Study and clinical application of the anatomy of renal pedicles in retroperitoneoscopic nephrectomy / Estudio y aplicación clínica de la anatomía de los pedículos renales en la nefrectomía retroperitoneoscópica

This work aims to investigate the anatomical basis and clinical application value of renal pedicle locating in retroperitoneoscopic nephrectomy. To summarize the anatomical basis of renal pedicle locating through retrospective analysis of 278 cases of retroperitoneoscopic nephrectomy from July 2007 to September 2009, during which renal pedicle was located at about 2-4 cm below the medial arcuate ligament of the diaphragm in the space between the psoas major muscle and inferior vena cava (abdominal aorta) in the anatomical level of space before psoas. The operation of 278 patients was all successfully completed, where renal pedicle was quickly found. It took 3.5+/-1.3 min to locate the renal pedicle, and 95.6+/-23.8 min to operate. In retroperitoneoscopic nephrectomy, it is most preferable to locate renal pedicle in the space before psoas. The renal pedicle is located exactly at about 2-4 cm below the medial arcuate ligament of the diaphragm in the space between the psoas major muscle and inferior vena cava (abdominal aorta). The time for locating the renal pedicle can be shortened if the surgeon is familiar with the anatomic features of renal pedicle in retroperitoneoscopy, thereby saving the operation time.

El objetivo del estudio fue investigar las bases anatómicas y el valor de la aplicación clínica de la localización del pedículo renal en la nefrectomía retroperitoneoscópica. Para resumir las bases anatómicas de la localizacion del pedículo renal se realizó el análisis retrospectivo de 278 casos de nefrectomía retroperitoneoscópica desde Julio del 2007 a Septiembre del 2009. El pedículo renal se encontró a unos 2-4 cm por debajo del ligamento arqueado medial del diafragma en el espacio entre el músculo psoas mayor y vena cava inferior (o parte abdominal de la aorta) en el nivel anatómico del espacio anterior al músculo psoas mayor. La cirugía de los 278 pacientes fue completada exitosamente, encontrándose rápidamente el pedículo renal. El procedimiento para localizar el pedículo renal tomó 3,5+/-1,3 minutos y la cirugía completa 95.6+/-23.8 minutos. En la nefrectomía retroperitoneoscópica, es preferible localizar el pedículo renal en el espacio anterior al músculo psoas mayor. El pedículo renal se encuentra alrededor de 2-4 cm por debajo del ligamento arqueado medial de la membrana en el espacio entre el músculo psoas mayor y vena cava inferior (parte abdominal de la aorta). El tiempo para localizar el pedículo renal se puede disminuir si el cirujano está familiarizado con las características anatómicas del pedículo renal en la retroperitoneoscopía, ahorrando así el tiempo total de la cirugía.

Empleo de la cirugía lumboscópica en pacientes atendidos en el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso / Use of lumboscopic surgery in patients cared for at the National Center for Minimal Access Surgery

Introducción: inicialmente los urólogos accedieron al tracto urinario superior mediante el abordaje transperitoneal para luego, desarrollar el abordaje lumboscópico o la retroperitoneoscopia, mediante la cual se accede directamente al retroperitoneo y se evitan las lesiones de los órganos intrabdominales y la contaminación de la cavidad abdominal con la orina. Objetivo: caracterizar los resultados obtenidos con el empleo de la cirugía lumboscópica como tratamiento quirúrgico. Métodos: se realizó una investigación retrospectiva, descriptiva y longitudinal en el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso, en 327 pacientes a los que se les realizó cirugía mediante abordaje lumboscópico. Resultados: las intervenciones quirúrgicas que más se realizaron fueron la ureterolitotomía (55,9 por ciento) y la nefrectomía simple (17,7 por ciento). El tiempo quirúrgico medio fue de 120 min. La conversión fue necesaria en el 2,5 por ciento de los pacientes. Las complicaciones transoperatorias se produjeron en el 10,7 por ciento de los pacientes y de ellas fueron mayores solo el 1,2 por ciento. La hipercapnia fue una complicación transoperatoria que se presentó en un 11,9 por ciento en relación con la vía de acceso directa al retroperitoneo. Conclusiones: la ureterolitotomía fue la intervención más frecuente; los tiempos quirúrgicos dependieron de la complejidad de los procedimientos. Esta vía de abordaje fue factible por su bajo porcentaje de conversión a otro acceso quirúrgico, así como segura por su bajo índice de complicaciones mayores, lo que la hace útil para intervenciones quirúrgicas urológicas del tracto urinario superior

Introduction: at first, urologists accessed the upper urinary tract transperitoneally. Later on they developed the lumboscopic approach or retroperitoneoscopy, accessing the retroperitoneum directly, thus preventing intra-abdominal lesions and the contamination of the abdominal cavity with urine. Objective: characterize the results obtained with the use of lumboscopic surgery as surgical treatment. Methods: a retrospective longitudinal descriptive study was conducted at the National Center for Minimal Access Surgery with 327 patients, who underwent lumboscopic approach surgery. Results: the most common surgical interventions were ureterolithotomy (55.9 percent) and simple nephrectomy (17.7 percent). Mean surgical time was 120 min. Conversion was required in 2.5 percent of the patients. Transoperative complications occurred in 10.7 percent of the patients, and only 1.2 percent of them were major. Hypercapnia was a transoperative complication occurring in 11.9 percent in relation to the direct route of access to the retroperitoneum. Conclusions: ureterolithotomy was the most common intervention. Surgical times were in accordance with the complexity of procedures. Feasibility of this route of access was due to its low percentage of conversion to a different surgical access route. Its safety was due to its low rate of major complications, which makes it useful for urological surgical interventions of the upper urinary tract.

Retroperitoneoscopic adrenalectomy in pheochromocytoma

Since the first laparoscopic adrenalectomy, the technique has evolved and it has become the standard of care for many adrenal diseases, including pheochromocytoma. Two laparoscopic accesses to the adrenal have been developed: transperitoneal and retroperitoneal. Retroperitoneoscopic adrenalectomy may be recommended for the treatment of pheochromocytoma with the same peri-operative outcomes of the transperitoneal approach because it allows direct access to the adrenal glands without increasing the operative risks. Although technically more demanding than the transperitoneal approach, retroperitoneoscopy can shorten the mean operative time, which is critical for cases with pheochromocytoma where minimizing the potential for intra-operative hemodynamic changes is essential. Blood loss and the convalescence time can be also shortened by this approach. There is no absolute indication for either the transperitoneal or retroperitoneal approach; however, the latter procedure may be the best option for patients who have undergone previous abdominal surgery and obese patients. Also, retroperitoneoscopic adrenalectomy is a good alternative for treating cases with inherited pheochromocytomas, such as multiple endocrine neoplasia type 2A, in which the pheochromocytoma is highly prevalent and frequently occurs bilaterally.

Anestesia en procedimientos lumboscópicos: Experiencia en el Centro Nacional de Cirugía de mínimo acceso / Anesthesia to retroperitoneal procedures: Experience in the National Centre for Minimal Access Surgery

Introducción: La cirugía urológica laparoscópica ha avanzado de manera considerable en los últimos años, introduciéndose el abordaje retroperitoneal como una opción ventajosa. Objetivos: Presentar la experiencia en la conducción anestésica perioperatoria de los procedimientos lumboscópicos. Método: Investigación retrospectiva, descriptiva y longitudinal. Se incluyeron todas las historias clínicas de los pacientes programados para cirugía lumboscopica urológica en el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso (CNCMA) desde agosto de 1999 a diciembre del 2010. De las Historias clínicas, se extrajeron las variables: edad, sexo, peso, tiempo quirúrgico, enfermedades asociadas, capnometría y complicaciones con significación clínica durante el acto anestésico quirúrgico y postoperatorio. Para todas las variables cuantitativas se determinaron estadígrafos descriptivos (media, mínimo, máximo, desviación estándar, coeficiente de variación). Para todas las variables cualitativas se realizaron tablas de frecuencias. El análisis estadístico se realizó a través del paquete SPSS versión 11.05. Los resultados fueron expresados a través de tablas y gráficos. Resultados. Se realizaron 324 casos, 211 hombres y 113 mujeres. El proceder quirúrgico fue: nefrectomías 58, pieloplastia 1, pielolitotomías 5, ureterolitotomías 183 y quistes renales 77. De ellos 30 pacientes presentaron enfisema subcutáneo lumbar y 82 % de los mostraron valores de CO2 al final de la espiración superior a 50 mmHg, al menos en una medición intraoperatoria. No se constató evidencia clínica de embolismo gaseoso. Conclusiones: El éxito de los procedimientos lumboscópicos depende de una correcta selección de los pacientes y del trabajo en equipo anestesiólogo cirujano.

The laparoscopic urological surgery has advanced considerably in recent years, introducing the retroperitoneal approach as an advantageous option. Objectives: To present the experience of driving anesthetic perioperative retroperitoneal procedures. Method: Research retrospective, descriptive and longitudinal. We included all medical records of patients scheduled for urological retroperitoneal surgery at the National Centre for Minimal Access Surgery (CNCMA) from August 1999 to December 2010. Stories of clinical variables were extracted: age, sex, weight, surgical time, associated diseases, capnometry and clinically significant complications during anesthesia and post surgical. For all quantitative variables were determined descriptive statistics (mean, minimum, maximum, standard deviation, coefficient of variation). For all variables were performed frequency tables. Statistical analysis was performed using SPSS version 11.05. The results were expressed through tables and graphs. Results: 324 cases were performed, 211 men and 113 women. The surgical procedure was: 58 nephrectomy, pyeloplasty 1, pyelolithotomies 5, 183 and renal cysts ureterolithotomies 77. Of these 30 patients had lumbar subcutaneous emphysema and showed 82% of CO2 values at the end of expiration than 50 mmHg, at least one intraoperative measurement. Not found clinical evidence of air embolism. Conclusions: The success of retroperitoneal procedures depends on proper patient selection and teamwork anesthesiologist-surgeon.

Schwannoma retroperitoneal benigno tratado por retroperitoneoscopia: relato de caso / Retroperitoneal benign schwannoma treated by retroperioneal laparoscopic approach: a case report

Apesar da laparoscopia ser amplamente utilizada na abordagem de doenças retroperitoneais, ainda são poucos os relatos de ressecção laparoscópica de tumores retroperitoneais. Este estudo descreve um caso de Schwannoma retroperitoneal benigno tratado por retroperitoneoscopia e discute a dificuldade no diagnóstico e as vantagens do acesso retroperioneal por via laparoscópica.

In spite laparoscopy has been widely utilized in the management of retroperitoneals pathologies, there are still few reports of laparoscopic resections of retroperitoneals tumors. We report a case of a retroperitoneal benign Schwannoma treated by retroperitoneoscopy. The troubles on diagnostic and advantages of the retroperitoneal approach by laparoscopic way are discussed.

Cirugía renal retroperitoneoscópica con un instrumento en posición prono; una alternativa al espacio / Retroperitoneoscopic renal surgery performed with a single instrument in prone position, an alternative for endoscopic surgical space

Objetivo: El espacio retroperitoneal es limitado, hecho que se hace más evidente en laparoscopia pediátrica. El objetivo es presentar nuestra experiencia con la posición retroperitoneoscópica en prono utilizando un instrumento de trabajo, analizando las ventajas y detalles técnicos que favorecerían su aplicación. Metodos: Seguimiento prospectivo de pacientes operados por el autor principal con técnica retroperitoneoscopia en posición prono. Con el paciente en posición prono, se crea el espacio retroperitoneal con técnica cerrada y balón realizado con dedo guante. Bajo visón directa, un segundo trocar es insertado en la punta de la 11ª costilla. La fascia de Gerota es disecada hasta identificar el hilio renal. Luego de dividir los vasos ayudado por la fuerza de gravedad, se realiza la nefrectomía. La pieza es removida íntegramente o con bolsa ad-hoc. Se analizó datos epidemiológicos, diagnóstico, seguimiento, complicaciones y comparación entre centros. Resultados: Entre el 1 de septiembre de 2005 y el 31 de agosto de 2006, se operaron 8 pacientes con la técnica descrita; 5 niñas y 3 niños. Su edad y peso promedio fueron 3 años (rango 1-4a) y 19 kilos (rango 9-30k) respectivamente. Los diagnósticos fueron riñón multicístico (n=4) atrofia renal por RVU (n=3) y doble sistema renal (n=1). Se realizaron 5 nefrectomías y 3 nefroureterectomías con un tiempo promedio de cirugía de 103 min. (rango 60-180). Todos los pacientes fueron completados laparoscópicamente con 1 instrumento de trabajo. El tiempo de hospitalización promedio del grupo fue de 24 hrs (rango 20-36). No hubo complicaciones perioperatorias. El tiempo de seguimiento promedio es de 11 meses (rango 7-15) sin complicaciones hasta la fecha. Conclusión: Esta serie muestra que la retroperitoneoscopia en posición prono ofrece un espacio de trabajo adecuado. Esto podría explicarse por el uso de la fuerza de gravedad como tracción...

Objective: The retroperitoneal space is limited for endoscopic surgery; this is a more obvious fact in paediatric laparoscopy. The aim of this study is to show our experience with the posterior prone retroperitoneoscopy (RP) using a single working instrument, analyzing advantages and technical issues, which may improve its application. Methods: Prospective study of all patients operated by the main author using a posterior prone RP technique in two institutions. With the patient in prone position, a retroperitoneal working space is created using close technique and the aid of a homemade balloon. Under direct vision, the working port is placed at the tip of the 11th rib. Gerota´s fascia is incised and hilar vessels identified. The vessels are divided using gravity as traction. The specimen is removed via camera port or using endobag. Demographic, follow-up and complications data were compared between both centres. Results: In a year period (1st September 2005- 31st August 2006), 8 patients underwent the described technique; 5 girls and 3 boys. Mean age and weight were 3 years (1-4) y 19 kilos (9-30), respectively. Clinical diagnoses were Multicystic Dysplastic Kidney (n=4) dysplastic kidney with VUR (n=3) y and Duplex Kidney (n=1). 5 nephrectomies and 3 nephroureterectomies were performed with a mean surgical time of 103 min (60-180). All procedures were completed with a single working instrument. Mean hospital stay was 24 hrs. (20-36). There were no perioperative complications. Mean follow-up time was 11 month (7-15). Conclusions: This series showed that posterior prone PR offers an adequate working endoscopic space. This might be explained by the use of gravity as a traction, which allows surgical team to work with a single instrument.The authors recommend this technique for RP in children, especially for nephrectomies.