Injertos suprageniculares con politetrafluoroetileno. Factores que pueden influir en su permeabilidad / Above knee polytetrafluoroethylene grafts. Factors that may influence patency

Objetivo. Identificar posibles factores relacionados con la oclusión de los injertos suprageniculares de politetrafluoroetileno (PTFE). Pacientes y métodos. Estudio de 100 injertos femoropoplíteos suprageniculares de PTFE realizados en 98 pacientes (77 varones y 21 mujeres, con una edad media de 69 años; intervalo: 49-90 años). En 90 casos se indicó la revascularización por isquemia crítica de laextremidad y en 10 por claudicación intermitente. Estudio observacional retrospectivo durante un período de cinco años. Se evaluaron los parámetros siguientes: edad (mayor o menor de 65 años), sexo, factores de riesgo cardiovasculares, índice tobillo/brazo, salida distal, fibrinógeno (superior o inferior a la media de 5,7 g/ L) y celularidad sanguínea: hematocrito >45 per cent, leucocitos >10.000 y plaquetas >250.000. Para el análisis estadístico se utilizó la regresión multivariante de Cox y tablas devida Kaplan-Meier. Resultados. La permeabilidad a los 30 días fue del 99 per cent, y la acumulativa a 1, 2 y 5 años fue del 75, 56 y 41 per cent, respectivamente. El 75 per cent de las oclusiones se produjeron en los primeros 18 meses (permeabilidad del 67 per cent). En este período de 18 meses el único factor predictivo de oclusión de los injertos fue el fibrinógeno y la celularidad sanguínea (p< 0,05). A los cinco años los factores predictivos de oclusión fueron la salida distal (p= 0,01), fibrinógeno (p= 0,001) y celularidad sanguínea (p= 0,001). La permeabilidad secundaria fue del 41 per cent y el salvamento de extremidad del 82 per cent a los cinco años. Conclusión. Cifras altas de fibrinógeno y celularidad sanguínea influyen negativamente en la permeabilidad de los injertos suprageniculares de PTFE (AU)

¿Deben los signos tomográficos de amenaza de fisuración influir en el tratamiento de los aneurismas sintomáticos de aorta abdominal? / Should rupture threat ct scan signs influence the criteria for symptomatic abdominal aortic aneurysms repair?

Objetivos. Analizar si los signos tomográficos de fisuración deben influir en la terapéutica de los pacientes con aneurisma sintomático de aorta abdominal (AAA). Pacientes y métodos. Estudio retrospectivo (desde enero de 1995 a diciembre de 2000) de 330 pacientes intervenidos por AAA en nuestro centro, 45 (13,6 por ciento) de ellos sintomáticos, 42 varones y 3 mujeres (EM: 66 años). Se definió como sintomáticos a aquellos pacientes con dolor abdominal/lumbar, estabilidad hemodinámica, sin otra causa objetivable que justifique la clínica. En todos se realizó TAC abdominal urgente (Marconi EXEL 2.400 elite, cortes de 10 mm). Se consideraron como signos tomográficos de amenaza de fisuración: excentricidad de la luz, luz marcadamente elíptica, pérdida del ribete calcificado parietal, hemorragia intratrombo, borramiento de la pared anterolateral del psoas y presencia de gemaciones. Se estudiaron el tamaño del AAA, la demora operatoria y la mortalidad postoperatoria. Se distinguieron dos grupos: aquellos con signos y los que no presentaban signos de fisuración, y se compararon ambos grupos aplicando la t de Student para variables cuantitativas y la prueba de ji al cuadrado con estadístico exacto de Fisher para variables cualitativas. Resultados. De los 45 pacientes con AAA sintomático en 25 había signos de amenaza de fisuración (grupo A) y sin signos en 20 (grupo B). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en los parámetros estudiados. Los signos tomográficos hallados fueron excentricidad de la luz (80 por ciento), hemorragia intratrombo (64 por ciento), borramiento del psoas (36 por ciento), gemaciones (32 por ciento), discontinuidad del ribete calcificado (32 por ciento) y contorno marcadamente elíptico (32 por ciento). Conclusión. Los llamados signos tomográficos de amenaza de fisuración no deberían acelerar la cirugía, sino estudiar exhaustivamente las posibles causas de dolor abdominal (AU)

Indicaciones y límites del tratamiento mediante endoprótesis de los aneurismas aortoilíacos / Indications and limitations of the endovascular therapy for abdominal aortic aneurysm

En 1991 por primera vez Parodi publicó un artículo en el que exponía la posibilidad de tratar los aneurismas de aorta abdominal (AAA) mediante una técnica endovascular. Desde entonces ha habido un imparable incremento de diferentes endoprótesis para el tratamiento de los AAA. Las publicaciones hasta la fecha, en general, respaldan esta técnica como eficaz y segura a corto plazo, sin embargo, se plantean dudas de su eficacia a medio y largo plazo. De acuerdo con los registros RETA y Eurostar, la terapéutica endoluminal de los AAA no tiene una menor tasa ni de complicaciones ni de mortalidad cuando se compara con la cirugía convencional. Por otra parte, estos parámetros considerados a los 5 años serían favorables a la reparación convencional. Para mejorar estas tasas de complicaciones es básico una buena indicación y para ello se deben seguir unos criterios morfoanatómicos. En este trabajo se exponen los elementos anatómicos que son de relevancia, el cuello del aneurisma, la calidad de la pared de anclaje, los vasos de acceso y la permeabilidad de las ramas viscerales. Además de estos criterios morfoanatómicos, las mediciones, a pesar de la mejora evidente de los equipos de imagen, presentan también ciertas dificultades. No obstante, estas limitaciones se pueden suplir con la experiencia acumulada del cirujano endovascular. Como es de esperar, con las nuevas tecnologías aparecen nuevas complicaciones. La cirugía endovascular ha producido nuevos conceptos como endofugas, endotensión, migraciones de los dispositivos, y una nueva clasificación de los aneurismas. Sin embargo, lo más preocupante es el injustificado incremento de las indicaciones basándose en una supuesta menor agresividad. Finalmente, la clasificación del riesgo anestésico para las diferentes opciones quirúrgicas ha dejado de ser un elemento objetivo para introducir, de forma creciente, personalismos. Por este motivo, en ensayos como el EVAR 1 y 2 se definen parámetros más objetivos para homogeneizar los criterios de riesgo. Acabamos proponiendo un algoritmo terapéutico (AU)

¿Son los fibrinolíticos un tratamiento útil en las reintervenciones de bypass femoropoplíteo? / Is fibrinolysis a useful therapy in femoropopliteal bypass redo operations?

Objetivo. Valorar la utilidad del tratamiento fibrinolítico como primera actitud terapéutica en la oclusión aguda de un bypass infrainguinal y sus resultados. Pacientes y métodos. Desde febrero de 1990 hasta noviembre de 1998 se han tratado 53 pacientes con oclusiones agudas de injerto femoropoplíteo, con una media de edad de 60,5 años. Todos los casos presentaban un cuadro de isquemia aguda no crítica de menos de 15 días de evolución, con un tiempo medio de 79,8 horas. Tratamos 53 bypass femoropoplíteos ocluidos, 46 con PTFE y siete con vena safena. La vía de abordaje más utilizada fue la femoral contralateral (60,4 por ciento). La duración media del tratamiento fue de 11,3 horas. Utilizamos la técnica de perfusión intratrombo mediante catéter multiperforado y empleamos urocinasa intrarterial en dosis de 4.400 u/kg/h. La eficacia del tratamiento se valoró en función del examen físico, pruebas hemodinámicas y estudio angiográfico, tanto para comprobar el resultado del tratamiento como para identificar las lesiones responsables de la oclusión. El seguimiento clínico y hemodinámico fue de 24 meses. Valoramos la tasa de permeabilidad del injerto y la tasa de salvamento de la extremidad tanto precoz como tardía, así como la morbimortalidad asociada. Resultados. Conseguimos lisis completa en 43 injertos (81,1 por ciento). El hallazgo más frecuente responsable de la oclusión del injerto fue la presencia de estenosis segmentarias en el 69,8 por ciento de los casos. Las complicaciones asociadas más frecuentes fueron las hemorrágicas, con una incidencia de sangrado mayor del 16,9 por ciento. Asociamos tratamiento quirúrgico complementario en un 74,4 por ciento de los casos (8 angioplastia y 24 cirugía convencional). La fibrinólisis permitió la conservación del bypass en el 71,7 por ciento de estos casos. A los 30 días la permeabilidad fue del 71,7 por ciento, con una tasa de salvamento de la extremidad del 83 por ciento y una mortalidad del 5,7 por ciento. A los 24 meses la permeabilidad fue del 24,1 por ciento, con una tasa de salvamento de la extremidad del 82,7 por ciento y un índice de supervivencia del 90,6 por ciento. Conclusiones. En las trombosis de un bypass femoropoplíteo de menos de 15 días de evolución, el tratamiento fibrinolítico puede considerarse como tratamiento complementario a la cirugía, permitiendo en la mayoría de los casos una intervención diferida y la conservación del bypass. No obstante, debe realizarse un seguimiento estricto pues la permeabilidad a corto y medio plazo es baja. (AU)

Resultados de las derivaciones femorodistales a tronco único en la cirugía para la salvación de una extremidad / Results of femorodistal bypass with only trunk in limb salvage surgery

Objetivo: Analizar los resultados obtenidos a largo plazo (4 años) de las derivaciones fémoro-distales a tronco único en la isquemia crítica de la extremidad comparando permeabilidad y tasa de salvamento según vaso receptor. Método: Estudio de 102 derivaciones fémoro-distales en 94 pacientes (66 varones, 28 mujeres), con una edad media de 70 años (r=43-92). Criterios de inclusión: isquemia crítica de la extremidad, anastomosis proximal en femoral común, un único vaso distal permeable (42 arteria peronea, 39 tibial anterior, 21 tibial posterior), y que el injerto utilizado fuera vena safena (82 casos valvulotomizada, 20 casos invertida). Se han realizado tablas de contingencia mediante x2 o t de Student para comparar los grupos entre sí. La permeabilidad y la tasa de salvamento se evaluaron mediante Kaplan-Meier (test de Log-Rank). También se determinó el número de amputaciones menores asociadas a cada grupo. Resultados: A 4 años, la permeabilidad global de los injertos fue del 42 por ciento (45 por ciento tibial anterior, 44 por ciento tibial posterior, 41 por ciento peronea), sin existir diferencias significativas entre los 3 (Log rank=0,51). El salvamento global de la extremidad fue del 58 por ciento (55 por ciento tibial anterior, 54 por ciento tibial posterior, 59 por ciento peronea), sin diferencias significativas (Log rank=0,5). El número de amputaciones menores asociadas fue mayor cuando el vaso receptor era la arteria peronea (p=0,007).Conclusiones: La arteria peronea como receptora de una derivación fémoro-distal es útil en el salvamento de miembros inferiores. Existe un mayor número de amputaciones menores asociadas cuando el vaso receptor es la arteria peronea (AU)

[Risk factors of arteriopathy of the lower extremities: lipid and not lipid factors]. / Factores de riesgo de la arteriopatía de las extremidades inferiores: factores lipídicos y no lipídicos.

BACKGROUND: The role of lipoproteins as markers of peripheral arterial disease (PAD) is not well defined. METHODS: We measured both lipid and non-lipid risk factors in 51 male patients with angiographically proven PAD and in 56 control subjects. The independent association of risk factors with PAD was evaluated by means of a multiple logistic regression analysis. RESULTS: The levels of cholesterol bound to high density lipoprotein (HDLc) and to its subfraction HDL2 were lower and triglycerides were higher in patients than in control subjects (1.0 +/- 0.3 vs 1.2 +/- 0.3, p < 0.003; 0.4 +/- 0.2 vs 0.5 +/- 0.3, p < 0.03; and 1.8 +/- 1.2 vs 1.3 +/- 0.7, p < 0.02, respectively). Total cholesterol and LDLc levels were similar in both groups. In the multiple logistic regression analysis that was done with lipid parameters, a statistically significant association of triglycerides (OR = 1.73; CI95% = 1.06-2.80) and HDLc (OR = 0.15; CI95% = 0.05-0.50) with PAD was observed, while HDL subfractions and apolipoproteins were not significantly associated. In the multiple logistic regression analysis that was done with non-lipid parameters, hypertension (OR = 5.35; CI95% = 1.86-15.4) and smoking (packs-year) (OR = 1.04; CI95% = 1.10-1.06) were the only significantly associated with PAD. When lipid and non-lipid parameters were included in the regression analysis, a statistically significant association between hypertension, smoking and HDLc with PAD was observed. CONCLUSIONS: Among lipid risk factors, a low HDLc and high triglycerides, and among non-lipid risk factors hypertension and smoking, are significantly and independently associated with lower limb arteriopathy.

Aortoiliac endarterectomy in young patients.

From 1976 to 1981 a total of 304 aortoiliac thromboendarterectomies (TEA) were carried out. Of these, 47 (16%) were performed in young patients: 25 cases were done through a transperitoneal and 22 through a retroperitoneal approach. All retroperitoneal operations were unilateral. All patients were smokers. Twenty-seven patients had incapacitant claudication, 14 had rest pain and 6 had necrotic lesions. Patency rates at four years were 78% for transperitoneal TEA and 79% for retroperitoneal unilateral TEA. These patency rates compared favorably with those obtained using similar techniques in patients over 50 years of age. In this older group, similar 4 year patency rates were 85% and 82%, respectively. The morbidity and mortality of these approaches was analyzed in patients above and below the age of 50. Our results support the use of TEA in young patients with symptomatic advanced atherosclerosis and question the wisdom of limiting the use of TEA to localized segmental lesions of the aortoiliac segment.