Avaliação de dor torácica na unidade de emergência ­ é possível associar os escores de risco cardiovascualr (TIMI, HEART E GRACE) e a presença de placa obstrutiva na angiotomografia de coronárias? / Assessment of chest pain in the emergency unit ­ is it possible to associate cardiovascular risk scores (TIMI, HEART AND GRACE) and the presence of obstructive plaque on coronary computed tomography angiography?

INTRODUÇÃO: Estima-se que quatro milhões de pacientes sejam atendidos anualmente em serviços de emergência do Brasil com a queixa de dor torácica, dos quais apenas 10% serão diagnosticados com síndrome coronariana aguda. Nesse contexto, escores de risco cardiovascular, como TIMI, HEART e GRACE, são utilizados como ferramenta para avaliar a possibilidade de doença arterial coronária (DAC). Inicialmente validados para estimar risco de eventos cardíacos intra-hospitalares, a sua associação com a presença de placa obstrutiva é pouco conhecida. OBJETIVO: Correlacionar os achados na Angiotomografia de Coronárias (Angio-TC) e os escores de risco cardiovascular, nos pacientes atendidos com dor torácica no pronto-socorro de hospital terciário. METODOLOGIA: Estudo observacional retrospectivo, baseado na análise de prontuários, no período de janeiro de 2019 a dezembro de 2021. Foram incluídos pacientes atendidos em pronto-atendimento de hospital terciário com a queixa principal de dor torácica aguda com valores de troponina negativos e ECG sem achados isquêmicos, submetidos a Angio-TC. Lesões coronárias ateroscleróticas foram quantificadas quanto à proporção de estenose luminal, sendo consideradas significativas aquelas com estenose ≥ 50% da luz do vaso em ≥ 1 artéria epicárdica relevante. RESULTADOS: Foram avaliados 350 pacientes com idade média de 52,6±11,9 anos, sendo 50% mulheres (Tabela 1). Desses pacientes, 72 (20,6%) apresentaram lesão aterosclerótica significativa em Angio-TC. Sexo masculino (OR: 1,87; IC 95%: 1,08 ­ 3,26), idade > 52 anos (OR: 2,85; CI 95%: 1,6 ­ 5,07), diagnóstico de Diabetes Mellitus (OR 2,17; IC 95%: 1,12 ­ 4,2) e relato de angina típica (OR 2,17; IC 95%: 1,12 ­ 4,2) estiveram associados de forma independente à presença de placa obstrutiva. Mais de 90% dos pacientes com lesão significativa na Angio-TC, apresentavam escore GRACE e TIMI de baixo risco. O escore HEART < 4 foi calculado em 23,6% dos pacientes com placa obstrutiva (Figura 1). CONCLUSÕES: A avaliação baseada em características clínicas e nos escores de risco cardiovascular de forma isolada não se mostrou suficiente para excluir de forma segura o diagnóstico de doença arterial coronária. Dessa forma, a Angio-TC é ferramenta complementar importante para o diagnóstico de coronariopatia nos pacientes com dor torácica aguda, possibilitando o início precoce de terapêutica adequada para a prevenção de novos eventos cardiovasculares.

Cardiomiopatia hipertrófica apical x infarto apical: strain longitudinal ou ressonância magnética? / Apical hypertrophic cardiomyopathy vs. apical infarction: longitudinal strain or MRI?

INTRODUÇÃO: A cardiomiopatia hipertrófica apical (CMHA) ou síndrome de Yamaguchi é uma condição relativamente rara, que apresenta acometimento predominante da região apical do ventrículo esquerdo (VE). O Ecocardiograma com strain nesta condição apresenta uma redução no ápice bem semelhante à imagem obtida no Infarto Apical. Descrevemos um caso onde as duas condições estavam presentes. (Figuras 1 -4) RELATO DE CASO: Masculino, de 78 anos, previamente hipertenso, procurou o pronto socorro por dor precordial teve o diagnóstico de infarto sem supra do segmento ST. Seu eletrocardiograma evidenciava ondas T profundas na parede anterior e lateral. Submetido à estratificação invasiva, sendo evidenciada coronária direita (CD) ocluída no terço proximal (CD), com circulação colateral presente e lesão grave em terço proximal de artéria circunflexa (Cx). Foi submetido à angioplastia com stent farmacológico na CX. Um mês após o evento coronariano agudo, o paciente retorna ao serviço referindo persistência de dor precordial, semelhante ao quadro anterior. Mantinha-se em uso de dupla antiagregação plaquetária, de modo que foi optado por nova estratificação invasiva, que revelou as mesmas lesões previamente citadas, com stent farmacológico em Cx apresentando fluxo TIMI 3. Ao ECO com strain, evidenciou-se aumento isolado da espessura da região apical do VE, medindo 15mm, com contratilidade miocárdica preservada nesta região, redução do strain global de 11.2% e área de redução muito acentuada sugerindo fibrose nessa mesma região poupando as demais paredes. Neste momento, não foi possível a determinação da causa da redução do strain apical, se IAM, Takotsubo ou CMH. A ressonância magnética cardíaca (RMC) com estresse com dipiridamol observou hipertrofia miocárdica assimétrica apical com carga fibrótica de 16% e presença de isquemia miocárdica em segmentos inferosseptal e inferior medioapical, além de realce tardio de padrão não coronariano acometendo a porção apical do VE, com fração de ejeção de 66%. CONCLUSÃO: A identificação da etiologia da fibrose apical só foi possível com a ressonância magnética, que deixou claro ser decorrente da CMHA, já que o padrão de realce era não coronariano. Ao estresse com Dipiridamol, evidenciou isquemia na parede inferior e inferosseptal medioapical determinando que a dor precordial tinha como causa a circulação colateral insuficiente da CD. Concluímos pela necessidade do diagnóstico ser multimodalidades de imagem, com resultados mais conclusivos com RMC.

MINOCA por mixoma atrial esquerdo: relato de caso / Left atrial myxoma MINOCA: case report

INTRODUÇÃO: O termo MINOCA (Myocardial Infarction with Nonobstrutive Coronary Arteries) é utilizado para se referir aos casos de infarto agudo do miocárdio (IAM) em que na angiografia as artérias coronárias são normais. A MINOCA representa 14% de todas as causas de IAM, sendo mais frequente em mulheres jovens. Os mixomas são os tumores benignos primários do coração mais frequentes (40-50%). RELATO DE CASO: VMF, 49 anos, sexo feminino, apresentando dispneia aos esforços há 4 meses. O eletrocardiograma evidenciou área eletricamente inativa anterior extensa (figura 1) e o ecocardiograma (figura 2), fração de ejeção de ventrículo esquerdo (VE) de 55% (método Simpson), acinesia do ápice e dos segmentos apicais de todas as paredes e presença de imagem sugestiva de massa homogênea, com contornos regulares, localizada no interior do átrio esquerdo, medindo 25x28mm. Foi submetida à ressecção tumoral, com anatomopatológico confirmando mixoma atrial esquerdo. Paciente manteve seguimento ambulatorial, onde realizou angiotomografia de coronárias com escore de cálcio de zero, sem placas ateroscleróticas ou redução luminal. A ressonância magnética cardíaca (RMC), figura 3, mostrou fibrose miocárdica difusa, transmural, poupando apenas os segmentos anterolateral e inferolateral basais, com áreas de fibrose microvascular. A paciente evoluiu com disfunção ventricular, recebendo o tratamento medicamentoso recomendado. DISCUSSÃO: O diagnóstico de MINOCA na evolução deste caso pode ser bem estabelecido pelas alterações eletrocardiográficas, ecocardiográficas e, principalmente pelas alterações da RMC com a comprovação de realce tardio transmural de padrão coronariano. Foram afastadas lesões coronárias estruturais pela angiotomografia coronária. A presença de massa tumoral atrial esquerda levanta a possibilidade de embolização coronária, seja por fragmentos da massa ou por trombos formados pela sua presença, ou ainda por estado de hipercoagulabilidade induzida pelo tumor. A presença de embolização sistêmica em portadores de mixoma de átrio esquerdo é bem conhecida, embora o diagnóstico de embolia coronária seja extremamente rara. CONCLUSÃO: Massas tumorais cardíacas devem ser lembradas diante de casos de MINOCA, e um ecocardiograma e RMC são métodos diagnósticos importantes para confirmação deste diagnóstico. O tratamento cirúrgico precoce e possivelmente anticoagulação devem ser considerados para prevenção desta ocorrência

Epicardial fat accumulation, cardiometabolic profile andcardiovascular events in patients with stages 3–5 chronickidney disease

Cordeiro AC, Amparo FC, Oliveira MAC,Amodeo C, Smanio P, Pinto IMF, Lindholm B,Stenvinkel P, Carrero JJ (Karolinska Institutet,Stockholm, Sweden; Dante Pazzanese Institute ofCardiology, S~ao Paulo; Dante Pazzanese Institute ofCardiology, S~ao Paulo; Dante Pazzanese Instituteof Cardiology, S~ao Paulo; Dante Pazzanese Instituteof Cardiology, S~ao Paulo, Brazil). Epicardialfat accumulation, cardiometabolic profile andcardiovascular events in patients with stages3–5 chronic kidney disease.