Ablação septal com radiofrequência em paciente com obstrução dinâmica na via de saída do ventrículo esquerdo associado a pós operatório de cardiopatia congênita: relato de caso / Septal ablation with radiofrequency in a patient with dynamic obstruction in the left ventricular outflow tract associated with postoperative congenital heart disease: case report

INTRODUÇÃO: A obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) é uma condição frequentemente descrita nos casos de cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva (CMHO), gerando comprometimento da classe funcional, além de associação com morte súbita. Em pós- -operatório de cardiopatias congênitas com comprometimento da VSVE, podemos observar mecanismo fisiopatológico semelhante aos da CMHO. Atualmente é crescente a aplicação de medidas menos invasivas com objetivo terapêutico, como a ablação endocárdica por radiofrequência (RF) do septo interventricular, que apresenta resultados promissores, sendo uma alternativa à miectomia cirúrgica da VSVE. METODOLOGIA: estudo longitudinal do tipo estudo de caso. RELATO DO CASO: Escolar de 8 anos, portadora de síndrome de Williams, com diagnóstico de base de estenose subvalvar e supravalvar aórtica e ectasia da raiz aórtica, foi submetida aos 6 anos de idade, à ressecção de membrana subaórtica, miectomia da VSVE e ampliação da aorta ascendente. No ano subsequente ao procedimento cirúrgico, evoluiu com sinais de baixo débito cardíaco, associado a achado ecocardiográfico de obstrução dinâmica da VSVE, gerando gradiente sistólico máximo (GSM) inicial de 85mmHg, chegando, até período periprocedimento a 135mmHg. Inicialmente, realizado manejo medicamentoso com betabloqueador, porém paciente manteve sintomatologia a despeito da otimização farmacológica. Desta forma, levando em consideração risco cirúrgico e comportamento anatômico e fisiopatológico, associado a exames de imagem, como tomografia computadorizada com reconstrução tridimensional, optado por realização de procedimento de ablação septal por radiofrequência. Realizadas aplicações de RF em região de maior espessamento. Através da via retroaórtica, foram realizadas aplicações de RF, observando-se modificação do gradiente ecocardiográfico, com GSM final da VSVE de 45 mmHg. Paciente evoluiu com 16 dias após procedimento, com GSM de 13mmHg, ausência de sinais de baixo débito cardíaco e redução significativa da terapia medicamentosa com betabloqueador. Segue atualmente em acompanhamento clínico e ecocardiográfico regular. CONCLUSÕES: O tratamento intervencionista proposto para essa condição parece ser mais seguro. A ablação endocárdica por RF é um procedimento eficaz, seguro em longo prazo, que reduz o tempo de internação hospitalar e morbimortalidade quando comparada à abordagem cirúrgica, com melhora significativa ecocardiográfica e clínica, parecendo ser uma alternativa promissora nas lesões obstrutivas associadas ao pós-operatório de cardiopatias congênitas.

Síncope cardioinibitória 2b com pausa de 48 segundos em paciente com síndrome de down e defeito do septo av corrigido: descrição do caso e do plano terapêutico / Cardioinhibitory syncope 2b with a 48-second pause in a patient with down syndrome and corrected AV septal defect: case description and therapeutic plan

INTRODUÇÃO: Os quadros de Síncope habitualmente se iniciam na adolescência. Aproximadamente 20% da população experimenta o primeiro episódio de desmaio entre 10 e 20 anos. Apesar de extremamente angustiantes estes nem sempre são investigados. Apenas 25 a 50% dos pacientes são avaliados nos serviços de saúde. Entretanto alguns casos merecem tratamento pelo risco de eventos e necessitam de acompanhamento especializado, inclusive para monitorização da indicação de dispositivos de marcapasso (MP) em caso de refratariedade ao tratamento clínico. Isto ocorre em alguns caos de síncope de padrão neuromediado do tipo cardioinibitória com pausa (Síncope cardioinibitória 2b ao Teste de Inclinação) OBJETIVO: Descrever o caso de uma paciente púbere pós com Síndrome de Down e síncopes de repetição de início recente com teste de inclinação (TI) positivo (resposta 2b). DESCRIÇÃO DO CASO: Paciente 13 anos feminina, Síndrome de Down portadora de defeito do septo AV total em fase pós operatória de correção total com bom resultado cirúrgico. Iniciou concomitante a menarca quadro de sincope recorrente com pródromos (dor abdominal e palidez). Apresenta Holter sem alterações arrítmicas e ecocardiograma com FEVD no limite inferior da normalidade. Analise do ECG com sinais de bloqueio divisional ântero superior direito. Foi submetido a avaliação por TI. Realizou protocolo de inclinação passivo a 70 graus não sensibilizado. Após 5 minutos de repouso foi inclinada e se manteve estável por 7 minutos e no oitavo minuto de inclinação apresentou dor abdominal, seguida de sincope com resposta cardioinibitória 2b e pausa de 48 segundos (fig 1) apesar do retorno a posição de Trendelenburgo (-30 graus). Houve retorno dos batimentos cardíacos com recuperação imediata do nível de consciência. Iniciado tratamento clínico com orientação de aumento da ingesta hídrica, suspender fatores desencadeantes (ortostase prolongada, ambientes quentes por exemplo) e mantido a monitorização rigorosa com intuito de avaliar a refratariedade e a necessidade de indicação de MP. CONCLUSÃO: 1) Os quadros de síncope neuromediada são particularmente frequentes durante a adolescência, principalmente após o estirão do crescimento 2) As respostas cardioinibitórias podem se instalar subitamente e serem de grande repercussão. Apesar deste fato o tratamento clínico deve ser sempre priorizado; 3) O paciente deve ser monitorizado quanto as recorrências e refratariedade ao tratamento clínico para indicação precisa de MP em pacientes com síncope cardioinibitória 2b com grandes pausas refratária à medidas gerais.

Miniature transport respirator performance evaluation for ventilatory support

Abstract. In the face of the coronavirus pandemic (COVID-19), in hospital and emergency units, there is low availability of mechanical respirator for patients in need of this support, greatly improving the survival rate. In these situations, there is a need for simpler equipment, easy access, low cost, and fast manufacturing. In this study, a 3D prototype transport respirator was developed using as a model the Takaoka 600 Mini Respirator, national technology from the 1950s. The influence of adjustable parameters of the respirator was evaluated to understand it is functioning: maximum and minimum lung pressure; respirator intake pressure; respiratory rate; inspiratory and expiratory time according to the sensitivity of the mini respirator; and pressure and flow of O2 line intake. The increase in sensitivity led to an increase in maximum and minimum pulmonary pressure, decreased inspiratory and expiratory time, with margins of 1/1, 1/2, 1/3 inspiratory/expiratory time ratio (I/E ratio). The intake flow of O2 varied proportionally with the pressure of air intake into the respirator, with its increase leading to an increase in respiratory rate, without major influences on lung pressure and the I/E ratio. The O2 line intake pressure without major influences on lung pressure, showing and I/E ratio >1 in values below 3.5 kPa x 100. In conclusion, it was possible to obtain a pulmonary ventilator-dependent only on positive O2 flow, compact and effective for patient transport, and in cases of emergencies with control of maximum pressure and respiratory rate offered to the patient. Among the parameters evaluated for this respirator, an line pressure of O2 from 3.5 kPa x 100, sensitivity between 3 and 5, a flow of 5 to 15 L/min is recommended.

Bloqueio de ganglio estrelado para tratamento de taquicardia ventricular refratária em paciente portador de cardiomiopatia chagásica / Starry ganglion block for treatment of refractory ventricular tachycardia in a patient with Chagas cardiomyopathy

INTRODUÇÃO: A maioria dos pacientes com doença de Chagas mostra perda do controle cardíaco parassimpático o que pode ser a causa de arritmias malignas e morte súbita. O conceito de tratar problemas cardíacos com bloqueio simpático existe desde que descobriu-se que a denervação simpática cardíaca esquerda reduziu a incidência de fibrilação ventricular (FV) em experimentos com cães. O bloqueio do gânglio estrelado evoluiu de denervação simpática e atualmente é aventado como uma importante terapia adjuvante no tratamento de tempestades elétricas. RELATO DE CASO: Paciente do sexo masculino, 50 anos, acompanhado em um serviço terciário de cardiologia devido a cardiomiopatia chagásica forma arritmogênica. Foi submetido a implante de cardiodesfibrilador implantável (CDI) em 2015 devido a episódio de taquicardia ventricular sustentada (TVS) induzida em estudo eletrofisiológico. Há 1 mês, paciente procura o serviço com queixa de dor torácica em queimação sendo admitido em TVS monomórfica com frequência de 130 bpm. Foi submetido a cardioverão química e elétrica com recorrência da taquicardia, a qual foi parcialmente controlada com terapias antitaquicardia do dispositivo. Optou-se pelo bloqueio do gânglio estrelado esquerdo com solução de bupivacaina e xylocaina, guiado por Ultrassom, e após 24 horas do procedimento evoluiu com apenas 1 episódio de TVS lenta revertida com ATP. Manteve-se assintomático sendo submetido a ablação epicárdica e endocárdica com mapeamento eletroanatômico 7 dias após. DISCUSSÃO: Tempestade elétrica pode ocorrer em até 20% de pacientes com CDI e está associada com morbidade e mortalidade significativas. Geralmente é acompanhada por um surto simpático frequentemente resistente a antiarrítmicos, terapia medicamentosa, necessitando de bloqueio simpático. Neste contexto, a denervação simpática cardíaca esquerda demonstrou reduzir a carga de choque de CDI em pequenas séries de pacientes com doença cardíaca estrutural e taquiarritmias recorrentes. O bloqueio do gânglio estrelado pode ser alcançado através da infusão de anestésico periganglionar e esta prática tende a estabilizar um paciente por tempo suficiente para realização de ablação por cateter. CONCLUSÃO: O bloqueio simpático do gânglio estrelado restaura o equilíbrio do sistema nervoso autonômico sendo uma alternativa de baixo risco para estabilização dos pacientes até a realização da terapia final. Infelizmente, ainda permanece subutilizado devido à falta de conhecimento e compreensão da eficácia e duração do efeito, além de ser necessário mais estudos em pacientes chagásicos. (AU)

Anesthetic management during endocardial radiofrequency ablation of septal hypertrophy ­ a case report

BACKGROUND: Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is a genetic disorder present in up to 1/500 individuals, about 20­30% of them presenting with hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM) due to left ventricle outflow tract obstruction. This is an important cause of sudden cardiac death. Endocardial radiofrequency ablation of septal hypertrophy (ERASH) might be an attractive treatment for HOCM, particularly in patients who do not respond to trans coronary alcohol septal ablation (TASA). Aim: To describe technical aspects related to the procedure and anesthetic management of an ERASH case. Case REPORT: A 64-year-old woman with HOCM was scheduled for ERASH. She had worsening of dyspnea on exertion and generalized fatigue for the previous weeks after previous surgical myomectomy about 6 months ago. The anatomy was unfavorable for TASA and the patient was not willing to undergo another surgery. Preoperative transthoracic echocardiography (TTE) showed asymmetric mid-septal hypertrophy, systolic anterior motion with septal contact and left ventricular outflow tract maximum gradient of 68 mmHg at rest and 105 mmHg after the Valsalva maneuver. General anesthesia was performed. Pulse pressure variation, echocardiography parameters and passive leg raising test where used to guide fluid therapy. At the end of the procedure, analgesia was provided together with prophylaxis of nausea and vomiting. Extubation was uneventful and the patient was transported to the intensive care unit eupneic and hemodynamically stable. On the fourth postoperative day, TTE showed septal hypocontractility and maximum gradient reduction of 33% at rest (68 mmHg to 45 mmHg) and 31% after the Valsalva maneuver (105 mmHg to 73 mmHg). The patient was discharged from hospital at the sixth postoperative day. One month later, she reported progressive improvement of symptoms and expressed satisfaction with the results. CONCLUSION: Better understanding of the pathophysiology and natural history of HCM has enabled earlier diagnosis, as well as a more adequate therapeutic approach. Anesthesiologists should be aware of the pathophysiology of HOCM and must be prepared to anticipate the hemodynamic changes and cardiovascular instability that such patients may show perioperatively. ERASH is a promising therapeutic modality increasingly used for HOCM and anesthesiologists should become more familiar with it.