Revisitando Whitaker: psicofármacos e cuidado em Saúde Mental na Atenção Primária à Saúde / Revisiting Whitaker: psychotropic drugs and Mental Health care in Primary Health Care

RESUMO Os Problemas de Saúde Mental (SM) e o uso indiscriminado de psicofármacos são problemas de grande relevância para a Atenção Primária à Saúde (APS) e a saúde pública. O objetivo deste ensaio é apresentar uma fundamentação atualizada da tese de Robert Whitaker, desenvolvida no livro 'Anatomia de uma epidemia: pílulas mágicas, drogas psiquiátricas e o aumento assombroso da doença mental'. É apresentada uma síntese do livro, acrescida de comentários sobre determinados temas, visando à melhor ancoragem científica dos argumentos. A tese defendida é que se deve evitar prescrever o uso de psicofármacos; e, caso seja iniciado o uso, que seja como sintomático agudo pelo menor tempo possível. Os argumentos giram em torno de que há evidências favoráveis apenas para redução de sintomas, para algumas dessas drogas e para curtos períodos de uso. Com seu uso crônico, há piora em longo prazo quanto à estabilidade, autonomia e funcionalidade social, com problemas graves de abstinência. Especialmente na APS (e também nos serviços especializados em SM), os profissionais deveriam ter uma abordagem mais crítica dos psicotrópicos e investir em outras abordagens terapêuticas, para fazerem algo melhor, menos iatrogênico e tão ou mais eficaz para os pacientes com problemas de SM no longo prazo.

ABSTRACT Mental Health (MH) issues and the indiscriminate use of psychotropic drugs are a great deal of a problem for the Primary Health Care (PHC) and public health. The aim of this article is to show an updated basis from Robert Whitaker theses in his book 'Anatomy of an epidemic: magic bullets, psychiatric drugs and the astonishing rise of mental illness'. It is presented a synthesis of the book, with specific comments about some topics, aiming for better scientific base of the arguments. The thesis endorses that prescribing psychotropic drugs must be avoided; and, if required, it must be as an acute symptomatic scenario for the least time as possible. The study has positive evidence that a few of these drugs only reduces symptoms, for a short period of time. If chronic used, in a long-term scenario, it seems to actually reduce stability, autonomy and social functionality, leaving the user with serious abstinence from the drug. Specially in PHC (and also in MH specialized services), professionals should have a mindful and discerning approach to psychotropic drugs, and invest in other therapeutic strategies, in order to do something better, less iatrogenic and as effective or more for the mental health patients in the long term.

Genealogia da Prevenção Quaternária: entre o uso da Medicina Baseada em Evidências e a reformulação do cuidado na Atenção Primária à Saúde / Genealogical analysis of Quaternary Prevention: between the use of Evidence-Based Medicine and care reformulation in Primary Health Care

Resumo Realizamos uma análise genealógica da Prevenção Quaternária, instrumento da Atenção Primária à Saúde de enfrentamento à medicalização e a iatrogenia, a partir de seus enunciados e de entrevistas com seus formuladores. Identificamos que a ferramenta tem sido tanto apresentada como uma reformulação do cuidado e da relação médico-paciente, como também reduzida ao cálculo do risco-benefício por meio da aplicação atualizada de evidências científicas. Analisamos os paradoxos da Medicina Baseada em Evidências e problematizamos sua relação com a Prevenção Quaternária e a Atenção Primária à Saúde. Por fim, sugerimos questionar a verdade das evidências para o desenvolvimento de outros paradigmas de saúde.

Abstract We conducted a genealogical analysis of quaternary prevention, an instrument of primary health care to address overmedicalization and iatrogenesis, based on related statements and interviews with the creators of this concept. This tool has been used in the reformulation of care and the doctor-patient relationship, but limited to the risk-benefit assessment by using current scientific evidence. In this study, we analyze the paradoxes of evidence-based medicine (EBM) and discuss the relationship of EBM and quaternary prevention and primary health care (PHC). Finally, we suggest questioning the truth of the evidence for the development of other health paradigms.

Construção e evidência de validade do Instrumento de Avaliação do Conhecimento sobre Prevenção Quaternária / Construction and evidence of validity of the knowledge assessment instrument on quaternary prevention / Construcción y pruebas de validez del instrumento de evaluación de los conocimientos sobre prevención cuaternaria

Objetivo: desenvolver e estimar a evidência de validade de um instrumento para avaliar a percepção dos acadêmicos de medicina sobre a prevenção quaternária. Método: Trata-se de um estudo metodológico desenvolvido em três etapas: 1) construção do instrumento para avaliação do conhecimento sobre Prevenção Quaternária a partir de referenciais teóricos; 2) evidência de validade baseada no conteúdo, realizada por 13 juízes; 3) evidência de validade baseada na estrutura interna, realizada por 180 acadêmicos de medicina. Análises fatoriais foram realizadas para verificar a estrutura hierárquica do modelo a partir das duas dimensões inicialmente construídas: Domínio Conhecimento e Domínio Prático. Resultados: O coeficiente de evidência de validade de conteúdo da escala total (CVCt) foi de 0,98, demonstrando uma alta concordância entre os avaliadores com a conceituação teórica subjacente. Quanto à precisão do instrumento, todos os itens apresentaram valores de Alfa de Cronbach acima de 0,7, indicando boa precisão. Verificou-se bons indicadores de precisão para a escala com dois fatores (Domínio Conhecimento e Domínio Prático) ƛ2= 109.746, gl= 103; p<0,001; ƛ2/gl= 0,30; CFI= 0,98 e RMSEA 0,019. Conclusão: o instrumento IP4-15 apresentou as evidências de validade de conteúdo, estrutura interna, precisão e propriedades dos itens adequadas para avaliar o conhecimento e a prática da prevenção quaternária de acadêmicos do curso de medicina. Serão necessários estudos futuros para investigar a aplicabilidade do IP4-15 para outras populações.(AU)

Objective: to develop and estimate the evidence of validity of an instrument to assess the perception of medical students about Quaternary Prevention. Method: this is a methodological study carried out in three steps: 1) construction of the instrument to assess knowledge about Quaternary Prevention based on theoretical references; 2) content-based evidence of validity, performed by 13 judges; 3) internal structure-based evidence of validity, performed by 180 medical students. Factor analyzes were performed to verify the hierarchical structure of the model based on the two dimensions initially constructed: Knowledge Domain and Practical Domain. Results: The total scale content validity evidence coefficient (CVCt) was 0.98, demonstrating a high inter-rater agreement with the underlying theoretical conceptualization. As for instrument precision, all items had Cronbach's Alpha values above 0.7, indicating good precision. Good precision indicators were found for the scale with two factors (Knowledge Domain and Practical Domain) ƛ2= 109,746, gl= 103; p<0.001; ƛ2/gl=0.30; CFI=0.98 and RMSEA 0.019. Conclusion: the IP4-15 instrument presented adequate evidence of content validity, internal structure, precision, and properties of the items to assess the knowledge and practice of Quaternary Prevention of medical students. Future studies will be needed to investigate the applicability of IP4-15 to other populations.(AU)

la percepción de los estudiantes de medicina sobre la Prevención Cuaternaria. Método:se trata de un estudio metodológico desarrollado en tres etapas: 1) construcción de un instrumento para evaluar el conocimiento sobre Prevención Cuaternaria basado en referencias teóricas; 2) prueba de validez basada en el contenido, realizada por 13 jueces; 3) prueba de validez basada en la estructura interna, realizada por 180 estudiantes de Medicina. Se realizaron análisis factoriales para verificar la estructura jerárquica del modelo a partir de las dos dimensiones construidas inicialmente: Dominio del conocimiento y dominio práctico. Resultados: el coeficiente de evidencia de validez de contenido de la escala total (CVCt) fue de 0,98, lo que demuestra...(AU)

Prevenção quaternária na saúde na percepção de profissionais de saúde / Quaternary prevention in health in the perception of health professionals / Prevención cuaternaria en salud en la percepción de los profesionales de la salud

Objetivo: compreender as percepções de profissionais de saúde atuantes em um hospital acerca da prevenção quaternária. Método: foi conduzido um estudo exploratório de cunho qualitativo, cuja fundamentação teórica baseou-se no interacionismo simbólico e na análise de conteúdo como referencial metodológico. A população foi composta por onze profissionais de saúde. Os dados foram obtidos por meio de entrevistas com roteiro semiestruturado. Resultados: A análise dos discursos determinou a construção das unidades temáticas agrupadas em três categorias temáticas para discussão: significado da prevenção quaternária para profissionais de saúde, experiências com a prevenção quaternária no contexto clínico-assistencial e interações sociais. À luz do interacionismo simbólico, identificaram-se experiências positivas e negativas com destaque às dificuldades dos profissionais e instituições para atuarem com a prevenção quaternária. Conclusão: Para concretização dessa proposta é necessário que uma reorientação da prática clínica dos profissionais seja almejada por meio de condutas técnicas e éticas desejáveis

Objective: to understand the perceptions of health professionals who work in a hospital about quaternary prevention. Method:an exploratory qualitative study was conducted, whose theoretical basis was based on symbolic interactionism and content analysis as a methodological reference. The population consisted of thirteen health professionals. The data were obtained through interviews with a semi-structured script. Results: The analysis of the discourses determined the construction of thematic units grouped into three thematic categories for discussion: meaning of quaternary prevention for health professionals, experiences with quaternary prevention in the clinical-care context and social interactions. In the light of symbolic interactionism, positive and negative experiences were identified, highlighting the difficulties of professionals and institutions to work with quaternary prevention. Conclusion: To implement this proposal, it is necessary that a reorientation of the clinical practice of professionals is desired through desirable technical and ethical conducts

Objetivo: comprender las percepciones de los profesionales de la salud que trabajan en un hospital sobre la prevención cuaternaria. Método: se realizó un estudio cualitativo exploratorio, cuya base teórica se basó en el interaccionismo simbólico y el análisis de contenido como referencia metodológica. La población estaba formada por trece profesionales de la salud. Los datos se obtuvieron a través de entrevistas con un guión semiestructurado. Resultados: El análisis de los discursos determinó la construcción de unidades temáticas agrupadas en tres categorías temáticas para la discusión: significado de la prevención cuaternaria para los profesionales de la salud, experiencias con la prevención cuaternaria en el contexto clínico-asistencial e interacciones sociales. A la luz del interaccionismo simbólico, se identificaron experiencias positivas y negativas, destacando las dificultades de los profesionales e instituciones para trabajar con la prevención cuaternaria. Conclusión: Para implementar esta propuesta, es necesario que se desee una reorientación de la práctica clínica de los profesionales a través de conductas técnicas y éticas deseables

Prevenção quaternária e suas implicações para a prática clínica: uma revisão sistemática / Quaternary prevention and its implications for the clinical practice: a systematic review

A crescente produção de iatrogenias justifica a discussão acerca da incorporação da prevenção quaternária na prática médica cotidiana. Este estudo identificou e sistematizou a produção de conhecimento sobre prevenção qua-ternária e sua implicação para a prática clínica. Trata-se de revisão sistemática descritiva apoiada na pergunta nor-teadora: "Quais são as evidências produzidas sobre prevenção quaternária e sua implicação para a prática clínica?" Realizou-se o levantamento bibliográfico entre agosto e setembro de 2020, utilizando-se o descritor "prevenção quaternária", nos idiomas inglês, português e espanhol. A análise dos 30 artigos produziu evidências sobre inter-venções médicas potencialmente danosas que justificariam a adoção da prevenção quaternária. O estudo provoca a comunidade médica a refletir sobre a incorporação da prevenção quaternária, visando uma prática assistencial menos iatrogênica, valorizando a medicina centrada na pessoa e os atributos da atenção primária à saúde. (AU)

The growing production regarding iatrogenesis justifies the discussion about the incorporation of quaternary pre-vention in the daily medical practice. This study identified and systematized the production of knowledge about quaternary prevention and its implications for the clinical practice. This is a systematic descriptive review supported by the guiding question: What evidence has been produced regarding quaternary prevention and its impact on the clinical practice? A bibliographic survey was carried out between August and September 2020 using the descriptor "quaternary prevention" in English, Portuguese and Spanish. The analysis of 30 articles produced evidence on po-tentially harmful medical interventions that would justify the adoption of quaternary prevention. The study invites the medical community to reflect on the incorporation of quaternary prevention, aiming for a less iatrogenic care practice, valuing person-centered medicine and the attributes of primary health care. (AU)

Sistematização da propedêutica de massas cervicais­da Atenção Primária à Terciária / Systematization of neck masses propaedeutics ­from Primary to Tertiary Care

Introdução: As massas cervicais são causas frequentes de encaminhamentos aos ambulatórios de otorrinolaringologia, muitas vezes com pouca abordagem na atenção primária à saúde. Sendo assim, a falta de uma rotina de manejo pode deixar o médico assistente inseguro e por vezes confuso quanto ao caminho de investigação a ser seguido, tornando-se necessário elaborar e aplicar uma rotina propedêutica que facilite e direcione o raciocínio clínico para diagnóstico de massas cervicais. Desenvolvimento: Através de revisão da literatura de artigos científicos coletados nos portais Medline, Lilacse PubMed,utilizando descritores específicos como: necklump; head and neck cancer; epidemiology of head and neck cancere consulta à literatura médica específica, foi elaborado um fluxograma para diagnóstico inicial das massas cervicais. Conclusão: Os autores elaboraram um fluxograma para a investigação e diagnóstico das massas cervicais de fácil memorização e aplicabilidade, adequado às condições estruturais de instituições públicas, e visando melhor atendimento, minimização de riscos, bem como qualificação dos profissionais. O fluxograma proposto visa ao diagnóstico diferencial entre doenças malignas e benignas, focando o que pode ser feito em nível de atenção primária à saúde.

Introduction: Neck masses are frequent causes of referrals to otorhinolaryngology clinics, often with a little approach in primary health care. Therefore, the lack of a usual approach can make the attending physician unsafe and prone to error, thus, it is necessary toelaborate a propaedeutic routine for the diagnosis of neck masses. Development: From a literature review of scientific articles collected on Medline, Lilacsand PubMedportals using specific descriptors such as: neck lump; head and neck cancer; epidemiology of head and neck cancer and using specific medical literature, a flowchart had been prepared for initial diagnosis of neck masses. Conclusion: The authors sought a practical form, easy to remember and applicable, appropriate to public institutions, aiming for better care, minimizing risks as well as the qualifications of professionals, targeting on the differential diagnosis between malignant and benign diseases, and what can be done at primary level of health care.

Prevenção quaternária na atenção primária à saúde: uma revisão bibliográfica / Quaternary prevention in primary health care: a bibliographical review

Introdução: "Primeiro não lesar" princípio hipocrático que fundamenta a prevenção quaternária definida por Marc Jamoulle, ainda pouco difundida, no entanto de extrema importância uma vez que a mortalidade por polifarmácia já está entre as principais causas de morte no mundo. Objetivo: explorar na literatura formas de implementação da prevenção quaternária no cenário da atenção primária à saúde, bem como estratégias bem sucedidas de sua implantação. Métodos: revisão bibliográfica de 16 artigos, de caráter narrativo, a partir do uso dos descritores prevenção quaternária, atenção primária à saúde e medicalização na base de dados da BVS (Biblioteca Virtual de Saúde), publicados até julho de 2022. Discussão: Há diversas dificuldades enfrentadas na implementação da P4, além da maior disponibilidade de recursos diagnósticos, há também maior acesso à informação que pode diminuir o limiar de sensibilidade do indivíduo, ficando menos intolerante ao lidar com sofrimentos e adoecimentos inerentes à vida, além da prevalência de doenças crônicas degenerativas em relação a doenças infectocontagiosas, mercantilização da saúde, o que sobrecarrega o serviço de saúde com buscas desnecessárias. Geoffrey Rose propõe intervenções para prevalecer a P4 através das medidas preventivas redutivas e as aditivas. O médico de família também deve estar pautado em seus princípios e ferramentas, sendo a principal delas o MCCP. A saúde mental deve ter maior cuidado em sua abordagem, incentivando positivamente a participação ativa do paciente em seu cuidado e minimizando intervenções. Por fim, as PICS utilizadas por médicos e equipe multidisciplinar também são ferramentas importantes na diminuição da sobremedicalização. Conclusão: São necessários mais estudos sobre a aplicabilidade da P4 no cotidiano, no entanto, dispõe-se de diversas técnicas e ferramentas que minimizam as iatrogenias.

Prevenção Quaternária: da medicalização social à atenção integral na Atenção Primária à Saúde / Prevención Cuaternaria: de la medicalización social a la atención integral en Atención Primaria de Salud / Quaternary Prevention: from social medicalization to integral care on the Primary Health Care

Resumo Objetivo conhecer as percepções e perspectivas dos profissionais da saúde para o desenvolvimento da Prevenção Quaternária na Atenção Primária à Saúde. Método Pesquisa Apreciativa, que aplicou as fases do "ciclo 4-D", na língua inglesa: discovery, dream, design e destiny. Este artigo analisa os resultados referentes à fase discovery (descoberta), de cujos dois encontros correspondentes participaram nove profissionais da Atenção Primária. Realizou-se análise de conteúdo, seguindo as etapas de pré-análise, exploração do material e tratamento dos dados. Resultados a Prevenção Quaternária representa uma potencialidade na inovação da atenção, com possibilidade de reduzir a medicalização social, que ocorre mediante a sobremedicalização, sobrediagnósticos e sobretratamentos. Como perspectivas, é apresentada a necessidade de conscientização da sociedade e dos profissionais sobre esses excessos e de (re) posicionamento da indústria, do mercado e da mídia sobre o significado de "estar saudável". Conclusão e implicações para prática é necessário atentar para a ética na prestação de cuidados quanto ao rastreio, diagnóstico e tratamento de doenças. A Prevenção Quaternária tem potencial para reverter um modelo hegemônico em relação ao cuidado de indivíduos e famílias ao fomentar a integralidade. A Enfermagem, como prestadora do cuidado, junto com a equipe multiprofissional, deve incorporar ações de Prevenção Quaternária em suas práticas.

Resumen Objetivo conocer las percepciones y perspectivas de los profesionales de la salud para el desarrollo de la Prevención Cuaternaria en Atención Primaria de Salud. Método Investigación Apreciativa, que aplicó las fases del "ciclo 4-D", en inglés: discovery, dream, design y destiny Este artículo analiza los resultados de la fase discovery (descubrimiento), en cuyos dos encuentros correspondientes participaron nueve profesionales de Atención Primaria. Se realizó análisis de contenido, siguiendo los pasos de pre-análisis, exploración de material y procesamiento de datos. Resultados la Prevención Cuaternaria representa un potencial en la innovación asistencial, con posibilidad de reducir la medicalización social, que se produce por sobremedicalización, sobrediagnóstico y sobretratamiento. Como perspectivas, se presenta la necesidad de concienciar a la sociedad y los profesionales sobre estos excesos y de (re) posicionar a la industria, el mercado y los medios de comunicación sobre el significado de "estar sano". Conclusión e implicaciones para la práctica es necesario prestar atención a la ética en la prestación de cuidados en cuanto al cribado, diagnóstico y tratamiento de enfermedades. La Prevención Cuaternaria tiene el potencial de revertir un modelo hegemónico en relación al cuidado de las personas y familias al promover la integralidad. La Enfermería, como proveedora de cuidados, junto con el equipo multidisciplinario, deben incorporar las acciones de Prevención Cuaternaria en sus prácticas.

Abstract Objective to know the perceptions and perspectives of health professionals for the development of Quaternary Prevention in Primary Health Care. Method an Appreciative Research, which applied the phases of the "4-D cycle": discovery, dream, design and destiny. This article analyzes the results referring to the discovery phase (discovery), in which nine professionals from Primary Care participated in two corresponding meetings. Content analysis was performed, following the steps of pre-analysis, material exploration and data treatment. Results the Quaternary Prevention represents a potentiality in care innovation, with the possibility of reducing social medicalization, which occurs through over-medicalization, over-diagnosis and overtreatment. As perspectives, it is presented the need for society and professionals to be aware of these excesses and the (re) positioning of the industry, market and media about the meaning of "being healthy". Conclusion and implications for the practice it is necessary to pay attention to ethics in care provision regarding screening, diagnosis and treatment of diseases. Quaternary Prevention has potential to revert a hegemonic model in relation to the care of individuals and families by promoting integrality. Nursing, as a care provider, together with the multi-professional team, must incorporate Quaternary Prevention actions in its practices.

Prevenção quaternária e medicalização: conceitos inseparáveis / Prevención cuaternaria y medicalización: conceptos inseparables / Quaternary prevention and medicalisation: inseparable concepts

Prevenção Quaternária (P4) é a ação de identificar pacientes em risco de sobremedicalização, para protegê-los de novas invasões médicas e sugerir-lhes intervenções eticamente aceitáveis. Recentemente, três artigos europeus propuseram uma nova definição: "proteger indivíduos de intervenções mais danosas que benéficas". O objetivo é discutir criticamente essa proposta. Sete críticas à definição original foram identificadas e analisadas. Cinco são improcedentes: (1) Eticamente vaga; (2) Escopo restrito; (3) Cria etapa desnecessária; (4) Focalização na medicalização; (5) Desmedicalização sem base científica. As remanescentes não justificam uma nova definição: (6) Mudança na representação visual; (7) Foco na Medicina Baseada em Evidências (MBE). A nova proposta reduz o escopo da P4 e o protagonismo do profissional. A definição original é robusta e desafia a evitar a iatrogenia social/cultural decorrente da sobremedicalização, parcialmente inapreensível via MBE. (AU)

Prevención Cuaternaria (P4) es la acción de identificar pacientes en riesgo de sobremedicalización, para protegerlos de nuevas invasiones médicas y sugerirles intervenciones éticamente aceptables. Recientemente, tres artículos europeos propusieron una nueva definición: "proteger a los individuos de intervenciones más dañosas que benéficas". El objetivo es discutir críticamente esa propuesta. Se identificaron y analizaron siete críticas a la definición original. Cinco son improcedentes: (1) Éticamente vaga; (2) Alcance restringido; (3) Crea etapa innecesaria; (4) Enfoque en la medicalización; (5) Desmedicalización sin base científica. Las restantes no justifican una nueva definición: (6) Cambio en la representación visual; (7) Enfoque en la Medicina Basada en Evidencias (MBE). La nueva propuesta reduce el alcance de la P4 y el protagonismo del profesional. La definición original es robusta y desafía la iatrogenia social/cultural proveniente de la sobremedicalización, parcialmente inalcanzable vía la MBE. (AU)

Quaternary Prevention (P4) is an action taken to identify patients at risk of overmedicalisation, to protect them from new medical invasions, and to suggest interventions ethically acceptable. Recently, three European articles have proposed a new definition: "to protect individuals from more harmful than beneficial interventions". The objective is to discuss this proposal critically. We have identified and analysed seven criticisms to P4 original definition. Five are unfounded: (1) Ethically vague; (2) Restricted scope; (3) Creation of an unnecessary step; (4) Focus on medicalisation; (5) Demedicalisation non-scientific based. The remaining two do not justify a new definition: (6) Changing visual representation; (7) Centeredness on Evidence-Based Medicine (EBM). The new proposal reduces the scope of P4 and the professional role. The original definition is robust and incorporates the challenge of social/cultural iatrogeny resulting from overmedicalisation, partially unattainable via EBM. (AU)

Convergências entre prevenção quaternária e promoção da saúde / Convergences between quaternary prevention and health promotion / Convergencias entre prevención cuaternaria y promoción de la salud

Introdução: A prevenção quaternária (P4) e a promoção da saúde (PS) vem se desenvolvendo em paralelo. Objetivo: Apresentar e discutir algumas relações de convergência da P4 com a PS. Métodos: Trata-se de ensaio teórico que relaciona ideias e literatura selecionadas assistematicamente, consideradas essenciais para a discussão das relações abordadas. Resultados: A P4 converge com a PS por duas vias: a) pelas suas relações com a medicalização social e b) pelas suas convergências com as ações que Geoffrey Rose chamou de medidas preventivas 'redutivas' - reduzir riscos aumentados de adoecimento reduzindo exposições existentes na vida moderna urbana. A medicalização gerada no cuidado clínico-sanitário reduz a autonomia relativa no manejo de sofrimentos, dores e adoecimentos; e produz dependência excessiva de ações profissionalizadas. O empoderamento individual e comunitário amplia a autonomia, e isso é um objetivo importante da PS. Quanto mais exitosa a PS, menor a medicalização; e quanto maior a medicalização, mais difícil a PS. A P4 converge com a PS por sua inibição da medicalização derivada da ação clínica. A PS visa também impactar determinantes gerais da saúde-doença. Isso, operacionalmente, a aproxima e por vezes a identifica com a prevenção redutiva. A P4 induz preferência relativa pela prevenção redutiva por ser mais segura e intensifica a atitude crítica para com a prevenção 'aditiva' - introdução de fatores protetores artificiais (vacinas, hipolipemiantes, rastreamentos). Assim, a prática da P4 converge operacionalmente com ações de PS. Conclusão: A P4 é convergente com a PS em dimensão microssocial - nos serviços de atenção primária à saúde (APS) - e macrossocial. A compreensão da interface da P4 com a PS facilita sua exploração, realçando a relevância da P4 no cuidado clínico e em ações coletivas na APS.

Introduction: Quaternary prevention (P4) and health promotion (PS) are been developing in parallel. Objective: To present and discuss some relations of convergence between P4 and PS. Methods: This is a theoretical essay that relates ideas and literature selected unsystematically, considered essential for the discussion of the relationships addressed. Results: P4 converges with PS in two ways: a) due to its relationship with social medicalization and b) due to its convergence with actions that Geoffrey Rose called 'reductive' preventive measures - reducing increased risks of illness by reducing artificial exposures existing in the urban modern life. The medicalization generated in clinical and health care reduces the relative autonomy in the management of situations of suffering, pain and illness; and produces excessive dependence on professionalized actions. Individual and community empowerment expands autonomy, and this is an important goal of PS. The more successful the PS, the lower the medicalization; and the greater the medicalization, the more difficult the PS. P4 converges with PS due to its inhibition of medicalization derived from clinical action. PS also aims to impact general determinants of health-disease. This, operationally, brings it closer and sometimes identifies it with reductive prevention. P4 induces a relative preference for reductive prevention because it is safer and because it intensifies the critical attitude towards 'additive' prevention - the introduction of artificial protective factors (vaccines, lipid-lowering drugs and screening). Thus, the practice of P4 converges operationally with PS actions. Conclusion: P4 is convergent with PS in a micro-social dimension - in primary health care services (PHC) - and macro-social. Understanding the interface between P4 and PS facilitates its exploration, highlighting the relevance of P4 in clinical care and collective actions in PHC.

Introducción: la prevención cuaternaria (P4) y la promoción de la salud (PS) se han desarrollado en paralelo. Objetivo: presentar y discutir algunas relaciones de convergencia entre P4 y PS. Método: Este es un ensayo teórico que relaciona ideas y literatura seleccionada de manera no sistemática, considerada esencial para la discusión de las relaciones abordadas. Resultados: P4 converge con PS de dos maneras: a) por sus relaciones con la medicalización social y b) por su convergencia con acciones que Geoffrey Rose llamó medidas preventivas 'reductoras', que reducen riesgos amplificados de enfermedad al reducir las exposiciones artificiales existentes en la vida urbana moderna. La medicalización generada en la atención clínica y sanitaria reduce la autonomía relativa en el manejo del sufrimiento, el dolor y la enfermedad; y produce dependencia excesiva de acciones profesionalizadas. El empoderamiento individual y comunitario amplía la autonomía, y este es un objetivo importante de PS. Cuanto más exitoso es el PS, menor es la medicalización; y cuanto mayor es la medicalización, más difícil es la PS. P4 converge con PS debido a su inhibición de la medicalización derivada de la acción clínica. PS también tiene como objetivo impactar los determinantes generales de la enfermedad de salud. Esto, operativamente, lo acerca y a veces lo identifica con la prevención reductiva. P4 induce una preferencia relativa por la prevención reductiva porque es más segura y porque intensifica la actitud crítica hacia la prevención 'aditiva': la introducción de factores protectores artificiales (vacunas, fármacos hipolipemiantes, tamizajes). Por lo tanto, la práctica de P4 converge operacionalmente con acciones de PS. Conclusión: P4 es convergente con PS en una dimensión microsocial - en los servicios de atención primaria de salud (APS) - y macrosocial. Comprender la interfaz entre P4 y PS facilita su exploración, destacando la relevancia de P4 en la atención clínica y en las acciones colectivas en APS.

A Tomada de decisão em prevenção quaternária - implicações bioéticas / Decision making in quaternary prevention ­ bioethical implications / Toma de decisions en prevención cuarternaria­implicaciones bioéticas

Introdução: O processo de tomada de decisões na prática clínica pode ser analisado sobre diversos aspectos, que confluem em um caminho que tramita entre o conhecimento teórico e a sua aplicação na prática. Nas situações que envolvem bioética, as questões que envolvem as tomadas de decisão são ainda mais complexas, considerando que são momentos que tangenciam a subjetividade dos atores envolvidos. Objetivo: Verificar as tendências de justificativa bioética durante as tomadas de decisão que envolvem situações clínicas de prevenção quaternária entre residentes e preceptores de medicina de família e comunidade. Métodos: Qualitativo, utilizando como instrumento entrevistas projetivas individuais, com vinhetas clínicas fictícias como gatilho das perguntas norteadoras da entrevista. Após a transcrição das mesmas, foi realizado a técnica de análise temática do material. Resultados: Os participantes tiveram uma tendência em justificar suas escolhas de tomada de decisão através de três grandes blocos temáticos, que se relacionam entre si. O primeiro bloco foi a justificativa das tomadas de decisão pelos conhecimentos científicos, o segundo bloco foi baseado nos princípios biomédicos principialistas e o terceiro bloco foi um conteúdo relacionado a relação médico paciente. Conclusões: Pela discussão destes resultados foi possível verificar que existe uma trama entre objetividade clínica e subjetividade pessoal, que não demonstram ser concorrentes, mas sim simbióticas, para alcançar o fim único que é a beneficência do usuário.

Introduction: The decision-making process in clinicai practice can be analysed on several aspects, which converge on a path that passes between theoretical knowledge and its application in practice. In situations involving bioethics, the issues involving decision-making are even more complex, considering that they are moments that touch the subjectivity of the actor involved Objective: This empirical study aims to verify the trends of bioethical justification during decision-making involving clinicai situations of quaternary preventions among residents and their preceptors of family and community medicine Methods: Qualitative, through individual projective interviews, using fictitions clinicai vignettes as a trigger for the interview's guiding questions. After their transcriptions, the material thematic analysis technique was performed. Results: Showed that the participants tended to justify their decision-making choices through three major thematic blocks, which are related to each other. The first block was the justification for decision making by scientifi knowledge, the second block was based on biomedical principies and the third block was a content related to the doctor-patient relationship. Conclusions: Though the discussion of these results it was possible to verify that there is a web between clinicai objectivity and personal subjectivity that do no demonstrate to be competitors, but symbiotic to reach the unique end that is the beneficicense of the user.

Introducción: El proceso de toma de decisiones en la práctica clínica puede analizarse em vários aspectos, que convergen em un camino que pasa entre el conocimiento teórico y su aplicación em la práctica. Em situaciones que involucran bioética, los problemas que involucran la toma de decisiones son aún más complejos, considerando que son momentos que tocan la subjetividad de los actores involucrados Objetivo: Este estúdio empírico tiene como objetivo verificar las tendências de la justificación bioética durante la toma de decisiones que involucran situaciones clínicas de prevención cuaternaria entre residentes y preceptores de medicina familiar y comunitária. Método: Cualitativo, a través de entrevistas individuales proyectivas, utilizando vinetas clínicas fictícias como desencadenante de las preguntas guias de la entrevista. Después de la transcripción, se realizo la técnica de análisis temático dei material. Resultados: Los participantes tendían a justifi sus decisiones a través de tres bloques temáticos principales, que están relacionados entre sí. El primer bloque fue la justificación de la toma de decisiones por el conocimiento científi , el segundo bloque se basó en princípios biomédicos e o tercer bloque fue el contenido relacionado con la relación médico-paciente. Conclusión: a través de la discusión de estos resultados, fue posible verificar que existe una red entre la objetividad clínica y la subjetividad personal que, no demuestran ser competidores, sino simbióticos para alcanzar el fi único que es la beneficência dei usuário.

Prevenção quaternária e práticas integrativas e complementares em saúde (I): aproximação fundamental / Quaternary prevention and integrative and complementary medicine (I): fundamental approach / Prevención cuaternaria y prácticas integradoras y complementarias (I): aproximación fundamental

Introdução: A medicina família e comunitária (MFC) vem desenvolvendo a prevenção quaternária (P4) com uma centralidade no uso crítico de recursos biomédicos. Em paralelo, vem crescendo a grande procura e o uso das práticas integrativas e complemantares em saúde (PICS) por pessoas e profissionais de saúde, com crescentes investigação científica e institucionalização das PICS, sobretudo na atenção primária à saúde (APS). Objetivo: Descrever contribuições potenciais de várias PICS para a prática da P4. Métodos: Ensaio baseado em literatura selecionada assistematicamente, em perspectiva hermenêutica de compreender a interface P4-PICS e descrever sinteticamente contribuições possíveis de PICS para a prática da P4. Resultados e Discussão: O uso de PICS como P4 pode facilitar o autoconhecimento e a crítica dos profissionais; reduzir a medicalização, se assim direcionadas; enriquecer o autocuidado; reduzir a iatrogenia dos cuidados e pluralizar a terapêutica; transformar a observação assistida em terapêutica; otimizar a singularização da abordagem; amplificar/diversificar os estímulos à autocura e fornecer novos entendimentos e vias de acesso à saúde-doença. Conclusão: São amplas e férteis as possibilidades de uso de PICS como P4 na MFC e na APS, tanto na prevenção como no cuidado clínico aos adoecidos.

Introduction: Family and community medicine (MFC) has been developing quaternary prevention (P4) with a centrality on the critical use of biomedical resources. In parallel, there is great demands for integrative and complementary medicine (I&CM) both by people and health professionals. In addition, it is occurring a growth in scientific research and institutionalization of I&CM, especially in primary health care (PHC). Objective: To describe potential contributions of various I&CMs to the practice of P4. Methods: Based on unsystematically selected literature, we applied a hermeneutic perspective to understand the P4-ICAM interface, by briefly describing possible I&CM contributions to the practice of P4. Results and Discussion: The use of I&CM as P4 can occur by facilitating the professionals' self-knowledge and criticism; potentially reducing the medicalization process; self-care enhancement; reducing the iatrogenic care and diversifying the therapeutic options; transforming watchful waiting into therapeutic approach; optimizing the individualised care; amplifying/diversifying the stimulus to self-healing; and providing new understandings and access ways to health-disease. Conclusion: The possibilities of using I&CM as P4 in MFC and PHC are wide and fertile, both in prevention and in clinical care of the sick person.

Introducción: La medicina familiar y comunitaria (MFC) ha estado desarrollando la prevención cuaternaria (P4) con un enfoque en el uso crítico de los recursos biomédicos. Paralelamente, existe una creciente demanda y uso de prácticas integradoras y complementarias (PIC) por parte de personas y profesionales de la salud, con una creciente investigación científica e institucionalización de PIC, especialmente en atención primaria de salud (APS). Objetivo: Describir las posibles contribuciones de varios PIC a la práctica de P4. Métodos: ensayo basado en literatura seleccionada asistemáticamente, en una perspectiva hermenéutica de comprender la interfaz P4-PIC y describir brevemente las posibles contribuciones de PIC a la práctica de P4. Resultados y Discusión: El uso de PIC como P4 puede facilitar el autoconocimiento y la crítica de los profesionales; reducir la medicalización, si así se indica; enriquecer el autocuidado; reducir los iatrogénicos de la atención y pluralizar la terapia; transformar la observación asistida en terapia; optimizar la singularización del enfoque; ampliar / diversificar los incentivos para la autocuración y proporcionar nuevos entendimientos y rutas de acceso a la salud-enfermedad. Conclusión: Las posibilidades de usar PICS como P4 en MFC y APS son amplias y fértiles, tanto en prevención como en atención clínica para los enfermos.

Contribuições técnicas e socioculturais da prevenção quaternária para a atenção primária à saúde: caminhos e desafios / Technical and socio-cultural contributions of quaternary prevention for primary health care: paths and challenges / Contribuciones técnicas y socioculturales de prevención cuaternaria para la atención primaria de salud: caminos y desafíos

Introdução: No contexto do Sistema Único de Saúde, o conceito da prevenção quaternária adentra timidamente os níveis de atenção à saúde, no entanto, sofre expansão significativa no âmbito da atenção primária à saúde. Objetivo: Identificar por meio da sistematização de evidências científicas, as contribuições técnicas e socioculturais da prevenção quaternária no âmbito da atenção primária à saúde no Brasil. Métodos: Trata-se de uma revisão integrativa de estudos presentes nas bases de dados científicas da Scientific Electronic Library Online, Biblioteca Virtual em Saúde, biblioteca virtual da Comissão de Aperfeiçoamento de Pessoal do Nível Superior e MEDLINE via PubMed com a utilização dos descritores "prevenção quaternária" e "atenção primária à saúde", em inglês e português. Resultados: O corpus de análise foi composto por 22 artigos, sendo que a produção científica sobre o tema se deu de forma mais intensa a partir do ano de 2015 e, em sua maioria, possuíam como abordagem metodológica ensaios teóricos. Dentre as contribuições técnicas destacaram-se a introdução do ensino da prevenção quaternária de modo continuado aos graduandos e profissionais; a construção de protocolos e documentos de amparo profissional; a utilização de modelos explicativos dinâmicos na socialização do quadro clínico; a conduta profissional com os usuários e as contribuições socioculturais envolvendo mudanças na percepção profissional e comunitária sobre o fenômeno saúde-doença, assim como o incentivo a práticas de desmedicalização sociocultural em relação à dor, incapacidade, desconforto, envelhecimento, nascimento e morte. Conclusão: Apesar do reconhecimento das potencialidades da prevenção quaternária, faz-se necessário fortalecer estratégias que possibilitem o desenvolvimento de políticas públicas para fomentar e gerenciar alianças estratégicas com tomadores de decisão, profissionais de saúde e cidadãos, para fomentar a redução de diagnósticos e tratamentos excessivos, contribuindo com a qualidade do cuidado.

Introduction: In the context of the Unified Health System, the concept of quaternary prevention shyly enters the levels of health care, however, undergoes significant expansion in the scope of primary health care. Objective: To identify, through the systematization of scientific evidence, the technical and socio-cultural contributions of quaternary prevention within the scope of primary health care in Brazil. Methods: This is an integrative review of studies present in the scientific databases of the Scientific Electronic Library Online, Regional Portal of the Virtual Health Library of the Latin American and Caribbean Center on Health Sciences Information of the Pan American Health Organization, virtual library of the Higher Education Personnel Improvement Commission, and MEDLINE through PubMed using the descriptors "quaternary prevention" and "primary health care", in English and Portuguese. Results: The corpus of analysis consisted of 22 articles, and the scientific production on the topic took place more intensively from the year 2015 and, for the most part, had theoretical essays as methodological approach. Among the technical contributions, we highlight the introduction of teaching on quaternary prevention in a continuous way to undergraduates and professionals; the construction of protocols and documents of professional support; the use of dynamic explanatory models in the socialization of the clinical picture and professional conduct with users and socio-cultural contributions involve changes in the professional and community perception about the phenomenon of illness and health conception, as well as the incentive to practices of socio-cultural demedicalization in relation to pain, disability, discomfort, aging, birth, and death. Conclusion: Despite the recognition of the potential of quaternary prevention, it is necessary to strengthen strategies that enable the development of public policies to foster and manage strategic alliances with decision makers, health professionals and citizens, to promote the reduction of excessive diagnoses and treatments, contributing to the quality of care.

Introducción: En el contexto del Sistema Único de Salud, el concepto de prevención cuaternaria entra tímidamente en los niveles de atención de salud, sin embargo, experimenta una expansión significativa en el alcance de la Atención Primaria de Salud. Objetivo: Identificar, a través de la sistematización de evidencia científica, las contribuciones técnicas y socioculturales de la prevención cuaternaria en el ámbito de la Atención Primaria de Salud en Brasil. Métodos: Esta es una revisión integradora de estudios presentes en las bases de datos científicas de la Biblioteca Electrónica Científica en línea, Portal Regional de la Biblioteca Virtual en Salud del Centro Latinoamericano y del Caribe de Información en Ciencias de la Salud de la Organización Panamericana de la Salud, biblioteca virtual de la Comisión de Mejoramiento del Personal de Educación Superior y MEDLINE a través de PubMed utilizando los descriptores de prevención cuaternaria y atención primaria de salud, en inglés y portugués. Resultados: El corpus de análisis estuvo conformado por 22 artículos, siendo la producción científica sobre el tema más intensiva desde 2015 y, en su mayor parte, tuvo ensayos teóricos como abordaje metodológico. Entre los aportes técnicos, destacamos la implantación de la docencia en prevención cuaternaria de forma continua a estudiantes de pregrado y profesionales; construcción de protocolos y documentos de apoyo profesional, uso de modelos explicativos dinámicos en la socialización del cuadro clínico y conducta profesional con los usuarios y los aportes socioculturales implican cambios en la percepción profesional y comunitaria sobre el fenómeno de la enfermedad y la concepción de la salud, así como el incentivo a prácticas de desmedicalización sociocultural en relación al dolor, discapacidad, malestar, envejecimiento, nacimiento y muerte. Conclusión: A pesar del reconocimiento del potencial de la prevención cuaternaria, es necesario fortalecer estrategias que permitan el desarrollo de políticas públicas para fomentar y gestionar alianzas estratégicas con los tomadores de decisiones, profesionales de la salud y ciudadanos, para promover la reducción de diagnósticos y tratamientos excesivos, contribuyendo a la calidad de la atención.

Prevenção quaternária, reforma curricular e educação médica / Quaternary prevention, curricular reform and medical education / Prevención cuaternaria, reforma curricular y educación médica

Desde uma perspectiva crítica e de enfrentamento à problemática da sobremedicalização, a prevenção quaternária (P4) emergiu como um conceito inovador, propondo alternativas para prevenir os eventos iatrogênicos e otimizar os custos da saúde. O presente ensaio foi elaborado a partir de uma revisão histórico-conceitual da P4 e dos modelos de educação médica, visando compreender como a P4 poderia se constituir como um elemento estratégico para remodelar a educação médica. O artigo aprofunda aspectos conceituais da P4; aborda a educação médica a partir de uma perspectiva histórica; aponta as interligações dinâmicas entre a P4, as práticas de saúde e a educação médica; e, por fim, expõe os motivos pelos quais a P4 pode se tornar um elemento central da educação médica.(AU)

From a critical perspective that tackles the problem of overmedicalization, quaternary prevention (P4) emerged as an innovative concept, proposing alternatives to prevent iatrogenic events and to optimize healthcare costs. This essay provides a historical-conceptual review of P4 and of medical education models, aiming to understand how P4 can become a strategic element to remodel medical education. The article addresses conceptual aspects of P4, approaches medical education from a historical perspective, and shows the dynamic interconnections between P4, health practices and medical education. Finally, it explains the reasons why P4 can become a central element of medical education.(AU)

Desde una perspectiva crítica y de enfrentamiento a la problemática de la sobremedicalización, la prevención cuaternaria (P4) surgió como un concepto innovador, proponiendo alternativas para prevenir los efectos iatrogénicos y optimizar los costos de la salud. El presente ensayo se elaboró a partir de una revisión histórico-conceptual de la P4 y de los modelos de educación médica, con el objetivo de entender cómo la P4 podría constituirse como un elemento estratégico para remodelar la educación médica. El artículo profundiza aspectos conceptuales de la P4, aborda la educación médica a partir de una perspectiva histórica, señala las interconexiones dinámicas entre la P4, las prácticas de salud y la educación médica. Finalmente, expone los motivos por los cuales la P4 puede convertirse en un elemento central de la educación médica.(AU)

Quaternary prevention: a concept relevant to public health? A bibliometric and descriptive content analysis / Prevenção quaternária: um conceito relevante para a saúde pública? Uma análise bibliométrica e descritiva / Prevención cuaternaria: ¿un concepto relevante para la salud pública? Un análisis bibliométrico y de contenido descriptivo

According to the World Organization of Family Doctors (WONCA), quaternary prevention (P4) is a recent concept that aims to prevent medical overuse. Thus, this study aimed to measure and map research output on P4 as outline research trends, evaluating its current international status through a bibliometric and descriptive content analysis. We reviewed scientific articles on P4 recorded in PubMed, LILACS, SciELO or CINAHL with the outcomes: publication year, first authors' name and nationality, journals' name, country and ranking, publication language, used methods and main reported subjects. The analysis included 65 articles published in 33 journals of 16 countries between 2003 and 2018 with a peak of publications in 2015. The first authors came from 17 different countries, 23% Brazilian, with Uruguay as the leading nation in scientific production per capita. Q1 or Q2 journals amassed 28% of published papers. Bibliographic research comprised 88% of articles and 38% of all focused on specific examples of medical overuse. P4 represents an ethical and valid approach to prevent iatrogenic events and achieve equal and fair access to health services. Conceptual, geographical, and linguistic elements, as well as WONCA conferences and type of healthcare systems in the authors' country were fundamental factors that affected research output. The available studies are still of limited quality and quantity, with further investigations needed to assess the effective impact of P4 on public health.

De acordo com a Organização Mundial de Médicos de Família (WONCA), a prevenção quaternária (P4) é um conceito recente que procura prevenir a utilização excessiva de procedimentos médicos. O estudo teve como objetivos, medir e mapear a produção de pesquisas sobre a P4, bem como as suas tendências e avaliar a sua situação internacional por meio de uma análise bibliométrica e análise descritiva de conteúdo. Os autores realizaram uma revisão de artigos científicos sobre a P4, registrados nas bases de dados PubMed, LILACS, SciELO e CINAHL. As principais variáveis foram: ano de publicação, nome e nacionalidade do primeiro autor, nome da revista, país e ranking, idioma de publicação, métodos utilizados e principais temas abordados. Foram incluídos 65 artigos, publicados em 33 revistas de 16 países entre 2003 e 2018, com um pico nas publicações em 2015. Os primeiros autores vinham de 17 países diferentes; 23% desses autores eram brasileiros, e o Uruguai foi o país com a maior produção científica per capita sobre P4. Vinte e oito por cento dos artigos foram publicados em periódicos Q1 ou Q2, 88% dos artigos tratavam de buscas bibliográficas e 38% focavam em exemplos específicos de uso excessivo de procedimentos médicos. A P4 representa uma abordagem ética e válida para prevenir a ocorrência de eventos iatrogênicos e alcançar acesso equânime e justo aos serviços de saúde. Os fatores fundamentais que afetaram a produção de pesquisa sobre a P4 foram os elementos conceituais, geográficos e linguísticos, além das conferências da WONCA e o tipo de sistema de saúde no país do autor. Ainda há limitações na qualidade e na quantidade dos estudos disponíveis, portanto são recomendados estudos adicionais para avaliar o impacto efetivo da P4 sobre a saúde pública.

Según la Organización Mundial de los Médicos de Familia (WONCA), la prevención cuaternaria (P4) es un concepto reciente que tiene como fin prevenir el uso excesivo de los procedimientos médicos. En este sentido, los objetivos de este estudio fueron medir y mapear las investigaciones con respecto a la P4, así como señalar sus tendencias y evaluar su estatus internacional actual por médio de un análisis bibliométrico y de contenido descriptivo. Revisamos artículos científicos sobre P4 registrados en PubMed, LILACS, SciELO o CINAHL. Las variables principales fueron: año de publicación, nombre del autor y nacionalidad, nombre de la publicación, país y ranking, idioma de publicación, métodos usados y temas principales abordados. Se incluyeron 65 artículos, presentes en 33 revistas de 16 países entre 2003 y 2018, con un pico de publicaciones en 2015. Los primeros autores venían de 17 países diferentes, un 23% de ellos eran brasileños y Uruguay fue la nación líder según la producción científica per cápita. Un 28% de los artículos fueron publicados en revistas Q1 o Q2. Un 88% de los artículos eran de investigación bibliográfica y un 38% de entre todos estaban enfocados a ejemplos específicos de uso abusivo de procedimientos médicos. La P4 representa un enfoque ético y válido para prevenir la ocurrencia de eventos iatrogénicos, así como para alcanzar el acceso ecuánime y justo a los servicios de salud. Elementos conceptuales, geográficos y lingüísticos, así como conferencias WONCA y tipo de sistemas de salud en los países de los autores fueron factores fundamentales que afectaron a la producción científica. La calidad y cantidad de estudios disponibles es todavía limitada, por lo tanto se recomienda realizar investigaciones adicionales para evaluar el impacto efectivo de la P4 sobre la salud pública.

El modelo médico como generador de discapacidad / The Medical Model as a Disability Generator / O modelo médico como gerador de deficiência

Resumen: La discapacidad ha tenido diferentes conceptualizaciones, incluyendo aportes religiosos, científicos, médicos y sociales. El modelo médico es fundamental en la prevención y la rehabilitación adecuada, sin embargo, es también un gran generador de discapacidad. El objetivo de este trabajo es presentar la relación del modelo médico de discapacidad y el enfoque biomédico como generadores de discapacidad y proponer una aproximación teórica a nuevos modelos y enfoques que permitan un abordaje ético-ontológico. El presente es un artículo de exposición en dos etapas: en la primera se hizo una revisión de literatura sobre discapacidad. En la segunda, se presentan los resultados de la discusión entre los autores para comparar e identificar argumentos y contraargumentos de los modelos tradicionales, con respecto a las nuevas formas de análisis con una visión desde la bioética. Una de las principales conclusiones de este análisis es que el modelo médico ha hecho aportes fundamentales en la conceptualización y clasificación de la discapacidad; sin embargo, el enfoque mono -causal positivista termina favoreciendo la medicalización, la discapacidad y demanda más recursos. La discapacidad es un asunto en evolución en el que interactúan las deficiencias individuales y las barreras personales y ambientales, por lo que es necesario superar el paradigma médico y fortalecer el biopsicosocial.

Abstract: Disability has had different conceptualizations, which have included religious, scientific, medical and social contributions. The medical model is fundamental for appropriate prevention and rehabilitation. The goal of this paper is to show the relationship of the disability medical model and the biomedical approach as generators of disability and to propose a theoretical approach to new models and perspectives that allow for an ethical-ontological approach. This is an expository article presented in two stages: in the first one a literature review on disability was carried out. In the second one, the results of the discussion are presented amongst the authors to compare and identify arguments and counterarguments of the traditional models, with regards to the forms of analysis with a view from bioethics. One of the main conclusions of this analysis is that the medical model has made fundamental contributions to the conceptualization of disability; however, the positivistic monocausal approach ends up favoring medicalization, disability and it demands more resources. Disability is a subject in evolution where the individual deficiencies and the personal and environmental barriers interact, therefore it is necessary to overcome the medical paradigm and to strengthen the biopsychosocial.

Resumo: O conceito de deficiência recebeu diferentes contribuições, incluindo as religiosas, científicas, médicas e sociais. O modelo médico é fundamental na prevenção e reabilitação adequada, no entanto, é também um grande gerador de deficiências. O objetivo deste trabalho é apresentar a relação do modelo médico de deficiência e do enfoque biomédico como geradores de deficiência e propor uma aproximação teórica para novos modelos e enfoques que permitam uma abordagem ético-ontológica. Trata-se de um artigo de exposição em duas etapas: na primeira, foi feita uma revisão da literatura sobre deficiência. Na segunda, são apresentados os resultados da discussão entre os autores para comparar e identificar argumentos e contra-argumentos dos modelos tradicionais, no que diz respeito às novas formas de análise a partir da bioética. Uma das principais conclusões dessa análise é que o modelo médico fez contribuições fundamentais na conceituação e classificação da deficiência. No entanto, o enfoque monocausal positivista acaba favorecendo a medicalização e a deficiência, além de demandar mais recursos. A deficiência é uma questão em evolução, na qual as carências individuais e as barreiras pessoais e ambientais interagem, sendo necessário superar o paradigma médico e fortalecer o biopsicossocial.

Nem tudo que reluz é ouro: discutindo prevenção quaternária a partir de ditados populares / All that glisters is not gold: discussing quaternary prevention based on popular sayings / No todo lo que reluce es oro: discutiendo prevención cuaternaria a partir de dictados populares

A Medicina tem convocado as pessoas a realizarem cada vez mais ações preventivas, desde medidas de pressão arterial até a aplicação de novas vacinas; entretanto, médicas e médicos de família e comunidade têm identificado riscos e limitações das ações preventivas, mostrando que nem todas elas são ética ou cientificamente justificáveis. Esse é o escopo da prevenção quaternária, que visa poupar as pessoas de sobremedicalização e procedimentos desnecessários. Vivendo em uma sociedade que prima pela alta tecnologia, onde o terror virou negócio e o autocuidado, uma obsessão, pode ser muito difícil desaconselhar a realização de algum exame ou desprescrever alguma medicação; porém, é exatamente nesse contexto que a prevenção quaternária é profundamente necessária, e a dificuldade de sua prática exige articular outros saberes e recursos além do nível de evidência ou do grau de recomendação de uma ou outra ação. As crenças em saúde são objeto de um cuidado centrado na pessoa, e muitas delas são inspiradas ou traduzidas por ditados populares. Nesse ensaio, discuto o excesso de intervenções e a prevenção quaternária a partir de alguns deles. Analisando frases como "é melhor prevenir do que remediar", apresento os aforismos como ferramentas de compreensão da prevenção quaternária, podendo ser usados por profissionais e docentes para discutir essa prática contra-hegemônica com pacientes e estudantes. Ao articular os saberes popular e profissional, o texto contribui à competência cultural da Atenção Primária à Saúde e ajuda a produzir encontros clínicos mais harmoniosos e a promover um cuidado menos invasivo, medicalizador e danoso.

Medicine has been calling on people to carry out more and more preventive actions, from blood pressure measurements to the application of new vaccines; however, family physicians have been identifying risks and limitations of preventive actions, showing that not all of them are ethically or scientifically justifiable. This is the scope of quaternary prevention, which aims to protect people from over-medicalization and unnecessary procedures. Living in a society that excels in high technology, where terror has turned into business and self-care, an obsession, it can be very difficult to discourage some exam or to unprescribe some medication; but it is precisely in this context that quaternary prevention is deeply necessary, and the difficulty of its practice requires articulating other knowledge and resources beyond the level of evidence or the degree of recommendation of one or another action. Health beliefs are object of person-centered care, and many of them are inspired or translated by popular sayings. In this essay, I discuss the excess of interventions and quaternary prevention from some of them. Analyzing phrases such as "better safe than sorry", I present aphorisms as tools for understanding quaternary prevention, which can be used by professionals and teachers to discuss this counter-hegemonic practice with patients and students. By articulating popular and professional knowledge, the text contributes to the cultural competence of Primary Health Care and helps to produce more harmonious clinical encounters and to promote less invasive, medicalizing and harmful care.

La Medicina ha convocado a las personas a realizar cada vez más acciones preventivas, desde medidas de presión arterial hasta la aplicación de nuevas vacunas; sin embargo, médicas y médicos de familia y comunidad han identificado riesgos y limitaciones de las acciones preventivas, mostrando que no todas ellas son ética o científicamente justificables. Este es el alcance de la prevención cuaternaria, que intenta ahorrar a las personas de sobremedicalización y procedimientos innecesarios. En una sociedad que prima por la alta tecnología, donde el terror se volvió negocio y el autocuidado, una obsesión, puede ser muy difícil desaconsejarse la realización de algún examen o desprescribir alguna medicación, pero es precisamente en ese contexto que la prevención cuaternaria es profundamente necesaria, y la dificultad de su práctica exige articular otros saberes y recursos más allá del nivel de evidencia o del grado de recomendación de cada acción. Muchas creencias en salud son inspiradas o traducidas por dichos populares; en este ensayo, discuto el exceso de intervenciones y la prevención cuaternaria a partir de algunos de ellos. Analizando frases como "más vale prevenir que curar", presento los aforismos como herramientas de comprensión de la prevención cuaternaria, pudiendo ser usados por profesionales y docentes para discutir esa práctica contra-hegemónica con pacientes y estudiantes. Al articular los saberes popular y profesional, el texto contribuye a la competencia cultural de la Atención Primaria a la Salud y ayuda a producir encuentros clínicos más armoniosos y a promover un cuidado menos invasivo, medicalizador y dañino.

Vaccination against human papilloma virus in the light of quaternary prevention / Vacunación contra el virus del papiloma humano a la luz de la prevención cuaternaria / Vacinação contra o vírus do papiloma humano à luz da prevenção quaternária

In spite of the demonstrated benefits, the question of HPV massive vaccination is still subject to intense discussions and controversies. The protection against cancer is still unproven and need more time to be accurate about the quantification of the decrease in cervical cancer. The analysis of HPV vaccine relevance is very complex due to several overlapped levels to be considered. The authors analyze many of the ethical, sociological, economic, political and finally scientific issues involved. The population trust in vaccines has been affected owing to dubious practices of many pharmaceutical companies. Faced with this manipulation of information on a worldwide scale, general practitioners have organized themselves to fight this uncertainty. Quaternary prevention, a concept supported by the World Organization of Family doctors, advocates the application of ethically acceptable procedures in health care. This opinion article addresses some of the multiple dimensions involved to encourage reflection on this issue.

A pesar de los beneficios demostrados, la cuestión de la vacunación masiva contra el VPH todavía está sujeta a intensas discusiones y controversias. La protección contra el cáncer aún no está probada y necesita más tiempo para la precisión sobre la cuantificación de la disminución del cáncer cervical. El análisis de la relevancia de la vacuna contra el VPH es muy complejo debido a varios niveles superpuestos que se deben considerar. Los autores analizan muchas de las cuestiones éticas, sociológicas, económicas, políticas y finalmente científicas involucradas en este análisis. La confianza de la población en las vacunas se ha visto afectada debido a prácticas dudosas de muchas compañías farmacéuticas. Ante esta manipulación de información a escala mundial, los médicos generales, de familia y comunidad, se han organizado para luchar contra la incertidumbre. La prevención cuaternaria, un concepto apoyado por la Organización Mundial de Médicos de Familia, aboga por la aplicación de procedimientos éticamente aceptables en la atención médica. Este artículo de opinión aborda algunas de las múltiples dimensiones involucradas para favorecer la reflexión sobre este tema.

Apesar dos benefícios demonstrados, a questão da vacinação massiva contra o HPV ainda está sujeita a intensas discussões e controvérsias. A proteção contra o câncer ainda não está comprovada e precisa de mais tempo para ser precisa sobre a quantificação da redução do câncer do colo do útero. A análise da relevância da vacina contra o HPV é muito complexa devido a vários níveis sobrepostos que devem ser considerados. Os autores analisam muitas das questões éticas, sociológicas, econômicas, políticas e, finalmente, científicas envolvidas nesta análise. A confiança da população nas vacinas foi afetada devido às práticas duvidosas de muitas empresas farmacêuticas. Diante dessa manipulação de informações em escala global, clínicos gerais, família e comunidade se organizaram para lutar contra a incerteza. A prevenção quaternária, conceito apoiado pela Organização Mundial de Médicos de Família, defende a aplicação de procedimentos eticamente aceitáveis nos cuidados médicos. Este artigo de opinião aborda algumas das múltiplas dimensões envolvidas para incentivar a reflexão sobre esta questão.

Cuidado clínico e sobremedicalização na atenção primária à saúde / Clinical care and overmedicalization in primary health care / Cuidado clínico y sobremedicalización en la atención primaria de la salud

Resumo Este ensaio analisa a sobremedicalização (medicalização desnecessária e indesejável) gerada no cuidado médico aos adoecidos na atenção primária à saúde, discute como ocorre e como evitá-la. Articula na análise três grupos de concepções/saberes: concepções de doença (dinâmicas/ontológicas); concepções de causação (ascendente/multidirecional); eixos conceituais estruturantes do saber médico (anatomopatológico, fisiopatológico, semiológico, epidemiológico). A sobremedicalização deriva dos movimentos cognitivos dos profissionais na elaboração diagnóstica e terapêutica. Ela nasce da associação da concepção ontológica de doença com causação ascendente (fluxo causal que vai dos elementos materiais mais simples a dimensões e níveis mais complexos), em articulação com sobrevalorização do eixo anatomopatológico, geradora de excessivas intervenções diagnósticas e farmacoterapêuticas. Para evitar a sobremedicalização, propomos a associação virtuosa da concepção dinâmica de doença, com causação multidirecional e uso equilibrado dos eixos conceituais das doenças. Isso facilita: escuta qualificada; contextualização dos casos; mais criterioso uso de exames complementares; reconhecimento dos limites diagnósticos biomédicos; superação da razão metonímica (que despreza tudo o que não é saber cientificamente consagrado); amplificação da interpretação para além das 'doenças' e dos tratamentos para além dos fármacos/cirurgias, explorando os saberes dos usuários e profissionais, práticas complementares e a devolução de problemas para o manejo autônomo apoiado.

Abstract This essay analyzes the overmedicalization (unnecessary and unwanted medicalization) generated in the medical care to the ill in primary health care, and discusses how it happens and how to avoid it. The analysis combines three sets of conceptions/knowledge: conceptions of illness (dynamic/ontological); conceptions of causation (ascending/multidirectional); key conceptual and structuring ideas about medical knowledge (anatomopathological, physiopatological, semiological, epidemiological). Overmedicalization is due to the cognitive movements of the professionals in the development of diagnoses and therapies. It originates from the ontological conception of illness with ascending causation (causal flow that goes from the simplest material elements to more complex levels and dimensions), in combination with the overestimation of the anatomopathological key idea, which generates excessive diagnostic and pharmacotherapeutic interventions. In order to avoid overmedicalization, we propose the virtuous association of the dynamic conception of illness, with multidirectional causation and balanced used of the key conceptual ideas of the illnesses. This facilitates: a qualified listening; the contextualization of the cases; a more rigorous use of complementary exams; the recognition of the limits of the biomedical diagnoses; the overcoming of the metonymical reasoning (which disregards anything that is not scientifically-established knowledge); an expansion of the interpretation that goes beyond the 'illnesses' and treatments that go beyond drugs/surgeries, exploring the knowledge of the users and professionals and the return of the problems to autonomous supported management.

Resumen Este ensayo analiza la sobremedicalización (medicalización innecesaria e indeseable) generada en el cuidado médico de los enfermos en la atención primaria de la salud, y discute cómo ocurre y cómo evitarla. El análisis articula tres grupos de concepciones/conocimientos: concepciones de enfermedad (dinámicas/ontológicas); concepciones de causación (ascendente/multidireccional); ejes conceptuales estructurales del conocimiento médico (anatomopatológico, fisiopatológico, semiológico, epidemiológico). La sobremedicalización se deriva de los cambios cognitivos de los profesionales en la elaboración diagnóstica y terapéutica. Esta nace de la asociación de la concepción ontológica de enfermedad con causación ascendente (flujo causal que va desde los elementos materiales más simples a las dimensiones y niveles más complejos), en articulación con la sobrevaloración del eje anatomopatológico, provocadora de excesivas intervenciones diagnósticas y farmacoterapéuticas. Para evitar la sobremedicalización proponemos la asociación virtuosa de la concepción dinámica de enfermedad, con causación multidireccional y el uso equilibrado de los ejes conceptuales de las enfermedades. Esto facilita: escucha de calidad; contextualización de los casos; uso más riguroso de los exámenes complementarios; reconocimiento de los límites de los diagnósticos biomédicos; superación de la razón metonímica (que desprecia todo lo que no es conocimiento científicamente consagrado); ampliación de la interpretación más allá de las 'enfermedades' y de los tratamientos más allá de los fármacos/cirugías, aprovechando los conocimientos de los usuarios y profesionales, prácticas complementarias y la devolución de problemas para el manejo autónomo con apoyo.

Geoffrey Rose e o princípio da precaução: para construir a prevenção quaternária na prevenção / Geoffrey Rose y el principio de la precaución: para construir la prevención cuaternaria en la prevención / Geoffrey Rose and the precautionary principle: to build the quaternary prevention in the prevention

A prevenção tem sido medicalizada gerando danos iatrogênicos frequentes. Isso demanda prevenção quaternária (P4): evitar medicalização/intervencionismo desnecessários e danos iatrogênicos correlatos. Apresentamos, neste artigo, uma articulação conceitual orientadora da P4 na prevenção. Geoffrey Rose distinguiu entre medidas preventivas "redutivas" (reduzem riscos derivados da vida moderna, como sedentarismo e ultraprocessados na alimentação) e "aditivas" (adicionam fatores artificiais protetores, como vacinações, rastreamentos, fármacos hipolipemiantes). O grande potencial de danos das medidas preventivas aditivas exige aplicação sistemática do princípio da precaução. Este orienta que, havendo dúvidas científicas sobre danos potenciais significativos de uma atividade, o Estado deve ativamente evitá-los, por meio de atribuição do ônus da prova de eficácia/segurança da atividade aos proponentes, exploração de alternativas inofensivas e aumento da participação pública na decisão. Tal aplicação, crucial para a P4 na prevenção, amiúde não ocorre em práticas preventivas de alta prevalência e iatrogenia.(AU)

La prevención se ha medicalizado generando daños iatrogénicos frecuentes. Eso demanda prevención cuaternaria (P4): evitar medicalización/intervencionismo innecesarios y daños iatrogénicos correlacionados. En este artículo presentamos una articulación conceptual orientadora de la P٤ en la prevención. Geoffrey Rose distinguió entre medidas preventivas "reductivas" (reducen riesgos derivados de la vida moderna, como sedentarismo y ultraprocesados en la alimentación) y "adictivas" (añaden factores artificiales protectores como vacunaciones, rastreos, fármacos hipolipemiantes). El gran potencial de daños de las medidas preventivas adictivas exige aplicación sistemática del principio de la precaución. Este orienta a que, habiendo dudas científicas sobre daños potenciales significativos de una actividad, el Estado debe activamente evitarlos por medio de atribución del peso de la prueba de eficacia/seguridad de la actividad a los proponentes, exploración de alternativas inofensivas y aumento de la participación pública en la decisión. Tal aplicación, crucial para la P4 en la prevención, a menudo no ocurre en prácticas preventivas de alta prevalencia y iatrogenia.(AU)

Prevention has been medicalized leading to frequent iatrogenic harms. This calls for quaternary prevention (P4) in prevention: to avoid unnecessary medicalization/interventions and its associated iatrogenic harms. We present a conceptual articulation which guides P4 in prevention. Geoffrey Rose shows the difference between "reductive" preventive measures (reduce risks derived from modern life, such as reducing sedentary and ultraprocessed food) and "additive" (add protective artificial factors such as vaccinations, screenings, lipid-lowering drugs). The great potential harms of additive preventive measures require systematic application of the precautionary principle (PP). The PP advises that persisting scientific doubts about significant potential harms of preventive interventions, the State should actively discourage them by requiring the proponents to provide the appropriate evidence of their effectiveness/safety, exploring harmless alternatives, and increasing public participation in decision-making process. Unfortunately, this approach does not often occur in potentially iatrogenic preventive measures.(AU)