Antifibrinolytic and Adjunct Hemostatic Agents: The Pediatric Extracorporeal Membrane Oxygenation Anticoagulation CollaborativE Consensus Conference.

OBJECTIVES: To derive systematic-review informed, modified Delphi consensus regarding antifibrinolytic and adjunct hemostatic agents in neonates and children supported with extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) for the Pediatric ECMO Anticoagulation CollaborativE consensus conference. DATA SOURCES: A structured literature search was performed using PubMed, EMBASE, and Cochrane Library (CENTRAL) databases from January 1988 to May 2021. STUDY SELECTION: Use of antifibrinolytics (epsilon-aminocaproic acid [EACA] or tranexamic acid), recombinant factor VII activated (rFVIIa), or topical hemostatic agents (THAs). DATA EXTRACTION: Two authors reviewed all citations independently, with a third independent reviewer resolving conflicts. Eleven references were used for data extraction and informed recommendations. Evidence tables were constructed using a standardized data extraction form. MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: Risk of bias was assessed using the Quality in Prognosis Studies tool. The evidence was evaluated using the Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation system. Forty-eight experts met over 2 years to develop evidence-based recommendations and, when evidence was lacking, expert-based consensus statements for the management of bleeding and thrombotic complications in pediatric ECMO patients. A web-based modified Delphi process was used to build consensus via the Research And Development/University of California Appropriateness Method. Consensus was defined as greater than 80% agreement. One weak recommendation and three consensus statements are presented. CONCLUSIONS: Evidence supporting recommendations for administration of antifibrinolytics (EACA or tranexamic acid), rFVIIa, and THAs were sparse and inconclusive. Much work remains to determine effective and safe usage strategies.

Documento «Sevilla» de Consenso sobre Alternativas a la Transfusión de Sangre Alogénica / The «Seville» Consensus Document on Alternatives to Allogenic Blood Transfusion

El Documento de Consenso sobre Alternativas a la Transfusión de Sangre Alogénica (ATSA) ha sido elaborado por un panel de expertos pertenecientes a 5 sociedades científicas. Han participado y patrocinado las sociedades españolas de Anestesiología (SEDAR), Medicina Intensiva (SEMICYUC), Hematología y Hemoterapia (AEHH), Transfusión sanguínea (SETS) y Trombosis y Hemostasia (SETH). Las alternativas a la transfusión se han clasificado en farmacológicas y no farmacológicas, con un total de 4 módulos y 12 tópicos. La disminución de las transfusiones de sangre alogénica y/o el número de pacientes transfundidos fue la principal variable objetivo. El grado de cumplimiento de este objetivo, para cada ATSA, se llevó a cabo siguiendo la metodología Delphi, que clasifica el grado de recomendación desde «A» (apoyado por estudios controlados) hasta «E» (estudios no controlados y opinión de expertos). Los expertos concluyeron que la mayor parte de las indicaciones de las ATSA se sustentan en grados de recomendación medios y bajos, «C», «D» o «E», precisándose nuevos estudios controlados (AU)

The Consensus Document on Alternatives to Allogenic Blood Transfusion (AABT) has been drawn up by a panel of experts from 5 scientific societies. The Spanish Societies of Anesthesiology (SEDAR), Critical Care Medicine and Coronary Units (SEMICYUC), Hematology and Hemotherapy (AEHH), Blood Transfusion (SETS) and Thrombosis and Hemostasis (SETH) have sponsored and participated in this Consensus Document. Alternatives to blood transfusion have been divided into pharmacological and non-pharmacological, with 4 modules and 12 topics. The main objective variable was the reduction of allogenic blood transfusions and/or the number of transfused patients. The extent to which this objective was achieved by each AABT was evaluated using the Delphi method, which classifies the grade of recommendation from A (supported by controlled studies) to E (non-controlled studies and expert opinion). The experts concluded that most of the indications for AABT were based on middle or low grades of recommendation, «C», «D», or «E», thus indicating the need for further controlled studies (AU)

Manejo actual de la refractariedad plaquetaria / Present handling of platelet refractivity

En nuestra experiencia, y la de otros autores, la prevalencia de aloinmunización plaquetaria en pacientes politransfundidos es de alrededor del 3 al 4 por ciento. El 80 por ciento de la misma es debida a la presencia de anticuerpos anti-HLA y el resto anti-HPA. La refractariedad plaquetaria por factores no inmunes puede ocurrir hasta en un 80 por ciento de los pacientes. La conducta en estos casos es que si luego de transfundir plaquetas frescas, con menos de 48 horas de extraídas. Si ello tampoco produce un resultado satisfactorio nosotros recomendamos evaluar refractariedad no inmune. Una vez descartada esta, presumimos que se trata de una refractariedad aloinmune y realizamos anticuerpos HLA. Si fueran positivos deberíamos seleccionar donantes compatibles, con la LCT en nuestra posibilidad. Si los pacientes no respondieran con donantes LCT negativos o no existieran donantes LCT negativos utilizamos simultáneamente las siguientes estrategias: - transfundir GR al paciente severamente anémico. - administrar gran cantidad de unidades (>10) de donantes múltiples. - administración de ácido epsilon amino caproico (EACA). (AU)

Manejo actual de la refractariedad plaquetaria / Present handling of platelet refractivity

En nuestra experiencia, y la de otros autores, la prevalencia de aloinmunización plaquetaria en pacientes politransfundidos es de alrededor del 3 al 4 por ciento. El 80 por ciento de la misma es debida a la presencia de anticuerpos anti-HLA y el resto anti-HPA. La refractariedad plaquetaria por factores no inmunes puede ocurrir hasta en un 80 por ciento de los pacientes. La conducta en estos casos es que si luego de transfundir plaquetas frescas, con menos de 48 horas de extraídas. Si ello tampoco produce un resultado satisfactorio nosotros recomendamos evaluar refractariedad no inmune. Una vez descartada esta, presumimos que se trata de una refractariedad aloinmune y realizamos anticuerpos HLA. Si fueran positivos deberíamos seleccionar donantes compatibles, con la LCT en nuestra posibilidad. Si los pacientes no respondieran con donantes LCT negativos o no existieran donantes LCT negativos utilizamos simultáneamente las siguientes estrategias: - transfundir GR al paciente severamente anémico. - administrar gran cantidad de unidades (>10) de donantes múltiples. - administración de ácido epsilon amino caproico (EACA). (AU)

Valor del ácido épsilon aminocaproico en anestesia cardiovascular pediátrica / Value of the aminocaproic epsilon acid in pediatric cardiovascular anesthesia

El sangrado persistente luego de la circulación extracorpórea es una de las complicaciones más frecuentes en la cirugía cardiovascular e implica la administración de repetidas transfusiones de sangre, con aumento significativo de la morbilidad y la mortalidad. El enfoque terapéutico de esta complicación incluye diferentes medidas, entre las cuales el suministro de antifibrinolíticos desempeña un importante rol preventivo. Se realizó un estudio en 50 niños con operaciones cardiovasculares bajo circulación extracorpórea, realizadas en el Cardiocentro del Hospital Pediátrico “William Soler” durante el período comprendido entre los meses de enero de 2001 a febrero de 2002. Antes de la circulación extracorpórea se administró 100 mg/kg de ácido épsilon aminocaproico como dosis inicial durante 20 min y se mantuvo luego a razón de 15 mg/kg/h hasta el cierre de la piel. No hubo complicaciones con la administración de este agente, a pesar de que se empleó en dosis altas al inicio. No hubo sangrado prolongado ni evidencia de trastornos significativos de la coagulación, lo cual atribuimos a las medidas preventivas adoptadas(AU)

Valor del ácido épsilon aminocaproico en anestesia cardiovascular pediátrica / Value of the aminocaproic epsilon acid in pediatric cardiovascular anesthesia

El sangrado persistente luego de la circulación extracorpórea es una de las complicaciones más frecuentes en la cirugía cardiovascular e implica la administración de repetidas transfusiones de sangre, con aumento significativo de la morbilidad y la mortalidad. El enfoque terapéutico de esta complicación incluye diferentes medidas, entre las cuales el suministro de antifibrinolíticos desempeña un importante rol preventivo. Se realizó un estudio en 50 niños con operaciones cardiovasculares bajo circulación extracorpórea, realizadas en el Cardiocentro del Hospital Pediátrico William Soler durante el período comprendido entre los meses de enero de 2001 a febrero de 2002. Antes de la circulación extracorpórea se administró 100 mg/kg de ácido épsilon aminocaproico como dosis inicial durante 20 min y se mantuvo luego a razón de 15 mg/kg/h hasta el cierre de la piel. No hubo complicaciones con la administración de este agente, a pesar de que se empleó en dosis altas al inicio. No hubo sangrado prolongado ni evidencia de trastornos significativos de la coagulación, lo cual atribuimos a las medidas preventivas adoptadas(AU)

The persistent bleeding after the extracorporeal circulation is one of the most frequent complications in cardiovascular surgery and implies the administration of repeated blood transfusions with a significant increase of morbidity and mortality. The therapeutic approach of this complication includes different measures, among which the administration of antifibrinolytics plays an important preventive role. A study of 50 children that underwent cardiovascular surgery under extracorporeal circulation performed at the Heart Center of William Soler Children's Hospital from January 2001 to February 2002, was conducted. 100 mg/kg of aminocaproic epsilon acid were administered before the extracorporeal circulation as an initial dose for 20 min. It was maintained then at a rate of 15 mg/kg/h until the closure of the skin. No complications were observed, in spite of the fact that it was used at high doses at the beginning. There was neither prolonged bleeding nor evidence of marked coagulation disorders, which may be attributed to the preventive measures that were taken(AU)

Uso del ácido épsilon-aminocaproico para disminuir el sangrado en la cirugía de escoliosis: ensayo clínico / Use of epsilon-aminocaproic acid to reduce bleeding in scoliosis surgery: clinical trial

Introducción: La anestesia para la corrección de las deformidades del raquis ha sido motivo de preocupación debido a la gran agresión al paciente, fundamentalmente por las cuantiosas pérdidas sanguíneas que se producen. Actualmente, el enfoque farmacológico para la prevención del sangrado ha cobrado gran interés para muchos autores, empleándose fármacos antifibrinolíticos como el ácido épsilon-aminocaproico. Objetivos: Evaluar el efecto de este fármaco como agente fibrinolítico en la corrección quirúrgica de la escoliosis y su influencia sobre los resultados de los factores que regulan la hemostasia en el período perioperatorio. Material y método: Se realizó un ensayo clínico en 42 pacientes subdivididos secuencialmente en dos grupos. A los pacientes del Grupo I se les administró una dosis de 5 g de EACA previo a la incisión de la piel, seguido por la infusión continua de 1 g/h hasta el cierre de la piel. El Grupo II no fue tratado con EACA. Se realizó coagulograma durante el preoperatorio, el intraoperatorio y el postoperatorio inmediato. Se cuantificó el sangrado intraoperatorio (ml) por aspiración del campo operatorio y por el pesaje de las compresas. Durante la estancia en la sala de recuperación se evaluó el sangrado postoperatorio a las 2 y a las 24 horas, clasificándolo en escaso, moderado y severo. Resultados: En todos los momentos el sangrado fue mayor en el Grupo II. El coagulograma fue normal en un mayor porcentaje de pacientes del Grupo I, a la vez que los valores de hematocrito fueron mayores y menor el número de transfusiones. Existieron diferencias significativas entre ambos grupos (p < 0,05). Conclusiones: En todos los momentos los valores anormales de coagulograma y de sangrado fueron mayores en el Grupo II; el ácido épsilon-aminocaproico resultó ser un fármaco eficaz en la prevención del sangrado intraoperatorio en pacientes operados de escoliosis. No fueron encontrados efectos adversos con el uso de esta droga. (AU)

Edema angioneurótico hereditario / Hereditary angioneurotic edema

Se realiza una revisión del tema edema angioneurótico hereditario. Después de una introducción histórica se considera el sistema del complemento, el sistema de las cininas, los inhibidores de las proteasas hemáticas derivadas del plasminógeno y la vinculación entre ambos. Se consideran también los avances últimos en lo que a citogenética molecular se refiere. Se presentan las diferentes formas clínicas de los edemas angioneuróticos hereditarios, así como sus diferencias clínico-laboratoriales. Se hace una valoración de los tratamientos sustitutivos y profilácticos. Se expone el estudio de tres casos clínicos observados en el lapso de 30 años de práctica dermatológica. (AU)