Training and attitudes concerning cardiac rehabilitation in Portugal: A national survey of physician members of the Portuguese Society of Cardiology.

INTRODUCTION AND OBJECTIVES: Cardiac rehabilitation (CR) is a central component in the management of cardiovascular disease. While its potential benefits have been extensively explored and confirmed, its implementation is still suboptimal, due to various possible barriers. This study aimed to assess training and attitudes concerning CR among physicians in a Portuguese setting. METHODS: An online questionnaire structured in three parts (participant characteristics, training and attitudes concerning CR, and a brief general knowledge assessment) was developed and sent to members of the Portuguese Society of Cardiology. The study population encompassed physicians with a medical specialty or residents from the third year onward of a specialty program. RESULTS: A total of 97 individuals (57.7% male, 61.9% aged ≤50 years) presented valid answers. CR was available at the workplace of 54.6% of participants. Most of them considered that the time allocated to CR training during residency was inadequate, and thought that more time was needed for this purpose. Most had not dedicated (or intended to dedicate) time for CR training, with lack of time being the most frequently attributed reason. In terms of referral, a substantial proportion of subjects did not refer patients, with lack of CR centers and human resources being the most frequent reasons. CONCLUSIONS: This survey provides contemporary data on CR training and attitudes, highlighting areas of potential improvement, such as time allocated to training in this area. These results could provide a useful pragmatic framework for optimization of training and awareness in this pivotal field of cardiovascular medicine.

Validation of the SCORE2 risk prediction algorithm in a Portuguese population: A new model to estimate 10-year cardiovascular disease incidence in Europe.

INTRODUCTION AND OBJECTIVES: Subjects without cardiovascular (CV) disease (CVD) may suffer from subclinical atherosclerosis, and are at increased risk for atherosclerotic CV events (ASCVE). The ESC/EAS risk SCORE was updated by SCORE2, which estimates 10-year risk of fatal and non-fatal CVD in European populations aged 40-69 years without established CVD or diabetes. Our aim was to compare the two ESC/EAS risk scores and to validate SCORE2 in our population. METHODS: A total of 1071 individuals (age 57.2±6.1 years; 75.2% male) without CVD or diabetes, from GENEMACOR study controls, were analyzed over 5.4±3.9 years. The population was stratified into risk categories according to the two scores, and the area under the ROC curve (AUC) and Harrell's C-index assessed the scores' performance. Calibration was performed using the goodness-of-fit test, and occurrence of the first event assessed by Cox regression. Kaplan-Meier analysis estimated SCORE2 survival. RESULTS: SCORE stratified subjects into four risk categories: low (7.4%), moderate (46.5%), high (25.3%) and very high (20.8%), and SCORE2 into three: low-to-moderate (24.7%), high (59.0%) and very high (16.2%). SCORE presented good discrimination for CV mortality (AUC=0.838; C-index=0.834, 95% CI: 0.728-0.940), as did SCORE2 for total CV events (AUC=0.744; C-index=0.728, 95% CI: 0.648-0.808). Calibration did not show a disparity between observed and expected ASCVE. The probability of ASCVE was eight times higher in very-high-risk SCORE2 (p=0.001), and three times in the high-risk group (p=0.049). Event-free survival was 99%, 90% and 72% in the low-to-moderate, high and very-high-risk categories, respectively (p<0.0001). CONCLUSIONS: SCORE2 improved population stratification by identifying higher-risk patients, enabling early preventive measures. It showed good discriminative ability for all ASCVE.

Estado da arte e perspectivas da reabilitação cardiovascular no Brasil / State of the art and perspectives for cardiovascular rehabilitation in Brazil

Introdução: Inúmeros benefícios dos programas de reabilitação cardiovascular (PRC) já foram documentados por meio de ensaios clínicos randomizados e meta-análises. Porém, as doenças crônicas não transmissíveis, sobretudo as doenças cardiovasculares (DCV), vêm aumentando no Brasil. Existe uma grande lacuna entre o conhecimento e a recomendação desta estratégia para prevenção de DVC, uma carência de serviços de reabilitação cardiovascular (RCV) vinculados ao Sistema Único de Saúde (SUS), uma falta de universalização do serviço em todas as esferas, bem como falta de um sistema de integração que os englobe. Objetivo: Escrutinar os motivos de a RCV ainda não ter sido universalizada pelo SUS. Métodos: Revisão narrativa realizada em sistemas de bibliotecas online e motores de busca, análise documental em sites oficiais do governo brasileiro, site do Sistema de Auditoria do SUS, manuais do Ministério da Saúde, e regulamentações revogadas citadas em legislações atualizadas. Resultados: Existem barreiras transponíveis relacionadas aos níveis do provedor e do sistema para melhor adesão dos pacientes aos PRC. Conclusão: Devem ser fomentadas ações de encaminhamento para PRC antes da alta hospitalar, melhorar a informação e o treinamento relacionado aos benefícios da RCV para profissionais da atenção primária e propor manuais de conduta para contrapor a falta de encaminhamento.

Inflammation and ischemic heart disease: The next therapeutic target?

Inflammation plays an important role in several stages of the cardiovascular continuum. In recent decades a plethora of studies have provided new data highlighting the role of inflammation in atherogenesis and atherothrombosis in two-way interactions with various cardiovascular risk factors and further influencing these dynamic processes. The concept of targeting residual inflammatory risk among individuals with ischemic heart disease (IHD) is therefore gaining increasing attention. Recently, several landmark randomized controlled trials have assessed different pharmacological approaches that may mitigate this residual risk. The results of some of these studies, such as CANTOS with canakinumab and COLCOT and LoDoCo2 with colchicine, are promising and have provided data to support this concept. Moreover, though several aspects remain to be clarified, these trials have shown the potential of modulating inflammation as a new target to reduce the risk of cardiovascular events in secondary prevention patients. In the present review, we aim to present a pragmatic overview of the complex interplay between inflammation and IHD, and to critically appraise the current evidence on this issue while presenting future perspectives on this topic of pivotal contemporary interest.

Current state of cardiac rehabilitation in Portugal: Results of the 2019 national survey.

INTRODUCTION: Cardiac rehabilitation (CR) programs have a central role in cardiovascular medicine, encompassing a comprehensive framework able to holistically address various facets of cardiovascular disease. However, several obstacles to their optimal application have been reported. Over the years, the Portuguese Society of Cardiology has periodically conducted a national survey on the state of CR in Portugal. OBJECTIVES: This study reports the results of the 2019 survey on CR. METHODS: In December 2019 a voluntary questionnaire was sent to centers offering CR programs, consisting of several items concerning this intervention. RESULTS: In 2019, 25 centers provided structured CR programs. A total of 2182 patients underwent phase II programs, representing an increase of 13% from the previous survey. Of these, 67.2% were referred due to ischemic heart disease, and 14.5% due to heart failure. Acute coronary syndromes (ACS) comprised 49.3% of referrals, leading to an estimated 9.3% CR coverage. A total of 606 patients participated in phase III programs (a decrease of 37%). Drop-out rates ranged from 0-68%; 91% of centers presented drop-out rates <25%. CONCLUSION: The present survey shows an increase in the number of centers and patients undergoing phase II CR, and an increase in the estimated CR coverage after ACS. Despite this, the level of increase means that overall patient representation remained below the optimal range, while the data also showed a decrease in the number of patients in phase III programs. These findings reinforce the importance of optimization of CR entry and maintenance, in order to improve the uptake of this pivotal intervention.

Inflammation and ischemic heart disease: The next therapeutic target?

Inflammation plays an important role in several stages of the cardiovascular continuum. In recent decades a plethora of studies have provided new data highlighting the role of inflammation in atherogenesis and atherothrombosis in two-way interactions with various cardiovascular risk factors and further influencing these dynamic processes. The concept of targeting residual inflammatory risk among individuals with ischemic heart disease (IHD) is therefore gaining increasing attention. Recently, several landmark randomized controlled trials have assessed different pharmacological approaches that may mitigate this residual risk. The results of some of these studies, such as CANTOS with canakinumab and COLCOT and LoDoCo2 with colchicine, are promising and have provided data to support this concept. Moreover, though several aspects remain to be clarified, these trials have shown the potential of modulating inflammation as a new target to reduce the risk of cardiovascular events in secondary prevention patients. In the present review, we aim to present a pragmatic overview of the complex interplay between inflammation and IHD, and to critically appraise the current evidence on this issue while presenting future perspectives on this topic of pivotal contemporary interest.

Utilización de un dispositivo móvil de tecnología electrónica para tamizaje de fibrilación auricular: estudio piloto / Use of a mobile electronic technology device for atrial fibrillation screening: pilot study / Uso de dispositivo de tecnologia eletrônica móvel para rastreamento de fibrilação atrial: estudo piloto

La fibrilación auricular (FA) es un problema de salud pública que genera mortalidad y morbilidad, con su mayor impacto en mayores de 65 años. Su detección es especialmente relevante para la población de riesgo. Este estudio piloto propone valorar la utilidad de un dispositivo móvil de tecnología electrónica (DMTE) para el tamizaje de FA. Objetivo primario: evaluar la validez y confiabilidad de un DMTE para identificar FA. Objetivo secundario: validar los procesos de recolección, transmisión, almacenamiento, procesamiento e interpretación de los datos obtenidos. Método: los asistentes a 5 talleres del Plan Ibirapitá (entre el 15 de octubre y el 30 de noviembre de 2018) fueron invitados a participar del estudio. Se utilizó un DMTE (sensor KardiaMobile de AliveCor®) cuyo registro se contrastó con el trazado del ECG de 12 derivaciones realizado en forma casi simultánea. Se compararon los diagnósticos automáticos con los realizados por dos cardiólogos expertos de forma independiente, a partir de la lectura del registro realizado con el DMTE y de un ECG de 12 derivaciones. Resultados: participaron del estudio 114 beneficiarios del Plan Ibirapitá, 78 del sexo femenino. La edad fue de 72,5 ± 5,36 años (rango: 53-87 años). La sensibilidad para el diagnóstico de FA del DMTE fue de 100%, con una especificidad de 96,6%. (VPP = 57,1% VPN = 100%) y una proporción de diagnóstico correcto de 96,8%. El DMTE catalogó como "sin clasificar" al 18,4% de los trazados. Considerando esto, la proporción de diagnóstico correcto disminuyó a 78,9%, sin presentar falsos negativos. Conclusiones: el cribado de FA con la utilización de un DMTE en una población de adultos mayores es factible y confiable. El hallazgo de un 18,4% de trazados con diagnóstico automático "sin clasificar" hace necesario contar con recursos humanos calificados para realizar la confirmación diagnóstica en esos registros.

Atrial fibrillation (AF) is a public health problem generating important morbidity and mortality mainly in > 65 years old population. Detection is key in the population at risk. This pilot study was designed to assess a mobile electronic technology device (METD) usefulness in AF screening. Objective: evaluate validity and reliability of a METD in AF identification. Secondary objective: to validate the process of collection, transmission, storage, method and interpretation of obtained data. Method: participants in 5 Ibirapitá Plan workshops (October 15-November 30, 2018) were invited to participate in the study. A KardiaMobile Alive Cor® METD was used, whose ECG recording was compared with a 12L ECG taken almost at the same time. Automatic METD report was compared with 2 independent cardiologists report considering the METD recording and the 12L ECG. Results: 114 participants (78 female), mean age 72,5 y.o. (SD 5,36; range 53-87) were included. METD sensitivity for AF diagnosis was 100% with a 96.6% specificity (PPV=57,1% NPV=100%), and a 96.8% number of correct diagnosis. A 18.4% of recordings were catalogued as "unclassified" by the METD. Considering this, the proportion of correct diagnosis decreased to 78.9%; there were not false negatives. Conclusions: AF screening with a METD in an older population is feasible and reliable. The finding of 18.4% METD recordings as "unclassified" raises the needs for experts review during diagnosis confirmation.

A fibrilação atrial (FA) é um problema de saúde pública que gera mortalidade e morbidade, com maior impacto em pessoas com mais de 65 anos. Sua detecção é especialmente relevante para a população de risco. Este estudo piloto teve como objetivo avaliar a utilidade de um dispositivo móvel de tecnologia eletrônica (DMTE) para o monitoramento da FA. Objetivo principal: avaliar a validade e confiabilidade de um DMTE para identificar FA. Objetivo secundário: validar os processos de coleta, transmissão, armazenamento, processamento e interpretação dos dados obtidos. Método: participantes de 5 oficinas do Plano Ibirapitá (entre 15 de outubro e 30 de novembro de 2018) foram convidados a participar do estudo. Foi utilizado um DMTE (sensor AliveCor® KardiaMobile), cujo registro foi contrastado com o traçado do ECG de 12 derivações realizado quase simultaneamente. Os diagnósticos automatizados foram comparados com aqueles realizados por dois cardiologistas especialistas independentes, com base na leitura gráfica do DMTE e no ECG de 12 derivações. Resultados: participaram do estudo 114 beneficiários do Plano Ibirapitá, sendo 78 mulheres. A média de idade foi de 72,5 anos (DP 5,36; variação de 53-87 anos). A sensibilidade para o diagnóstico de FA no DMTE foi de 100% com especificidade de 96,6%. (VPP = 57,1% VPN = 100%) e proporção de diagnóstico correto de 96,8%. O DMTE definiu 18,4% dos registros como "não classificados". Portanto, a proporção de diagnósticos corretos diminuiu para 78,9% e não houve falsos negativos. Conclusões: a triagem para FA por meio de DMTE em uma população idosa é viável e confiável. A constatação de 18,4% dos registros com diagnóstico automático "não classificado" torna necessária a existência de recursos humanos qualificados para a realização da confirmação diagnóstica.

Cardiología digital (e-Cardiología): herramientas de utilidad para el diagnóstico y el manejo del paciente con fibrilación auricular / Digital Cardiology (e-Cardiology): useful tools for diagnosis and management of atrial fibrillation / Cardiologia digital (e-Cardiologia): ferramentas úteis para o diagnóstico e tratamiento de pacientes com fibrilação atrial

La tecnología digital móvil (mSalud), recurso aún subutilizado, tiene el potencial para transformarse en un auxiliar imprescindible en la práctica clínica, en particular en Cardiología. La fibrilación auricular es la arritmia más frecuente, cuya prevalencia aumenta con la edad y tiene como complicación más temida el accidente cerebrovascular. Su prevención depende de un diagnóstico oportuno, una adecuada estratificación de riesgo y el uso de anticoagulantes orales. Sin embargo, es con frecuencia paroxística y asintomática, lo que dificulta su diagnóstico. El aporte de la tecnología mediante el desarrollo de aplicaciones para celulares, relojes, dispositivos portátiles o implantables que registran el ritmo cardíaco y permiten el monitoreo prolongado, ambulatorio y a distancia facilitan su detección. Se repasan las principales evidencias que justifican la aplicación de estas estrategias de tamizaje, cuando está indicado realizarlo, cómo y a quiénes hacerlo. Por último, se plantea también la utilidad de estas estrategias de monitoreo prolongado en el manejo y la prevención de la fibrilación auricular.

The mobile digital technology (mHealth), a tool still underutilized, has the potential to become an essential aid in clinical practice, particularly in Cardiology. Atrial fibrillation is the most frequent arrhythmia whose prevalence increases with age and its most feared complication is cerebrovascular accident. Its prevention depends on a timely diagnosis, an adequate risk stratification and the use of oral anticoagulants. However, it is frequently paroxysmal and asymptomatic, which makes its diagnosis difficult. The contribution of technology through the development of applications for cell phones, watches, portable or implantable devices that record the heart rhythm and allow prolonged, outpatient and remote monitoring, facilitate its detection. The main evidences that justify the application of these screening strategies are reviewed, when it is indicated to perform it, how and to whom to do it. Finally, the usefulness of these prolonged monitoring strategies in the management and prevention of atrial fibrillation is also considered.

A utilização da tecnologia digital móvel (m-Saúde), ainda pouco utilizada, tem potencial para se tornar um auxílio essencial na prática clínica, principalmente na Cardiologia. A fibrilação atrial é a arritmia mais frequente, cuja prevalência aumenta com a idade e sua complicação mais temida é o acidente vascular cerebral. Sua prevenção depende de um diagnóstico oportuno, de uma estratificação de risco adequada e do uso de anticoagulantes orais. Porém, freqüentemente é paroxística e assintomática, o que dificulta seu diagnóstico. A contribuição da tecnologia por meio do desenvolvimento de aplicativos para telefones celulares, relógios, dispositivos portáteis ou implantáveis ​​que registram o ritmo cardíaco e permitem monitoramento prolongado, ambulatorial e remoto, facilitam sua detecção. São revisadas as principais evidências que justificam a aplicação dessas estratégias de rastreamento, quando é indicado fazê-lo, como e para quem fazê-lo. Finalmente, a utilidade dessas estratégias de monitoramento prolongado no manejo e prevenção da fibrilação atrial também é considerada.

Suboptimal lipid levels in clinical practice among Portuguese adults with dyslipidemia under lipid-lowering therapy: Data from the DISGEN-LIPID study.

INTRODUCTION: Cardiovascular disease (CVD) is the leading cause of morbidity and mortality in Portugal. Hypercholesterolemia has a causal role in atherosclerotic CVD. Guidelines recommend that cardiovascular (CV) risk reduction should be individualized and treatment goals identified. Low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) is the primary treatment target. METHODS: DISGEN-LIPID was a cross-sectional observational study conducted in 24 centers in Portugal in dyslipidemic patients aged ≥40 years, on lipid-lowering therapy (LLT) for at least three months and with an available lipid profile in the previous six months. RESULTS: A total of 368 patients were analyzed: 48.9% men and 51.1% women (93.9% postmenopausal), of whom 73% had a SCORE of high or very high CV risk. One quarter had a family history of premature CVD; 31% had diabetes; 26% coronary heart disease; 9.5% cerebrovascular disease; and 4.1% peripheral arterial disease. Mean baseline lipid values were total cholesterol (TC) 189 mg/dl, LDL-C 116 mg/dl, high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C) 53.5 mg/dl, and triglycerides (TG) 135 mg/dl. Women had higher TC (p<0.001), LDL-C (non-significant) and HDL-C (p<0.001), and lower TG (p=0.002); 57% of men and 63% of women had LDL-C>100 mg/dl (p=0.28), and 58% of men and 47% of women had LDL-C>70 mg/dl (p=0.933). CONCLUSION: These observational data show that, despite their high-risk profile, more than half of patients under LLT, both men and women, did not achieve the recommended target levels for LDL-C, and a large proportion also had abnormal HDL-C and/or TG. This is a renewed opportunity to improve clinical practice in CV prevention.

Diretriz brasileira baseada em evidências sobre prevenção de doenças cardiovasculares em pacientes com diabetes: posicionamento da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) / Brazilian evidence-based guideline on cardiovascular disease prevention in patients with diabetes: positioning of the Brazilian Society of Diabetes (SBD), the Brazilian Society of Cardiology (SBC) and the Brazilian Society of Endocrinology and Metabology (SBEM)

Resumo Fundamentação: desde o primeiro posicionamento da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) sobre diabetes e prevenção cardiovascular, em 2014,1 importantes estudos têm sido publicados na área de prevenção cardiovascular e tratamento do diabetes,2 os quais contribuíram para a evolução na prevenção primária e secundária nos pacientes com diabetes. Ferramentas de estratificação de risco mais precisas, novos fármacos hipolipemiantes e novos antidiabéticos com efeitos cardiovasculares e redução da mortalidade, são parte desta nova abordagem para os pacientes com diabetes. O reconhecimento de que o diabetes é uma doença heterogênea foi fundamental, sendo claramente demonstrado que nem todos os pacientes diabéticos pertencem a categorias de risco alto ou muito alto. Um porcentual elevado é composto por pacientes jovens, sem os fatores de risco clássicos, os quais podem ser classificados adequadamente em categorias de risco intermediário ou mesmo em baixo risco cardiovascular. O presente posicionamento revisa as melhores evidências atualmente disponíveis e propõe uma abordagem prática, baseada em risco, para o tratamento de pacientes com diabetes. Estruturação: perante este desafio e reconhecendo a natureza multifacetada da doença, a SBD uniu-se à Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e à Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabolismo (SBEM), e formou um painel de especialistas, constituído por 28 cardiologistas e endocrinologistas, para revisar as melhores evidências disponíveis e elaborar uma diretriz contendo recomendações práticas para a estratificação de risco e prevenção da Doença Cardiovascular (DVC) no Diabetes Melito (DM). As principais inovações incluem: (1) considerações do impacto de novos hipolipemiantes e das novas medicações antidiabéticas no risco cardiovascular; (2) uma abordagem prática, baseada em fator de risco, para orientar o uso das estatinas, incluindo novas definições das metas da Lipoproteína de Baixa Densidade-colesterol (LDL-colesterol) e colesterol não Lipoproteína de Alta Densidade HDL; (3) uma abordagem baseada em evidências, para avaliar a isquemia miocárdica silenciosa (IMS) e a aterosclerose subclínica em pacientes com diabetes; (4) as abordagens mais atuais para o tratamento da hipertensão; e (5) recomendação de atualizações para o uso de terapia antiplaquetária. Esperamos que esta diretriz auxilie os médicos no cuidado dedicado aos pacientes com diabetes. Métodos: inicialmente, os membros do painel foram divididos em sete subcomitês para definirem os tópicos principais que necessitavam de uma posição atualizada das sociedades. Os membros do painel pesquisaram e buscaram no PubMed estudos clínicos randomizados e metanálises de estudos clínicos e estudos observacionais de boa qualidade, publicados entre 1997 e 2017, usando termos MeSH: [diabetes], [diabetes tipo 2], [doença cardiovascular], [estratificação de risco cardiovascular] [doença arterial coronária], [rastreamento], [isquemia silenciosa], [estatinas], [hipertensão], [ácido acetilsalicílico]. Estudos observacionais de baixa qualidade, metanálises com alta heterogeneidade e estudos transversais não foram incluídos, embora talvez tenham impactado no Nível de Evidência indicado. A opinião de especialistas foi usada quando os resultados das buscas não eram satisfatórios para um item específico. É importante salientar que este posicionamento não teve a intenção de incluir uma revisão sistemática rigorosa. Um manuscrito preliminar, destacando recomendações de graus e níveis de evidência (Quadro 1), foi esboçado. Este passo levou a várias discussões entre os membros dos subcomitês, que revisaram os achados e fizeram novas sugestões. O manuscrito foi, então, revisto pelo autor líder, encarregado da padronização do texto e da inclusão de pequenas alterações, sendo submetido à apreciação mais detalhada pelos membros dos comitês, buscando uma posição de consenso. Depois desta fase, o manuscrito foi enviado para a banca editorial e edição final, sendo encaminhado para publicação. Quadro 1 Graus de recomendações e níveis de evidências adotados nesta revisão Grau de recomendação Classe I A evidência é conclusiva ou, se não, existe consenso de que o procedimento ou tratamento é seguro e eficaz Classe II Há evidências contraditórias ou opiniões divergentes sobre segurança, eficácia, ou utilidade do tratamento ou procedimento Classe IIa As opiniões são favoráveis ao tratamento ou procedimento. A maioria dos especialistas aprova Classe IIb A eficácia é bem menos estabelecida, e as opiniões são divergentes Classe III Há evidências ou consenso de que o tratamento ou procedimento não é útil, eficaz, ou pode ser prejudicial Níveis de Evidência A Múltiplos estudos clínicos randomizados concordantes e bem elaborados ou metanálises robustas de estudos clínicos randomizados B Dados de metanálises menos robustas, um único estudo clínico randomizado ou estudos observacionais C Opinião dos especialistas