Practical recommendations for biochemical and genetic diagnosis of the porphyrias.

The porphyrias are a group of rare inborn errors of metabolism associated with various clinical presentations and long-term complications, making them relevant differential diagnoses to consider for many clinical specialities, especially hepatologists, gastroenterologists and dermatologists. To diagnose a patient with porphyria requires appropriate biochemical investigations, as clinical features alone are not specific enough. Furthermore, it is important to be aware that abnormalities of porphyrin accumulation and excretion occur in many other disorders that are collectively far more common than the porphyrias. In this review, we provide an overview of porphyria-related tests with their strengths and limitations, give recommendations on requesting and diagnostic approaches in non-expert and expert laboratories for different clinical scenarios and discuss the role of genetic testing in the porphyrias. To diagnose porphyria in a currently symptomatic patient requires analysis of biochemical markers to demonstrate typical patterns of haem precursors in urine, faeces and blood. The use of genomic sequencing in diagnostic pathways for porphyrias requires careful consideration, and the demonstration of increased porphyrin-related markers is necessary prior to genomic testing in symptomatic patients. In the acute porphyrias, genomic testing is presently a useful adjunct for genetic counselling of asymptomatic family members and the most common cutaneous porphyria, porphyria cutanea tarda, is usually a sporadic, non-hereditary disease. Getting a correct and timely porphyria diagnosis is essential for delivering appropriate care and ensuring best patient outcome.

Congenital erythropoietic porphyria.

Congenital erythropoietic porphyria (CEP) is a rare autosomal recessive disease due to the deficient, but not absent, activity of uroporphyrinogen III synthase (UROS), the fourth enzyme in the heme biosynthesis pathway. Biallelic variants in the UROS gene result in decreased UROS enzymatic activity and the accumulation of non-physiologic Type I porphyrins in cells and fluids. Overproduced uroporphyrins in haematopoietic cells are released into the circulation and distributed to tissues, inducing primarily hematologic and dermatologic symptoms. The clinical manifestations vary in severity ranging from non-immune hydrops fetalis in utero to mild dermatologic manifestations in adults. Here, the biochemical, molecular and clinical features of CEP as well as current and new treatment options, including the rescue of UROS enzyme activity by chaperones, are presented.

Urgencias asociadas al consumo de metoxetamina. Primeras descripciones en España de esta nueva droga / Methoxetamine-associated emergencies. First Spanish descriptions of this new drug

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Porfiria aguda intermitente: seguimiento a largo término de 35 pacientes / Acute intermittent porphyria: Long-term follow up of 35 patients

Fundamento y objetivos: La porfiria aguda intermitente (PAI) es una enfermedad causada por un defecto en la enzima porfobilinógeno deaminasa que cataliza la tercera etapa de síntesis del hemo. Los portadores pueden presentar ataques neuroviscerales agudos tras sobreproducción hepática de precursores del hemo. Pacientes y método: Se presentan las características de todos los pacientes con PAI atendidos en el Hospital Clínic de Barcelona entre los años 1993-2013, y su seguimiento a largo plazo. Resultados: Treinta y cinco pacientes con PAI (33 mujeres y 2 varones) presentaron ataques agudos neuroviscerales. El tratamiento con hemina resolvió el cuadro agudo en todos los casos. Nueve pacientes presentaron polineuropatía y secuelas persistentes. El seguimiento permitió clasificar a los pacientes en: A, con sintomatología aguda durante 1-2 años y posterior remisión duradera (n = 24) o bien alguna crisis puntual (n = 3), y B, con ataques recurrentes que requirieron administración crónica de hemina (n = 8). En la mayoría de los pacientes del grupo A la concentración urinaria de precursores del hemo fue disminuyendo progresivamente, mientras que en el grupo B esta se mantuvo elevada sin descenso observable a largo término. Adicionalmente, el estudio familiar permitió identificar 44 portadores asintomáticos, la mayoría (70,5%) con valores normales de precusores del hemo en orina. Conclusiones: Una mayoría de pacientes con PAI de nuestra serie logró una remisión clínica duradera. Una minoría presenta ataques recurrentes, sin que el tratamiento crónico con hemina haga factible su interrupción ni induzca remisión bioquímica a largo plazo. El tipo de mutación en el gen de la porfobilinógeno deaminasa, y también factores asociados al estilo de vida, pueden determinar el curso de la remisión (AU)

Background and objectives: Acute intermittent porphyria (AIP) is a rare disease that results from a deficiency of porphobilinogen deaminase, the third enzyme of the heme biosynthetic pathway. AIP carriers are at risk of presenting acute neurovisceral attacks associated with overproduction of heme-precursors in the liver. Patients and method: We report the characteristics of all AIP patients attended in the Hospital Clinic of Barcelona during the years 1993-2013 and their long-term follow-up. Results: Thirty-five AIP patients (33 women, 2 men) experienced acute attacks. Treatment with hemin resolved the acute neurovisceral crisis in all cases. Nine patients presented peripheral neuropathy and persistent sequelae. Long-term follow-up allowed classifying the patients into groups: A, patients with acute symptoms during 1-2 years and subsequent long-lasting clinical remission (n = 24) or a few sporadic crises (n = 3), and B, patients with recurrent attacks requiring chronic administration of hemin (n = 8). In a majority of the patients of group A, the urinary excretion of heme-precursors decreased gradually over time. However, the chronic hemin regime did not induce a decline of urinary heme-precursors in the patients of group B. Additionally, we identified 44 asymptomatic AIP carriers, most (70.5%) with normal values of heme-precursors in urine. Conclusions: A majority of the AIP patients of our series achieved a long-lasting clinical remission. A minority (23%) presented recurrent attacks that required chronic hemin infusions without feasible interruption and without long-term biochemical remission. The type of mutation within the porphobilinogen deaminase gene and also life-style related factors may determine remission time-course (AU)

Amanitinas / Amanitines

La intoxicación por consumo de hongos es un fenómeno estacional que se produce con relativa frecuencia en áreas geográficas donde es habitual su consumo, en especial de especies silvestres. Dependiendo del tipo de hongo ingerido pueden aparecer distintos cuadros clínicos (gastrointestinal, nefrotóxico, alucinatorio, etc.). El cuadro más grave es el hepatotóxico, asociado a una alta mortalidad, y causado por hongos que contienen amatoxinas (síndrome ciclopeptídico). Presentamos una revisión actualizada de las características de las amatoxinas, su cinética y mecanismo de acción, los métodos utilizados para su determinación analítica, así como las diferentes opciones para el tratamiento de la intoxicación (AU)

Mushroom poisoning is a seasonal phenomenon that occurs relatively frequently in geographical areas where its consumption is common. Depending on the type of fungus ingested different clinical symptoms (gastrointestinal, nephrotoxic, hallucinatory, etc.) can occur. Hepatotoxic syndrome caused by fungi containing amatoxins is the most serious condition, associated to high mortality. We present an updated review of amatoxins characteristics, kinetics, mechanism of action, methods used for analytical determination, as well as the different options for the treatment of poisoning (AU)

Desoxipipradrol. Fármacos antiguos, problemas nuevos / Desoxypipradrol. Old drugs, new problems

A través de Internet recientemente se han comercializado algunas sustancias estimulantes estructuralmente parecidas a neurotransmisores derivadas de medicamentos ya retirados, que potencialmente pueden causar cuadros clínicos de diversa gravedad. Su efecto estimulante y el hecho de que aparecen antes de prohibirse su consumo explican la denominación genérica de legal highs. La exposición a estas sustancias se manifiesta como cuadros parecidos a los del consumo de productos como fenciclidina, anfetaminas o cocaína, ya que muy probablemente compartan mecanismos de acción sobre la recaptación de dopamina en los núcleos cerebrales implicados en el comportamiento de gratificación. La escasez de información médica contrastada, y las dificultades para disponer de material de calibración constituyen un reto diagnóstico. El desoxipipradol, sintetizado hace más de 6 décadas para el tratamiento del trastorno hipercinético, fue relegado por el metilfenidato, un compuesto análogo. En 2009 reapareció como droga recreativa responsable de algunos cuadros clínicos de intoxicación (AU)

Stimulant substances previously used for therapeutic purposes, and are currently banned, have recently been marketed through the Internet. These drugs, structurally similar to neurotransmitters, can potentially cause severe clinical conditions. Exposure to these 'legal highs' results in symptoms similar to those of well-known substances such as phencyclidine, amphetamines or cocaine, probably because they share mechanisms of action related to dopamine reuptake in brain nuclei involved in the regulation of reward behavior. The limitations of medical evidence, as well as difficulties in obtaining calibration material, constitute an analytical challenge. Desoxypipradol was synthesized more than six decades ago for the treatment of hyperkinetic disorder, but was surpassed by methylphenidate, a similar compound with a better pharmacokinetic performance. In 2009 desoxypipradol appeared as a recreational drug involved in several cases of clinical intoxication (AU)

Psicosis tras consumo de ketamina / No disponible

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Intoxicaciones por éxtasis líquido atendidas en servicios de urgencias hospitalarios de la ciudad de Barcelona durante 2 años / Poisoning by liquid ecstasy (GHB) in hospital emergency departments of Barcelona: a 2-years study

Fundamento y objetivo: El éxtasis líquido o ácido g-hidroxibutírico (GHB) es una nueva causa de sobredosis de droga de abuso en nuestro medio. El objetivo es describir el perfil epidemiológico y las características clínicas de los intoxicados por GHB atendidos en los servicios de urgencias de 2 hospitales de Barcelona. Pacientes y método: Durante 2 años (2003-2004) se han estudiado los casos de intoxicación o sobredosis por GHB atendidos en el Hospital del Mar y en el Hospital Clínic de Barcelona. El diagnóstico fue clínico y/o por análisis toxicológico. Se analizaron variables epidemiológicas, clínicas, analíticas, terapéuticas y evolutivas. Resultados: Se identificó a 339 pacientes. La edad media fue 23,5 años y el 62% eran varones. Se atendió a la mayoría de pacientes de madrugada (89%) y durante un fin de semana (89%), y el inicio de los síntomas se produjo en un lugar público (97%). La sintomatología se caracterizó por la disminución del grado de conciencia, ya que el 72% de los casos presentaba 12 puntos o menos en la escala de coma de Glasgow. El 70% de los pacientes reconoció el consumo combinado de GHB con otras drogas, entre las cuales las más habituales fueron el alcohol etílico (53%) y la cocaína (16%). El 32% de los casos requirió algún tipo de tratamiento y a 20 de ellos se les administraron antídotos: naloxona (12 casos), flumazenilo (8 casos) o fisostigmina (6 casos). Cinco pacientes precisaron intubación orotraqueal y soporte ventilatorio, y hubo de practicarse soporte vital avanzado en un caso. No se registraron fallecimientos. Conclusiones: En los servicios de urgencias, la intoxicación por GHB es una causa frecuente de consulta por disminución del grado de conciencia, sobre todo en pacientes jóvenes, en fin de semana y de madrugada. La intoxicación por GHB debe descartarse en todo coma de origen desconocido

Background and objective: Liquid ecstasy (GHB) is a new cause of drug overdose in our country. To describe the epidemiological profile and clinical manifestations, we analyzed cases of poisoning by GHB attended by the Emergency Departments (ED) of 2 hospitals of the city of Barcelona. Patients and method: During two years (2003-2004) all cases of poisoning or overdose due to GHB attended in the ED of the Hospital del Mar and the Hospital Clinic of Barcelona were collected. The diagnosis was clinical and/or by means of toxicological analysis. Epidemiological, clinical, laboratory and therapeutic variables as well as the evolution were collected. Results: A total of 339 patients (mean age 23.5 years, 62% male) were identified. Most patients (89%) were admitted during the early morning and during weekends (89%). Symptoms began in a public place in 97%. Reduced consciousness was the most important clinical manifestation, since 72% of patients had a Glasgow Coma Score of 12 or less. Seventy per cent stated having consumed GHB with other drugs, mainly ethyl alcohol (53%) and cocaine (16%). Some form of treatment was required in 32% of cases and 20 cases were administered an antidote: naloxone (12 cases), flumazenil (8 cases) and physostigmine (6 cases). Five patients needed orotracheal intubation and ventilatory support. One patient needed advanced vital support. There were no deaths. Conclusions: GHB intoxication leading to reduced consciousness is a frequent motive for admission to the ED, mostly in young people and in the early morning during the weekend. GHB intoxication should be discarded in all cases of coma of unknown origin

Intoxicación por éxtasis líquido: estudio de 22 casos / Liquid ecstasy poisoning: study of 22 cases

FUNDAMENTO: Describir las características de la intoxicación aguda por éxtasis líquido (ácido gamma-hidroxibutírico, [GHB]). PACIENTES Y MÉTODO: Se recogen los datos epidemiológicos y clínicos de los pacientes con intoxicación aguda por GHB visitados en urgencias a lo largo de un año. RESULTADOS: Se han detectado 22 casos. El perfil clínico es el de un varón joven, que es conducido a urgencias durante el fin de semana, en horario nocturno, aquejado de una profunda disminución del nivel de conciencia en el contexto de un consumo de diversas sustancias de abuso. De forma característica, este cuadro se recupera espontáneamente en un período muy corto de tiempo. CONCLUSIONES: La intoxicación por GHB ha aumentado espectacularmente en nuestro entorno y debe considerarse en el diagnóstico diferencial de pacientes jóvenes que son llevados a urgencias en coma (AU)