Metodología del 2º estudio de seroprevalencia en España / Methodology of the 2nd seroprevalence study in Spain

Los estudios de seroprevalencia se realizan sobre una muestra de problación con el fin de investigar el nivel y distribución de la inmunidad inducida por infección natural de determinados agentes infecciosos o por vacunación frente a los mismos. El 2º Estudio de Seroprevalencia en España tiene el objetivo de estimar la prevalencia y distribución del estado inmune frente a las enfermedades inmunoprevenibles y de la generada por infección natural por otros microrganismos. En concreto, las patologías incluidas en el estudio son: poliomielitis, difteria, tétanos, tosferina, sarampión, rubéola, parotiditis, varicela, enfermedad meningocócica invasora por serogrupo C, hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, hepatitis E e infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Para ello, se ha diseñado un estudio similar al realizado en 1996, observacional de tipo transversal en la población residente en España de 2 a 80 años de edad. Se ha realizado un muestreo por conglomerados bietápico de la población de 2 a 80 años residente en España, con un tamaño muestral inicial de 10.000 personas. En este artículo se describe la metodología utilizada en la realización del estudio

Seroprevalence studies are designed in population samples to assess the level and distribution of immunity induced by natural infection of certain infectious agents or by immunization against them. The purpose of the 2nd Seroprevalence Study in Spain is to assess the prevalence and distribution of immune status against vaccine-preventable diseases and generated by natural infection by other microorganisms. Pathologies specifically included in the study are: poliomyelitis, diphtheria, tetanus, pertussis, measles, rubella, mumps, varicella, invasive meningococcal disease by serogroup C, hepatitis A, hepatitis B, hepatitis E, hepatitis C and HIV. The study has a similar design of that conducted in1996, as it is a descriptive crosssectional study in resident population of 2 to 80 years of age in Spain. Two-stage conglomerate sampling was carried out on the population aged 2 to 80 years living in Spain, with an initial sample size of 10,000 people. The methodology of the study is described in this article

Enfermedades exantemáticas virales: aspectos clinicoepidemiológicos y de laboratorio / Exanthematous viral diseases: clinical and laboratory aspects

Los cuadros exantemáticos tienen frecuentemente origen infeccioso; los virus son una causa importante de exantema. Los exantemas más relevantes son, entre los maculopapulosos, el sarampión, la rubéola, el eritema infeccioso y el exantema súbito y, entre los vesiculoampollosos, la varicela, el zóster y la enfermedad boca-mano-pie. Algunas de las anteriores, y otras infecciones virales, causan exantemas purpúricos que pueden ser de mayor gravedad. El diagnóstico de laboratorio se realiza de forma directa, mediante el aislamiento, la detección de antígenos o la detección del ácido nucleico viral, siendo esta última la aproximación más adecuada; o, serológicamente, por detección de IgM específica, que proporciona diagnóstico temprano, o de seroconversión. En general, ambas herramientas metodológicas se complementan para mejorar el rendimiento diagnóstico. La caracterización molecular es una importante actividad de laboratorio, especialmente para los virus del sarampión y de la rubéola, en el contexto del plan de eliminación de estas enfermedades (AU)

Exanthematous diseases frequently have an infectious origin; viruses are a major cause of rashes. The most notable maculopapular rashes are measles, rubella, infectious erythema and exanthem subitum, while the vesicular rashes include varicella (and zoster) and hand-foot-and-mouth disease. Some of the above and other viral infections cause purpuric rashes, which may be more severe. Laboratory diagnosis is performed directly, by viral isolation, antigen detection or viral nucleic acid detection, the latter being the best approach; or serologically, by detection of specific IgM (providing rapid diagnosis) or seroconversion. Both methodological tools generally complement each other to improve diagnostic performance. Molecular characterization is an important laboratory procedure, especially for the measles and rubella viruses, in the context of the plan for the elimination of these diseases (AU)

Brotes epidémicos y situaciones de alerta sanitaria de probable etiología vírica estudiados en el Centro Nacional de Microbiología durante el período 2012-2013 / No disponible

No disponible

Diagnóstico microbiológico de arbovirosis y robovirosis emergentes / Microbiological diagnosis of emerging arboviral and rodent borne diseases

Los virus transmitidos por artrópodos (arbovirus) y los transmitidos por roedores (robovirus) o por otros animales se engloban en el epígrafe «virus transmitidos por vector» (VTV). En nuestro entorno son 3 los principales VTV autóctonos que causan enfermedad: los virus Toscana, West Nile y de la coriomeningitis linfocitaria; además, se diagnostican enfermedades por VTV importados (virus dengue, chikungunya) que actualmente suponen un riesgo de asentamiento por la circulación de vectores competentes de transmisión en nuestro territorio, como es el mosquito Aedes albopictus. La Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica se ha hecho eco de la emergencia de las enfermedades por VTV y ha redactado un procedimiento sobre diagnóstico microbiológico de arbovirosis y robovirosis emergentes que supone una actualización sobre los VTV con mayor sospecha diagnóstica en nuestro entorno y los métodos de detección disponibles para el diagnóstico de las enfermedades que producen

Vector borne viruses (VBV) include viruses transmitted by arthropods, rodents and other animals. In Spain the three main autochthonous VBVs causing human diseases are: Toscana, West Nile and Lymphocytic Choriomeningitis viruses. There are also other imported viruses that are potential threats to our public health, due to the presence of competent transmission vectors (dengue and chikungunya viruses in areas infested with Aedes albopictus), or due to the potential person-to-person transmission (Lassa and other viruses causing haemorrhagic fever). The Spanish Society for Infectious Diseases and Clinical Microbiology has responded to the emergence of VBVs by publishing a special issue of Microbiological Proceedings focused on the diagnosis of those emerging vector borne viruses of major concern in our country

Reemergencia de sarampión en la provincia de Guadalajara. ¿Es el momento de establecer nuevas estrategias para su eliminación? / Re-emergence of measles in the province of Guadalajara, Spain. Is it time to establish new strategies for its elimination?

INTRODUCCIÓN: El sarampión es una infección casi erradicada que en los últimos años está reemergiendo en España y en Europa. El objetivo del estudio fue describir las características microbiológicas y clínico-epidemiológicas de un brote de sarampión ocurrido en la provincia de Guadalajara de junio a agosto de 2012. MÉTODOS: Estudio descriptivo y retrospectivo. Se analizaron 117 muestras (suero, orina y exudado faríngeo) de 52 casos sospechosos de sarampión. RESULTADOS: Se confirmaron 50 casos de sarampión, 41 por laboratorio y 9 por vínculo epidemiológico, agrupados en 4 brotes comunitarios. No se observaron casos importados. La IgM y la PCR fueron positivas en 25 pacientes, solo PCR en 11 y solo IgM en 5. El genotipo fue D4 en 13/14 cepas y genotipo A en un caso posvacunal. Los grupos de edades más afectados fueron adultos entre 20 y 34 años (38%) y menores de 15 meses (26%). El 88% de pacientes no estaban vacunados (43% etnia gitana, 27% menores de 15 meses, 11% razones ideológicas), y el 6% había recibido una dosis. La clínica fue exantema y fiebre (100%), tos (82%) y conjuntivitis (50%). El 32% requirió hospitalización y el 28% presentó complicaciones. CONCLUSIÓN: Es de especial importancia intensificar la vigilancia epidemiológica en infecciones en fase de eliminación. El aumento de la incidencia de sarampión estuvo asociado a bolsas de no vacunados que representan un desafío para la salud pública, que deberá elaborar estrategias para conseguir una elevada cobertura vacunal y alcanzar la erradicación del sarampión

BACKGROUND: Measles is a viral infection that was almost eradicated, but it is re-emerging in Spain and Europe in recent years. The aim of this study was to describe the microbiological, clinical and epidemiological characteristics of a measles outbreak that occurred in Guadalajara (Spain) from June to August 2012. METHODS: A descriptive and retrospective study was conducted. A total of 117 samples (including serum, urine and pharyngeal swabs) from 52 patients were analyzed for measles. RESULTS: Measles was diagnosed in 50 patients, 41 of them by microbiological diagnosis, and 9 by epidemiological link. The patients were grouped in four community outbreaks. No imported cases were observed. Positive IgM and positive CRP were detected in 25 patients, positive CRP only in 11 and positive IgM only in 5. The genotype D4 was identified in 13 patients and the genotype A in a post-vaccine case. The age groups most affected were adults between 20-34 years of age (38%) and younger than 15 months (26%). The large majority (86%) of patients were unvaccinated (44% Roma population, 27% younger than 15 months, 11% ideological reasons), 6% had one vaccine dose. The signs/symptoms were: rash and fever, 100%, cough, 82%, and conjunctivitis 50%. Almost one-third (32%) of patients were hospitalized, and 28% had complications. CONCLUSIONS: It is very important to intensify the epidemiological surveillance of infections in the elimination phase. The increased incidence of measles was associated to unvaccinated pockets, presenting a challenge for Public Health Centers. These agencies should prepare strategies to obtain a higher vaccine coverage for the eradication of measles

[Re-emergence of measles in the province of Guadalajara, Spain. Is it time to establish new strategies for its elimination?]. / Reemergencia de sarampión en la provincia de Guadalajara. ¿Es el momento de establecer nuevas estrategias para su eliminación?

BACKGROUND: Measles is a viral infection that was almost eradicated, but it is re-emerging in Spain and Europe in recent years. The aim of this study was to describe the microbiological, clinical and epidemiological characteristics of a measles outbreak that occurred in Guadalajara (Spain) from June to August 2012. METHODS: A descriptive and retrospective study was conducted. A total of 117 samples (including serum, urine and pharyngeal swabs) from 52 patients were analyzed for measles. RESULTS: Measles was diagnosed in 50 patients, 41 of them by microbiological diagnosis, and 9 by epidemiological link. The patients were grouped in four community outbreaks. No imported cases were observed. Positive IgM and positive CRP were detected in 25 patients, positive CRP only in 11 and positive IgM only in 5. The genotype D4 was identified in 13 patients and the genotype A in a post-vaccine case. The age groups most affected were adults between 20-34 years of age (38%) and younger than 15 months (26%). The large majority (86%) of patients were unvaccinated (44% Roma population, 27% younger than 15 months, 11% ideological reasons), 6% had one vaccine dose. The signs/symptoms were: rash and fever, 100%, cough, 82%, and conjunctivitis 50%. Almost one-third (32%) of patients were hospitalized, and 28% had complications. CONCLUSIONS: It is very important to intensify the epidemiological surveillance of infections in the elimination phase. The increased incidence of measles was associated to unvaccinated pockets, presenting a challenge for Public Health Centers. These agencies should prepare strategies to obtain a higher vaccine coverage for the eradication of measles.

[Asymptomatic infection by influenza AH1N1 virus in healthcare workers: MARBEGRIP study, preliminary results]. / Infección asintomática por el virus influenza H1N1 (2009) en personal sanitario: Estudio Marbegrip. Resultados preliminares.

BACKGROUND: The proportion of asymptomatic individuals infected by influenza AH1N1v varies depending on the studies. Health personnel were exposed to the AH1N1v virus due to their professional activity, thus an high seroprevalence to the virus could be expected in the absence of symptomatology. The objective of this study was to determine the prevalence of asymptomatic individuals serologically positive for influenza AH1N1v virus. METHODS: A cohort based prospective study on hospital staff was proposed according to an hypothetic decreasing gradient of exposure to the virus, from emergency personnel to medical and surgical areas, and auxiliary staff other than emergency personnel. Serum sample from each participant was taken in September-October, 2009, November-December, 2009, and in April-May, 2010; and a health questionnaire was simultaneously filled out. Specific antibodies against influenza AH1N1v were detected by hemagglutination inhibition test. Eighteen hospitals (1,371 individuals) participated in the study. RESULTS: Health questionnaire and serological results from four hospitals are available. A variable proportion of non vaccinated individuals showed positive serology (5.6-83%). Only 19.4% of subjects received vaccine, with a variable rate of positive serology (18.8-64.7%). Positive serology was significantly lower in non medical participants. In addition, vaccine coverage was higher in medical personnel than in the rest of professional categories. CONCLUSIONS: There was a variable percentage of influenza AH1N1v seropositive individuals who had not suffered clinical symptomatology. This serological study detects differences on vaccine efficacy.

Infección asintomática por el virus influenza H1N1 (2009) en personal sanitario. Estudio marbegrip. Resultados preliminares / Asymptomatic infection by (H1N1) 2009 virus in health care workers. MARBEGRIP study. Preliminar results

Fundamento: La proporción de individuos asintomáticos que se infectan por gripe AH1N1v varía según las series. Los sanitarios están expuestos al virus de la gripe AH1N1v por su condición laboral, por lo que cabe esperar una prevalencia elevada de individuos con serología positiva sin presentar cuadro clínico asociado. El objetivo del estudio fue determinar la prevalencia de sanitarios asintomáticos con serología positiva para el virus de la gripe AH1N1v. Métodos: Se propuso un estudio prospectivo de cohortes en personal hospitalario en función de un hipotético gradiente decreciente de exposición al virus: personal de urgencias, área médica, área quirúrgica y celadores no de urgencias. Se extrajo sangre de los participantes en septiembre- octubre de 2009, noviembre-diciembre de 2009 y en abril-mayo de 2010, junto con la extracción se rellenaba un cuestionario de salud. Se ofreció la participación voluntaria a los miembros de los diferentes servicios. En sangre se procedió a determinar anticuerpos específicos frente al virus de la gripe AH1N1v por medio de inhibición de la hemaglutinación. Participaron 18 hospitales con un total de 1.371 participantes. Resultados: Se dispone de cuestionario de salud y de resultados serológicos de cuatro hospitales. Se observó una proporción variable de sanitarios asintomáticos con serología positiva sin haber sido vacunados (entre el 5,6% y el 83%). Sólo se vacunaron un 19,4% de los sanitarios, con un porcentaje de serologías positivas también variable (entre un 18,8% y 64,7%). El porcentaje de serologías positivas fue significativamente menor entre los celadores y el resto de categorías profesionales. La vacunación fue mayor entre los médicos que en el resto de estamentos profesionales. Conclusiones: Existe un porcentaje variable de individuos con serología positiva sin haber sufrido síntomas, con claras diferencias geográficas. Se observan también diferencias en la efectividad vacunal en términos serológicos(AU)

Background: The proportion of asymptomatic individuals infected by influenza AH1N1v varies depending on the studies. Health personnel were exposed to the AH1N1v virus due to their professional activity, thus an high seroprevalence to the virus could be expected in the absence of symptomatology. The objective of this study was to determine the prevalence of asymptomatic individuals serologically positive for influenza AH1N1v virus. Methods: Acohort based prospective study on hospital staff was proposed according to an hypothetic decreasing gradient of exposure to the virus, from emergency personnel to medical and surgical areas, and auxiliary staff other than emergency personnel. Serum sample from each participant was taken in September-October, 2009, November-December, 2009, and in April-May, 2010; and a health questionnaire was simultaneously filled out. Specific antibodies against influenza AH1N1v were detected by hemagglutination inhibition test. Eighteen hospitals (1,371 individuals) participated in the study. Results: Health questionnaire and serological results from four hospitals are available.Avariable proportion of non vaccinated individuals showed positive serology (5.6-83%). Only 19.4% of subjects received vaccine, with a variable rate of positive serology (18.8-64.7%). Positive serology was significantly lower in non medical participants. In addition, vaccine coverage was higher in medical personnel than in the rest of professional categories Conclusions: There was a variable percentage of influenza AH1N1v seropositive individuals who had not suffered clinical symptomatology. This serological study detects differences on vaccine efficacy(AU)

Encuestas seroepidemiológicas en enfermedades no inmunoprevenibles y su interés en salud pública / Seroepidemiological surveys of non vaccine-preventable diseases and their interest in public health

La seroepidemiología es el estudio epidemiológico que serealiza mediante del uso de pruebas serológicas para detectarinfección; es de aplicación a las infecciones en general, y a lasenfermedades inmunoprevenibles. Entre otras aplicaciones,los estudios seroepidemiológicos son de utilidad para determinarlas poblaciones en riesgo para una enfermedad; para evaluarlos mecanismos de transmisión, y para determinar los gruposde población que son críticos para mantener la transmisiónde los agentes infecciosos. Se han analizado resultados derivadosde estudios de seroprevalencia realizados en España enrelación con enfermedades no inmunoprevenibles de transmisiónvertical (Toxoplasma gondii, Treponema pallidum, citomegalovirus,virus herpes simple tipo 2, y parvovirus humanoB19), enfermedades de transmisión sanguínea (virus de lahepatitis C, virus de la inmunodeficiencia humana y Trypanosomacruzi) y enfermedades emergentes (Virus del Nilo occidental,virus Toscana, y virus de la coriomeningitis linfocitaria).Se observa reducción en la seroprevalencia en lapoblación autóctona española frente a Toxoplasma gondii, Treponemapallidum, citomegalovirus y virus de la inmunodeficienciahumana. Los patrones obtenidos en población inmigrantereflejan la situación de estas enfermedades en sus paísesde origen; pudiendo ser causa de situaciones de impacto en lasalud pública (Trypanosoma cruzi, en relación con la donaciónde sangre). Se pone en evidencia la circulación en España devirus del Nilo Occidental, y la importancia de la infección porvirus Toscana(AU)

Seroepidemiological surveys are epidemiological studiescarried out by the use of serum tests to detect infection; theycan be applied to infections in general and to vaccinepreventablediseases in particular. Among other applications,seroepidemiological studies are useful for determining groupsat risk for a specific disease; evaluating transmissionmechanisms; and determining population groups who arecritical in maintaining the transmission of infectious agents.We analysed the results of seroprevalence studies in Spain onvertically-transmitted non vaccine-preventable diseases(Toxoplasma gondii, Treponema pallidum, cytomegalovirus,herpes simplex virus type 2, and parvovirus human B19),blood-borne diseases (hepatitis C virus, humanimmunodeficiency virus and Trypanosoma cruzi) andemerging diseases (West Nile virus, Toscana virus, andlymphocytic choriomeningitis virus). We found a reducedseroprevalence against Toxoplasma gondii, Treponemapallidum, cytomegalovirus and human immunodeficiencyvirus in the Spanish indigenous population. The results foundin immigrants reflect the situation of these diseases in theircountries of origin and suggest they could have a substantialpublic health impact in Spain (Trypanosoma cruzi, inassociation with blood donation). We highlight the circulationin Spain of the West Nile virus and the importance of Toscanavirus infection(AU)

Seroprevalencia edad dependiente frente al virus Toscana en la Comunidad de Madrid: años 1993-1994 y 1999-2000 / Age-dependent seroprevalence of Toscana virus in the Community of Madrid: 1993-1994 and 1999-2000

Este trabajo ha sido presentado en parte en el XII Congreso de la Sociedad Española de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas (Valencia del 10 al 13 de mayo de 2006). Objetivo. Valorar la seroprevalencia frente a virus Toscana (VTOS) en la Comunidad de Madrid. Métodos. Se estudiaron muestras de dos encuestas de serovigilancia obtenidas durante 1993-1994 (2.262 individuos) y 1999-2000 (1.945 individuos). Las muestras se procesaron mediante análisis inmunoenzimático (ELISA) para la detección de IgG frente a VTOS. Resultados. La seroprevalencia en 1993-1994 (7,2%; IC 95%: 6,2-8,4) resultó significativamente mayor (x2; p < 0,05) que en 1999-2000 (5,7%; IC 95%: 4,7-6,9). En ambos períodos la prevalencia aumentó significativamente según la edad. Conclusión. Estos resultados confirman la circulación de VTOS en la Comunidad de Madrid durante los últimos años (AU)

Objective. The aim of this study was to assess the seroprevalence of Toscana virus (TOSV) in the Community of Madrid. Methods. Samples from two serosurveys obtained during 1993-1994 (2262 individuals) and 1999-2000 (1945 individuals) were studied. Samples were tested by ELISA for TOSV IgG detection. Results. The seroprevalence of TOSV IgG was significantly higher in 1993-1994 (7.2%; 95% CI 6.2-8.4) than in 1999-2000 (5.7%; 95% CI 4.7-6.9) (chi-square, p < 0.05). In both periods, the prevalence increased significantly with age. Conclusion. These results confirm that TOSV has been circulating in the Community of Madrid over the last years (AU)

Brote de tos ferina en una comunidad insuficientemente vacunada / Pertussis outbreak in a poorly immunized community

FUNDAMENTO: Describir la investigación clínico epidemiológica y el diagnóstico serológico de un brote pertusoide en una comunidad gitana insuficientemente vacunada. PACIENTES Y MÉTODO: Se identificaron 10 casos (enfermedad catarral con tos de dos semanas) por búsqueda activa. En 4 de ellos se obtuvieron dos muestras pareadas de suero y se determinó IgG total frente a Bordetella pertussis e IgG e IgA frente a toxina pertussis (TP) y hemaglutinina filamentosa (HAF). El diagnóstico se estableció mediante seroconversión. Se realizó un análisis comparativo entre los casos y los niños sanos menores de 15 años de la comunidad gitana, estimando las odds ratio (OR) de varios factores mediante regresión logística. RESULTADOS: La mayor tasa de ataque (50 per cent) se dio en el grupo de 5-9 años. El 30 per cent de los casos no estaba vacunado y el 50 per cent lo estaba incorrectamente. No se detectaron diferencias significativas en cuanto a edad, sexo o estado vacunal. Tres casos presentaron seroconversión para IgG total y dos para IgG-TP e IgA-TP. Otros posibles patógenos quedaron descartados por serología. CONCLUSIONES: Pese a la elevada cobertura vacunal frente a tos ferina en edad pediátrica alcanzada en España, todavía existen bolsas de población susceptible debido a una vacunación incorrecta. Los resultados serológicos del presente trabajo apoyan firmemente la sospecha de B. pertussis como agente etiológico del brote (AU)

Diagnóstico de laboratorio de tos ferina. Papel de la serología / Laboratory diagnosis of Pertussis. Role of the serology

El cultivo constituye el método de referencia para el diagnóstico de la infección por Bordetella pertussis. Sin embargo, el retraso en la obtención de muestras y el tratamiento antibiótico previo pueden limitar su sensibilidad. La inmunofluorescencia directa proporciona, teóricamente, un diagnóstico inmediato. No obstante, es un procedimiento subjetivo que resulta poco sensible y específico. Las técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) incrementan la sensibilidad del cultivo, manteniendo una elevada especificidad, pero también en este caso su rendimiento disminuye a lo largo de la evolución de la enfermedad. Los métodos serológicos representan la principal alternativa en los casos en los que el diagnóstico se demore. Se recomiendan técnicas de enzimoinmunoanálisis (ELISA) que incluyan antígenos purificados como la hemaglutinina filamentosa y, especialmente, la toxina pertussis. Aunque la confirmación tradicional del diagnóstico serológico se realiza mediante demostración de seroconversión, en la actualidad se plantea el diagnóstico basado en la titulación de una única muestra de suero (AU)

Seroepidemiología frente a Citomegalovirus en la Comunidad de Madrid / Seroepidemiology of cytomegalovirus in the autonomous region of Madrid

Fundamento: La infección por citomegalovirus (CMV) es frecuentemente asintomática. Sin embargo, constituye una importante causa de infección congénita y de patología severa en sujetos inmunodeprimidos, por lo que representa un problema en Salud Pública. El objeto de este trabajo fue conocer la prevalencia de IgG frente a CMV (IgG-CMV) en la población general madrileña. Métodos: Estudio transversal en el que se detectó IgG-CMV en una muestra representativa de la población general de la Comunidad de Madrid entre 2 y 60 años (n=2030). Se realizó un muestro bietápico estratificado por conglomerados (octubre de 1993 y febrero de 1994). Para el análisis estadístico se emplearon los test de c2 y c2 de tendencia lineal y se calcularon los porcentajes de seroprevalencia y los odds ratios con intervalos de confianza del 95 por ciento. Resultados: La seroprevalencia global fue del 62,8 por ciento (IC95 por ciento: 60,6-64,9); 66,7 por ciento (IC95 por ciento: 63,7-69,5) en mujeres y del 58,4 por ciento (IC95 por ciento: 55,2-61,5) en hombres. Se observó una asociación significativa entre el aumento de la edad y el incremento de la seroprevalencia. Fueron factores significativos de riesgo la consulta al dentista, antecedentes de cirugía, acupuntura y tatuajes. Los estudios superiores constituyeron un factor protector. Conclusión: Aunque los factores de riesgo detectados indican una posible transmisión vía sanguínea, la elevada prevalencia apunta a la existencia de otras vías mas comunes. El aumento de la seroprevalencia dependiente de la edad sugiere que se produce un número importante de infecciones en la edad adulta. No se puede excluir, sin embargo, que este aumento responda a un efecto cohorte debido a mejoras socioeconómicas similar al detectado para otros virus (AU)