The Roles of Protocols and Protocolization in Improving Outcome From Severe Traumatic Brain Injury.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Our Phase-I parallel-cohort study suggested that managing severe traumatic brain injury (sTBI) in the absence of intracranial pressure (ICP) monitoring using an ad hoc Imaging and Clinical Examination (ICE) treatment protocol was associated with superior outcome vs nonprotocolized management but could not differentiate the influence of protocolization from that of the specific protocol. Phase II investigates whether adopting the Consensus REVised Imaging and Clinical Examination (CREVICE) protocol improved outcome directly or indirectly via protocolization. METHODS: We performed a Phase-II sequential parallel-cohort study examining adoption of the CREVICE protocol from no protocol vs a previous protocol in patients with sTBI older than 13 years presenting ≤24 hours after injury. Primary outcome was prespecified 6-month recovery. The study was done mostly at public South American centers managing sTBI without ICP monitoring. Fourteen Phase-I nonprotocol centers and 5 Phase-I protocol centers adopted CREVICE. Data were analyzed using generalized estimating equation regression adjusting for demographic imbalances. RESULTS: A total of 501 patients (86% male, mean age 35.4 years) enrolled; 81% had 6 months of follow-up. Adopting CREVICE from no protocol was associated with significantly superior results for overall 6-month extended Glasgow Outcome Score (GOSE) (protocol effect = 0.53 [0.11, 0.95], P = .013), mortality (36% vs 21%, HR = 0.59 [0.46, 0.76], P < .001), and orientation (Galveston Orientation and Amnesia Test discharge protocol effect = 10.9 [6.0, 15.8], P < .001, 6-month protocol effect = 11.4 [4.1, 18.6], P < .005). Adopting CREVICE from ICE was associated with significant benefits to GOSE (protocol effect = 0.51 [0.04, 0.98], P = .033), 6-month mortality (25% vs 18%, HR = 0.55 [0.39, 0.77], P < .001), and orientation (Galveston Orientation and Amnesia Test 6-month protocol effect = 9.2 [3.6, 14.7], P = .004). Comparing both groups using CREVICE, those who had used ICE previously had significantly better GOSE (protocol effect = 1.15 [0.09, 2.20], P = .033). CONCLUSION: Centers managing adult sTBI without ICP monitoring should strongly consider protocolization through adopting/adapting the CREVICE protocol. Protocolization is indirectly supported at sTBI centers regardless of resource availability.

Consensus-Based Management Protocol (CREVICE Protocol) for the Treatment of Severe Traumatic Brain Injury Based on Imaging and Clinical Examination for Use When Intracranial Pressure Monitoring Is Not Employed.

Globally, intracranial pressure (ICP) monitoring use in severe traumatic brain injury (sTBI) is inconsistent and susceptible to resource limitations and clinical philosophies. For situations without monitoring, there is no published comprehensive management algorithm specific to identifying and treating suspected intracranial hypertension (SICH) outside of the one ad hoc Imaging and Clinical Examination (ICE) protocol in the Benchmark Evidence from South American Trials: Treatment of Intracranial Pressure (BEST:TRIP) trial. As part of an ongoing National Institutes of Health (NIH)-supported project, a consensus conference involving 43 experienced Latin American Intensivists and Neurosurgeons who routinely care for sTBI patients without ICP monitoring, refined, revised, and augmented the original BEST:TRIP algorithm. Based on BEST:TRIP trial data and pre-meeting polling, 11 issues were targeted for development. We used Delphi-based methodology to codify individual statements and the final algorithm, using a group agreement threshold of 80%. The resulting CREVICE (Consensus REVised ICE) algorithm defines SICH and addresses both general management and specific treatment. SICH treatment modalities are organized into tiers to guide treatment escalation and tapering. Treatment schedules were developed to facilitate targeted management of disease severity. A decision-support model, based on the group's combined practices, is provided to guide this process. This algorithm provides the first comprehensive management algorithm for treating sTBI patients when ICP monitoring is not available. It is intended to provide a framework to guide clinical care and direct future research toward sTBI management. Because of the dearth of relevant literature, it is explicitly consensus based, and is provided solely as a resource (a "consensus-based curbside consult") to assist in treating sTBI in general intensive care units in resource-limited environments.

Decisiones terapeuticas en urgencias: en trauma y cardiorespiratorio / Therapeutic decisions in urgencies: in trauma and cardiorespiratorio

Contiene: Cinematica del trauma; evaluación inicial; via aerea y ventilación; choque en el trauma; traumatismo encefalo craneano; trauma de torax; trauma abdominal; quemaduras_manejo prehospitalario; inmovilizacion; triade; soporte vital basico; desfibrilación externa; soporte vital avanzado tecnicas vasculares invasivas, edema pulmonar de origen cardiaco; manejo del dolor taracico agudo; crisis hipertensiva; insuficiencia respiratoria; neumonia adquirida en la comunidad; alteraciones del equilibrio acido base; Isquemia aguda de las extremidades inferiores

Tratamiento antibiotico empirico en las unidades de terapia intensiva / empiric antibiotic treatment in the intensive care unit

Las enfermedades infeciosas, van en aumento día a día; requieren para su control ede los ANTIBIOTICOS, que constituyen el tratamiento etiológico de alta eficacia; sin embargo, pese al continuo incremento de nuevos antibióticos, estos son mal utilizados, con el consiguiente encremento de la morbimortalidad. Elegir el antibiótico específico, es difícil, sobre todo en las enfermedades infecciosas graves; por lo que es necesario concocer sus Bases clínicas, frmacológicas y terapéuticas para tener éxito. el tratamiento antibiótico empírico debe basarse enestos criterios hasta tener identificado el agente causal, reevaluar el caso y cambiar o no el esquema terapéutico.

Monitorizacion de la funcion cerebral en el paciente critico diferencia arterio-yugular de oxigeno, una alternativa para predecir el pronostico / Monitorization of the brain function in the critical patient with arterial yugular difference of oxygen, an alternative way to predict prognosis

La monitorizacion de la funcion cerebral en el enfermo en estado critico, en muy necesaria; por que en este tipo de pacientes en ocasiones es dificil evaluar la funcion neurologica la monitorizacion incluye entre otras tecnicas, la determinacion de la presion intracraneana (PIC), presion de perfusion cerebral (PPC) Doppler transcraneal. Estas pruebas de monitorizacion por diversas razones son dificiles de realizar en nuestro medio, pero junto a la evolucion clinica son utiles para manipular la terapeutica y predecir el pronostico en los enfermos graves. Basado en reportes previos decidimos investigar la Diferencia Arterio-yugular de Oxigeno (Da-y02) como medicion indirecta del Consumo de Oxigeno cerebral (VO2C), en 18 pacientes internados en la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) del Hospital Obrero de La Paz, situado a 3600 m. sobre el nivel del mar, repartidos en 3 grupos previa evaluacion de su condicion clinica neurologica mediante la escala de coma de glascow (ECG) y utilizacion para el analisis estadistico la prueba t de Student. La edad de los pacientes fue de 67+/- 7 años, 72 por ciento varones y 28 por ciento mujeres. En el grupo A compuesto por 6 pacientes con accidente vascular cerebral, la ECG fue de 4.1 (normal 15) la Da-y02 fue de 2.38 +/- 0.1 (normal 6.2) hubo diferencia estadisticamente significativa con el grupo C (p<0.05) donde la ECG fue de 9 y la Da-y02 de 5.17 por ciento vol, estas diferencias estuvieron relacionadas con mayor mortalidad en el grupo A y menor en el C; por lo que estos resultados obtenidos en nuestro estudio nos permiten inferir que la determinacion de la Da-y02 y su correlacion con la ECG son utiles para predecir la morbimortalidad y problamente cambiar la terapeutica de los enfermos graves portadores de patologia cerebral.

APACHE - Analisis de su utilidad en la unidad de terapia intensiva del Hospital Obrero Nro. 1 / APACHE - Analisys on its implementation on the intensive care unit at Hospital Obrero No. 1

La posibilidad de predecir la mortalidad de enfermos en estado critico, constituye preocupacion permanente de los medicos especialistas en la atencion de enfermos graves, por lo que se han propuesto varias escalas de evaluacion. Knaus en 1981 propuso la escala denominada APACHE (Acute Psicology and Chronic Healt) modificandola en 1985 al APACHE II. Nosotros consideramos que en nuestro medio no existen investigaciones similares utilizamos el APACHE II en la evaluacion de pacientes en la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) del Hospital Obrero Nro. 1 en el periodo comprendido entre abril y diciembre de 1991. De 166 pacientes, 87 reunieron los intervalos de confidencia fueron evaluados por el metodo estandar y las proporciones comparadas con el test de Chi cuadrado, la significancia estadistica fue establecida a nivel de 0.05. Los resultados del estudio confirman lo propuesto por Knaus a mayor escala de evaluacion, mayor mortalidad. No encontramos diferencia estadisticamente significativa entre los grados de gravedad de pacientes medicos vs quirurgicos (x2 6.81p > 0.05). Tampoco encontramos diferencias cuando comparamos valores de la presion arterial de oxigeno (Pa02) y hematocito de nuestro medio en los enunciados por Knaus: por lo que concluimos que la escala de evaluacion APACHE II, puede ser utilizada en nuestro medio para predecir la relacion entre grados de gravedad y mortalidad en los enfermos graves.

Hemorragias gastrointestinal superior / Upper gastrointestinal hemorrhage

La hemorragia gastrointestinal superior definida como la presencia de sangre no oculta originada en alguna parte del tracto digestivo estre el Esófago y el ligamento de Treiz, es un problema comun enla práctica médica y continua siendo un reto diagnóstico, terapeutico y economico. Estimaciones corrientes de su incidencia indican que esta varía entre 50 - 150 episodios de hemorragia por cada 100.000 habitantes, La mortalidad debida a hemorragia del tracto gastrointestinal superior no ha disminuido en los ñultimos cuarenta años y permanece en un rango de 10 a 15 porciento; aún cuando de todos los episodios de hemorragia el 80 al 85 porciento ceden de manera espontane (1), (2), (3), (4), (5), (6), la alta mortalidad permanece constante, no obstante que se han mejorado los procedimientos dignósticos y terapeuticos, probablemete por que en primer lugar, estos episodios de hemorragia ocurren ahora en pacientes de mayor edad y en segundo lugar, los enfermos en estado critico, apdecen seria enfermedades medicas que por si solas tienen una alta mortalidad.