Navigating obstetric bad news: Insights from tertiary care medical teams.

OBJECTIVES: To analyze the self-reported perception of obstetric medical teams regarding the practice of delivering bad news in public and private hospitals. METHODS: Cross-sectional study considering physicians delivering obstetric care at the Municipal Hospital Vila Santa Catarina, Municipal Hospital Dr. Moysés Deutsch, and Albert Einstein Israelite Hospital, in São Paulo, Brazil. The applied questionnaire reflected the steps of the SPIKES protocol for delivering difficult news, with the questions adapted to obstetric and fetal medicine practice context. RESULTS: Specialists self-reported higher levels of knowledge, better emotional management, and superior strategy planning and summarization skills than residents. Participants with more than five years of experience reported higher knowledge levels, better emotional management, and superior strategy development skills. When comparing professionals from private and public hospitals, no significant differences emerged in self-reported communication aspects. CONCLUSIONS: Experience duration significantly influences professionals' impressions in their ability to provide information, manage emotions, and plan post-diagnosis. Specialists and those with more years of experience self-report enhanced readiness in executing communication steps effectively. PRACTICE IMPLICATIONS: Our findings underscore the importance of tailored training and experience in navigating sensitive medical conversations in the field of Obstetrics.

[Doctor-patient relationship and therapeutic adherence in patients with arterial hypertension]. / Relación médico-paciente y adherencia terapéutica en pacientes con hipertensión arterial.

Background: Systemic Arterial hypertension (SAH) is a serious socio-sanitary problem with high morbidity and mortality, potentially controllable with therapeutic interventions; however, not all patients achieve their therapeutic objectives, mostly due to therapeutic non-adherence, a multifactorial entity that can be reduced through a proper doctor-patient relationship. Objective: To determine the association between the doctor-patient relationship and the therapeutic adherence in patients with arterial hypertension. Material and methods: Observational, cross-sectional, analytical, and prospective study carried out from January to November 2021 in a sample of 289 patients with SAH from a family medical unit in Northwest Mexico; the 8-item Morisky-Green Test was used to assess therapeutic adherence and the Patient-Doctor Relationship Questionnaire to assess the doctor-patient relationship. Results: The prevalence of therapeutic adherence was 57%, which is why 4 out of 10 patients with SAH were not adherent to their treatment, and more than half of the patients showed a good doctor-patient relationship (64%), which doubles the probability of adherence to antihypertensive treatment (OR 1.92, 26 with a 95% CI of 1.54-2.39, p = 0.000). Conclusions: The absence of adherence to antihypertensive treatment is a frequent and multifactorial problem, with few advances in recent decades. The doctor-patient relationship is a factor that influences the therapeutic adherence of patients with SAH.

Introducción: la hipertensión arterial sistémica (HAS) es un grave problema sociosanitario de alta morbimortalidad, potencialmente controlable con intervenciones terapéuticas; sin embargo, no todos los pacientes logran sus objetivos terapéuticos, en su mayoría debido a la no adherencia terapéutica, entidad multifactorial cuya solución es una buena relación médico-paciente. Objetivo: determinar la asociación entre la relación médico-paciente y la adherencia terapéutica en pacientes con hipertensión arterial. Material y métodos: estudio observacional, transversal, analítico y prospectivo realizado de enero a noviembre de 2021 en una muestra de 289 pacientes con HAS de una unidad de medicina familiar del Noroeste de México; se utilizó el Test de Morisky-Green de ocho ítems para evaluar la adherencia terapéutica y el cuestionario Patient-Doctor Relationship Questionnaire para evaluar la relación médico-paciente. Resultados: la prevalencia de adherencia terapéutica fue del 57%, por lo que cuatro de cada 10 pacientes con HAS no tuvieron adherencia al tratamiento y más de la mitad tuvo una buena relación médico-paciente (64%), la cual duplica la probabilidad de adherencia al tratamiento antihipertensivo (RM 1.92, 26 con un IC 95% de 1.54-2.39, p < 0.000). Conclusiones: la falta de adherencia al tratamiento antihipertensivo es un problema frecuente y multifactorial, el cual tiene pocos avances en las últimas décadas. La relación médico-paciente es un factor que influye en la adherencia terapéutica de pacientes con HAS.

Comunicação de más notícias: autopercepção de estudantes de medicina / Breaking bad news: self-perception of medical students / Comunicación de malas noticias: autopercepción de estudiantes de medicina

Resumo Este estudo analisou a autopercepção de estudantes de uma faculdade de medicina em relação a sua aptidão para comunicar más notícias e identificar fatores associados. Mediante questionário autoaplicável, 44,1% do total de 214 participantes se consideraram aptos para a abordagem. Foram associados à maior autopercepção de aptidão para a comunicação de más notícias: mais tempo de curso ( p <0,001); achar que a graduação ofereceu os recursos necessários à aquisição da habilidade de comunicar más notícias ( p <0,001); conhecer algum protocolo validado ( p =0,015); e ter tido necessidade de comunicar má notícia na graduação ( p <0,001). Concluiu-se que a maioria dos estudantes não se sentia apta a comunicar más notícias. Conhecer um protocolo e ter tido necessidade de comunicar más notícias na graduação foram importantes para a aptidão. Sugere-se que o tema seja abordado de forma diferente, com mais atividades práticas.

Abstract This study analyzed medical students' self-perception regarding their aptitude to communicate bad news and identify associated factors. Using a self-administered questionnaire, 44.1% of 214 participants considered themselves suitable for the approach. The following were associated with greater self-perception of aptitude for breaking bad news: more time in the course ( p <0.001); believing that the undergraduate course offered the necessary resources to acquire the skill to communicate bad news ( p <0.001); knowing a validated protocol ( p =0.015); having needed to communicate bad news during the undergraduate course ( p <0.001). In conclusion, most students felt unable to communicate bad news. Knowing a protocol and having the need to communicate bad news during the undergraduate course were essential for aptitude. As a suggestion, the topic should be approached differently, with more practical activities.

Resumen Este estudio analizó la autopercepción de los estudiantes de una facultad de medicina en relación con su aptitud para comunicar malas noticias e identificar factores asociados. A través de un cuestionario autoaplicable, el 44,1 % del total de 214 participantes se consideraron aptos para el enfoque. Se asociaron con una mayor autopercepción de aptitud para la comunicación de malas noticias: más tiempo de curso ( p <0,001); pensar que el pregrado ofreció los recursos necesarios para adquirir la habilidad de comunicar malas noticias ( p <0,001); conocer algún protocolo validado ( p =0,015); y haber tenido necesidad de comunicar malas noticias en el pregrado ( p <0,001). Se concluyó que la mayoría de los estudiantes no se sentían aptos para comunicar malas noticias. Conocer un protocolo y haber tenido la necesidad de comunicar malas noticias en el pregrado fue importante para la aptitud. Se sugiere que el tema sea abordado de forma diferente, con más actividades prácticas.

Physician's communicational skills. Experience in the medicine department of a pediatric hospital. / [Habilidades comunicacionales del médico. Experiencia en el Departamento de Medicina de un hospital pediátrico.]

Background: Communication is an essential task to achieve quality in medical practice. It includes a series of acquired skills that collaborate in improving patient safety. Exploring physician´s communication skills could improve the care quality of an Institution. Our objective was to evaluate the attending physicians´communicative competence in a Pediatric Hospital, and to explore which professionals' factors could be potentially associated with this competence quality. Methods: Analytical, cross-sectional study. 40 doctor-patient interviews were observed from December 2018 to March 2019, in the Hospitalization Units. The Kalamazoo Essential Elements Communication Checklist (adapted) was used as a tool to assess competence in the communication process. Result: In 62.5% (25/40) of the observed interviews, communicative competence was evaluated as acceptable (95% CI 47.03-75.78). No association was found between physicians' practice experience or years since their graduation and the communicational acceptability. Female sex was an independent predictor for acceptable communication (OR: 10.3, 95% CI 1.9-53.1, p = 0.005). Conclusion: Communication skills of the medical staff observed in the Hospital were acceptable in 62.5% of the cases. Female sex resulted in an independent factor for acceptable communication. Even though the observed physicians´ communicative competence was generally acceptable, it is important to carry out actions aimed at optimizing communication skills since they do not only improve with experience.

Introducción: La comunicación es una tarea esencial para la práctica médica de calidad, incluye una serie de habilidades aprendidas que colaboran en mejorar la seguridad del paciente. Explorar la competencia en comunicación de los médicos podría mejorar la calidad de atención de la institución. Nuestro objetivo fue evaluar la competencia comunicativa de médicos de planta de un hospital pediátrico y explorar factores de los profesionales potencialmente asociados a la calidad de la misma. Métodos: Estudio analítico, transversal. Se observaron 40 entrevistas médico-paciente durante diciembre 2018 - marzo 2019, en las unidades de internación de un Hospital pediátrico. Se utilizó la lista de verificación adaptada de los elementos esenciales de comunicación de Kalamazoo como herramienta para evaluar la competencia en el proceso de comunicación. Resultado: En el 62,5 % (25/40) de las entrevistas observadas, la competencia comunicativa se evalúo como aceptable (IC95% 47,03-75,78). No se halló relación entre la antigüedad en el cargo ni los años desde la graduación del médico observado y la aceptabilidad de la comunicación. El sexo femenino resultó predictor independiente para comunicación aceptable (OR: 10,3; IC95 % 1,9-53,1; p=0,005). Conclusión: Las habilidades comunicacionales del personal médico observado en el Hospital resultaron aceptables en el 62,5% de los casos. El sexo femenino se mostró como factor independiente para comunicación aceptable. Si bien la competencia comunicativa de los médicos observados en general fue aceptable, es importante llevar a cabo acciones tendientes a optimizar las habilidades comunicacionales ya que ellas no solo mejoran con la experiencia.

La confianza en la relación profesional de la salud y paciente / Confidence in the health professional and patient relation

Introducción: Las condiciones crónicas de salud demandan un cuidado continuo con enfoque en el método clínico centrado en la persona, que incluye la relación médico-paciente como un elemento transversal, siendo la confianza el eje principal. Esta confianza podría mediar entre el manejo de las condiciones crónicas de los pacientes y sus efectos. Objetivo: Identificar el efecto de la confianza en la relación paciente-proveedor de salud en los diversos contextos de salud. Métodos: Se efectuó una revisión crítica de la literatura durante los meses de junio a agosto del 2017, para comprender el rol de la confianza en la relación entre el paciente-proveedor de salud y su relación con los resultados en salud. La búsqueda inicial fue con las palabras clave: confianza, médico, proveedor de salud, paciente y sus variantes en inglés y francés, en las bases de datos electrónicas JSTOR (Filosofía), Race Relations Abstracts, SocIndex with Full Text, Social Science Database, PubMed Central, CINAHL, Nursing & Allied Health Database, Web of Science, Academic Search Complete y ProQuest Central. Se aplicaron diferentes estrategias de búsqueda con las palabras claves y el operador boleano AND. Conclusiones: La confianza es una variable de la relación paciente-proveedor de salud que tiene un rol estratégico en los procesos terapéuticos. De ahí que sea fundamental considerarla como parte de la atención en salud, en especial como una instancia de colaboración y compromiso del paciente con su salud. Por lo que se hace necesario crear instrumentos que midan esta variable de acuerdo a las características culturales de los países latinoamericanos y que se extienda a todos los que tienen un rol asistencial en el contacto directo con el paciente(AU)

ABSTRACT Introduction: Health's chronic conditions demand continuous care with an approach to the clinical method focused in the person, which includes physician-patient relation as a cross-sectional element where confidence is the core. This confidence would mediate between the management of the patient's chronic conditions and their effects. Objective: To identify the effect of confidence in health provider/professional-patient relation in different health contexts. Methods: It was carried out a critical review of related literature from June to August, 2017 in order to understand the role of confidence in health provider- patient relation, and its relation with the results in health. The initial search was with the keywords: ´confidence, physician, health provider, patient and their equivalents in English and French, in the electronic databases JSTOR (Philosophy), Race Relations Abstracts, SocIndex with Full Text, Social Science Database, PubMed Central, CINAHHL, Nursing & Allied Health Database, Web of Science, Academic Search Complete and ProQuest Central. There were carried out different search strategies with the keywords and the boolean operator AND. Conclusions: Confidence is a variable of the atient-health provider relation that has a strategic role in therapeutic processes. Then, it is important to consider it as a part of health care, specially as a point of collaboration and commitment of the patient with his/her health. Thus, it is necessary to create instruments that measure this variable in accordance with the cultural characteristics of Latin American countries and this can be extended to all having a care role in the direct contact with patients(AU)

Las destrezas en el examen físico / Physical exam skills

RESUMEN El mundo cambió, vivimos a toda prisa en un vertiginoso torbellino y la manera de ejercer la medicina también cambió. En el campo de la atención médica hay una tendencia universal nada favorable en la actualidad, que nos atañe muy de cerca a los profesores del área clínica, y es la de minimizar el valor de la realización del examen físico del enfermo -e incluso llegar a obviarlo en muchos casos-, por confiar de manera excesiva en un interrogatorio somero y, especialmente, en los modernos medios complementarios de diagnóstico para conducir el acto médico y para la toma de decisiones en cada caso. Reflexionar al respecto es el objetivo de este artículo.

ABSTRACT The world has changed, we live quickly in a vertiginous whirlwind and the way of practicing medicine also has changed. In the field of medical care there is currently a not favorable universal trend. It is very close to the professors of the clinical area, the minimization of the patient´s physical examination value, even its obviation in many cases -resulting from trusting too much in a shallow interview and, especially, in the modern complementary diagnostic means to conduct the medical act and for decision making in each case.

Suffering-based medicine: practicing scientific medicine with a humanistic approach.

Suffering, defined as a state of undergoing pain, distress or hardship, is a multidimensional concept; it can entail physical, psychological and spiritual distress that prompts the sufferer to seek medical attention. As a construct originating from and unique to each patient, no patient's suffering is equal to another's or completely reducible to any generalizable frame of understanding. As it happens in a common medical encounter, the suffering patient requires an anamnesis provided by attentive and comprehensive listening to both the said and unsaid parts of his or her discourse interpreted through the hermeneutical skills of the physician. Suffering can then be decoded into a complex construct, which can guide the formulation of a strategy to help patient coping by attempting to find meaning in it. To help this search for meaning, one may employ philosophic therapy, bibliotherapy and counseling, among other approaches. Suffering-based medicine (SBM) thus circumvents the limitations of the reductionistic Allopathic medical frame of understanding of disease. Such an attitude should be a common goal for all scientific medicine practitioners, as it complements and does not conflict with any of its therapeutic modalities. Furthermore, medical education should include humanistic disciplines to empower physicians to better understand their patients' experience of suffering.

Doenças crônicas não transmissíveis e os dilemas do cuidado: a teoria da ordem negociada revisitada / Chronic noncommunicable diseases and dilemmas of care: the theory of negotiated order revisited

Resumo As doenças crônicas não transmissíveis são responsáveis por um alto índice de mortalidade no Brasil. Do ponto de vista socioantropológico, elas são exemplares na ilustração da experiência do mundo do doente em todas as dimensões da sua vida, tanto nos aspectos simbólicos como socioeconômicos e na sua interação com os profissionais da saúde. A teoria da ordem negociada, de Isabelle Baszanger, inspirada na perspectiva interacionista, trata da relação médico-paciente diante da doença crônica em que se estabelece uma condição de negociação permanente entre os dois polos. Contrariando a ideia do doente como um agente meramente passivo, a teoria mostra o seu protagonismo onde o médico precisará participar dessa negociação. Essa construção se desenvolve em todas as esferas da vida social: trabalho, família, serviços e profissionais de saúde, nos quais o doente procura a manutenção de sua inserção social. Assim, para o doente, trata-se, antes de tudo, da gestão de sua identidade, em que ele se apropriará de técnicas de controle de sintomas e do tratamento, a fim de manter ou restabelecer uma vida "normal". Esse ensaio busca revisitar essa teoria dialogando com outros autores e através de reflexões advindas pesquisas etnográficas anteriores.

Abstract In Brazil, chronic noncommunicable diseases (NCDs) have high mortality rates. From a socio-anthropological perspective, NCD realistically depict patients' experience in all dimensions of their lives, either regarding their symbolic and socioeconomic aspects or their interaction with health professionals. The negotiated order theory, created by Isabelle Baszanger and grounded on the interactionist approach, deals with physician-patient relationship in chronic diseases, which establishes a permanent negotiation between both parties. Opposed to the idea of the patient as a merely passive subject, the theory postulates patients' protagonism in scenarios that will require the physician to negotiate. This construction occurs in all spheres of social life: work, family, and health settings, where patients seek to maintain their social integration. For patients, the negotiated order theory represents first and foremost a means to manage their identity, whereby they may adopt techniques for controling symptoms and treatment, aiming to maintain or restore a normal life. This study seeks to revisit this theory by interacting with different authors and reflections offered by previous ethnographic research.

O discurso médico sobre as emoções vivenciadas na interação com o paciente: contribuições para a prática clínica / Medical discourse on the emotions experienced in the interaction with patients: contributions to clinical practice / El discurso médico sobre las emociones vividas en la interacción con el paciente: contribuciones para la práctica clínica

O estudo das emoções na prática clínica expõe sua influência na relação médico-paciente. Este artigo apresenta os resultados de uma pesquisa qualitativa cujo objetivo foi explorar o discurso dos médicos sobre as próprias emoções no atendimento a pacientes. Das entrevistas com oito médicos foram extraídos os seguintes temas de análise: função apostólica e o entendimento da emoção; defesas e estratégias perante as emoções; e a companhia de investimento mútuo: frustração e consequências. Os médicos demonstraram pouca percepção da influência das emoções sobre a própria atuação, apesar de terem relatado situações nas quais foram afetados por elas. Revelaram sofrimento em razão da dificuldade de elaborar conteúdos emocionais, usando distanciamento afetivo como um mecanismo de defesa. Conclui-se que a gestão emocional por parte do médico maximiza recursos na interação com o paciente, lançando novas perspectivas para a atuação médica.(AU)

The study of emotions in clinical practice shows its influence on the physician-patient relationship. This article presents the results of a qualitative study with the objective to explore the discourse of physicians on their own emotions in the delivery of care to patients. Interviews with eight physicians gave rise to the analysis themes: apostolic function and understanding of emotions; defenses and strategies in face of emotions; and the company of mutual investment: frustration and consequences. The physicians demonstrated a poor perception of the influence of emotions on their performance, despite having reported situations in which they were affected by them. They also revealed suffering due to the difficulty in elaborating emotional contents, using affective distancing as a defense mechanism. In conclusion, emotional management on the part of physicians maximizes resources in the interaction with patients, casting new perspectives for their medical performance.(AU)

El estudio de las emociones en la práctica clínica expone su influencia en la relación médico-paciente. Este artículo presenta los resultados de una investigación cualitativa, cuyo objetivo fue explorar el discurso de los médicos sobre las propias emociones en la atención a pacientes. De las entrevistas con ocho médicos se extrajeron los temas de análisis: función apostólica y el entendimiento de la emoción, defensas y estrategias antes las emociones y la compañía de inversión mutua: frustración y consecuencias. Los médicos demostraron poca percepción de la influencia de las emociones sobre la propia actuación, a pesar de haber relatado situaciones en las que fueron afectados por ellas. Revelaron sufrimiento debido a la dificultad de elaborar contenidos emocionales, usando el distanciamiento afectivo como un mecanismo de defensa. Se concluyó que la gestión emocional por parte del médico maximiza recursos en la interacción con el paciente, lanzando nuevas perspectivas para la actuación médica.(AU)

Medical consultation, time and duration. / Medical consultation, time and duration.

This essay is a reflection of the time and duration of the medical consultation, seen as a social process that is determined by macro structures following the productive logic and the demands of modern time. The length of the medical discussion is heterogeneous worldwide; in contrast, what is standard is the perception of the professionals and the patients that the time for interaction is short. Such a perception pervades the doctor-patient relationship, perpetuating a cycle of dissatisfaction-tension-anxiety in these actors. Under the premise of the sociology of time and appealing to the ethical principles of medicine, we propose that the estimation in the length of a medical consultation must be considered. Time is indispensable for an adequate interaction to account for the needs of patients and professionals in a dignified manner since both have rights and obligations to be respected.

Este es un ensayo en el cual se hace la reflexión sobre el tiempo y la duración de la consulta médica, vistos como procesos sociales que están determinados por macro estructuras, siguiendo la lógica productiva y las demandas del tiempo moderno. La duración de la consulta médica es heterogénea a nivel mundial. Por el contrario, si hay algo en común es la percepción tanto de los profesionales como de los pacientes que el tiempo de interacción es breve, lo cual permea en la relación médico-paciente, perpetuando un ciclo de insatisfacción-tensión-ansiedad en ambos actores. Bajo la premisa de una sociología del tiempo y apelando a los principios éticos de la medicina, proponemos que la estimación en la duración de una consulta considere este recurso como indispensable para una adecuada interacción, teniendo presente las opiniones tanto de los pacientes como de los profesionales en cuanto a sus necesidades de dignidad para la atención y para la prestación de un servicio profesional, ya que ambos tienen derechos y obligaciones a respetarse. Además, las instituciones deberán garantizarlas a fin de preservar una adecuada relación médico-paciente-institución. La organización en los horarios de las jornadas laborales no basta. Es necesario realizar las asignaciones de consulta y tareas correlativas con los tiempos de dedicación necesarios con el objeto de humanizar los procesos, considerando las lógicas sociales y económicas sin ignorar la otredad y la alteridad de los sujetos involucrados.

La consulta médica, su tiempo y duración / Medical consultation, time and duration

Resumen: Este es un ensayo en el cual se hace la reflexión sobre el tiempo y la duración de la consulta médica, vistos como procesos sociales que están determinados por macro estructuras, siguiendo la lógica productiva y las demandas del tiempo moderno. La duración de la consulta médica es heterogénea a nivel mundial. Por el contrario, si hay algo en común es la percepción tanto de los profesionales como de los pacientes que el tiempo de interacción es breve, lo cual permea en la relación médico-paciente, perpetuando un ciclo de insatisfacción-tensión-ansiedad en ambos actores. Bajo la premisa de una sociología del tiempo y apelando a los principios éticos de la medicina, proponemos que la estimación en la duración de una consulta considere este recurso como indispensable para una adecuada interacción, teniendo presente las opiniones tanto de los pacientes como de los profesionales en cuanto a sus necesidades de dignidad para la atención y para la prestación de un servicio profesional, ya que ambos tienen derechos y obligaciones a respetarse. Además, las instituciones deberán garantizarlas a fin de preservar una adecuada relación médico-paciente-institución. La organización en los horarios de las jornadas laborales no basta. Es necesario realizar las asignaciones de consulta y tareas correlativas con los tiempos de dedicación necesarios con el objeto de humanizar los procesos, considerando las lógicas sociales y económicas sin ignorar la otredad y la alteridad de los sujetos involucrados.

Abstract: This essay is a reflection of the time and duration of the medical consultation, seen as a social process that is determined by macro structures following the productive logic and the demands of modern time. The length of the medical discussion is heterogeneous worldwide; in contrast, what is standard is the perception of the professionals and the patients that the time for interaction is short. Such a perception pervades the doctor-patient relationship, perpetuating a cycle of dissatisfaction-tension-anxiety in these actors. Under the premise of the sociology of time and appealing to the ethical principles of medicine, we propose that the estimation in the length of a medical consultation must be considered. Time is indispensable for an adequate interaction to account for the needs of patients and professionals in a dignified manner since both have rights and obligations to be respected.

Development of a strategy of physician-patient relationship for improving care for patients with disorders of sex development: a qualitative study / Desenvolvimento de uma estratégia de relacionamento médico-paciente para a melhoria do atendimento aos pacientes com desordens do desenvolvimento do sexo: um estudo qualitativo

ABSTRACT: CONTEXT AND OBJECTIVE: Care for patients with disorders of sex development (DSD) should be provided in integrated-care centers by a multidisciplinary team. Implementation of this project within the teaching clinic routine presents several challenges: 1) difficulties in relationships between the medical team and patients and their families; 2) age, ethnic and cultural differences; 3) DSD-related prejudice; and 4) physicians' anxiety. We report on a psychologist's work strategy that focused on creating arrangements that could contribute towards development of the relationship between the medical team and patients and their families, as a way of preparing the clinical staff to manage treatment of adult DSD patients. DESIGN AND SETTING: Prospective qualitative study. METHODS: Between February 2010 and April 2015, we conducted a qualitative study in the Adrenal Outpatient Clinic of Escola Paulista de Medicina (São Paulo, Brazil), based on interviews, team discussions and group dynamics with resident physicians, postgraduate students and attending physicians. RESULTS: Implementation of the project allowed residents to build a story of differentiated care for their patients, thus facilitating dialog between them and making it possible to address taboo topics. Sequential care provided by the same resident led patients to feel that their doctor cared for them, with individuality, continuity and a sense of interest in their story. CONCLUSION: Presence of a psychologist in the outpatient routine enabled inclusion of subjective factors in the routine of medical consultations, thus broadening the notion of healthcare for patients with DSD, facilitating bonds and providing support for difficulties faced.

RESUMO: CONTEXTO E OBJETIVO: Pacientes com desordens do desenvolvimento do sexo (DDS) e seus familiares devem ser atendidos em centros de atenção integral, por equipe multidisciplinar. A efetivação desse projeto no cotidiano da clínica-escola apresenta vários desafios: 1) dificuldades nas relações entre equipe médica, paciente e família, 2) diferenças etárias, étnicas e culturais, 3) preconceitos relacionados às DDS, e 4) angústia dos médicos. Relatamos o desenvolvimento de uma estratégia de trabalho do psicólogo, que teve como foco a criação de dispositivos que contribuíssem para o aprimoramento da relação entre equipe médica, paciente e família, preparando o staff clínico para administrar o tratamento de pacientes adultos com DDS. DESENHO E LOCAL: Estudo qualitativo prospectivo. MÉTODOS: De fevereiro de 2010 até abril de 2015, realizamos uma pesquisa qualitativa no Ambulatório de Adrenal da Escola Paulista de Medicina (São Paulo, Brasil), baseada em entrevistas, discussões de equipe e dinâmica de grupo com médicos residentes, pós-graduandos e assistentes. RESULTADOS: A implementação do projeto possibilitou aos residentes construir uma história de atendimento diferenciado com seus pacientes, facilitando o diálogo entre eles e permitindo que temas-tabus fossem abordados. O fato de ter sido atendido seguidamente pelo mesmo residente possibilitou ao paciente a sensação de cuidado, individualidade, continuidade e a sensação de que havia interesse, por parte do médico, sobre a sua história. CONCLUSÃO: A presença do psicólogo no cotidiano do ambulatório permitiu que aspectos subjetivos fossem incluídos na rotina das consultas médicas, ampliando a noção de saúde e cuidado aos pacientes com DDS, facilitando o vínculo e dando suporte para as dificuldades encontradas.

Aplicabilidad del Service-Dominant Logic al ámbito sanitario: caracterizando el servicio para la co-creación de valor / Applicability of Service-Dominant Logic to the health sector: characterizing the service for the co-creation of value / Aplicabilidade do Service-Dominant Logic no âmbito sanitário: a caracterizar o serviço para a co-criação de valor

Contexto: desde mediados de los años 2000, la literatura de marketing de servicios propone el Service-Dominant Logic como una novedosa visión estratégica, basada en la creación de un mayor valor con -en lugar de para- el consumidor. Este trabajo busca explorar su aplicabilidad al servicio sanitario. Metodología: mediante la revisión y discusión teórica de la especificidad del servicio sanitario bajo las premisas del Service-Dominant Logic, se han evidenciado: a) cuáles son sus principales elementos caracterizadores y, b) cómo se logra la co-creación de valor en el ámbito de este servicio. Resultados: son caracterizadores del servicio sanitario su carácter crítico, su naturaleza credence y su dimensión social. Con esta realidad, la co-creación de valor en el ámbito sanitario se obtiene de la participación activa de un paciente cada vez más informado, y de la comprensión de los complejos equilibrios de la relación médico-paciente.

Context: since the mid-2000s, the services marketing literature proposes Service-Dominant Logic as an innovative strategic vision, based on the creation of greater value with - rather than for - the consumer. This paper seeks to explore their applicability to the health service. Methodology: by reviewing and discussing the theoretical of the specificity of the health service on the premises of the Service-Dominant Logic it has been demonstrated that: a) what its main characteristic elements are, b) how the co-creation of value is achieved in the scope of this service. Results: The credence nature, its critical character and its social dimension characterize the health service. With this reality, the co-creation of value in health care is obtained from the active participation of a patient becoming more informed and understanding of the complex balances of the doctor-patient relationship.

Contexto: desde meados da década de 2000, a literatura de marketing de serviços propõe o Service-Dominant Logic como inovadora visão estratégica, baseada na criação de um maior valor com -em lugar de para- o consumidor. Este trabalho visa explorar sua aplicabilidade ao serviço sanitário. Metodologia: mediante revisão e discussão teórica da especificidade do serviço sanitário sob as premissas do Service-Dominant Logic, tem se evidenciado: a) quais os principais elementos caraterizadores e, b) como é possível a co-criação de valor no âmbito deste serviço. Resultados: são caracterizadores do serviço sanitário o seu caráter crítico, sua natureza credence e sua dimensão social. Com essa realidade, a co-criação de valor no âmbito sanitário é obtido da participação ativa de um paciente cada vez mais informado, e da compreensão dos complexos equilíbrios do relacionamento médico-paciente.

Tocar: atenção ao vínculo no ambiente hospitalar / Touch: attention to the bounds In the hospital setting / Atención al vínculo en al ambiente hospitalario

Foram investigados vínculos entre profissionais de saúde e pacientes em hospital materno-infantil terciário e público, especializado em gravidez de alto risco fetal e doenças de alta complexidade na infância e adolescência, visando verificar se intervenções que "tocam" (mães/bebês) poderiam minimizar o estresse do ambiente hospitalar e interferir positivamente no processo terapêutico. Referimo-nos às ações que contribuem para os vínculos entre profissional de saúde, paciente e bebê, que incluem cuidado profissional técnico e afetivo, conforto ambiental, espaços para expressão dos sentimentos e comunicação. A pesquisa, de natureza empírico-operativa, utilizou metodologia qualitativa (observação participante e análise de discurso), tendo como sujeitos mães, familiares e profissionais. Resultados indicam a importância do acolhimento e vínculo entre profissionais de saúde e gestantes que vivem gravidez de alto risco fetal no ambiente hospitalar investigado, podendo favorecer a construção do vínculo possível entre pais e bebês em situações adversas.

The links between patients and health professionals in a public hospital specialized in high cliff fetal pregnancy and high complexity diseases were investigated, aiming to found the actions that could positively contribute to the therapeutic process in the mental health field, concerning the links between patients and health professionals that include professional and affective care, warm atmosphere and communication spaces the hospital setting. The research used qualitative methodology (participant observation and speech analysis), focusing the attendance routines in this maternity. The investigation subjects were mothers, families and professionals. Results indicate the importance of the attention and the link between health professionals and pregnant women, and could contribute to the construction of a possible link between parents and babies in adverse situations.

Se investigaron los vínculos entre profesionales de la salud y pacientes en hospital maternal-infantil terciario y público, especializado en embarazo de alto riesgo fetal y en enfermedades de alta complejidad en la infancia y en la adolescencia, con el objetivo de verificar si las intervenciones que son "afectivas" (madres/bebés) podrían minimizar el estrés del ambiente de hospital e interferir positivamente en el proceso terapéutico. Nos referimos a las acciones que contribuyen con los vínculos entre el profesional de salud, paciente y bebé, que incluyen el cuidado profesional técnico y afectivo, el confort ambiental, los espacios para expresión de los sentimientos y comunicación. La investigación, de naturaleza empírico-operativa, utilizó metodología cualitativa (observación participante y análisis de discurso), teniendo como sujetos a madres, familiares y profesionales. Los resultados indican la importancia de la acogida y del vínculo entre profesionales de la salud y mujeres embarazadas que viven un embarazo de alto riesgo fetal en el ambiente de hospital investigado, pudiendo favorecer la construcción del vínculo posible entre padres y bebés en situaciones adversas.

Verdad científica, poder y obediencia / Verdade científica, poder e obediência / Scientific truth, power and obedience

La creencia por parte de los médicos de una objetividad sin paréntesis, que asume, por un lado, una existencia real de la verdad científica y, por otro, les confiere la posibilidad de conocer dicha verdad prescindiendo de su subjetividad, determina que ciertas relaciones médico-paciente sean relaciones de poder y obediencia, en las cuales la obediencia se justifica por promesas de medios y resultados, promesas fundadas a su vez en la creencia de que poseen acceso a una verdad objetiva con independencia de lo que hacen. Basados en la teoría del conocimiento de Humberto Maturana, cuestionamos ese paradigma y, a la luz de la biología, proponemos una nueva mirada al conocimiento objetivo.

Physicians belief in objectivity without parenthesis, which assumes, in one side, the real existence of scientific truth and, in the other, confers the possibility of knowing such truth leaving aside subjectivity, which determines that certain physician-patient relations are of power and obedience, in which obedience is justified by promises of means and results, promises based in the belief of having access to an objective truth independent from actions taken. Based in the theory of knowledge of Humberto Maturana, we question this paradigm and, under biological insight, we propose a new look to objective knowledge.

A crença por parte dos médicos de uma objetividade sem parênteses, que assume, por um lado, uma existência real da verdade científica e, por outro, lhes confere a possibilidade de conhecer a dita verdade prescindindo de sua subjetividade, determina que certas relações médico-paciente sejam relações de poder e obediência, nas quais a obediência se justifica por promessas de meios e resultados, promessas fundadas, por sua vez, na crença de que possuem acesso a uma verdade objetiva com independência do que fazem. Baseados na teoria do conhecimento de Humberto Maturana, questionamos esse paradigma e, à luz da biologia, propomos um novo olhar sobre o conhecimento objetivo.

A inclusão da perspectiva do paciente na consulta médica: um desafio na formação do médico / Inclusion of the patient's perspective in medical consultations: a challenge for medical education

A insuficiência do modelo biomédico para a resolução da maioria dos problemas de saúde da população vem sendo discutida. Diversos autores referem que a realização da consulta médica se associa a melhores resultados quando apoiada nos pressupostos do modelo centrado no paciente, dentre os quais se destaca a inclusão da perspectiva do paciente. Para que isso ocorra, é necessário conhecer as dimensões físicas, psicossociais e culturais que a compõem e incluí-las na realização de entrevistas médicas. Como a formação do médico na graduação ainda é apoiada no modelo biomédico, a mudança de paradigma para a realização de consultas médicas suscita mudanças curriculares significantes.

Growing discussion has focused on the failure of the biomedical model to solve most of the population's health problems. According to various authors, medical consultations lead to better outcomes when they are backed by the principles of the patient-centered model, including the patient's perspective. This requires knowing the physical, psychosocial, and cultural dimensions comprising the patient's perspective and including them in the patient interview. Since undergraduate medical training is still based on the biomedical model, the paradigm shift for medical consultations involves significant curriculum changes.

Las habilidades comunicativas en la entrevista médica / Communicative skills during the medical interview

Las habilidades comunicativas son imprescindibles para establecer una relación médico-paciente satisfactoria y obtener la información para llegar a un diagnóstico correcto, de ahí la importancia de comunicarse con habilidad con el paciente. En el presente trabajo se propusieron adaptar las habilidades comunicativas utilizadas en el ámbito pedagógico al contexto del interrogatorio médico. Estas se agruparon en: habilidades para expresar, habilidades para observar y escuchar, y habilidades para establecer una relación empática. De cada grupo se expresaron sus componentes, así como el significado de cada uno como habilidad. Se concluye que al ser la comunicación una actividad esencial en las relaciones humanas y por tener un carácter de invariante esencial, las habilidades comunicativas definidas por la pedagoga Ana María Fernández González para la comunicación profesor-estudiante, se pueden adaptar al contexto del interrogatorio médico.

Communication abilities are essential to establish a satisfactory physician-patient relation ant to obtain information to made a appropriate diagnosis, hence the significance to achieve a skilful communication with the patient. In present our aim was to adapt the communication abilities used in educational scope to the medical questioning context. These are grouped in: expression abilities watch and heed abilities, and abilities to establish an empathy relation. From each group its components were expressed, as well as the meaning of each as ability. We conclude that communication is an essential activity in human relations and by its significant character, communication abilities, defined by the educator Ana María Fernández González in case of professor-student communication, may be adapted to medical questioning context.

La relación médico-paciente en el marco del proyecto Misión Milagro / The relation between the physician and the patient Milagro Mission project

OBJETIVO: tratar las características específicas que adquirió la relación médico-paciente en el marco de la Misión Milagro, proyecto humanitario de alcance social. MÉTODOS: estudio exploratorio en forma de comunicación breve, teniendo en cuenta la literatura disponible sobre el tema. CONCLUSIONES: durante el proceso de atención de la Misión Milagro, la relación médico-paciente ha tenido cambios en cuanto a su forma tradicional, relacionados con la participación de un equipo de trabajo médico y la reducción del tiempo, lo que ha constituido un reto para nuestros profesionales de la salud...

AIM: to emphasize the specific features acquired by the relation between physician and patient within the Milagro Mission as a humanitarian project of social scope. METHODS: an exploratory study as a brief communication was carried out considering the available literature on this matter. CONCLUSIONS: during the Milagro Mission care process, relation between the physician and the patient undergoes changes as regards its traditional way, related to participation of a medical work team and the time reduction, being a challenge for our health professionals...

Ensino do residente de pediatria em um ambulatório geral: análise da consulta / Teaching pediatric residents in a general pediatric outpatient clinic: analysis of consultation

Diversos autores referem que a realização da consulta médica associa-se a melhores resultados quando apoiada nos pressupostos do modelo centrado no paciente dentre os quais se destaca a inclusão da perspectiva do paciente. O objetivo deste estudo foi analisar se o modelo de ensino adotado no Ambulatorial Geral de Pediatria (AGEP) permite ao residente de pediatria, após um ano de estágio, conduzir uma consulta com a inclusão da perspectiva dos pais. O estágio no AGEP dos residentes de primeiro ano, do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), ocorre no Hospital Universitário da USP que é um serviço de atendimento secundário. Este ambulatório tem como objetivo ensinar uma forma de atendimento ampliado e não centrado na doença. Em 2007, foram selecionados 10 residentes para serem filmados durante a realização de uma consulta no início e no final do estágio. Os dados foram analisados por metodologia qualitativa por meio de técnica exploratória envolvendo, independentemente, três juízes. Adotando-se como referencial teórico pressupostos do modelo centrado no paciente, elaboraram-se as categorias gerais: (1) Compreensão da queixa principal referida pelos pais; (2) Compreensão de outras queixas; (3) Compartilhamento das orientações e decisões. Os residentes tinham em média 26 anos de idade, graduados em diversas faculdades do país e referiam formação em atendimento ambulatorial de pequena duração. Como resultado, observou-se que na categoria (1) a maioria dos residentes explora precocemente a primeira queixa referida pelos pais. No final do estágio alguns residentes incluem na anamnese, de modo insuficiente, a exploração dos sentimentos envolvidos com a queixa. Na categoria (2), poucos residentes exploram ativamente outras preocupações e observou-se pouca valorização da agenda dos pais. Na categoria (3), os residentes mantiveram ao longo do curso a forma não compartilhada das orientações e decisões durante...

Several authors report that the outcome of the medical consultation is associated with better results when based on patient-centered model among which stands out the inclusion of the patient's perspective. The aim of this study was to examine whether the teaching model adopted in the Ambulatório Geral de Pediatria (AGEP), a general Pediatric outpatient clinic, capacitates, after one year, the resident of pediatrics to conduct a consultation which includes the parents perspective. The AGEP is a secondary health care facility located at the University Hospital of the University of São Paulo (USP), Brazil, and offers a course for the first year of the residency program of the Department of Pediatrics of the School of Medicine of USP. This clinic aims to teach a form of extended care, not focused on the disease. In 2007, 10 residents were selected to be videotaped while performing a consultation at the beginning and at the end of the course. The data was analyzed through qualitative methodology by exploratory technique involving three judges independently. Using as reference the patient-centered care, general categories were elaborated: (1) Understanding of the parents main complaints, (2) Understanding of other complaints and (3) Sharing decision-making. The residents had an average age of 26 years-old, graduated from different colleges in the country and referred outpatient training only for short periods. As a result it was observed that in category (1), the majority of residents explore precipitously the first parents complaint. At the end of the course some residents, although insufficiently, include in the anamneses the parents concerns involved with the complaint. In Category (2), few residents actively explore other complaints and the parents agenda was neglected. In category (3), residents maintained throughout the course a non-shared decision-making practice. The observation of consultations enabled the development of empirical categories...

Fatores associados à continuidade interpessoal na atenção à saúde: estudo de base populacional / Factors associated with interpersonal continuity of care: a population-based study

Estudar a prevalência de continuidade interpessoal na atenção à saúde e seus determinantes. Foi realizado um estudo transversal de base populacional com 3.133 indivíduos com 20 anos ou mais da zona urbana de Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil. A análise multivariável foi realizada através de regressão de Poisson, tendo no primeiro nível variáveis sócio-econômicas e demográficas e no nível proximal, variáveis assistenciais e de necessidades em saúde. A prevalência de continuidade interpessoal na atenção à saúde foi de 43,7 por cento (IC95 por cento: 42,0-45,5). Sexo feminino, idades avançadas, maior renda, consulta no último ano, relato de doença crônica e não consultarem no sistema público de saúde apresentaram maior continuidade interpessoal na atenção à saúde. Entre os que consultam em unidades básicas de saúde, sexo feminino, aumento da idade e o Programa Saúde da Família estiveram associadas com continuidade interpessoal na atenção à saúde. Alguns grupos vulneráveis, como aqueles de baixa renda e usuários do sistema público de saúde, apresentaram menores prevalências do desfecho.

This study focused on the prevalence of interpersonal continuity of care and its determinants. A cross-sectional population-based study was conducted with 3,133 individuals 20 years or older in Pelotas, Rio Grande do Sul State, Brazil. Multivariate analysis used Poisson regression, with the first level representing socioeconomic and demographic variables and the proximal level including health care and health needs variables. Prevalence of interpersonal continuity of care was 43.7 percent (95 percentCI: 42.0-45.5). Female gender, higher age, higher income, consultation during the previous year, report of chronic disease, and consultation outside the public health system showed higher interpersonal continuity of care. Among individuals that consulted in public primary health care services, female gender, age, and the Family Health Program were associated with interpersonal continuity of care. Some vulnerable groups (low-income and users of the public health system) showed low prevalence of the outcome.