les risques et les avantages de la prescription d'une hormonothérapie à une patiente ménopausée. (I-A) 2. Les fournisseurs de soins de santé peuvent prescrire une hormonothérapie visant à contrer les symptômes ménopausiques à des femmes exposées à un risque accru de cancer du sein, moyennant la mise en œuvre de services de counseling et de surveillance appropriés. (I-A) 3. Les fournisseurs de soins de santé devraient clairement discuter, avec les patientes cherchant à obtenir un traitement contre leurs symptômes ménopausiques pénibles (symptômes vasomoteurs ou atrophie vulvovaginale) après avoir obtenu un diagnostic de cancer du sein, de l'incertitude entourant les risques associés au recours à l'hormonothérapie générale à la suite d'un tel diagnostic. (I-B) Chapitre 4 : Symptômes vasomoteurs Recommandations 1. L'apport de modifications au mode de vie (y compris la diminution de la température profonde du corps, la pratique régulière d'exercices, la maîtrise du poids, l'abandon du tabagisme et le fait d'éviter les déclencheurs connus [comme les boissons chaudes et l'alcool]) peut être recommandé aux fins de l'atténuation des symptômes vasomoteurs légers. (I-C) 2 2. Les fournisseurs de soins de santé devraient présenter l'hormonothérapie (œstrogènes utilisés seuls ou conjointement avec un progestatif) comme étant le traitement le plus efficace pour la prise en charge médicale des symptômes ménopausiques. (I-A) 3. Les progestatifs seuls ou les contraceptifs oraux à faible dose peuvent être offerts à titre de solutions de rechange pour le soulagement des symptômes ménopausiques au cours de la transition ménopausique. (I-A) 4. Les traitements d'ordonnance non hormonaux (y compris certains antidépresseurs, la gabapentine et la clonidine) peuvent entraîner une certaine atténuation des bouffées de chaleur; ils présentent toutefois leurs propres effets indésirables. Ces solutions de rechange peuvent être envisagéeslorsque l'hormonothérapie s'avère contre-indiquée ou lorsque la patiente ne souhaite pas y avoir recours. (I-B) 5. Nous ne disposons que de données limitées sur l'efficacité de la plupart des approches parallèles en ce qui concerne la prise en charge des bouffées de chaleur. Ainsi, en l'absence de preuves solides de leur efficacité et compte tenu des données minimales dont nous disposons quant à leur innocuité, ces approches ne devraient pas être recommandées. Les femmes devraient être avisées que, jusqu'en janvier 2004, la plupart des produits de santé naturels entraient sur le marché canadien en tant que « produits alimentaires ¼ et n'étaient pas soumis à la réglementation régissant les produits pharmaceutiques. Ainsi, la plupart de ces produits n'ont pas fait l'objet de tests rigoureux en ce qui concerne la prise en charge des bouffées de chaleur allant de modérées à graves; de plus, pour bon nombre d'entre eux, nous ne disposons pas de données sur l'efficacité et l'innocuité. (I-B) 6. L'œstrogénothérapie peut être offerte aux femmes qui ont subi une ménopause chirurgicale dans le cadre de la prise en charge de l'endométriose. (I-A) Chapitre 5 : Santé urogénitale Recommandations 1. La crème d'œstrogènes conjugués, l'anneau intravaginal d'estradiol à libération prolongée ou les comprimés vaginaux d'estradiol sont recommandés à titre de traitement efficace contre l'atrophie vaginale. (I-A) 2. La mise en œuvre systématique d'une cothérapie au moyen d'un progestatif n'est pas requise pour la protection de l'endomètre chez les femmes qui prennent une œstrogénothérapie par voie vaginale selon une posologie adéquate. (III-C) 3. Les lubrifiants vaginaux peuvent être recommandés pour l'atténuation subjective des symptômes de la dyspareunie. (II-2B) 4. Puisque l'absorption générale des œstrogènes administrés par voie vaginale est minimale, leur utilisation n'est pas contre-indiquée chez les femmes qui présentent des contre-indications à l'œstrogénothérapie générale, y compris la manifestation récente d'un accident vasculaire cérébral et d'une maladie thromboembolique. (III-C) Toutefois, nous ne disposons pas à l'heure actuelle de données suffisantes pour en recommander l'utilisation chez des femmes atteintes du cancer du sein qui reçoivent des inhibiteurs de l'aromatase (lorsque l'objectif du traitement adjuvant est une absence complète d'œstrogènes au niveau tissulaire). Leur utilisation dans de telles circonstances se doit d'être dictée par des préoccupations quant à la qualité de vie, à la suite d'une discussion au sujet des risques possibles. (III-C) 5. L'œstrogénothérapie générale ne devrait pas être recommandée pour la prise en charge de l'incontinence urinaire postménopausique par impériosité ou à l'effort, compte tenu de l'absence de données probantes en indiquant l'efficacité au plan thérapeutique. (I-A) Une œstrogénothérapie vaginale pourrait toutefois être recommandée, particulièrement aux fins de la prise en charge de l'incontinence par impériosité. (II-1A) 6. Dans le cadre de la prise en charge de l'incontinence à l'effort, les femmes devraient être incitées à faire l'essai d'options non chirurgicales, telles que la perte de poids (chez les femmes obèses). (I-A) La physiothérapie du plancher pelvien (avec ou sans rétroaction biologique), (II-1B) l'utilisation de poids vaginaux en forme de cônes, (II-2B) l'électrostimulation fonctionnelle (I-B) et/ou l'utilisation de pessaires intravaginaux (II-2B) peuvent également être recommandées. 7. La modification comportementale, (II-2B) l'électrostimulation fonctionnelle (II-1B) et le traitement antimuscarinique (I-A) sont recommandés pour la prise en charge de l'incontinence urinaire par impériosité. 8. L'œstrogénothérapie par voie vaginale peut être recommandée pour la prévention des infections récurrentes des voies urinaires chez les femmes postménopausées. (I-B) Chapitre 6 : Agents thérapeutiques d'ordonnance Aucune recommandation Chapitre 7 : Prise en charge continue des femmes ménopausées et de celles qui présentent des considérations particulières Recommandations 1. Tout saignement imprévu survenant après 12 mois d'aménorrhée est considéré comme un saignement postménopausique et devrait faire l'objet d'une exploration. (I-A) 2. Un traitement cyclique (au moins 12 jours par mois) ou continu faisant appel à un progestogène devrait être ajouté à l'œstrogénothérapie chez les femmes dont l'utérus est intact; les médecins devraient effectuer le suivi de l'observance du traitement faisant appel à un progestogène. (I-A) 3. L'hormonothérapie devrait être offerte aux femmes qui présentent une insuffisance ovarienne prématurée ou une ménopause précoce; (IA) de plus, son utilisation devrait être recommandée jusqu'à l'âge de la ménopause naturelle. (III-B) 4. L'œstrogénothérapie peut être offerte aux femmes qui ont subi une ménopause chirurgicale dans le cadre de la prise en charge de l'endométriose. (I-A) Chapitre 8 : Sexualité et ménopause Déclarations sommaires 1. La sexualité est de nature multifactorielle et biopsychologique; elle est affectée par des facteurs psychologiques, relationnels, physiques, sociaux et culturels, ainsi que par le vieillissement et le déclin hormonal. (II-2) 2. Bien que la libido, l'excitation, l'orgasme et la satisfaction connaissent un déclin avec l'âge et dans le cadre de la ménopause, la satisfaction sexuelle demeure toujours possible. (II-2) 3. Chez les femmes ayant passé le cap de la quarantaine, la baisse de la libido constitue le problème sexuel le plus courant (elle se manifeste dans jusqu'à 40 % des cas). Toutefois, seulement 12 % des femmes ménopausées en sont personnellement incommodées. (II-2) 4. Chez les femmes, la fonction sexuelle est affectée par la présence ou non d'un ou d'une partenaire (et la santé et la fonction sexuelle que connaît ce dernier ou cette dernière), au fil de l'âge. (II-2) 5. Chez les femmes qui connaissent une ménopause chirurgicale, la baisse de la libido et la détresse présentent une prévalence accrue, par comparaison avec la situation qui est constatée chez les femmes qui connaissent une ménopause naturelle. (II-2) 6. Chez les femmes, la pratique de contacts sexuels satisfaisants améliorent la qualité de vie, au fil de l'âge. (II-2) 7. Certains troubles médicaux et psychologiques (et les traitements visant à les contrer) peuvent affecter la sexualité. (II-2) 8. Les femmes pourraient hésiter à discuter de leur sexualité avec leurs médecins. (II-2) Recommandations 1. Les fournisseurs de soins de santé devraient reconnaître que, bien que les femmes âgées soient toujours des êtres sexuels et qu'elles aient encore des besoins en matière de sexualité, elles pourraient être réticentes à entamer une discussion au sujet des problèmes qu'elles connaissent à cet égard. (III-A) 2. Les fournisseurs de soins de santé devraient être sensibles aux modifications (attribuables à l'âge ou à des maladies) que connaît la sexualité chez les femmes. (III-A) 3. Les femmes et leurs partenaires devraient être sensibilisés aux modifications qui affectent la sexualité chez les femmes, au fil de l'âge. (III-A) 4. Lorsqu'une femme ne considère pas que la baisse de sa libido constitue un phénomène incommodant, aucun traitement n'est requis. (III-B) Dysfonctions Sexuelles Féminines Déclarations sommaires 1. Les déterminants de la fonction sexuelle mettent en jeu des mécanismes centraux et périphériques. (II-2) 2. La testostérone et les œstrogènes exercent des effets sur la fonction sexuelle. (I) 3. Le taux sérique de testostérone ne constitue pas un marqueur utile aux fins du diagnostic de la dysfonction sexuelle. (II-I) 4. Le maintien de la santé vaginale et vulvaire constitue le principal champ d'action des œstrogènes. (II-2) Recommandations 1. L'atrophie vulvovaginale devrait faire l'objet d'un traitement chez toutes les femmes ayant passé le cap de la quarantaine qui sont troublées par une dysfonction sexuelle. (I-A) 2. L'évaluation de la dysfonction sexuelle féminine ne devrait pas faire appel à la mesure des taux sériques d'androgènes. (I-A) Évaluation et prise en charge Déclarations sommaires 1. La tenue d'une brève anamnèse de la sexualité fait partie intégrante de l'évaluation des femmes ménopausées. (III) 2. La dysfonction sexuelle peut être répartie en quatre catégories : troubles de la libido, troubles de l'excitation, troubles de l'orgasme et troubles liés à la douleur. Ces catégories se chevauchent souvent. (II-2) 3. Les femmes ayant passé le cap de la quarantaine sont celles chez qui la présence d'une faible libido causant de la détresse est la plus courante. (II-2) 4. Chez 50 % des femmes, une atrophie vaginale se manifeste dans les trois ans suivant la ménopause; cette atrophie constitue couramment une cause de douleur sexuelle chez les femmes ménopausées. (II-1) 5. La douleur sexuelle donne lieu à une cascade de symptômes sexuels nuisibles. (II-1) 6. La prise en charge des dysfonctions sexuelles met en jeu une approche à volets multiples traitant des aspects médicaux, psychologiques et relationnels de celles-ci. (III) 7. Il a été démontré que le traitement à la testostérone par voie transdermique entraînait une hausse de la libido, de l'excitation et de la fréquence des événements sexuels satisfaisants, et qu'il atténuait la détresse personnelle chez les femmes en ménopause (chirurgicale ou naturelle). Toutefois, aucun produit n'a été approuvé pour cette indication au Canada. (I) Recommandations 1. Les fournisseurs de soins de santé devraient inclure un bref questionnaire de dépistage sexuel dans le cadre de l'anamnèse des femmes ménopausées. Des interventions ne devraient être mises en œuvre que lorsque la patiente est incommodée par ses problèmes de nature sexuelle. (III-3A) 2. Les quatre catégories de la dysfonction sexuelle (troubles de la libido, troubles de l'excitation, troubles de l'orgasme et troubles liés à la douleur) devraient être utilisées pour faciliter le triage des problèmes formulés par les patientes et leur prise en charge. (III-3A) 3. Une œstrogénothérapie vaginale devrait être prescrite aux femmes postménopausées qui présentent une atrophie vulvovaginale et une dysfonction sexuelle. (I-A) 4. Parmi les meilleures options dont nous disposons à l'heure actuelle pour les femmes qui présentent une baisse de la libido, on trouve la prise en charge de l'atrophie vaginale, la prise en charge des facteurs contributifs qui peuvent être traités et le counseling en sexologie. (I-A) 5. Des dilatateurs vaginaux, des lubrifiants et des hydratants devraient être offerts aux femmes présentant des symptômes d'atrophie vulvovaginale qui ne peuvent utiliser des œstrogènes. (III-B) 6. Les cliniciens devraient souligner, aux patientes qui sont incapables de connaître des relations sexuelles avec pénétration, les avantages d'autres formes de contact sexuel. (III-A) Situations Cliniques particulières Déclarations sommaires 1. La dysfonction sexuelle est courante chez les patientes déprimées et chez celles qui prennent des inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine. (I) 2. La perte prématurée de la fonction ovarienne pourrait s'accompagner d'une dysfonction sexuelle attribuable à l'arrêt de la production ovarienne d'œstrogènes et d'androgènes à un moment de la vie où l'activité sexuelle est normalement rehaussée. (II-A) 3. Les survivantes du cancer du sein qui utilisent des inhibiteurs de l'aromatase sont plus exposées à la dysfonction sexuelle attribuable à l'atrophie vulvovaginale que les femmes qui utilisent du tamoxifène ou que les sujets témoins. (II-1) Recommandations 1. Les patientes qui utilisent des inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine devraient être renseignées au sujet des effets qu'exercent ces médicaments sur la sexualité et être avisées du fait que ces effets sont réversibles à la suite de l'abandon de la médication. (III-B) 2. La santé sexuelle des patientes qui présentent une insuffisance ovarienne prématurée devrait faire l'objet de discussions. (III-B) 3. Les patientes atteintes du cancer du sein qui utilisent des inhibiteurs de l'aromatase devraient être avisées des effets possibles de ces médicaments sur la sexualité. (II-2B) Chez ces femmes, la décision d'avoir recours à un traitement aux œstrogènes par voie intravaginale pour contrer l'atrophie vulvovaginale grave doit être fondée sur des facteurs liés à la qualité de vie et ne devrait être prise qu'à la suite d'une discussion au sujet des effets incertains de ce traitement sur la récurrence du cancer du sein. (III-I) Chapitre 9 : Médecine complémentaire et parallèle Déclarations sommaires 1. La Base de données des produits de santé naturels homologués de Santé Canada dresse la liste des produits dont l'innocuité, l'efficacité et la qualité ont été évaluées, et dont l'utilisation a été approuvée chez les femmes qui connaissent des symptômes ménopausiques. (III) Recommandations 1. Les fournisseurs de soins de santé pourraient offrir à leurs patientes l'utilisation des modalités de médecine complémentaire et parallèle dont l'efficacité a été démontrée pour ce qui est de la prise en charge des symptômes ménopausiques légers. (I-B).

Sulfate-reducing bacteria lower sulfur-mediated pitting corrosion under conditions of oxygen ingress.

The effect of oxygen ingress into sour water containing dissolved sulfide on the production of sulfur and polysulfide (S-PS) and associated iron corrosion was investigated. Biotic (active SRB present), abiotic (autoclaved SRB present), and chemical (no bacteria present) conditions were compared. Under biotic conditions formation of S-PS was only seen at a high ratio of oxygen to sulfide (R(OS)) of 1 to 2.4. General corrosion rates increased 10-fold to 0.10 mm/yr under these conditions. Under abiotic and chemical conditions S-PS formation increased over the entire range of R(OS) with general corrosion rates reaching 0.06 mm/yr. Although general corrosion rates were thus highest under biotic conditions, biotically corroded coupons showed much less pitting corrosion. Maximum pit depth increased to 40-80 µm with increasing R(OS) for coupons incubated for 1 month under abiotic or chemical conditions but not for biotically incubated coupons (10 µm). This appeared to be related to the properties and size of the sulfur formed, which was hydrophobic and in excess of 10 µm under chemical or abiotic conditions and hydrophilic and 0.5 to 1 µm under biotic conditions. Hence, perhaps contrary to expectation, SRB lowered pitting corrosion rates under conditions of oxygen ingress due to their ability to respire oxygen and produce a less aggressive form of sulfur. Microbial control, which is usually required in sour systems, may be counterproductive under these conditions.

Impact of perioperative pain intensity, pain qualities, and opioid use on chronic pain after surgery: a prospective cohort study.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: A better understanding of the pathogenesis of chronic postsurgical pain is needed in order to develop effective prevention and treatment interventions. The objective of this study was to evaluate the incidence and risk factors for chronic postsurgical pain in women undergoing gynecologic surgery. METHODS: Pain characteristics, opioid consumption, and psychologic factors were captured before and 6 months after surgery. Analyses included univariate statistics, relative risks (RRs) and 95% confidence intervals (95% CIs), and modified Poisson regression for binary data. RESULTS: Pain and pain interference 6 months after surgery was reported by 14% (n = 60/433) and 12% (n = 54/433), respectively. Chronic postsurgical pain was reported by 23% (n = 39/172) with preoperative pelvic pain, 17% (n = 9/54) with preoperative remote pain, and 5.1% (n = 10/197) with no preoperative pain. Preoperative state anxiety (RR = 1.8; 95% CI, 1.1-2.8), preoperative pain (pelvic RR = 3.7; 95% CI, 1.9-7.2; remote RR = 3.0; 95% CI, 1.3-6.9), and moderate/severe in-hospital pain (RR = 3.0; 95% CI, 1.0-9.4) independently predicted chronic postsurgical pain. The same 3 factors predicted pain-interference at 6 months. Participants describing preoperative pelvic pain as "miserable" and "shooting" were 2.8 (range, 1.3-6.4) and 2.1 (range, 1.1-4.0) times more likely to report chronic postsurgical pain, respectively. Women taking preoperative opioids were 2.0 (range, 1.2-3.3) times more likely to report chronic postsurgical pain than those not taking opioids. Women with preoperative pelvic pain who took preoperative opioids were 30% (RR = 1.3; 95% CI, 0.8-1.9) more likely to report chronic postsurgical pain than those with preoperative pelvic pain not taking opioids. CONCLUSIONS: Preoperative pain, state anxiety, pain quality descriptors, opioid consumption, and early postoperative pain may be important predictors of chronic postsurgical pain, which require further investigation.

Does health-related quality of life improve in women following gynaecological surgery?

OBJECTIVES: To measure the change in health-related quality of life (HRQOL) before and after gynaecologic surgery and to compare HRQOL to age-matched Canadian normative data. METHODS: This prospective observational cohort study consisted of a convenience sample of 460 women scheduled for elective gynaecologic surgery. Women underwent surgery for a variety of reasons, including cancer, menorrhagia/dysfunctional uterine bleeding, benign uterine masses, prolapse or urinary incontinence, and chronic pelvic pain syndromes. Women were recruited preoperatively and followed for six months after surgery. HRQOL questionnaires were completed preoperatively and at six weeks and six months postoperatively, using the SF-36, and compared between time points and against normative data. Analysis included univariate statistics, repeated measures ANOVA, paired t tests, and independent samples t tests. RESULTS: The mean age of women in the study cohort was 49 years (± 11); the majority were married, employed, had an education beyond high school, were overweight or obese, had a hysterectomy, and had an abdominal incision. Twenty-eight percent underwent surgery for cancer. General and mental health domains showed significant improvement between the preoperative and six-week postoperative assessments, while the remaining domains showed statistically significant declines. All but one (general health) of 10 outcomes saw significant improvements from the preoperative to the six-month follow-up assessment. Preoperatively, the surgical sample scored worse on all but one (role emotional) outcome than the normative data. By six months, domain scores were much closer to normative values. CONCLUSION: Health-related quality of life improved considerably from the preoperative period to six months postoperative in women who underwent gynaecologic surgery. When compared with normative data from age-matched women, the surgical sample reported significantly reduced HRQOL preoperatively and at six weeks following surgery, but by six months after surgery HRQOL had rebounded to the point of being comparable to age-matched peers.

Confirmation of ureteric patency during cystoscopy using phenazopyridine HCl: a low-cost approach.

OBJECTIVE: To describe the use of oral phenazopyridine (Pyridium) prior to pelvic surgery to facilitate intraoperative confirmation of ureteric patency. MATERIALS AND METHODS: We performed a chart review of women given phenazopyridine preoperatively prior to pelvic surgery in a tertiary care centre between July 2004 and June 2005. The primary outcome was the cystoscopic observation of bilateral ureteric urine efflux. Secondary outcomes included the visualization of bladder mucosa during cystoscopy, postoperative complications, and urinary tract injury diagnosed postoperatively (i.e., missed intraoperatively). RESULTS: Pelvic reconstructive surgery requiring intraoperative cystoscopy was performed in 124 women. Bilateral ureteric patency and bladder mucosal integrity was confirmed in all cases. Phenazopyridine was well tolerated by all patients, and its use was unequivocally documented in 32 subjects whose chart was reviewed to determine postoperative course. Bladder mucosal appearance was unaltered. Dye continued to be excreted during prolonged procedures. Postoperatively, no ureteric injuries were subsequently diagnosed in any patients. The cost per patient of phenazopyridine ($0.29) is substantially lower than indigo carmine ($34.50). CONCLUSION: Preoperative oral phenazopyridine is an inexpensive and safe dye that assists effectively in the confirmation of ureteric patency when cystoscopy is planned during pelvic surgery.

A genomic island of the sulfate-reducing bacterium Desulfovibrio vulgaris Hildenborough promotes survival under stress conditions while decreasing the efficiency of anaerobic growth.

A 47 kb genomic island (GEI) bracketed by 50 bp direct repeats, containing 52 annotated genes, was found to delete spontaneously from the genome of Desulfovibrio vulgaris Hildenborough. The island contains genes for site-specific recombinases and transposases, rubredoxin:oxygen oxidoreductase-1 (Roo1) and hybrid cluster protein-1 (Hcp1), which promote survival in air and nitrite stress. The numbering distinguishes these from the Roo2 and Hcp2 homologues for which the genes are located elsewhere in the genome. Cells with and without the island (GEI(+) and GEI(-) cells respectively) were obtained by colony purification. GEI(-) cells arise in anaerobic cultures of colony-purified GEI(+) cells, indicating that the site-specific recombinases encoded by the island actively delete this region. GEI(+) cells survive better in microaerophilic conditions due to the presence of Roo1, whereas the Hcps appear to prevent inhibition by sulfur and polysulfide, which are formed by chemical reaction of sulfide and nitrite. Hence, the island confers resistance to oxygen and nitrite stress. However, GEI(-) cells have a higher growth rate in anaerobic media. Microarrays and enzyme activity stains indicated that the GEI(-) cells have increased expression of genes, which promote anaerobic energy conservation, explaining the higher growth rate. Hence, while lowering the efficiency of anaerobic metabolism, the GEI increases the fitness of D. vulgaris under stress conditions, a feature reminiscent of pathogenicity islands which allow more effective colonization of environments provided by the targeted hosts.

Mid-trimester serum relaxin concentrations and post-partum pelvic floor dysfunction.

OBJECTIVES: To compare mid-trimester serum relaxin concentration (SRC) in primiparous women with or without pelvic floor dysfunction (PFD--stress urinary incontinence (SUI), genital prolapse). DESIGN: Nested observational cohort study. SETTING: Urogynecology clinic of affiliated University hospital. POPULATION: Primiparous women one to four years post-partum, who had, at time of index pregnancy, participated in a prospective observational study looking at mid-trimester serum relaxin and preterm delivery. METHODS: Relaxin had been obtained during the index pregnancy at 24 and 28 weeks. Primiparous women who had not given birth to a subsequent child were contacted and asked to return for a single visit assessing pelvic floor function. MAIN OUTCOME MEASURES: Pelvic Organ Prolapse Quantification system (POPQ) and Urogenital Distress Inventory (UDI-6). RESULTS: Fifty women participated, of whom 40 delivered vaginally. Seventeen (34%) women had prolapse and 23 (46%) had stress incontinence. Relaxin was slightly higher (not significantly) in women with PFD than in those without. Relaxin concentration declined significantly more rapidly from 24 to 28 weeks in incontinent women, after adjusting for baseline and obstetrical factors. CONCLUSIONS: In contrast to previous reports, mid-gestation relaxin tended to be higher and fall significantly faster in women with PFD. Acknowledging relaxin's effects on collagen turnover, our findings explore the association between childbirth and PFD.

Canadian Consensus Conference on menopause, 2006 update.

OBJECTIVE: To provide guidelines for health care providers on the management of menopause in asymptomatic healthy women as well as in women presenting with vasomotor symptoms, urogenital, sexual, and mood and memory concerns and on specific medical considerations, and cardiovascular and cancer issues. OUTCOMES: Prescription medications, complementary and alternative medicine (CAM), and lifestyle interventions are presented according to their efficacy in treating menopausal symptoms. EVIDENCE: MEDLINE and the Cochrane database were searched for articles from March 2001 to April 2005 in English on subjects related to menopause, menopausal symptoms, urogenital and sexual health, mood and memory, hormone therapy, CAM, and on specific medical considerations that affect the decision of which intervention to choose. VALUES: The quality of evidence is rated using the criteria described in the report of the Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Recommendations for practice are ranked according to the method described in this report (see Table 1). SPONSORS: The development of this consensus guideline was supported by unrestricted educational grants from Berlex Canada Inc, Lilly Canada, Merck Frosst, Novartis, Novogen, Novo Nordisk, Proctor and Gamble, Schering Canada, and Wyeth Canada.

A review of the epidemiology and pathophysiology of pelvic floor dysfunction: do racial differences matter?

OBJECTIVE: To describe the current state of knowledge regarding etiology of pelvic floor dysfunction with special consideration to the effect of racial background on the epidemiology and pathophysiology of this disease. METHODS: We performed a nonsystematic review of the literature to detail the current knowledge of the etiology of pelvic floor dysfunction. Additionally, we performed a systematic search of MEDLINE, Cinahl, and the Cochrane database for English-language articles registered from January 1, 1989, to June 31, 2003, that evaluated racial differences in the epidemiology and pathophysiology of pelvic floor dysfunction. We also reviewed the references of identified articles. RESULTS: We identified 11 articles that examined the effect of racial background on stress urinary incontinence (SUI), urodynamic stress incontinence, and (or) pelvic organ prolapse. We identified 2 studies that measured the prevalence of subjective stress urinary incontinence. Six cross-sectional studies compared the prevalence of urodynamically confirmed SUI and (or) pelvic organ prolapse among different groups. White women had a higher risk of developing urodynamic stress incontinence. Three studies noted anatomical and physiological differences among the different groups. CONCLUSIONS: Both quantitative and qualitative defects in collagen (endopelvic fascia) and compromised levator ani muscle function have been identified as important etiologic factors in the development of pelvic floor dysfunction. Parity, vaginal delivery, menopause, and aging have been most clearly associated with collagen defects and levator ani muscle dysfunction. The literature suggests that white women are at increased risk for SUI. At present, there is insufficient evidence to draw any conclusions regarding the role of racial differences in pelvic organ prolapse. It is possible that differences in prevalence rates for both SUI and pelvic organ prolapse may be attributed to inherent anatomical and physiological differences among racial groups.

The detection and management of vaginal atrophy.

OBJECTIVE: To support the practitioner in the diagnosis of vaginal atrophy and in the management of the related symptoms. OPTIONS: The modalities of evaluation range from basic pelvic examination, examination of the vulva, and laboratory tests. OUTCOMES: A comprehensive approach to the detection of vaginal atrophy and a discussion of available therapeutic and nontherapeutic options. EVIDENCE: Published opinions of experts, supplemented by evidence from clinical trials, where appropriate. VALUES: The quality of the evidence is rated using the criteria described by the Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. BENEFITS, HARMS, AND COSTS: Diagnosis of vaginal atrophy is often a challenge because women are unwilling to report symptoms, which have the potential to significantly decrease their quality of life. Increased clinical suspicion is the first step in the diagnosis of vaginal atrophy, which will prompt the initiation of safe therapies with proven efficacy. RECOMMENDATIONS: 1. Health-care providers should routinely assess postmenopausal women for the symptoms and signs of vaginal atrophy, a common condition that exerts significant negative effects on quality of life. (III-C) 2. Regular sexual activity should be encouraged to maintain vaginal health. (II-2B)3. Women experiencing recurrent urinary tract infections should be instructed that consumption of pure cranberry-lingonberry juice, rather than cranberry drink, will decrease their risk of urinary tract infections. (I-A) 4. Vaginal moisturizers applied on a regular basis have an efficacy equivalent to local hormone replacement for the treatment of local urogenital symptoms such as vaginal itching, irritation, and dyspareunia, and should be offered to women wishing to avoid use of hormone replacement therapy. (I-A) 5. Women experiencing vaginal atrophy can be offered any of the following effective vaginal estrogen replacement therapies: conjugated equine estrogen cream (I-A), a sustained-release intravaginal estradiol ring (I-A), or a low-dose estradiol tablet (I-A). 6. Although systemic absorption of estrogen can occur with local preparations, there is insufficient data to recommend annual endometrial surveillance in asymptomatic women using local estrogens. (III-C) 7. For menopausal women experiencing recurrent urinary tract infections and who have no contraindication to local hormone replacement, vaginal estrogen therapy should be offered. (I-A).