Extubação paliativa em uma unidade de terapia intensiva cardiológica ­ um relato de caso / Palliative extubation in a cardiac intensive care unit ­ a case report

INTRODUÇÃO: A extubação paliativa é descrita como a retirada do tubo traqueal e da ventilação mecânica, quando todas as possibilidades de desmame ventilatório falharam ou o prognóstico do paciente é desfavorável. É um procedimento que evita prolongar a vida de maneira artificial e deve ser acordado juntamente com os familiares e a equipe. OBJETIVO: Relatar um caso de extubação paliativa numa unidade de terapia intensiva cardiológica. MÉTODO: Relato de caso RESULTADOS: Paciente do sexo feminino, portadora de Miocardiopatia Dilatada deu entrada no pronto-socorro em Insuficiência Cardíaca perfil C. Após a realização das medidas farmacológicas e o uso de ventilação não invasiva, não houve resposta satisfatória, evoluindo para intubação orotraqueal. A extubação ocorreu após 6 dias, porém em 24 horas houve falha de extubação, seguida de parada cardiorrespiratória (PCR) de 15 minutos. Foram realizadas todas as medidas pós PCR e mesmo a compensação clínica, não houve resposta neurológica favorável para progredir com uma nova extubação, desse modo, a equipe definiu os Cuidados Paliativos. O filho da paciente trouxe o relato de que ela não gostaria de viver de forma artificial e mesmo estando apreensivo com a possibilidade de óbito iminente após a extubação, visto que a mãe não tinha resposta favorável, ele não gostaria que mantivéssemos as medidas invasivas. Após uma conferência familiar com consenso entre a equipe e os familiares optou-se por realizar a extubação paliativa, para tal houve a suspensão de medicamentos não essenciais e foi otimizado as medicações para prevenir o estridor laríngeo. Para a extubação, foi realizado aspiração de alívio e o teste de respiração espontânea com resposta satisfatória e após 19 dias de intubação a paciente foi extubada, o procedimento ocorreu de maneira tranquila, não houve necessidade de aspiração ou suplementação com oxigênio, a paciente permaneceu com um Glasgow 6, eupneica em ar ambiente com uma fisionomia confortável, sem sinais de desconforto respiratório ou de dor. O atendimento fisioterapêutico foi mantido visando manter o conforto, a paciente teve o acompanhamento dos familiares com visita estendida e veio a falecer após 4 dias da extubação. CONCLUSÃO: A extubação paliativa ocorreu com o suporte da equipe e dos familiares, livre de dor ou desconforto e a paciente veio a falecer 4 dias após o procedimento. Esse relato de caso reforça a importância do alinhamento de condutas, da presença da família e a possibilidade de sobrevida após uma extubação paliativa.

A atuação da equipe multidisciplinar na diretiva antecipada de vontade / The performance of the multidisciplinary team in the advance directive of will

INTRODUÇÃO: As diretivas antecipadas de vontade (DAV) são concebidas como desejos previamente expressados e manifestados pelo paciente acerca de cuidados e tratamentos que o mesmo almeja ou não, receber no momento em que estiver impossibilitado de expressar sua vontade conscientemente. A DAV é fundamental nos Cuidados Paliativos para a equipe alinhar um plano de cuidados com o paciente e a sua família respeitando os seus desejos e autonomia. OBJETIVO: Realizar a conferência familiar de Rogério no leito da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) para conversar com a família sobre a diretiva antecipada de vontade alinhando os objetivos e plano de cuidados. RELATO DE CASO: Rogério, 50 anos, com diagnóstico de Insuficiência Cardíaca Perfil C (FEVE 18%) em tratamento na UTI. Ele estava ciente de que não seria possível a reversão do quadro tornando-se elegível para Cuidados Paliativos. RESULTADO: Durante uma conversa com a enfermeira da unidade, Rogério demonstrou grande entendimento sobre sua doença e manifestou o desejo da não realização de alguns procedimentos, uma vez que seu desejo era permanecer consciente o tempo possível para resolver algumas pendências familiares antes de morrer. E tinha vontade dormir melhor durante a noite, pois, nos últimos cinco anos o cansaço não permitiu. A conferência familiar foi realizada no leito sendo trabalhado o conflito na relação da comunicação da madrasta com os filhos, e assim, Rogério ficou aliviado, contente e mais tranquilo. Também solicitou ter uma conversa individual com os filhos e a esposa. Após esse dia, disse que se fosse a hora iria em paz. Nos atendimentos Rogério pode expressar o alívio de sua dor e sofrimento expondo não só das dores do seu corpo como também da sua alma. Um momento extremamente delicado foi quando falou que acreditava em Deus e o que acontecesse seria da sua vontade, mas que ainda queria ir para casa para ficar mais algum tempo com essa dinâmica estabelecida. Foi aniversário dele e quis retribuir para a equipe o cuidado pedindo para a família oferecer bolo e salgados foi um momento emocionante e de harmonia da família com a equipe. CONCLUSÃO: O trabalho dos membros da equipe foi de uma comunicação efetiva, de cuidado, amparo e escuta das demandas, desejos e necessidades desde o início. Ao implicar a família na atenção e nas decisões do processo assistencial o paciente se sentiu acolhido, respeitado, cuidado e em paz para caso fosse a sua hora de partir com as pendências resolvidas.

A atuação da equipe multiprofissional em um paciente idoso cardiopata em cuidados paliativos no hospital / The performance of the multiprofessional team in an elderly patient with heart disease in palliative care at the hospital

INTRODUÇÃO: A população idosa está aumentando e em decorrência os casos de Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico (AVCH) o que traz um sofrimento a todos. Frente a esse panorama, os Cuidados Paliativos vêm como uma abordagem para auxiliar no cuidado que tem como objetivo reduzir a dor nas dimensões; psicológicas, sociais, físicas e espirituais. OBJETIVO: O manejo do sofrimento do paciente e de seus familiares no processo de adoecimento. RELATO DE CASO: Lucas fez cirurgia cardíaca de Revascularização do Miocárdio e evoluiu com Acidente Vascular Cerebral Isquêmico em Lobo Occipital Esquerdo em peri-operatório, ficou em intubação orotraqueal prolongada, em consequência fez uso de sonda de alimentação enteral, traqueostomia (TQT) sendo indicado Cuidados Paliativos proporcionais. Após um período, o nível de consciência oscilava o que não contribuiu para a retirada dos dispositivos, sendo indicada a gastrostomia (GTT), qual teve complicações clinicas como inflamação. Na enfermaria, a equipe identificou maior nível de alerta e consciência com a equipe e sua família, sendo assim realizado o trabalho conjunto da psicologia com a fonoaudiologia e com a fisioterapia que tinha como objetivo a melhora da comunicação (desmame da TQT) e deglutição (retirada da via alternativa de alimentação - GTT), havendo sucesso total na retirada dos dispositivos. Nos atendimentos psicológicos Lucas sofreu por estar limitado e dependente e demonstrava quando se contorcia, ao escutar os médicos falando com a família, ao ser cuidado no banho e ao pedir comida porque estava com fome e não podia comer. No processo fomos trabalhando que a inflamação possivelmente era também psicossomático, ou seja, devido as invasões pelos procedimentos no corpo a mente não conseguia pensar e elaborar mas o corpo reagia. Um momento delicado no processo ocorreu quando o filho foi hospitalizado e Lucas sofreu com sua ausência nas visitas e nas videochamadas. RESULTADO: O cuidado integral ao paciente e a família possibilitou a equipe aliviar o sofrimento emocional, respeitar o desejo e propiciar sustentação e condições da ida para casa. A esposa contou que ele sentava a mesa e fazia todas as refeições com os netos. A família unida pode viver, brindar a vida e guardar as memórias das fotos tiradas e dos vídeos, e assim, trabalharam a despedida. CONCLUSÃO: No caso de Lucas mostramos a importância do trabalho eficaz da equipe multiprofissional na reabilitação do paciente conseguindo retirar os dispositivos e a tão sonhada alta hospitalar.

Os desafios da comunicação no paciente em cuidados paliativos com afasia de expressão / The challenges of communication in palliative care patients with expression aphasia

INTRODUÇÃO: O Cuidado Paliativo visa o cuidado integral do paciente desde o diagnóstico de uma doença ameaçadora à vida. A equipe multiprofissional que atua nos Cuidados Paliativos busca o alívio do sofrimento biopsicossocial e espiritual sendo a comunicação um pilar imprescindível no processo do cuidado. OBJETIVO: Relatar a atuação multidisciplinar nas questões relacionadas à comunicação não verbal no caso de M. em Cuidado Paliativo. RELATO DE CASO: M. tem histórico de três Infartos Agudo do Miocárdio prévios e Acidente Vascular Cerebral isquêmico 2021. Indicado Cuidados Paliativos devido Síndrome Coronariana Aguda anterior extenso com angioplastia sem sucesso evoluindo com disfunção ventricular grave. M. foi avaliado quanto à comunicação e apresentava um quadro de Afasia com compreensão preservada e dificuldade importante na expressão verbal e escrita o que o limitava na comunicação com a equipe e familiares. No trabalho fonoaudiológico, durante o período de internação, foram construídas pranchas de comunicação com as demandas do paciente contendo sentimentos, imagens dos verbos principais de ação, alimentos de sua rotina, elementos de vestuário e membros da família. E, desse modo, visou favorecer a comunicação do paciente com os familiares para expressar os seus desejos. Na conferência familiar um dado que a esposa contou foi que ao adoecer M. percebeu a proximidade da morte e gravou uma despedida com mensagens de agradecimentos e perdão. E, nesse momento, ele estava muito angustiado por não conseguir se comunicar pelo verbal. Os atendimentos psicológicos propiciaram uma abertura de escuta da comunicação não verbal que era expressada pelos gestos, o corpo que se agitava, o olhar que comunicava as emoções e com a postura. Os conteúdos trazidos eram a dor, o medo de ser abandonado, de não se recuperar e de ter que retornar à Unidade Terapia Intensiva caso piorasse. Foi realizada a diretiva antecipada respeitando o seu desejo e autonomia de caso piorar que fosse cuidado junto aos familiares sem ter o corpo invadido. A rede de apoio conteve e atendeu suas necessidades diminuindo a angústia. A questão relevante foi trabalhar a melhora do seu quadro e o preparo de M. para casa o que causou grande alívio pois estava menos ansioso e mais próximo à vida do que a morte. Também, a questão da autoimagem e do luto por suas perdas foram abordadas. CONCLUSÃO: Através desse caso mostramos a importância de buscar alternativas de comunicação não verbal na tentativa de melhorar a comunicação e minimizar o sofrimento do paciente, família e equipe.

A atuação da equipe multiprofissional em uma criança após COVID ­ 19 / The role of the multidisciplinary team in a child after COVID - 19

INTRODUÇÃO: As crianças com cardiopatias congênitas são consideradas grupo de risco para COVID - 19. A equipe multiprofissional enfrenta um desafio adicional no cuidado pós COVID - 19, tendo que trabalhar de forma mais articulada e com melhor comunicação em um plano terapêutico na recuperação da criança e da família. OBJETIVO: Relatar o trabalho da psicologia junto a equipe multiprofissional no processo terapêutico pós COVID-19. MÉTODO: Realizada entrevistas, atendimentos individuais e em conjunto (psicologia e fonoaudiologia) e reuniões com a equipe multiprofissional na UTI e na enfermaria. Relato de caso: RMDS de sete anos compreende que nasceu com problema cardíaco tendo que realizar vários procedimentos cirúrgicos, acompanhamento contínuo e ter uma vida mais restrita do que outras crianças. Após diagnóstico de COVID-19 ficou em intubação orotraqueal prolongada em consequência realizada traqueostomia e fez uso de sonda de alimentação. Foi realizada na UTI uma reunião da equipe com a família com o objetivo de esclarecer a piora do quadro respiratório e o plano de cuidado. Ele se sentia angustiado e falou do medo de morrer, de não querer a intubação e pediu para conversar com cada médico que cuidava dele. Referia saudades da irmã, dos amigos e vontade de revê-los. Após a volta para o quarto, foi realizado o trabalho conjunto com a fonoaudiologia, que tinha como objetivo a adaptação de válvula de fala para melhor comunicação. RMDS permitiu a adaptação da válvula de fala em poucas sessões referindo incômodo. Durante o processo terapêutico foi diagnosticado com traqueomalacia, sendo assim finalizada a proposta de adaptação de válvula de fala. O trabalho da fonoaudiologia junto a psicologia nesse momento teve foco na comunicação não verbal. Superou essa fase, retornou para casa. RESULTADO: Com os atendimentos conjuntos notou-se a criação de um espaço do paciente em manifestar desejos, sonhos, expressar emoções e trabalhar o luto por suas perdas. Também foi possível uma melhor interação e confiança com a equipe. CONCLUSÃO: O trabalho do psicólogo é fundamental na equipe multidisciplinar atuando na comunicação e nos atendimentos conjuntos do paciente de modo integral dentro de um plano de cuidado. Desse modo, propicia uma melhor reabilitação e qualidade de vida no pós COVID-19.

Perfil clínico, etiologia e escalas de avaliação funcional de pacientes com insuficiência cardíaca avançada: alocação para abordagem paliativa e desfechos hospitalares / Clinical profile, etiology and functional assessment scales of patients with advanced heart failure: allocation for palliative approach and hospital outcomes

INTRODUÇÃO: No conceito do Continuo da Doença Cardiovascular, a sequência de eventos seria iniciada por vários fatores de riscos progredindo por vias e processos fisiopatológicos até o desenvolvimento da lesão cardíaca final, no caso a Insuficiência Cardíaca (IC) em fase avançada. Cuidado Paliativo (CP) é uma abordagem interdisciplinar de tratamento que se concentra em melhorar a qualidade de vida dos pacientes nos diferentes estágios da IC.O racional para implementação de CP com planejamento avançado de cuidados por toda a progressão da doença e no luto , em pacientes com IC avançada ,inclui os seguintes: prognóstico limitado , elevada carga de sintomas , rehospitalizações, baixa qualidade de vida, comorbidades e estresse dos cuidadores OBJETIVOS: Caracterizar o perfil clínico dos pacientes cardiopatas incluídos para abordagem paliativa (AP), associado ao tratamento farmacológico da IC. MÉTODOS: Análise de 116 pacientes com IC incluídos para uma AP, entre fevereiro de 2017 a dezembro de 2018. RESULTADOS: Idade média de 74±12,7 anos, com 54% do sexo masculino. Diagnósticos etiológicos da miocardiopatia: incluíram: isquêmica 27%, valvar 25%, arritmogênica 13%, hipertensiva 8,6%, chagásica 8,6% e congênita 2,5%. Diagnósticos mas relevantes no momento da AP foram: insuficiência renal 78%, choque séptico 39,6%, IC 41,4%, choque cardiogênico 30,1%, acidente vascular cerebral 18,1% e pós parada cardiorrespiratória 9,4%, a média de fração de ejeção do VE por ecocardiograma 40%±16,5%. Performances nas atividades cotidianas: 64,6% com dependência total na escala Kartz, 37,9% com necessidade de suporte de vida na escala Karnofsky e 34,5% com alta dependência de cuidados pela Palliative Performance Scala. O intervalo de tempo entre a hospitalização e o óbito vario entre 3 e 405 dias (média de 29 dias). O intervalo de tempo entre a internação e a solicitação e indicação de uma AP variou entre 1 a 177 dias(média de 15 dias). Desfechos clínicos: 12% receberam alta hospitalar, e 7,7% estão em seguimento clínico. CONCLUSÃO: Os pacientes alocados e incluídos no programa de AP encontravam-se em estádios avançado da IC, em fase final de vida, mostrando que a AP foi iniciada tardiamente, caracterizado pelo tempo prolongado de internação , alta dependência de cuidados. DESCRITORES: Cuidados Paliativos, Cardiologia, Cuidados Paliativos na fase final de vida, Insuficiência Cardíaca. (AU)

Acompanhamento de familiares de pacientes cardiopatas sob assistência da equipe multidisciplinar de cuidados paliativos / Follow-up of relatives of cardiac patients assisted by the multidisciplinary palliative care team

INTRODUÇÃO: O processo de doença e terminalidade do indivíduo com insuficiência cardíaca estende-se em toda estrutura familiar. Com a proximidade da morte, o modo de enfrentamento dos familiares é moldado pelo conjunto de crenças, experiências de perda e luto, somado as demandas sociais, espirituais, físicas, psicológicas. OBJETIVO: Avaliar a perspectiva do familiar de pacientes cardiopatas em assistência paliativa, durante a finitude da vida. MÉTODO: Trata-se de um estudo transversal. A amostra foi constituída por familiares de pacientes cardíacos que foram encaminhados para a equipe de cuidados paliativos de um hospital especializado em cardiologia, no período de janeiro de 2017 a julho de 2018. Por meio de contato telefônico, os familiares responderam questões relacionadas ao atendimento da equipe de cuidados paliativos durante a internação de seu ente querido. Na análise descritiva utilizou-se valor de média e percentuais das variáveis. RESULTADOS: A amostra foi constituída por 58 familiares. Desses familiares, 100% referiram que a abordagem paliativa foi importante e essencial para o paciente e que a comunicação da equipe foi efetiva; 39(68,4%) referiram ficar muito satisfeitos e 18(31,6%) satisfeitos com os cuidados prestados e acolhimento recebido. Entre as preocupações que os familiares mais referiram foram: 27(47,4%) que o paciente não sentisse dor, 7(12,3%) tinham medo que a equipe retirasse ou diminuísse cuidados ao paciente, outros 7(12,3%) que se ausentasse no processo de finitude do paciente e 5(8,8%) demonstraram medo sobre o momento exato da morte. E 15(26,3%) agradeceram a equipe após a finalização da entrevista. CONCLUSÃO: Foi possível observar que a presença da equipe de cuidados paliativos influenciou na compreensão e aceitação da doença, no planejamento dos cuidados ao familiar internado, com o objetivo de que a família deve receber assistência durante todo o período de acompanhamento do paciente. Assim, é importante que a equipe multidisciplinar fortaleça os laços com os familiares, para reduzir a ansiedade e o sofrimento dos envolvidos nesse processo de terminalidade da doença cardíaca. (AU)

A atuação do psicólogo na equipe multiprofissional em cuidados paliativos: relato de caso / Psychologist's role in the multiprofessional team in palliative care: case report

INTRODUÇÃO: A atuação da psicologia junto à equipe multiprofissional na construção de um plano terapêutico é de extrema importância visando atender as necessidades do paciente em todas as esferas: bio-psico-social-familiar-espiritual. Esse relato tem o objetivo de descrever um atendimento multiprofissional em Cuidados Paliativos. RELATO DE CASO: C.L de 68 anos, com diagnóstico de IC, foi internada no Instituto de Cardiologia em fevereiro de 2018. Apresentou piora clínica e evoluiu com necessidade de cânula de traqueostomia e dieta por via alternativa de alimentação, sendo indicado tratamento paliativo em maio de 2018. Durante a internação, C.L estava impossibilitada de comunicar-se verbalmente devido ao uso de ventilação mecânica, porém apresentava comunicação não verbal intensa. Observou-se um quadro de depressão. Nesse momento a intervenção fonoaudiológica permitiu a comunicação verbal por meio da válvula de fonação e posterior decanulação, além da reintrodução da alimentação por via oral. Em alguns períodos o atendimento fonoaudiológico foi realizado em conjunto com a psicóloga o que permitiu a paciente expressar o luto pela morte de vários membros da família. A primeira necessidade verbal trazida pela paciente foi o falecimento do filho com câncer enquanto estava internada. Demonstrou sofrimento por não ter participado dos cuidados, não ter se despedido e não ter dito que o amava; assim não realizou os rituais de passagem. O trabalho psicológico foi focado no luto, desejo de retorno para casa e no cuidado com os familiares. O trabalho da equipe multiprofissional propiciou sua alta em julho de 2018 com reinternação em um mês. RESULTADOS: Nos atendimentos psicológicos ela realizou uma narrativa de sua história. O retorno para a casa a permitiu cuidados familiares, realizar as atividades que desejava, como ir à igreja, rever os amigos, conseguiu se despedir, falar sobre o falecimento do filho e também compartilhar seu sofrimento. Faleceu em setembro de 2018. CONCLUSÃO: A intervenção do psicólogo na equipe multiprofissional no plano de cuidado permitiu focar as necessidades da C.L e de sua família nas esferas: bio-psico-social-familiar-espiritual melhorando assim sua qualidade de vida durante o processo de finitude. (AU)

Atuação do psicólogo na equipe multiprofissional da pediatria ­ relato de caso / Psychologist's role in the multi-professional team of pediatrics - case report

INTRODUÇÃO: Durante a gestação, a mãe vivencia diversos sonhos e esperanças ao idealizar o filho perfeito. Ao dar à luz e ser informada que este deve permanecer no hospital por complicações relacionadas à saúde, constata que o filho que nasceu é diferente do que imaginou. Assim, ocorre a ruptura da imagem do filho ideal para o filho real, iniciando um processo de luto. OBJETIVO: Trabalhar a relação mãe-bebê e a comunicação entre a mãe e a equipe médica. MÉTODOS: entrevistas estruturadas e semiestruturadas e atendimentos a beira do leito e Unidade de Tratamento Intensivo (UTI). RELATO DE CASO: P.L ao nascer foi diagnosticado com Síndrome de Down e após uma semana a mãe foi comunicada sobre a cardiopatia congênita severa, o que a deixou revoltada, gerando desconfiança e constantes desentendimentos com a equipe médica. Ao ser internada nesse serviço não suportava permanecer no quarto deixando o bebê aos cuidados da equipe. Referia que se sentia sufocada e não tinha rede de apoio. Inicialmente apresentava dificuldade de interação com o bebê, realizando os cuidados essenciais, porém sem contato visual. Dessa forma, passei a me comunicar com o bebê intermediando a interação entre ambos. O vínculo mãe-terapeuta evoluiu aos poucos e, assim, compreendeu-se a dinâmica familiar e a relação com a equipe. Após um desmaio do bebê a mãe relatou que não suportaria perdê-lo, o que exigiu uma continência efetiva. Contou que devido à progressão da doença, o bebê já não interagia e se desesperou. Frente ao esgotamento físico e emocional, expressou o seu sofrimento deixando o filho sob os cuidados de uma vizinha. P.L foi encaminhado à UTI vindo a óbito poucas horas depois. Ao saber da morte do filho ficou desalentada. No leito, ao se despedir, segurou-o no colo com a ajuda da enfermeira; o abraçou, o beijou e disse o que o amava e pediu para que Deus o protegesse. Ela segurou e apoiou em mim; o que só foi possível pelo vinculo estabelecido. Assim, pude acolher o seu sofrimento proporcionando sustentação para que ela vivenciasse a perda do filho. RESULTADO: Com os atendimentos, observou-se que através do suporte psicológico, a mãe começou a manifestar seus desejos, sonhos e expressar emoções e sentimentos. Notou-se uma melhor interação no vinculo mãe e bebê. Foi possível trabalhar o enfrentamento da morte do filho. Também, mediar o conflito e a comunicação entre equipe e família. CONCLUSÃO: A atuação do psicólogo é essencial no período de internação, intervindo não apenas com o paciente e familiar, mas também com a equipe multidisciplinar. (AU)