Adherencia terapéutica en adultos mayores con hipertensión y diabetes mellitus tipo II: una aproximación cualitativa / Therapeutic adherence in elderly citizens with high blood pressure and type 2 diabetes: A qualitative approach

RESUMEN Objetivo: Explorar y describir dimensiones que afectan la adherencia terapéutica en personas mayores con hipertensión o diabetes tipo 2 en Araucanía, Chile. Metodología: Investigación cualitativa, etnográfica y descriptiva, que se aborda con análisis de contenido según Bardin. Corresponde a una primera fase de un estudio exploratorio, en la que se realizan dos grupos focales, con participación de 12 personas mayores de 70 años con hipertensión, diabetes tipo 2 o ambas. Resultados: Se describen trece categorías emergentes, tres in vivo (ser carga para otras personas, obtención de ayuda a partir del celular y vida empobrecida) y diez teóricas (edadismo, aislamiento y soledad, cultura popular para control de la patología, estructura familiar matriarcal, modelo biomédico arraigado, infravaloración del equipo no médico, paradoja de las expectativas no cumplidas, importancia de la participación social, el autocuidado, adherencia incompleta y fragmentada y riesgo de descompensación). Conclusión: La categoría ageísmo, aislamiento y soledad subyace a un mayor riesgo cardiovascular, por la dificultad que tienen las personas que sufren soledad para adherirse al tratamiento. La relación de ayuda se describe débilmente, prevaleciendo el paternalismo biomédico. Se requiere fortalecer estrategias participativas en el programa cardiovascular y actividades a partir de las necesidades de personas mayores.

ABSTRACT Aim: To explore and describe the dimensions that affect the therapeutic adherence of elderly patients with high blood pressure and/or type 2 diabetes in Araucanía, Chile. Methods: This was a qualitative, ethnographic, and descriptive research that addressed its content analysis following Bardin. It corresponds to the first phase of an exploratory study in which two focus groups are carried out; the participants were 12 people over 70 years of age with hypertension and/or type 2 diabetes. Results: Thirteen emerging categories are described: three are in vivo (being a burden for others, getting help using the cellphone, and impoverished life), and ten are theoretical (ageism, isolation and loneliness, popular culture to control the pathology, matriarchal family structure, deep-rooted biomedical model, underestimation of the non-medical team, unfulfilled expectations paradox, importance of social participation, self-care, incomplete and fragmented adherence, and risk of decompensation). Conclusion: The ageism, isolation and loneliness categories present a greater cardiovascular risk due to the difficulty that people who suffer loneliness have to adhere to the treatment. The aid relationship is weakly described, and the biomedical paternalism prevails. It is necessary to strengthen participatory strategies in the cardiovascular program, and activities based on the needs of the elderly.

RESUMO Objetivo: Explorar e descrever as dimensões que afetam a adesão terapêutica em idosos hipertensos e diabéticos tipo 2, Araucanía, Chile. Metodologia: Pesquisa qualitativa etnográfica, descritiva, abordada com a análise de conteúdo segundo Bardin. Corresponde à primeira fase de um estudo exploratório, no qual são realizados dois grupos focais, com a participação de 12 pessoas com mais de 70 anos com hipertensão, diabetes tipo 2 ou ambos. Resultados: Treze categorias emergentes são descritas, três in vivo; ser um fardo para os outros, obtendo ajuda do celular e da vida empobrecida, e dez teóricos; ageismo, isolamento e solidão, cultura popular para o controle da patologia, estrutura familiar matriarcal, modelo biomédico arraigado, subestimação da equipe não médica, paradoxo das expectativas não atendidas, importância da participação social, autocuidado, adesão incompleta e fragmentada e descompensação de risco. Conclusão: A categoria idade, isolamento e solidão está subjacente a um maior risco cardiovascular, devido à dificuldade que as pessoas que sofrem de solidão têm para aderir ao tratamento. A relação de ajuda é mal descrita, prevalecendo o paternalismo biomédico. É necessário fortalecer estratégias participativas no programa cardiovascular e atividades baseadas nas necessidades dos idosos.

Discussões sobre bioética, direito penal e pacientes testemunhas de Jeová / Discussions on bioethics, criminal law, and Jehovah's witness patients / Debates sobre bioética, derecho penal y pacientes testigos de Jehová

Resumo Este estudo tem como finalidade refletir sobre os aspectos bioéticos e jurídicos implicados na relação médico-paciente testemunha de Jeová. Para isso, o trabalho abordará, inicialmente, a relação médico-paciente diante dos impasses terapêuticos desse grupo de pacientes, estudando essa relação do ponto de vista histórico e elucidando os pontos acerca dos pacientes adeptos à religião. Em seguida, abordar-se-ão os princípios bioéticos envolvidos no cuidado do paciente testemunha de Jeová, discutindo cada princípio e sua incorporação ao atendimento desse grupo. Por fim, será discutida a abordagem jurídica à luz dos direitos fundamentais do paciente, caracterizando as normas constitucionais e penais que se aplicam ao cuidado dos profissionais de saúde a pacientes adeptos a essa religião.

Abstract This study aims to reflect on the bioethical and juridical aspects tied to the doctor-Jehovah's Witness patient relationship. To that end, the work will focus, initially, on the doctor-patient relationship faced with the therapeutic obstacles of this group of patients, studying the relationship from the historical standpoint and elucidating the topics about the patients of this religion. Then, we will focus on the bioethical principles involved in the care for Jehovah's Witness patients, discussing each principle and its incorporation to the care for this group. Finally, we will focus on the juridical approach in the light of the patient's fundamental rights, characterizing the constitutional and criminal norms that apply to the care of health professionals to patients of this religion.

Resumen Este estudio tiene como objetivo reflexionar sobre los aspectos bioéticos y legales involucrados en la relación médico-paciente de los testigos de Jehová. Para ello, se abordará inicialmente la relación médico-paciente ante los impasses terapéuticos de este grupo de pacientes desde la perspectiva histórica teniendo en cuenta a los pacientes practicantes de esta religión. Luego, se plantearán los principios bioéticos involucrados en el cuidado del paciente testigo de Jehová, discutiendo cada principio y su incorporación en la asistencia a este grupo. Por último, se discutirá el enfoque jurídico a la luz de los derechos fundamentales del paciente, caracterizando las normas constitucionales y penales que se aplican a la asistencia de los profesionales de la salud a los pacientes practicantes de esta religión.

Adherencia terapéutica en adultos mayores con hipertensión y diabetes mellitus tipo II: una aproximación cualitativa

Objetivo: Explorar y describir dimensiones que afectan la adherencia terapéutica en personas mayores con hipertensión o diabetes tipo 2 en Araucanía, Chile. Metodología: Investigación cualitativa, etnográfica y descriptiva, que se aborda con análisis de contenido según Bardin. Corresponde a una primera fase de un estudio exploratorio, en la que se realizan dos grupos focales, con participación de 12 personas mayores de 70 años con hipertensión, diabetes tipo 2 o ambas. Resultados: Se describen trece categorías emergentes, tres in vivo (ser carga para otras personas, obtención de ayuda a partir del celular y vida empobrecida) y diez teóricas (edadismo, aislamiento y soledad, cultura popular para control de la patología, estructura familiar matriarcal, modelo biomédico arraigado, infravaloración del equipo no médico, paradoja de las expectativas no cumplidas, importancia de la participación social, el autocuidado, adherencia incompleta y fragmentada y riesgo de descompensación). Conclusión: La categoría ageísmo, aislamiento y soledad subyace a un mayor riesgo cardiovascular, por la dificultad que tienen las personas que sufren soledad para adherirse al tratamiento. La relación de ayuda se describe débilmente, prevaleciendo el paternalismo biomédico. Se requiere fortalecer estrategias participativas en el programa cardiovascular y actividades a partir de las necesidades de personas mayores.

Aim: To explore and describe the dimensions that affect the therapeutic adherence of elderly patients with high blood pressure and/or type 2 diabetes in Araucanía, Chile. Methods: This was a qualitative, ethnographic, and descriptive research that addressed its content analysis following Bardin. It corresponds to the first phase of an exploratory study in which two focus groups are carried out; the participants were 12 people over 70 years of age with hypertension and/or type 2 diabetes. Results: Thirteen emerging categories are described: three are in vivo (being a burden for others, getting help using the cellphone, and impoverished life), and ten are theoretical (ageism, isolation and loneliness, popular culture to control the pathology, matriarchal family structure, deep-rooted biomedical model, underestimation of the non-medical team, unfulfilled expectations paradox, importance of social participation, self-care, incomplete and fragmented adherence, and risk of decompensation). Conclusion: The ageism, isolation and loneliness categories present a greater cardiovascular risk due to the difficulty that people who suffer loneliness have to adhere to the treatment. The aid relationship is weakly described, and the biomedical paternalism prevails. It is necessary to strengthen participatory strategies in the cardiovascular program, and activities based on the needs of the elderly.

Objetivo: Explorar e descrever as dimensões que afetam a adesão terapêutica em idosos hipertensos e diabéticos tipo 2, Araucanía, Chile. Metodologia: Pesquisa qualitativa etnográfica, descritiva, abordada com a análise de conteúdo segundo Bardin. Corresponde à primeira fase de um estudo exploratório, no qual são realizados dois grupos focais, com a participação de 12 pessoas com mais de 70 anos com hipertensão, diabetes tipo 2 ou ambos. Resultados: Treze categorias emergentes são descritas, três in vivo; ser um fardo para os outros, obtendo ajuda do celular e da vida empobrecida, e dez teóricos; ageismo, isolamento e solidão, cultura popular para o controle da patologia, estrutura familiar matriarcal, modelo biomédico arraigado, subestimação da equipe não médica, paradoxo das expectativas não atendidas, importância da participação social, autocuidado, adesão incompleta e fragmentada e descompensação de risco. Conclusão: A categoria idade, isolamento e solidão está subjacente a um maior risco cardiovascular, devido à dificuldade que as pessoas que sofrem de solidão têm para aderir ao tratamento. A relação de ajuda é mal descrita, prevalecendo o paternalismo biomédico. É necessário fortalecer estratégias participativas no programa cardiovascular e atividades baseadas nas necessidades dos idosos.

¿Es posible obligar a las personas a vacunarse? Nudge contra el coronavirus / Is it possible to force people to be vaccinated? Nudge against coronavirus / É possível obrigar as pessoas a vacinar-se? Cutucar contra o coronavírus

Resumen: Sabemos que el mundo enfrenta una terrible pandemia. La ciencia, con esfuerzo y prontitud, ha podido desarrollar diversas vacunas contra el covid-19, generando ello grandes expectativas. Sin embargo, por diversos factores, los procesos masivos de vacunación no han avanzado a la velocidad requerida; uno de los principales es la resistencia de muchas personas a vacunarse, aduciendo diferentes razones. Frente a esta situación se ha oscilado entre la realización de campañas de publicidad hasta propuestas de imposición forzada. Una alternativa para ir más allá de lo meramente lírico y lo coercitivo es generar formas de motivación para que aquellas personas decidan voluntariamente vacunarse a través de diversas medidas, directas e indirectas, apelando a "Nudge" -o "teoría del pequeño empujón"-, con el fin de propiciar la mejor protección de la salud individual y colectiva, tema del que trata el presente artículo, a partir de la revisión bibliográfica sobre la materia y diversas experiencias en la lucha contra el coronavirus.

Abstract: We all know that the world is facing a terrible pandemic. Science, with effort and promptness, has been able to develop various vaccines against Covid-19, generating great expectations. However, mass vaccination processes have not advanced at the required speed due to various factors; one of the main ones is the resistance of many people to get vaccinated, for different reasons. Faced with this situation, it has oscillated between carrying out advertising campaigns to proposals for forced imposition. An alternative to go beyond the merely lyrical and coercive is to generate forms of motivation for those people to voluntarily decide to be vaccinated through various measures, direct and indirect, appealing to "Nudge" -or the "little push theory" - in order to promote the best protection of individual and collective health, the subject of this article, based on the bibliographic review on the matter and various experiences in the fight against coronavirus.

Resumo: Sabemos que o mundo enfrenta uma terrível pandemia. A ciência, com esforço e prontidão, pode desenvolver diversas vacinas contra a Covid-19, gerando grandes expectativas. Sem dúvida, os processos massivos de vacinação não avançaram à velocidade requerida por diversos fatores; um dos principais é a resistência de muitas pessoas a vacinar-se, alegando diferentes razões. Frente a esta situação, observou-se uma oscilação entre a realização de campanhas de publicidade a propostas de imposição forçada. Uma alternativa para ir além do meramente lírico e do coercitivo é gerar formas de motivação para que as pessoas decidam voluntariamente vacinar-se através de diversas medidas, diretas e indiretas, apelando a "Nudge" -ou a "teoria do pequeno empurrão"- a fim de propiciar a melhor proteção da saúde individual e coletiva, tema do que trata o presente artigo, a partir da revisão bibliográfica sobre a matéria e diversas experiências na luta contra o coronavírus.

Spanish adaptation of the Ambivalent Classism Inventory (ACI) / Adaptación del Inventario de Clasismo Ambivalente (ICA) para hispanohablantes

Abstract Introduction: Hostile and benevolent classism influence the derogation of poor people and groups, with negative consequences. The present study aims to adapt and validate the Ambivalent Classism Inventory (ACI) to obtain an adequate tool for expanding research on this topic among the Spanish-speaking population. Method: Toward this end, the researchers back-translated the ACI version originally developed for English speakers. Exploratory and confirmatory analyses verify the ACI's reliability and factor structure with a sample of Mexican participants. Results: The results demonstrated that the adapted scale's psychometric properties are acceptable. Its original and factor structure are similar to those of the original scale: hostile classism (12 items), protective paternalism (4 items), and complementary class differentiation (4 items). Furthermore, the study tests the convergent and divergent validity of the scale´s sub-dimensions concerning other ideological and socioeconomic variables. Conclusion: The proposed ACI adaptation should contribute to understanding attitudes toward the poor as well as their consequences among Spanish speakers.

Resumen Introducción: El clasismo hostil y benevolente contribuye a la discriminación de las personas y grupos pobres, lo que implica consecuencias negativas para estos individuos. Este artículo tiene como objetivo adaptar y validar el Inventario de Clasismo Ambivalente (ACI) para obtener una herramienta adecuada que sea útil para expandir la investigación sobre este tema entre la población hispanohablante. Método: Con este fin, se tradujo al español la versión del ACI desarrollada originalmente para angloparlantes, y esta versión en español fue a su vez traducida al inglés. Tras la aplicación de la escala en español, se llevaron a cabo análisis exploratorios y confirmatorios para verificar la confiabilidad y la estructura factorial del ACI en una muestra de participantes mexicanos. Resultados: Los resultados demostraron que las propiedades psicométricas de la escala adaptada son aceptables. Su estructura original y factorial son similares a las de la escala original: clasismo hostil (12 ítems), paternalismo protector (4 ítems) y diferenciación de clases complementarias (4 ítems). Además, el estudio confirmó la validez convergente y divergente de las subdimensiones de la escala en relación con otras variables ideológicas y socioeconómicas. Conclusión: La adaptación propuesta de ACI contribuirá a comprender las actitudes hacia los pobres y sus consecuencias entre los hispanohablantes.

Encuesta de opinión a pacientes ingresados en un centro monográfico de cáncer sobre el modo de recibir la información. Estudio descriptivo y transversal / Opinion survey of patients admitted to a monographic cancer center on how to receive information. A descriptive, cross-sectional study

Introducción: Dentro de la autonomía se debe contemplar las preferencias de los pacientes sobre cómo recibir la información (mediante conversación con profesionales o informáticamente). En Cataluña los ciudadanos tienen acceso a un portal informático (“La Meva Salut”) donde pueden consultar información relevante sobre su historial clínico. En cuanto al grado de participación en la toma de decisiones, Control Preferences Scale valora las preferencias en la toma de decisiones. Objetivos: Conocer las preferencias de los pacientes sobre cómo desean ser informados y sobre cómo tomar decisiones. Metodología: Estudio observacional descriptivo transversal realizado en una planta de hospitalización de oncología, hematología y cuidados paliativos en un hospital terciario. Recogidas variables sociodemográficas, nivel de estudios, estadio de la enfermedad, preferencias sobre cómo recibir información y Control Preferences Scale. Se dispuso de la aprobación del CEIC. Resultados: Incluidos 33 pacientes, con mediana de edad de 51 años. El 76 % hombres; el 57 % tenían enfermedad metastásica; el 51 % con estudios elementales. 22 pacientes (66 %) no conocían el portal “La Meva Salut”. El 91 % quería que un profesional sanitario les informara sobre sus enfermedades y ninguno de manera informática. El 33 % quería tomar decisiones de forma compartida, con médico y familia. Los 11 pacientes que conocían el portal (33 %) eran más jóvenes, afectados principalmente de enfermedades hematológicas y con nivel de estudios superior. Conclusiones: Al 91 % de los pacientes les gustaría que un profesional sanitario les diera información sobre su salud. El 33 % de los pacientes querían tomar las decisiones después de escuchar tanto la opinión o el aporte de la familia como del médico. Ninguno prefería que el portal informático fuese su única fuente de información. (AU)

Introduction: Within the Autonomous Community, the preferences of patients on how to receive information should be considered (whether in a conversation with professionals or via electronic means). In Catalonia, citizens have access to an Internet web page (“La Meva Salut”) where they can consult relevant information about their medical history. Regarding the degree of participation in decision-making, the “Control Preferences Scale” values preferences in decision-making. Objectives: To know the preferences of patients on how they want to be informed and on how to make decisions. Methodology: A cross-sectional, descriptive, observational study carried out in an oncology, hematology, and palliative care hospitalization unit at a tertiary hospital. Collected sociodemographic variables included educational level, stage of disease, preferences on how to receive information, and “The Control Preferences Scale”. The Ethics Committee approval was obtained. Results: A total of 33 patients were included with a median age of 51 years; 76% were men, 57 % had metastatic disease; 51 % had basic education; 22 patients (66 %) were unaware of the web page; 91 % wanted a health professional to inform them about their illness, and none preferred it delivered through electronic means; 33 % wanted decisions to be made in a shared way, with heir doctor and family. The 11 patients who were aware of the web age (33 %) were younger, mainly affected by hematological diseases, and with a higher educational level. Conclusions: 91 % of patients would like a healthcare professional to give them information about their health; 33 % preferred to make their decisions after listening to their physicians’ and family’s opinions. None preferred that the web page was their only source of information. (AU)

Médico como arquiteto da escolha: paternalismo e respeito à autonomia / Physicians as choice architects: paternalism and respect for autonomy / El médico como arquitecto de elección: paternalismo y respeto por la autonomía

Resumo A relação médico-paciente difere significativamente das demais interações sociais. Não por acaso, cresce expressivamente o número de estudos voltados exclusivamente à referida área. O fortalecimento da concepção de autonomia passou também a abranger a figura do paciente, com notória ampliação de sua esfera de participação e de influência na tomada de decisão em tratamentos e em procedimentos clínicos, mitigando aquela concepção exacerbadamente paternalista que recaía sobre a figura do profissional médico. Porém, daí insurge grave problemática: quais são os limites dessa autonomia? Acredita-se que a solução se encontra na ideia do paternalismo libertário, tese de Richard Thaler e Cass Sunstein, em que o médico atua como arquiteto da escolha do paciente. A partir do método hipotético-dedutivo, o objetivo do presente ensaio é verificar a possibilidade de adequar o método do paternalismo libertário à prática médica, mormente em relação aos hard cases , estabelecendo o alcance e os limites da autonomia do paciente.

Abstract The doctor-patient relationship differs significantly from other social interactions, and in the last years studies on this subject have grown significantly. The concept of autonomy now also encompasses patients, with notable expansion of their sphere of participation and influence in decision-making in treatments and clinical procedures, mitigating that overly paternalistic role of the physician. But this change poses a serious question: what are the limits of this autonomy? This article believes in the solution of libertarian paternalism, an idea proposed by Richard Thaler and Cass Sunstein, in which the doctor acts as a choice architect for the patient. Based on the hypothetico-deductive method, this study verifies the possibility of adapting libertarian paternalism to current medical practices, mainly in hard cases, establishing the scope and limits of patient autonomy.

Resumen La relación médico-paciente difiere significativamente de otras interacciones sociales. No es coincidencia que haya un aumento expresivo de estudios centrados exclusivamente en esta área. El fortalecimiento del concepto de autonomía ha abarcado también la figura del paciente, con una notable ampliación de su esfera de participación y influencia en las decisiones sobre tratamientos y procedimientos clínicos, mitigando la concepción extremadamente paternalista que recae en la figura del profesional médico. Sin embargo, esto plantea un problema grave: ¿dónde están los límites de esta autonomía? El artículo argumenta que la solución radica en la idea de paternalismo libertario propuesta por Richard Thaler y Cass Sunstein, según la cual el médico actuaría como el arquitecto de elección del paciente. Con base en el método hipotético-deductivo, el objetivo de este estudio fue verificar la posibilidad de adaptar la metodología del paternalismo libertario a la práctica médica, especialmente con relación a los casos difíciles ( hard cases ), para establecer el alcance y los límites de la autonomía del paciente.

Autonomia do usuário na implementação de práticas integrativas complementares / User autonomy in implementing additional integrative practices

Resumo Esse estudo teve como objetivo desenvolver uma reflexão bioética acerca da autonomia dos usuários submetidos às Práticas Integrativas Complementares no contexto do Sistema Único de Saúde, à luz da concepção de Bioética da Proteção. Trata-se de revisão integrativa da literatura com recorte temporal de 2007 a 2017, cuja busca do material ocorreu no mês de abril de 2018, na Biblioteca Virtual em Saúde. Como resultado, foi identificado que a maior parte do material analisado é recente, entre 2010 e 2017, escrita por diferentes profissionais que se preocupam em estudar o tema, em periódicos de nível nacional no idioma português, sendo o interesse predominante entre farmacêuticos e enfermeiros. Foi possível perceber que, na concepção dos usuários, as Práticas Integrativas Complementares investigadas influenciam positivamente na autonomia do usuário. Embora as Práticas Integrativas Complementares sejam consideradas estratégias eficazes na promoção da saúde, surgem desafios ao integrá-las em um contexto onde a biociência domina nos aspectos epistemológicos e culturais. Recomenda-se, assim, que se ampliem as pesquisas sobre Prática Integrativa Complementar, e se invista em metodologias para a sensibilização dos atores envolvidos, visando ampliar a interface com a promoção da saúde, favorecendo a compreensão e a consolidação dessas práticas no cenário do fazer em saúde.

Abstract This study aimed to develop a bioethical reflection on the autonomy of users submitted to Complementary Integrative Practices in the context of the Unified Health System, in the light of the concept of Protection Bioethics. This is an integrative literature review with a time frame from 2007 to 2017, whose search for the material took place in April 2018, at the Virtual Health Library. As a result, it was identified that most of the material analyzed is recent, between 2010 and 2017, written by different professionals who are concerned with studying the topic, in national journals in the Portuguese language, being the predominant interest among pharmacists and nurses. It was possible to perceive that, in the users' conception, the Complementary Integrative Practices investigated positively influence the user's autonomy. Although Complementary Integrative Practices are considered effective strategies in health promotion, challenges arise when integrating them in a context where bioscience dominates in epistemological and cultural aspects. Therefore, it is recommended that research on Complementary Integrative Practice be expanded, and investment in methodologies to raise awareness among the actors involved, aiming at expanding the interface with health promotion, favoring the understanding and consolidation of these practices in the scenario of doing in health.

Resumen Este estudio tuvo como objetivo desarrollar una reflexión bioética sobre la autonomía de los usuarios sometidos a Prácticas Integrativas Complementarias en el contexto del Sistema Único de Salud, a la luz del concepto de Bioética de Protección. Esta es una revisión de literatura integradora con un marco de tiempo de 2007 a 2017, cuya búsqueda del material tuvo lugar en abril de 2018, en la Biblioteca Virtual de Salud. Como resultado, se identificó que la mayor parte del material analizado es reciente, entre 2010 y 2017, escrito por diferentes profesionales interesados en estudiar el tema, en revistas nacionales en portugués, siendo el interés predominante entre farmacéuticos y enfermeras. Fue posible percibir que, en la concepción de los usuarios, las Prácticas Integrativas Complementarias investigadas influyen positivamente en la autonomía del usuario. Aunque las Prácticas Integrativas Complementarias se consideran estrategias efectivas en la promoción de la salud, surgen desafíos al integrarlas en un contexto donde la biociencia domina en aspectos epistemológicos y culturales. Por lo tanto, se recomienda ampliar la investigación sobre Práctica Integrativa Complementaria e inversiones en metodologías para aumentar la conciencia de los actores involucrados, con el objetivo de ampliar la interfaz con la promoción de la salud, favoreciendo la comprensión y consolidación de estas prácticas en el escenario práctico. en salud

Comunicación abierta entre profesionales de la salud mental y padres de pacientes con discapacidad intelectual / Open communication between mental health professionals and parents of patients with intellectual disabilities

Resumen Objetivo: Estimar los factores asociados con la comunicación abierta entre profesionales de la salud mental y padres de pacientes con discapacidad intelectual y otros trastornos del neurodesarrollo. Material y métodos: Encuesta transversal en 759 profesionales de la salud mental. Se estimó la asociación entre el patrón de comunicación abierto y los atributos de la comunicación a través de un modelo logístico, ordinal y multivariado. Resultados: La prevalencia del patrón de comunicación abierta en profesionales de la salud mental fue de 30.6% (IC95% 27.4-34.0). Los factores asociados fueron menor edad (RM=2.42, IC95% 1.57-3.75), especialidad (RM=1.56, IC95% 1.09-2.23), alto valor a la verdad (RM=4.95, IC95% 3.21-7.65), bajo paternalismo (RM=10.93, IC95% 7.22-16.52) y cursos de bioética (RM=1.45, IC95% 1.01-2.09), ajustando por variables confusoras. Conclusión: Los profesionales de la salud mental reportaron bajos niveles de comunicación abierta con los padres de personas con trastornos del neurodesarrollo, por lo que priorizar el valor a la verdad, promover un menor paternalismo y el respeto a la autonomía de los pacientes puede contribuir a cambiar estos patrones de comunicación en la práctica clínica en México.

Abstract Objective: To estimate the factors associated with open communication between mental health professionals and parents of patients with intellectual disabilities and other neurodevelopmental disorders. Materials and methods: Cross-sectional survey in 759 mental health professionals. The association between the pattern of open communication and the attributes of communication was estimated through a logistic, ordinal, multivariate model. Results: The prevalence of the pattern of open communication in mental health professionals was 30.6% (95%CI 27.4-34.0). The associated factors were younger age (RM=2.42, 95% CI 1.57-3.75), specialty (RM= 1.56, 95%CI 1.09-2.23), high value to the truth (RM= 4.95, 95% CI 3.21-7.65), low paternalism (RM= 10.93, 95%CI 7.22-16.52) and courses in bioethics (RM= 1.45, 95%CI 1.01-2.09), adjusted for confusing variables. Conclusion: Mental health professionals reported low levels of open communication with parents of people with neurovelopmental disorders, so prioritizing the value to the truth, promoting less paternalism, and respecting the autonomy of patients, can contribute to changing these patterns of communication in clinical practice in Mexico.

Analysis of the influence of clinical and demographic factors on the understanding of cataract informed consent / Análisis de la influencia de factores clínicos y demográficos en la comprensión del consentimiento informado de cataratas / Análise da influência de fatores clínicos e demográficos na compreensão do consentimento informado para cirurgia de catarata

PURPOSE: To estimate the influence of clinical and demographical information in the understanding of cataract surgery informed consent, identifying less understandable areas. To assess informed consent document concept. METHODS: Multiple-choice questionnaire was designed to collect information and to evaluate the understanding of cataract surgery and informed consent. An ordinary regression model was adjusted to express the effect of clinical and demographic variables to the questionnaire score. RESULTS: The study comprised 180 patients. Sex (female, p=0.404), non-ophthalmologist source of information (p=0.397), previous surgical history (p=0.571), not having a companion (p=0.396) nor the days since the signing of informed consent form (p=0.535) had no influence in the understanding of cataract surgery informed consent. Age (r=-0.083, p<0.001) and educational level (secondary studies r=1.845, p<0.001; tertiary studies r=4.289, p<0.001) showed statistical significance with greater strength of association educational level (OR secondary studies = 6.33, OR tertiary studies = 72.86) than age had (OR = 0.92). CONCLUSION: Patient's knowledge about cataract informed consent is influenced by age and educational level. The purpose and the risks, consequences of not performing surgery and postoperative indications are the least understood topics. Informed consent is seen as a forced legal obligation.

OBJETIVOS: estimar la influencia de la información clínica y demográfica en la comprensión del consentimiento informado de la cirugía de cataratas, identificando áreas menos comprensibles. Evaluar el concepto de "documento de consentimiento informad". MÉTODOS: el cuestionario de opción múltiple se diseñó para reunir información y evaluar la comprensión de la cirugía de cataratas y el consentimiento informado. Se ajustó un modelo de regresión ordinario para expresar el efecto de las variables clínicas y demográficas en la puntuación del cuestionario. RESULTADOS: El estudio abarcó 180 pacientes. Sexo (femenino, p = 0.404); fuente de información no oftalmológica (p = 0.397); historial quirúrgico previo (p = 0.571); no tener acompañante (p = 0.396), y los días desde la firma del formulario de consentimiento informado (p = 0,535), que no tuvo influencia en la comprensión del consentimiento informado en la cirugía de cataratas. La edad (r = -0.083, p <0.001) y el nivel educativo (estudios secundarios r = 1.845, p <0.001; estudios terciarios r = 4.289, p <0.001) mostraron significación estadística con una mayor fuerza del nivel educativo de asociación (OR estudios secundarios = 6.33, OR estudios terciarios = 72.86) que la edad (OR = 0.92). CONCLUSIÓN: El conocimiento del paciente sobre el consentimiento informado en cirugía de cataratas está influenciado por la edad y el nivel educativo. Los temas menos entendidos son el propósito y los riesgos, las consecuencias de no realizar la cirugía y las indicaciones postoperatorias. El consentimiento informado se considera una obligación legal forzada.

OBJETIVO: Estimar a influência de informações clínicas e demográficas na compreensão do consentimento informado para cirurgia de catarata, identificando áreas menos compreensíveis. Avaliar o conceito do documento de consentimento informado. MÉTODOS: Um questionário de múltipla escolha foi desenvolvido para coletar informações e avaliar a compreensão sobre cirurgia de catarata e de consentimento informado. Um modelo de regressão ordinária foi ajustado para expressar o efeito das variáveis clínicas e demográficas no escore do questionário. RESULTADOS: O estudo envolveu 180 pacientes. Sexo (feminino, p=0,404), fonte de informações não oftalmológica (p=0,397), história cirúrgica prévia (p=0,571), não ter um/a companheiro/a (p=0,396) nem os dias desde a assinatura do formulário de consentimento informado (p=0,535) tiveram influência na compreensão do consentimento informado para cirurgia de catarata. Idade (r=-0,083, p<0,001) e nível educacional (estudos secundários r=1,845, p<0,001; estudos terciários r=4,289, p<0,001) mostraram significância estatística, com maior força de associação para o nível educacional (OR estudos secundários = 6,33, OR estudos terciários = 72,86) que para a idade (OR = 0,92). CONCLUSÃO: O conhecimento do paciente sobre o consentimento informado para cirurgia de catarata é influenciado pela idade e nível educacional. O objetivo e os riscos, consequências, de não fazer a cirurgia e as indicações pós-operatórias são os tópicos menos compreensíveis. O consentimento informado é visto como uma obrigação legal compulsória.

[Hygeia and virtue or remembering Protagoras: dialogue on community health ethics. SESPAS Report 2018]. / Hygea y la virtud o recordando a Protágoras: diálogo sobre ética de la salud comunitaria. Informe SESPAS 2018.

A dialogue between ethics and public health on the moral implications of the promotion of community health in which the importance of respecting autonomy and contributing to the empowerment of the community with which it collaborates is highlighted; in addition to the appropriateness of an explicit commitment that sets out the limits of collaboration and the opportunity for a specific deontology.

The ethics of occupational health and safety in Turkey: responsibility and consent to risk / La ética de la salud ocupacional y temas de seguridad en Turquía: responsabilidad y consentimiento al riesgo / A ética da saúde e segurança ocupacionais na Turquia: responsabilidade e consentimento para o risco

Work-related diseases, injuries, risks and deaths are the issues that have been recently gaining importance especially in developing countries. The ethical dimensions of occupational health and safety have remained as relatively understudied areas. Concepts such as responsibility, consent, autonomy, paternalism, choice, and certain values or justifications that are used in medical ethics and bioethics are also applicable to occupational health and safety. This article examines the ethical issues of responsibility and consent to occupational risk. It will first define the concepts of consent and risk, and then different views on responsibility and consent to risk will be discussed. The article will also examine the responsibility of the society and government regarding these concepts.

Enfermedades relacionadas con el trabajo, lesiones, riesgos y muertes son temas de mayor importancia, especialmente en países en desarrollo. Las dimensiones éticas de la salud ocupacional y los temas de seguridad han sido relativamente menos examinados. La responsabilidad, el consentimiento, la autonomía, el paternalismo, la elección y otros conceptos, como valores y justificaciones usados en ética médica y bioética, son también aplicables al ámbito de la salud ocupacional y seguridad. Este artículo examina los temas éticos de responsabilidad y consentimiento relativos a riesgo ocupacional. En este artículo, primero, se definen los conceptos de consentimiento y riesgo, entonces se discuten puntos de vista diferentes sobre responsabilidad y consentimiento al riesgo y finalmente se examina la responsabilidad de la sociedad y el gobierno.

Doenças relacionadas com o trabalho, lesões, riscos e mortes são temas que ganham importância, especialmente nos países em desenvolvimento. As dimensões éticas de questões de saúde e segurança no trabalho têm sido relativamente pouco examinadas. Responsabilidade, consentimento, autonomia, paternalismo, escolha e outros conceitos, valores ou justificativas usadas em ética médica e bioética são também aplicáveis ao domínio da saúde e segurança ocupacionais. Este artigo examina as questões de ética da responsabilidade e o consentimento ao risco ocupacional. Neste artigo, em primeiro lugar, os conceitos de consentimento e de risco são definidos; em seguida, diferentes pontos de vista sobre a responsabilidade e consentimento ao risco são discutidos e, finalmente, a responsabilidade da sociedade e do governo são examinados.

Falta de sentido de vida y suicidio: ¿en qué circunstancias el paternalismo médico puede estar justificado? / Falta de sentido de vida e suicídio: em que circunstâncias o paternalismo médico pode estar justificado? / Lack of sense of life and suicide: In which circumstances medical paternalism may be justified?

Objetivos. Descripción de un caso clínico abordado a través de un enfoque bioético. Materiales y métodos. Por medio de la deliberación moral, se aclararon los hechos relevantes y se identificaron los problemas morales; se seleccionó el problema ético central y se plantearon cursos de acción. Resultados y conclusiones. En este caso clínico la solución más prudente incluyó el paternalismo justificado. La práctica de la deliberación moral es indispensable, porque las decisiones frecuentemente rebasan la técnica médica y exigen la ponderación de valores morales.

Aims: Description of a clinical case addressed by using a bioethical focus. Materials and methods: Relevant facts were clarified and moral problems were identified by moral deliberation; main ethical problem was selected and courses of action were suggested. Results and conclusions: In this clinical case the most prudent solution was justified paternalism. The practice of moral deliberation is essential since decisions frequently surpass medical techniques and demand the deliberation of moral values.

Objetivos. Descrição de um caso clínico abordado através de um enfoque bioético. Materiais e métodos. Por meio da deliberação moral foram esclarecidos os fatos relevantes e se identificaram os problemas morais; se selecionou o problema ético central e se apresentou cursos de ação. Resultados e conclusões. Neste caso clínico a solução mais prudente incluiu o paternalismo justificado. A prática da deliberação moral é indispensável porque as decisões frequentemente ultrapassam a técnica médica e exigem a ponderação de valores morais.

[Bioethical reflections on ill-considered care due to an early diagnosis of Alzheimer disease]. / Reflexiones bioéticas sobre el cuidado prematuro desencadenado por el diagnóstico precoz de la enfermedad de Alzheimer.

Early diagnosis of Alzheimer disease raises important bioethical issues. In the interval between early disease detection and symptom onset, there is a time in which the patient's autonomy, privacy, and dignity may be undermined by certain healthcare measures or by family care and support. These measures may eventually turn patients into an object of care, preventing them from accepting the disease, developing an identity, and rearranging their living spaces. Every effort should be made to ensure that care does not become compassionate harassment or an invasive act, annulling the patient's autonomy, identity, and self-determination.

Dialética entre liberalismo, paternalismo de Estado e biopolítica: análise conceitual, implicações bioéticas e democráticas / Dialéctica entre liberalismo, paternalismo de Estado y biopolítica. Análisis conceptual, implicaciones bioéticas y democráticas / Dialectics between liberalism, State paternalism, and biopolitics: the conceptual analysis and the democratic and bioethical implications

Na cultura política do mundo ocidental costuma-se opor liberalismo e paternalismo, partindo do pressuposto de que o primeiro termo indica uma defesa do valor da liberdade individual, constitutiva da cultura dos direitos humanos, ao passo que o segundo negaria este valor. Este trabalho defende a tese de que tais termos, em seu conjunto, possuem relação de tipo dialético, pois o primeiro ocuparia o lugar de tese e o segundo de antítese, cuja síntese seria representada pelo momento da biopolítica, a qual constituiria, por sua vez, uma nova tese, iniciando novo processo dialético em que o lugar da antítese seria representado pela bioética, sendo que ambas confluiriam para uma nova síntese, representada pelo empoderamento dos cidadãos, constitutivo das sociedades democráticas, ou que se pretendem tais...

En la cultura política del mundo occidental es costumbre oponer liberalismo y paternalismo, suponiendo que el primer término indica una defensa del valor de la libertad individual, constitutiva de la cultura de los derechos humanos, mientras que el segundo podría negar este valor. En este trabajo se defiende la tesis de que tales términos, en su conjunto, tienen un tipo de relación dialéctica, ya que el primero tendría a ocupar el lugar de una tesis y el segundo aquel de una antítesis, siendo la síntesis representada por la biopolítica, que constituiría, a su vez, una nueva tesis, empezando un nuevo proceso dialéctico, dónde el lugar de la antítesis sería representado por la bioética, los cuales confluirían para una nueva síntesis, representada por el empoderamiento de los ciudadanos, y que es un elemento constitutivo de las sociedades democráticas, o que se pretenden como tales...

The political culture of the Western world often opposes liberalism and paternalism, assuming that the first term indicates a defense of the value of individual freedom, constitutive of the human rights culture, while the second would deny this value. This paper defends the thesis that such terms, as a whole, have a dialectical relationship, because the first would take the place of a thesis and the second of an antithesis, which synthesis would be represented by the moment of biopolitics, which would in turn, constitute a new thesis, in a new dialectical process in which the place of the antithesis would be represented by bioethics, both of which would converge in a new synthesis, represented by the empowering of people, and that is constitutive of democratic societies, or that claim themselves as such...

Acesso à tecnologia biomédica: perspectiva bioética dos enfermeiros portugueses / El acceso a la tecnología biomédica: perspectiva bioética de los enfermeros portugueses / Access to biomedical technology: bioethics perspective of Portuguese nurse's

Atualmente, as sociedades industrializadas são caracterizadas pela diminuição da taxa de natalidade, envelhecimento populacional e aumento das doenças crônicas e degenerativas. Verifica-se incremento nos gastos do setor saúde, colocando problemas de financiamento. Conceitos como avaliação tecnológica em saúde e implementação de critérios de alocação de recursos são apontados como hipóteses de resolução desse problema. Com os objetivos de identificar e analisar os princípios éticos e os fatores relacionados com a política de saúde, que podem limitar ou não a decisão de acesso à tecnologia biomédica, foi realizado um survey. Concluímos que os enfermeiros consideram que deve ser realizada avaliação tecnológica em saúde, bem como uma avaliação dos resultados decorrentes de sua utilização. A universalidade no acesso e a igualdade de oportunidades devem ser garantidas. O acesso à tecnologia deve ser decidido pelos profissionais fundamentando o paternalismo e o racionamento implícito. Refutam a prática da distanásia...

Actualmente las sociedades industrializadas se caracterizan por la disminución de la tasa de natalidad, población envejecida y aumento de enfermedades crónicas y degenerativas. Anualmente se constata un incremento en los costes del área de la salud, atendiendo a problemas de financiación. Se apunta a la evaluación tecnológica en salud y a la implementación de criterios de gestión de recursos como las opciones para resolver este problema. Nuestros objetivos fueron identificar y analizar los principios éticos y los factores relacionados con la política de salud, que pueden limitar o no la decisión de acceder a la tecnología biomédica, realizando para ello un survey. Concluimos que los enfermeros consideran que se debe realizar una evaluación tecnológica en salud y del mismo modo una evaluación de los resultados obtenidos de su aplicación. Se deben garantizar tanto la universalidad en el acceso como la igualdad de oportunidades. El acceso a la tecnología debe ser decidido por los profesionales fundamentando el paternalismo y el racionamiento implícito. Objetan la práctica de la distanasia...

Nowadays, industrialized societies are characterized by the lower birth rate, increase in ageing population and increase in chronic and degenerative diseases. An increase in health care expenditures is seen, observing financing issues. Concepts such as health care sector technological assessment and the implementation of criteria for resource allocation are seen as possibilities for solving this problem. Aiming at identifying and addressing the ethic principals and other factors related to health care policy, that might or not limit the decision to have access to biomedical technology and for this purpose, a survey was done. We concluded that nurses consider that health technology assessment should be carried out, and so should an evaluation of the results arising from their use. The universality of access and equality of opportunities must be guaranteed. Access to technology should be decided by the professional, justifying the paternalism and implicit rationing. They refute the practice of dysthanasia...

Conflitos éticos na comunicação de más notícias em oncologia / Conflictos éticos en la comunicación de malas noticias en oncología / Ethical conflicts in communicating bad news in oncology

Partindo de abordagem qualitativa, com entrevistas semiestruturadas, analisadas pelo método hermenêutico-dialético, busca-se identificar os conflitos éticos vividos por oncologistas na comunicação de diagnósticos de câncer, analisando os problemas desencadeados pelas más notícias. Da pesquisa participaram quinze oncologistas clínicos e cirurgiões, que relataram que a comunicação do diagnóstico de câncer é considerada difícil tarefa devido à ausência de investimentos para o desenvolvimento das habilidades de comunicação na gradua­ção médica; ao simbolismo do câncer; à presença de fantasias relacionadas ao conhecimento do diagnóstico e a dificuldades na abordagem da morte. Os principais conflitos éticos citados estão relacionados à justa adequação moral do emprego da verdade na comunicação, se esta é uma ação beneficente para o paciente, e ao manejo com a família na relação médico-paciente. A conclusão observou que os problemas éticos desencadea­dos decorrem, predominantemente, em relações paternalistas com interferência na autonomia do paciente.

Desde un enfoque cualitativo con entrevistas semiestructuradas, analizadas por el método hermenéutico dialéctico, se busca identificar los conflictos éticos vividos por oncólogos en la comunicación de diagnósticos de cáncer, analizando los problemas éticos provocados por las malas noticias. Participaron de la investigación quince oncólogos clínicos y cirujanos que reportaron que la comunicación del diagnóstico de cáncer como una tarea difícil de realizar debido a la falta de inversiones para el desarrollo de habilidades de comunicación en el pregrado de medicina; al simbolismo del cáncer; a la presencia de fantasías relacionadas con el conocimiento del diagnóstico y ; a las dificultades en el planteamiento de la muerte. Los principales conflictos éticos citados están relacionados con la justa adecuación moral del empleo de la verdad en la comunicación, si dicha acción es beneficiosa al paciente y al manejo con los familiares en relación médico-paciente. Se concluye que los problemas éticos que se desencadenan derivan, predominantemente, en relaciones paternalistas con interferencia en la autonomía del paciente.

Identifying difficulties and ethical conflicts experienced by oncologists in communicating cancer diagnostics, by analyzing ethical problems caused by bad news communication. A qualitative approach was chosen, by conducting semi-structured interviews, which were analyzed based on the hermeneutic-dialectic method. Fifteen oncologists, surgeons and physicians took part of this research. Diagnostic communication of cancer was assessed as a difficult task to be performed due to the lack of investments for the development of communication skills in medical schools; the symbolism of cancer, the presence of unreality related to the knowledge of the diagnosis and the difficulties in dealing with death. The main ethical conflicts cited are related to moral suitability of using truth in the communication to be established with the patient, if this action is a benefit for him and the medical management of the relationship with the patient's relatives. The ethical problems trigged are the predominance of paternalistic relationship and the interference in the autonomy of the patient.

Paternalismo médico / Medical paternalism

La relación entre los profesionales de la salud y sus pacientes ha sido universalmente reconocida como clave en la práctica médica. La orientación y la participación efectiva de los sujetos en la toma de decisiones son esenciales en la relación sanitaria y humanizan ese proceso. Sin embargo, la inadecuada percepción de muchos profesionales acerca de la importancia de esa participación ha derivado en no pocos casos de mala praxis. Históricamente, los médicos han sido responsables por las decisiones relacionadas con la atención de sus pacientes asumiendo una postura eminentemente paternalista. Esa actitud es, aún en la actualidad, una práctica común en muchos países y debe ser modificada ante el derecho de los sujetos a participar de las decisiones que involucran su persona(AU)

The relationship between healthcare professionals and patients has been universally recognized as a corner-stone in the medical practice. Patients orientation and patients participation are important aspects of modern health care and should be taken into consideration in the context of decision-making. However, many patients leave the consultation with insufficient information about their diagnosis, prognosis, and treatments due to misunderstandings about ethical responsibilities among their doctors. Historically medical paternalism has forced practitioners to decide for their patients and this is still a common practice in most of the developing countries. Communicative competence and friendly environment should be important aspects of successful health-care(AU)

Paternalismo médico / Medical paternalism

La relación entre los profesionales de la salud y sus pacientes ha sido universalmente reconocida como clave en la práctica médica. La orientación y la participación efectiva de los sujetos en la toma de decisiones son esenciales en la relación sanitaria y humanizan ese proceso. Sin embargo, la inadecuada percepción de muchos profesionales acerca de la importancia de esa participación ha derivado en no pocos casos de mala praxis. Históricamente, los médicos han sido responsables por las decisiones relacionadas con la atención de sus pacientes asumiendo una postura eminentemente paternalista. Esa actitud es, aún en la actualidad, una práctica común en muchos países y debe ser modificada ante el derecho de los sujetos a participar de las decisiones que involucran su persona.

The relationship between healthcare professionals and patients has been universally recognized as a corner-stone in the medical practice. Patient’s orientation and patient’s participation are important aspects of modern health care and should be taken into consideration in the context of decision-making. However, many patients leave the consultation with insufficient information about their diagnosis, prognosis, and treatments due to misunderstandings about ethical responsibilities among their doctors. Historically medical paternalism has forced practitioners to decide for their patients and this is still a common practice in most of the developing countries. Communicative competence and friendly environment should be important aspects of successful health-care.

Autonomia versus beneficência / Autonomía versus beneficencia / Autonomy versus beneficence

O estudo discute os princípios da autonomia e da beneficência. Estabelece relação entre os dois conceitos mediante levantamento bibliográfico, cuja proposta é pontuar a evolução histórica da ética médica, da era hipocrática aos dias atuais. Diante das novas perspectivas éticas, bioéticas e morais surgidas na contemporaneidade, a discussão apontaque o modelo de decisão médica baseado no respeito à autonomia parece ser o ideal, apesar de sua difícil articulação com os parâmetros clássicos que orientam a relação médico-paciente, como ressalta a literatura nacional e internacional. Conclui considerando que se vive uma situação de transição paradigmática, na qual o modelo vigente vem deixando de fornecer respostas efetivas e seu substituto ainda não está totalmente estabelecido, sugerindo a adoção de estratégias para fomentar a discussão dentro dos órgãos de formação médica, primando pela autonomia do paciente.

El estudio discute los principios de autonomía y de beneficencia. Establece relación mediante un levantamiento bibliográfico, que puntualizó la evolución de la historia de la ética médica desde la era hipocrática hasta nuestros días. Frente a las nuevas perspectivas éticas, bioéticas y morales que surgieron en la contemporaneidad, la discusión apunta que el modelo de decisión médica basado en el respeto a la autonomía parece ser el ideal, a pesar de su difícil articulación con los parámetros clásicos que orientan la relación médico-paciente, como resalta la literatura nacionale internacional. Concluye considerando que se vive una situación de transición paradigmática en la cual el modelo vigente está dejando de ofrecer respuestas efectivas y su sustituto todavía no está totalmente establecido, sugiriendo la adopción de estrategias para fomentar la discusión dentro de los órganos de formación médica primando siempre la autonomía del paciente.

This work discusses the principles of autonomy and beneficence. It sets the relationship between these two concepts by means of a bibliographical assessment, whose proposal is to point out the Historical evolution of medical ethics, from Hippocratic age to present. In face of new moral, bioethical and ethical perspectives, arising from contemporaneousness, the discussion indicates that a medical decision-making model based on respect to autonomy seems to be ideal, in spite of its difficult articulation with the classical parameters that guides the doctor-patient relationship, as highlighted by the domestic and international literature. Finally it concludes that one lives a paradigmatic transitional situation, in which the governing model does not provide effectiveanswers and its substitute has not been established yet, suggesting adoption of strategies in order to stimulate the debate within the Academy, prioritizing patient?s autonomy.