Anesthesia strategy for factor X deficiency coagulopathy: case report

Abstract Factor X deficiency ranks among the rarest coagulopathies and has a variable presentation spectrum. We intend to present a proposal for anesthesia protocol for individuals with the coagulopathy. The excision of an ovarian neoplasm was proposed for a 26-year-old, female, ASA II patient, with congenital Factor X deficiency. Physical examination and lab tests were normal, except for Prothrombin Time (PT) 22.1s (VR: 8-14s), International Normalized Ratio (INR) 1.99 (VR: 0.8-1.2) and Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT) 41.4s (VR: 25-37s). We concluded that a history of bleeding should always be investigated, along with a pre-anesthetic coagulation study.

Anesthesia strategy for factor X deficiency coagulopathy: case report.

Factor X deficiency ranks among the rarest coagulopathies and has a variable presentation spectrum. We intend to present a proposal for anesthesia protocol for individuals with the coagulopathy. The excision of an ovarian neoplasm was proposed for a 26-year-old, female, ASA II patient, with congenital Factor X deficiency. Physical examination and lab tests were normal, except for Prothrombin Time (PT) 22.1s (VR: 8-14s), International Normalized Ratio (INR) 1.99 (VR: 0.8-1.2) and Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT) 41.4s (VR: 25-37s). We concluded that a history of bleeding should always be investigated, along with a pre-anesthetic coagulation study.

Purificação e caracterização inicial de ativadores pró-coagulantes: ativadores de fator de II e/ou X do veneno da serpente Bothrops jararaca

Annually, about 40,000 persons are stricken by snake bite accidents in Brazil, being most of the cases are inflicted by Bothrops genus, whose venom can induce serious pathophysiological effects, mainly disorders in hemostasis. Bothrops jararaca venom is characterized by three main actions: proteolytic, coagulant and hemorrhagic. Some clotting factors can be activated by components present in the venom, classified as pro-coagulant activators, responsible for activating factor X or factor II of the coagulation cascade, generating thrombin. So far, only one procoagulant activator of Bothrops jararaca venom BjV has been characterized, bothrojaractivase, a 23 kDa PI-type metalloproteinase. In this work, we used chromatographic techniques to isolate other procoagulant components of BjV. Thus, by means of affinity chromatographies, BjV was purified on HisTrap and Blue Sepharose resins. Fractions capable of coagulating human fibrinogen and rabbit plasma were obtained, and this last substrate is only coagulated by pro-coagulant activators of BjV. Such fractions with high clotting activity were analyzed, concentrated and their activities on different substrates were differentiated by the use of specific inhibitors of metalloproteinases and serine proteinases. Studies are still being carried out to understand which coagulation factors are being activated by these fractions, by using chromogenic substrates, electrophoresis runs, and mass spectrometry.

Anualmente, cerca de 40.000 pessoas são acometidas por acidentes ofídicos no Brasil, sendo a maioria dos casos decorrentes de serpentes do gênero Bothrops, cujo veneno pode induzir graves efeitos fisiopatológicos, principalmente distúrbios na hemostasia. O veneno da espécie Bothrops jararaca é caracterizado por três ações principais: proteolítica, coagulante e hemorrágica. Relacionado à atividade coagulante, alguns fatores da cascata de coagulação podem ser ativados por componentes presentes no veneno, classificados como ativadores do tipo pró-coagulantes, responsáveis por ativar o fator X ou o fator II da cascata, gerando trombina. Até o momento, apenas um ativador pró-coagulante do veneno de Bothrops jararaca BjV foi caracterizado, a bothrojaractivase, uma metaloproteinase do tipo PI, de 23 kDa. Neste trabalho, utilizamos técnicas cromatográficas para isolar outros componentes pró-coagulantes do BjV. Deste modo, por meio de cromatografias de afinidade, o BjV foi purificado em resinas de HisTrap e Blue Sepharose. Foram obtidas frações capazes de coagular o fibrinogênio humano e plasma de coelho, um substrato que somente é coagulado por enzimas pró-coagulantes do BjV. Tais frações com altas atividades coagulantes foram analisadas, concentradas e suas atividades sobre diferentes substratos foram diferenciadas pelo uso de inibidores específicos de metaloproteinases e serinaproteinases. Obtivemos duas frações parcialmente purificadas, com alta atividade específica, e que são inibidas por quelante de metais divalentes o-fenantrolina. Essas frações são capazes de coagular o plasma de coelho, sem coagular o fibrinogênio humano. Estudos ainda estão sendo realizados para entender quais fatores da cascata de coagulação estas frações ativam, pela utilização de substratos cromogênicos específicos, análises eletroforéticas e espectrometria de massa.

Impact of Rare Bleeding Disorders during Pregnancy on Maternal and Fetal Outcomes: Review of 29 Pregnancies at a Single Center / Impacto de distúrbios hemorrágicos raros durante a gestação na mãe e no feto: revisão de 29 gestações em um único centro

ABSTRACT Objective: This study aims to give information about the relationship between different types of factor deficiencies and maternal/obstetric outcomes. Methods We retrospectively reviewed the medical records of eight women with factor deficiency disorders. The demographic and clinical features of the patients after their last pregnancies were registered retrospectively. Results: There were 29 pregnancies among the 8 patients. The spontaneous abortion rate was relatively high in two patients with factor XIII deficiency (80% and 57.1%) compared with the other factor deficiency groups. There were 16 births, which included 1 set of twins, and 2 deaths (1 stillbirth and 1 postpartum exitus occurred in the same patient). Intrauterine growth restriction was noted in five cases; four of these occurred in factor X deficiency cases. The mean decrease in hemoglobin level of all patients after birth was 1.7 g/dL (range, 0.2-3.6 g/dL). Red blood cell transfusion was required only in one case of factor XIII deficiency. Conclusions: There is currently no consensus on the pregnancy management of women with factor deficiencies because of the limited knowledge due to the rarity of such disorders. Labor should be managed in a dedicated unit with a team consisting of an obstetrician, a hematologist, an anesthesiologist, a midwife, and a pediatrician to minimalize the complications.

RESUMO Objetivo: O presente estudo objetiva fornecer informações sobre a relação entre diferentes tipos de deficiências de fator e resultados obstétricos e maternais. Métodos Análise retrospectiva de registros médicos de oito mulheres com deficiências de fator. Dados demográficos e clínicos das pacientes após sua última gestação foram obtidos. Resultados: Vinte e nove gestações ocorreram entre as oito pacientes. As taxas de abortos espontâneos foram relativamente altas em duas pacientes com deficiência de fator XIII (80% e 57,1%) se comparadas aos demais grupos de deficiências de fator. Ocorreram dezesseis nascimentos, sendo que um deles foi o de um par de gêmeos, e dois óbitos (um natimorto e um pós-parto na mesma paciente). Restrição de crescimento intrauterino foi identificada em cinco casos, sendo quatro destes com deficiência de fator X. A principal baixa em nível de hemoglobina entre todas as pacientes após o parto foi de 1,7 g/dL (variação, 0,2-3,6 g/dL). Transfusão de hemácias foi necessária apenas em um caso com deficiência de fator XIII. Conclusão: Não há consenso atualmente para o manejo de gestantes com deficiências de fator em função do conhecimento limitado, dada a raridade de tais condições. O parto deve ocorrer em uma unidade específica com uma equipe composta de obstetra, hematologista, anestesista, parteira, e pediatra para minimizar as complicações

Estudo do papel da dineína no mecanismo de ação antitumoral do Amblyomin-X em células de melanoma e adenocarcinoma de pâncreas / Study of the role of dynein in the antitumor mechanism of action of Amblyomin X in melanoma and pancreas adenocarcinoma cells

Hematophagous animals are sources of natural anticoagulants, since, for feeding, they need to maintain fluid blood in their digestive tract and therefore may contain a series of physiologically active molecules. From the construction of a cDNA library from the salivary glands of the Amblyomma cajennense tick, it was identified a transcript that encodes a serine protease inhibitor with a Kunitz-type domain similar to the endogenous TFPI inhibitor. The protein showed an inhibitory effect on the coagulation factor FXa and was isolated and produced in recombinant form, being named Amblyomin-X. Furthermore, the recombinant protein exerted pro-apoptotic effects in tumor cells as well as anti-angiogenic activity, tumor regression and decreased metastasis. Until now, it was not identified cytotoxic effects of AmblyominX in non-malignant or normal cells, such as fibroblasts. Among the activities described in this new molecule, we emphasize its ability to inhibit the proteasome system and to induce an increase in gene expression of the dynein cytoplasmic 1 light-intermediate chain 2 in microarray analysis in melanoma (SK-MEL-28) and pancreatic adenocarcinoma (MIA PaCa-2) human cells. The dynein is a molecular motor that plays an important role in all eukaryotic cells in transport of proteins, organelles and vesicles, and also the positioning of the nucleus, and the mitotic spindle pole and microtubules. This study is proposed to investigate the role of dynein in the antitumor mechanism of action of Amblyomin-X, from its uptake by the cell towards to its target as well as the biological effects triggered by this novel molecule linked to the proteasome inhibition.

Animais hematófogos são fontes de anticoagulantes naturais, visto que, para se alimentarem, necessitam manter o sangue fluido no seu trato digestivo e assim,podem conter uma série de moléculasfisiologicamente ativas. A partir da construçãode uma biblioteca de cDNA da glândula salivar do carrapato-estrela Amblyomma cajennense, foi identificado um transcrito que codifica um inibidor de serino protease com um domínio tipo Kunitz semelhante ao inibidor endógeno TFPI. A proteína apresentou efeito inibidor sobre o fator FXa da coagulação e foi isolada e produzida na sua forma recombinante, sendo denominada Amblyomin-X. Além disso, a proteína recombinante exerceu efeitos pró-apoptóticos em células tumorais e também atividade anti-angiogênica, regressão da massa tumoral e diminuição de metástases. Até o momento, não foi identificado efeitos citotóxicos do Amblyomin-X em linhagens celulares não-tumorais ou normais, como por exemplo, fibroblastos. Dentre as atividades descritas desta nova molécula, destaca-se sua capacidade de inibição do sistema proteassomo e indução do aumento de expressão gênica da cadeia leve-intermediária 2 da dineína citoplasmática 1 em análise de microarray em células de melanoma (SK-MEL-28) e adenocarcinoma de pâncreas (MIA PaCa-2) humano. A dineína é um motor molecular que desempenha um papel importante em todas as células eucarióticas no transporte de proteínas, vesículas e organelas e também no posicionamento do núcleo, do fuso mitótico e dos microtúbulos. O presente trabalho é proposto para investigar o papel da dineína no mecanismo de ação antitumoral do Amblyomin-X, desde sua entrada na célula até o seu alvo e os efeitos biológicos desencadeados por esta nova molécula relacionados à inibição proteassomal.

Ação do Amblyomin-X no processo de coagulação sanguínea / The action ofAmblyomin-X in the blood clotting process

Hemostasis is a biological event, responsible for the smooth blood flow in blood vessels, made up of related elements such as coagulation, fibrinolysis and endothelium. Amblyomin-X is a recombinant protein characterized as an inhibitor of the Kunitz type, expressed in the prokaryotic system (E. coli) and the eukaryote system (P. pastoris) and also capable of inhibiting FXa in blood coagulation. FXa is a protein essential for triggering the clotting mechanism. Once in its active form (FXa) causes a thrombin generation and, finally, the formation of the fibrin clot. In this study, we evaluated the effect of Amblyomin-X in human and rabbit plasmas. Amblyomin-X was injected (1 mg / kg) on the marginal ear vein of rabbits and blood samples were collected at different times (30 min, 2, 4 and 24 ), and were submitted to analysis of activated partial thromboplastin time (aPTT) and prothrombin time (PT). In parallel, human blood from healthy donors treated with Amblyomin-X were subjected to the same tests. The results showed that Amblyomin-X was able to prolong the PT and APTT in rabbit’s plasma, and APTT but not PT in human plasma. Furthermore, the kinetics of enzyme inhibition by Amblyomin-X was also evaluated Amblyomin-X inhibited different enzymes (Plasmin, FXa, and Trypsin) in a non-competitive manner. The Ki valves for plasmin, FXa and trypsin inhibition by Amblyomin-X were 3.8, 2.2 and 3.0 µM respectively. A 55% inhibition on the tenase complex was observed and also a 44% inhibition of the Factor Xa, and in both cases the inhibitor concentration was the same (3.0 µM). These results indicate an anti-coagulant, or anti-thrombotic, activity of Amblyomin-X. Therefore, Amblyomin-X might be a promising novel candidate for hemostatic disorders.

A hemostasia é um evento biológico, responsável pela fluidez do sangue nos vasos sanguíneos, composto por elementos relacionados à coagulação, fibrinólise e endotélio. O Amblyomin-X, é uma proteína recombinante caracterizada como inibidor do tipo Kunitz, expressa em sistema procarioto (E. coli) e em sistema eucarioto (P. pastoris) e é capaz de inibir o FXa da coagulação sanguínea. O FXa é uma proteína essencial para o desencadeamento do mecanismo de coagulação uma vez que a sua forma ativa (FXa) provoca a geração de trombina que é responsável pela formação do coágulo de fibrina. Neste estudo, avaliou-se a ação do Amblyomin-X em plasma de humanos e de coelhos. O Amblyomin-X foi injetado (1 mg/kg) pela veia marginal da orelha dos coelhos e amostras de sangue foram coletadas em diferentes tempos (30 min, 2, 4 e 24 horas), e foram submetidos às análises de tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) e tempo de protrombina (TP). Em paralelo, sangue humano de doadores sadios foram tratados com Amblyomin-X e submetidos aos mesmos ensaios para plasmas de coelhos. Os resultados mostraram que o Amblyomin-X foi capaz de prolongar o TP e o TTPa, em plasma de coelhos e o TTPa em plasma humano, mas não o TP. Também foi avaliada a cinética enzimática de inibição ocasionada pelo Amblyomin-X, verificou-se que o Amblyomin-X inibiu de forma não competitiva as diferentes enzimas (Plasmina, FXa, Tripsina). O Ki para a Plasmina, FXa e Tripsina foi de 3,8; 2,2 e 3,0 µM respectivamente. Verificou-se também inibição de 55% no complexo tenase e 44%, sobre o FXa, utilizando a mesma concentração de inibidor (3,0 µM). Os resultados sugerem ação anticoagulante ou ainda antitrombótica do Amblyomin-X, que poderá tornar-se um novo candidato para distúrbios hemostáticos.

Cirurgia oral em pacientes hemofílicos: cuidados que o cirurgião-dentista precisa ter / Oral surgery in hemophilic patients: guidelines for the dental surgeon

A hemofilia é um distúrbio hemorrágico hereditário comum, caracterizada como uma desordem cromossômica ligado ao fator X, causando uma variedade de mutações no fator VIII (hemofilia A) e IV (hemofilia B). O objetivo do presente estudo foi, atráves de uma revisão da literatura, enfatizar os cuidados que o cirurgião-dentista deve ter na cirurgia oral com pacientes hemofílicos. Atualmente, quando se segue um protocolo, com fatores de reposição, antibiótico profilático, medidas hemostáticas locais e técnicas operatórias adequadas, o risco de hemorragia para pacientes hemofilícos, durante ou após cirurgias orais, diminui significativamente.

Hemophilia A is a common inherited bleeding disorder, characterized as a chromosome X-linked recessive bleeding factor, causing a variety of mutations in factors VIII (hemophilia A) and IV (hemophilia B). The aim of this study was, through a literature review, to emphasize the care with hemophilic patients in oral surgery. When an adequate protocol is followed, with spare factors, antibiotic prophylaxis, local hemostatic and appropriate surgical technique, the risk of hemorrhage for hemophilic patients during or after oral surgery signifi cantly decreases.

La importancia de la determinación del factor X activado para la anticoagulación con heparinas de bajo peso molecular: experiencia en el hospital san juan de dios, 2009-2011 (primer reporte) / The importance of the determination of factor X acivated for anticoagulation with low molecularweight heparins experience at the hospital san juan de dios. (first report) 2009-2011

La anticoagulación con heparinas de bajo peso molecular (HBPM) es una herramienta terapéutica fundamental para el tratamiento de la enfermedad tromboembólica. En el presente reporte se evidencia la importancia de cuantificar la actividad del anticuerpo antifactor X activado (Xa) para el monitoreo de la enoxaparina y analizar los grupos de pacientes en riesgo de tener niveles inferiores al terap‚utico. M‚todos: se estudiaron 34 pacientes adultos, anticoagulados con enoxaparina durante el periodo 2009-2011. Asimismo, se realizó un análisis descriptivo de las características demográficas y clínicas de todo los pacientes, en donde se indicaron las causas de la anticoagulación, la comorbilidades y el tipo de anticoagulación. Se midió la actividad anti-Xa 4 horas después de la administración de enoxaparina. Resultados: El promedio de edad de los pacientes fue de 62,3+17,7 años. Un 72,71 por ciento de los pacientes utilizaron enoxaparina como indicación para el síndrome coronario agudo. La comorbilidad más importante fue la combinación con la hipertensión arterial. El aclaramiento renal promedio fue de 62,47 ml/min, solamente tres pacientes tuvieron un aclaramiento menor a 30 ml/min; un 44,1 por ciento de los pacientes eran obesos. El 55,9 por ciento de los pacientes tuvo niveles anti-factor Xa dentro del rango terapéutico y un 35,3 por ciento tuvo valores de anti factor Xa profilácticos. Conclusión: El manejo del paciente adulto que recibe terapia anticoagulación con HBPM presenta una alta complejidad, hecho que se ve reflejado tanto a su perfil demográfico como clínico. También, se considera importante contar con la determinación del factor anti Xa para el monitoreo de HBPM para cierto grupo de pacientes vulnerables y con ello lograr el efecto deseado con esta terapia, debido a que existe un alto porcentaje de pacientes con niveles fuera del rango terapéutico.

Anticoagulation is an important therapeutic tool for patients with thromboembolic disease who receive therapy with lowmolecular weight heparins (LMWH). This report gives evidence about the importance of determining the activity of Anti-Xaactivity for monitoring enoxaparin and for identifying those patients who need this analysis based on some risk factors.Methods: We studied 34 adult patients who received enoxaparin as anticoagulation therapy during the period 2009-2011. We performed a descriptive analysis of demographic and clinical characteristics of all patients, indicating thereasons for anticoagulation, comorbidities and type of anticoagulation. We determined the anti-Xa activity 4 hours afteradministration of enoxaparin.Results: The mean age of patients was 62,3 + 17,7 years, regardless of gender. 72,7% of patients received enoxaparin astherapy for an acute coronary syndrome. The most frequent comorbidity was hypertension. The average of renal clearancewas 62,47 ml/min, only three patients had a renal clearance below 30 ml/min. 44,1% of the patients were obese. 55, 9%of patients were within therapeutic levels of anti-Xa activity and 35,3% of patients had an anti-Xa activity considered asprophylactic.Conclusion: The management of adult patients receiving anticoagulation therapy with LMWH is complex and it isreflected in their demographic and clinical characteristics. It is important to determine Anti-Xa activity to monitor the useof enoxaparin as anticoagulant therapy because of the high variability found in certain groups of patients.

Comparative analysis of newborn and adult Bothrops jararacasnake venoms

Different clinical manifestations have been reported to occur in patients bitten by newborn and adult Bothrops jararaca snakes. Herein, we studied the chemical composition and biological activities of B. jararaca venoms and their immunoneutralization by commercialantivenin at these ontogenetic stages. Important differences in protein profiles were noticed both in SDS-PAGE and two-dimensional electrophoresis. Newborn venom showed lower proteolytic activity on collagen and fibrinogen, diminished hemorrhagic activity in mouse skin and hind paws, and lower edematogenic, ADPase and 50-nucleotidase activities. However, newborn snake venom showed higher L-amino oxidase, hyaluronidase,platelet aggregating, procoagulant and protein C activating activities. The adult venom is more lethal to mice than the newborn venom. In vitro and in vivo immunoneutralization tests showed that commercial Bothrops sp antivenin is less effective at neutralizing newborn venoms. These findings indicate remarkable differences in biological activities ofB. jararaca venom over its development. We suggest that not only venom from adult specimens, but also from specimens at other ontogenetic stages should be included in the venom pool used for raising antibodies. Thus, Bothrops antivenin can efficaciouslyneutralize proteins lacking in the adult venom pool, especially those that promote more intense hemostatic disturbances in victims of newborn snakes.