Selective Androgen Receptor Modulators-Transformative Drugs or Heralds of the Next Drug Epidemic?

This Viewpoint examines whether selective androgen receptor modulators have the potential to be transformative drugs or whether they herald the next drug epidemic.

Enzalutamida en 3° y 4° línea de tratamiento en cáncer de próstata hormono resistente, metastásic / Enzalutamide in 3rd and 4th line treatment in hormone-resistant, metastatic prostate cance

ÁREA DESCRIPTIVA DEL MEDICAMENTO Y DEL PROBLEMA DE SALUD: Definición[1]: La terapia de privación de andrógenos con o sin un inhibidor de la vía del receptor de andrógenos es una opción habitual de primera línea para los hombres con cáncer de próstata avanzado, pero la gran mayoría eventualmente progresa mientras reciben terapias hormonales, y el estado de la enfermedad se conoce como cáncer de próstata resistente a la castración (CRPC). Los mecanismos que impulsan la progresión del cáncer de próstata dependiente de andrógenos (sensible a hormonas o castración) a CRPC aún no están claros, aunque muchos creen que la señalización continua de los receptores de andrógenos, a pesar del agotamiento de los andrógenos circulantes y el bloqueo de los receptores de andrógenos, es fundamental para el desarrollo de la CRPC. Para los hombres con CRPC metastásico y no metastásico, han surgido múltiples modalidades de tratamiento activo. se presenta una descripción general de las opciones de tratamiento para hombres con CRPC. EPIDEMIOLOGÍA: El cáncer de próstata es uno de los cánceres más comunes en los hombres en todo el mundo, con un estimado de 1.600.000 casos y 366.000 muertes al año. En los Estados Unidos, al 11 por ciento de los hombres se les diagnostica cáncer de próstata a lo largo de su vida, y la incidencia generalmente aumenta con la edad; Se estima que hay 268.490 casos y 34.500 muertes al año. La tasa de supervivencia general a cinco años es superior al 98 por ciento. Según los datos de GLOBOCAN[2] al 2022 para El Salvador, el cáncer de próstata es el diagnóstico más frecuente dentro de la población masculina, siendo la 2da causa de diagnóstico de cáncer a nivel nacional, con 1392 casos nuevos para este año, representando el 33.1%; tiene una prevalencia a 5 años de 13.4 por 100, habitantes. Aproximadamente el 83 % de los cánceres de próstata se detectan cuando la enfermedad se encuentra únicamente en la próstata y los órganos cercanos (70 % local y 13 % regional). Para las personas diagnosticadas con cáncer de próstata que se ha diseminado a otras partes del cuerpo, la tasa de supervivencia relativa a 5 años es del 32 % . DEFINICIÓN DE RESISTENCIA A LA CASTRACIÓN: Hombres con cáncer de próstata avanzado que tienen evidencia de progresión de la enfermedad (p. ej., un aumento en el antígeno prostático específico [PSA] en suero, nuevas metástasis o progresión de metástasis existentes) y que tienen niveles castrados de testosterona sérica. (<50 ng/dL). Se considera que tienen CRPC. La mayoría de estos hombres serán identificados inicialmente debido a un aumento del PSA sérico. Es importante destacar que la presencia de CRPC no implica que la enfermedad sea totalmente independiente de los andrógenos y resistente a terapias adicionales dirigidas a bloquear la estimulación androgénica. METODOLOGÍA: Se realoizó uma búsquedade las principales bases de datos bibliográficas. Pubmed: cáncer de próstata, cáncer de próstata metastásico resistente a la castración, enzalutamida, enzalutamida câncer de próstata, abiraterona. Se filtra la busqueda a Estudios Clínicos fase III, controlados randomizados, Revisiones Sistemáticas, Meta-análisis, Guias de Práctica Clíica, además se limito la búsqueda estúdios em humanos. CONCLUSIONES: EFICACIA: Según la evidencia clínica recopilada que viene principalmente de 2 estudios pivotales, Enzalutamida demostró ser superior a placebo ya que aumenta la supervivencia global (mediana supervivencia 32,4 meses vs. 30,2 meses; HR 0,71, IC95% 0,60-0,84) y supervivencia libre de progresión (mediana supervivencia no alcanzada vs. 3,9 meses; HR 0,19, IC95% 0,15-0,3) en pacientes con CPRCm en los que la quimioterapia no está aún indicada; asimismo, ha demostrado su superioridad frente a placebo aumentando la supervivencia global de los pacientes con cáncer de próstata resistente a la castración y que han progresado a docetaxel (HR 0,63; 18,4 vs. 13,6 meses; 4,8 meses de diferencia entre medianas). Este medicamento disminuye la mortalidad en pacientes con cáncer de próstata resistente a castración que no han sido previamente tratados con quimioterapia (segunda línea), mientras que aumenta los efectos adversos. En el caso de pacientes que han sido previamente tratados con quimioterapia (tercera línea), la enzalutamida disminuye la mortalidad y probablemente aumenta los efectos adversos serios; Esta evidencia no se aplica a pacientes con histología no adenocarcinoma (por ejemplo, neuroendocrino), ni a pacientes ya tratados con otros nuevos antiandrógenos que se usan en la práctica clínica. SEGURIDAD: de acuerdo a lo encontrado en la bibliografía, el uso de enzalutamida puede ser seguro para los pacientes; Los efectos adversos más frecuentes descritos de enzalutamida vs. placebo fueron fatiga (36% vs. 26%), sofocos (18% vs. 8%), hipertensión (13% vs. 4%) y caídas (12% vs. 5%). La proporción de pacientes que presentaron efectos adversos grado ≥ 3 fue mayor en el grupo de enzalutamida (42,9%) que en el grupo de placebo (37,1%). Esta diferencia parece ser debida a un tiempo de exposición al fármaco más largo en el grupo de enzalutamida. El efecto adverso de grado ≥ 3 más común en el grupo de enzalutamida fue la hipertensión. La incidencia de neutropenia fue ligeramente superior en el grupo de enzalutamida, sin embargo, fue un evento adverso transitorio que no requirió la interrupción del tratamiento o modificación de dosis. No hubo mayor incidencia de convulsiones en el grupo de enzalutamida, que sí se observó en el ensayo de enzalutamida post-quimioterapia, a pesar de criterios de inclusión menos estrictos (por ejemplo, se permitió el uso de medicamentos que bajan el umbral convulsivo). Por tanto, parece preferible usar otras opciones y evitar enzalutamida en estos pacientes. COSTO: Enzalutamida es un tratamiento alternativo rentable para pacientes con CPRCm tras la progresión con abiraterona y docetaxel, debido a que su costo está dentro del umbral presupuestario propuesto para el país; además de que podría verse su ahorro en mediano y largo plazo al disminuir ingresos hospitalarios, así como necesidad de iniciar múltiples terapias por diferentes vías, como IM o EV y personal necesario para la aplicación y manejo de estas terapias. CONVENIENCIA: Enzalutamida demuestra ser un tratamiento conveniente para los pacientes, ya que es un tratamiento oral, no precisa añadir corticoides, tampoco precisa ingreso hospitalario para su inicio o seguimiento; no se observan interacciones con las comidas, y todo esto puede favorecer a que los pacientes se adhieran a este tratamiento; además por la disminución de efectos adversos, se describe que los pacientes pueden tener un mejor desempeño en sus actividades de la vida diaria, caso contrario si hay descompensación de su enfermedad y puedan requerir hasta ingreso hospitalario para el manejo de múltiples complicaciones. Se cuenta con registro activo en nuestro país para su comercialización.

Guía de práctica clínica para el tratamiento del cáncer de próstata metastásico hormonosensible: guía en versión extensa / Clinical practice guideline for the treatment of metastatic hormone-sensitive prostate cancer: extended version guide

El cáncer de próstata metastásico se presenta en el 20% de pacientes al momento del diagnóstico de cáncer de próstata (1). Los sitios comunes de diseminación metastásica locorregional son los ganglios linfáticos (99%) y huesos como pelvis, cadera y esqueleto axial (84%); mientras que las localizaciones de metástasis a distancia más frecuentes son los ganglios linfáticos distantes (10.6%), y vísceras como hígado (10.2%) o pulmones (9.1%) (1). El cáncer de próstata metastásico es responsable de más de 400 000 muertes al año y se prevé que esta cifra se duplique al año 2040 (2). Además, características como la forma de presentación influyen en la supervivencia. Los pacientes con enfermedad metastásica al momento del debut de la enfermedad (de novo) suelen tener un tiempo de sobrevida más corto en comparación con los pacientes que desarrollan recidiva metastásica después del diagnóstico inicial de cáncer de próstata primario (recurrente) (1, 2). El pilar del tratamiento del cáncer de próstata metastásico es la terapia de deprivación androgénica (TDA), ya sea quirúrgica o farmacológica. La TDA tiene por finalidad reducir los niveles de testosterona sérica a niveles de castración para evitar el crecimiento tumoral (1, 3, 4). En este sentido, cuando el cáncer es susceptible a la TDA, se le denomina cáncer de próstata metastásico hormonosensible (CPMHS) (3, 4). Con el objetivo de mejorar la supervivencia de los pacientes con CPMHS, se han propuesto diferentes modalidades de administración de la TDA y el uso de terapias combinadas con TDA. Entre las terapias combinadas se describe la adición de quimioterápicos como docetaxel, el uso de radioterapia (RT), entre otras alternativas terapéuticas (3, 4). Actualmente, se ha propuesto la subclasificación de pacientes con CPMHS en base no solo a la presentación del cáncer (de novo o recurrente) sino también al volumen metastásico (alto o bajo) (4, 5). Esto es debido a que estos subgrupos tienen diferente pronóstico y las terapias pueden tener un balance, entre beneficios y daños, diferente para cada uno de ellos. Establecer las alternativas de tratamiento más eficaces y seguras para estos pacientes mejorará la supervivencia y calidad de vida de esta condición. Por ello, el Seguro Social de Salud (EsSalud) priorizó la realización de la presente guía de práctica clínica (GPC) para establecer lineamientos basados en evidencia con el fin de gestionar de la mejor manera los procesos y procedimientos asistenciales de la presente condición. Esta GPC fue realizada por la Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) de EsSalud. Para ello, el grupo elaborador de la guía (GEG) tuvo en cuenta que para el manejo de estos pacientes se ha propuesto el uso de TDA en combinación con fármacos como enzalutamida, apalutamida, darolutamida, entre otros. Sin embargo, solo pudo ser posible evaluar las tecnologías sanitarias disponibles en el petitorio de EsSalud hasta enero de 2023 (TDA, docetaxel, y radioterapia).

Eficacia y seguridad de enzalutamida en pacientes adultos con cáncer de próstata resistente a la castración metastásico, con progresión a quimioterapia basada en docetaxel, y tienen contraindicaciones al uso, o desarrollan reacciones adversas que lleven a la interrupción de acetato de abiraterona / Efficacy and safety of enzalutamide in adult patients with metastatic castration-resistant prostate cancer, with progression to docetaxel-based chemotherapy, and have contraindications to use, or develop adverse reactions leading to discontinuation of abiraterone acetate

ANTECEDENTES En el marco de la metodología ad hoc para evaluar solicitudes de tecnologías sanitarias, aprobada mediante Resolución de Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación N° 111-IETSI-ESSALUD-2021 y ampliada mediante Resolución de Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación N° 97-IETSI-ESSALUD2022, se ha elaborado el presente dictamen, el cual expone la evaluación de la eficacia y seguridad de enzalutamida en pacientes adultos con cáncer de próstata resistente a la castración metastásico, con progresión a quimioterapia basada en docetaxel e intolerantes a acetato de abiraterona. Así, el Dr. Nelson Cuevas Muñoz, médico especialista en oncología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (HNERM), siguiendo la Directiva N° 003-IETSI-ESSALUD-2016, envió a través del comité farmacoterapéutico del Hospital HNERM al Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación - IETSI la solicitud de autorización de uso del producto farmacéutico enzalutamida no incluido en el Petitorio Farmacológico de EsSalud. ASPECTOS GENERALES: El cáncer de próstata (CP) es el segundo cáncer más frecuente en hombres a nivel mundial y el más frecuente en Perú; registrándose 30.7 y 44.3 casos nuevos por cada 100 000 hombres en el 2020, respectivamente (GLOBOCAN [Internet] 2022). Asimismo, en el mismo año, se registró más de 375 000 muertes por CP en el mundo y 2433 muertes por CP en el Perú, representando así la segunda causa de muerte por cáncer en la población peruana (GLOBOCAN [Internet] 2022). El tratamiento sistémico de primera línea para el CP en estadios avanzados es la terapia de deprivación de andrógenos (Dawson y Leger 2022). Entre el 10 % y 27 % progresa a esta terapia, y el estado de la enfermedad se conoce como CP resistente a la castración (CPRC) (Bretoni, Ferrario, y Foglia 2019; Colloca et al. 2016). Aproximadamente, más del 70 % de pacientes con CPRC tienen CPRC metastásico (CPRCm) (Bretoni, Ferrario, y Foglia 2019). METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica exhaustiva con el objetivo de identificar la mejor evidencia sobre la eficacia y seguridad de enzalutamida en pacientes adultos con CPRCm, con progresión a quimioterapia basada en docetaxel e intolerantes a AA. La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos PubMed, The Cochrane Library, Web of Science y LILACS. Asimismo, se realizó una búsqueda manual dentro de las páginas web pertenecientes a grupos que realizan evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC) incluyendo el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), el Scottish Medicines Consortium (SMC), el Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). el Institute for Quality and Efficiency in Healthcare (IQWiG por sus siglas en alemán), la International Database of GRADE Guideline, el Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC), la Guidelines International Network (GIN), el National Health and Medical Research Council (NHMRC), la Cancer Guidelines Database, el New Zealand Guidelines Group (NZGG), el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS), el Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS), la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), la Organización Mundial de la Salud, el Ministerio de Salud del Perú (MINSA) y el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI). Además, se realizó una búsqueda de GPC de las principales sociedades o instituciones especializadas en oncología o urología, tales como: National Comprehensive Cancer Network (NCCN), la Cancer Council Australia (CCA), la European Society for Medical Oncology (ESMO), la American Society of Clinical Oncology (ASCO), la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), la European Association of Urology (EAU) y la American Urological Association (AUA). Finalmente, se realizó una búsqueda en la página web de registro de ensayos clínicos (EC) www.clinicaltrials.gov, para identificar EC en curso o que no hayan sido publicados aún. RESULTADOS: Luego de la búsqueda bibliográfica hasta mayo de 2023, se identificaron cinco GPC elaboradas por la NCCN (NCCN 2022), la ESMO (Parker et al. 2020), la EAU (EAU 2022a), la SEOM (González del Alba et al. 2021) y la ASCO (Basch et al. 2014), y un ECA denominados AFFIRM (Scher et al. 2012). CONCLUSIÓN: Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación aprueba el uso de enzalutamida para pacientes adultos con CPRCm, con progresión a quimioterapia basada en docetaxel, con contraindicaciones al uso, o desarrollo de reacciones adversas que lleven a la interrupción, de AA, como producto farmacéutico no incluido en el Petitorio Farmacológico de EsSalud, según lo establecido en el Anexo N° 1. La vigencia del presente dictamen preliminar es de un año a partir de la fecha de publicación. Así, la continuación de dicha aprobación estará sujeta a la evaluación de los resultados obtenidos y de mayor evidencia que pueda surgir en el tiempo.

Combination of docetaxel versus nonsteroidal antiandrogen with androgen deprivation therapy for high-volume metastatic hormone-sensitive prostate cancer: a propensity score-matched analysis.

PURPOSE: The aim of this study was to investigate the oncologic efficacy of combining docetaxel with androgen deprivation therapy (ADT) versus nonsteroidal antiandrogen (NSAA) with ADT in patients with high-volume metastatic hormone-sensitive prostate cancer (mHSPC) with focus on the effect of sequential therapy in a real-world clinical practice setting. METHODS: The records of 382 patients who harbored high-volume mHSPC, based on the CHAARTED criteria, and had received ADT with either docetaxel (n = 92) or NSAA (bicalutamide) (n = 290) were retrospectively analyzed. The cohorts were matched by one-to-one propensity scores based on patient demographics. Overall survival (OS), cancer-specific survival (CSS), progression-free survival (PFS), including time to castration-resistant prostate cancer (CRPC), and time to second-line progression (PFS2) were compared. 2nd-line PFS defined as the time from CRPC diagnosis to progression after second-line therapy was also compared. RESULTS: After matching, a total of 170 patients were retained: 85 patients treated with docetaxel + ADT and 85 patients treated with NSAA + ADT. The median OS and CSS for docetaxel + ADT versus NSAA + ADT were not reached (NR) vs. 49 months (p = 0.02) and NR vs. 55 months (p = 0.02), respectively. Median time to CRPC and PFS2 in patients treated with docetaxel + ADT was significantly longer compared to those treated with NSAA (22 vs. 12 months; p = 0.003 and, NR vs. 28 months; p < 0.001, respectively). There was no significant difference in 2nd-line PFS between the two groups. CONCLUSIONS: Our analysis suggested that ADT with docetaxel significantly prolonged OS and CSS owing to a better time to CRPC and PFS2 in comparison to NSAA + ADT in high-volume mHSPC.

[Apalutamide, Erleada®]. / Le Médicament du mois. Apalutamide, Erleada®.

Androgen-deprivation therapy (ADT), either bilateral orchiectomy or treatment with a gonadotropin-releasing hormone analogue agonist or antagonist, is the mainstay of treatment for advanced prostate cancer. In the metastatic setting, although ADT is initially effective, castration-resistant disease eventually develops in almost all men with prostate cancer. Since 2015, the addition of docetaxel, abiraterone, enzalutamide, apalutamide or darolutamide with docetaxel to ADT has been shown to improve overall survival (OS) of patients starting ADT for metastatic disease. Castration resistance occurs when disease progresses despite testosterone in the castrate range most commonly with or, more rarely, without detectable metastases. The addition of next-generation antiandrogens to ADT has been shown to improve OS in patients with high-risk nonmetastatic castration-resistant prostate cancer (nmCRPC) identified by a PSA doubling time (DT) ? 10 months. Apalutamide is a nonsteroidal antiandrogen agent that binds directly to the ligand-binding domain of the androgen receptor without agonist activity. When added to ADT apalutamide has been shown to improve OS by 35 % in patients starting ADT for metastatic prostate cancer both in patients with upfront metastatic disease or after previous treatment with curative intent. Similarly apalutamide has been shown to provide a 14-month OS improvement in patients with nmCRPC and short PSA DT. These OS benefits were obtained at no cost in terms of quality of life. Apalutamide is given orally once a day and is well tolerated. The most common side effects are fatigue, rash, hypertension and hot flushes. Potential interactions with concomitant medication should be taken into account.

La privation androgénique, chimique au moyen d'agonistes ou d'antagonistes de la LHRH, ou chirurgicale par orchidectomie, est un élément essentiel du traitement du cancer de la prostate avancé. Chez les patients métastatiques, son efficacité est cependant transitoire et une progression survient invariablement. Depuis 2015, une amélioration de la survie des patients métastatiques devant débuter une privation androgénique a été démontrée par l'instauration précoce soit d'une chimiothérapie par docétaxel, soit d'une hormonothérapie de nouvelle génération telle que l'abiratérone, l'enzalutamide, l'apalutamide, voire un traitement combinant docétaxel et darolutamide. Lorsque les patients progressent en dépit de la privation androgénique, on les dit résistants à la castration, le plus souvent en présence de métastases mais parfois en l'absence de lésion secondaire identifiable. Dans le cas des patients non métastatiques résistant à la castration à risque élevé d'évolution défavorable en raison d'un temps de doublement du PSA ? 10 mois, on a également démontré que l'ajout d'un anti-androgène de nouvelle génération améliorait la survie globale des patients. L'apalutamide, ou Erleada®, est un inhibiteur sélectif du récepteur aux androgènes, sans activité agoniste, administré par voie orale. Son instauration, en même temps que la privation androgénique, permet de réduire de 35 % la mortalité des patients métastatiques d'emblée ou secondairement après un traitement initial à visée curative. De même, l'apalutamide permet d'augmenter de 14 mois la survie des patients non métastatiques résistant à la castration à risque élevé d'évolution défavorable. Ces améliorations de la survie globale ont été obtenues sans détérioration de la qualité de vie. L'Erleada® est globalement bien toléré, et facile à administrer, s'agissant d'une prise orale unique quotidienne. La fatigue, la toxicité cutanée souvent modérée, l'hypertension artérielle et les bouffées de chaleur sont les effets secondaires les plus fréquents. Il convient également d'être attentif aux interactions médicamenteuses potentielles.

Treatment and trials in non-metastatic castration-resistant prostate cancer.

Metastatic prostate cancer is associated with considerable morbidity and mortality. Standard treatment for non-metastatic prostate cancer, to prevent metastatic progression, is androgen deprivation therapy (ADT); however, many patients will eventually develop castration-resistant prostate cancer (CRPC), which can prove challenging to treat. Between the stages of non-metastatic androgen-sensitive disease and metastatic CRPC is an intermediate disease state that has been termed non-metastatic CRPC (nmCRPC), which is a heterogeneous, man-made disease stage that occurs after a patient who has no radiological evidence of metastasis shows evidence of cancer progression even after ADT. Awareness of nmCRPC has risen owing to an increased use of ADT and its eventual failure. Men with nmCRPC are at a high risk of progression to mCRPC, with historically few options to halt this process. However, in the past two decades, multiple therapies have been investigated for the treatment of nmCRPC, including endothelin receptor antagonists and bone-targeted therapies, but none has changed the standard of care. In the past decade, the efficacy of androgen receptor pathway-targeting modalities has been investigated. Three novel nonsteroidal antiandrogen agents for treating high-risk nmCRPC have been investigated; the PROSPER, SPARTAN and ARAMIS trials were phase III, randomized, placebo-controlled clinical trials that investigated the efficacy and safety of enzalutamide, apalutamide and darolutamide, respectively. All three therapeutics showed statistically significant improvements in metastasis-free survival, progression to antineoplastic therapy was lengthened and at final analysis, overall survival was significantly improved. The comparative efficacy and safety of all three agents has not yet been investigated in a comprehensive clinical trial, but approval of these medications by the FDA and other regulatory agencies means that providers now have three effective therapeutic options to augment ADT for patients with nmCRPC.

Efficacy and Safety of Non-Steroidal Anti-Androgens in Patients with Metastatic Prostate Cancer: Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials.

BACKGROUND: Prostate cancer (PCa) is the sixth primary cause of cancer death. However, conflicts are present about the efficacy and safety of Non-steroidal anti-androgens (NSAA) for its treatment. The aim of this study was to assess the efficacy and safety of NSAAs versus any comparator for the treatment of advanced or metastatic PCa (mPCa). METHODS: MEDLINE and the Cochrane Library were searched. References of included studies and clinicaltrials.gov were also searched for relevant studies. Only English language studies after 1990 were considered for review. Randomized controlled trials (RCTs) examining the efficacy and safety of NSAAs as compared with any other comparator including surgery or chemotherapy in mPCa patients were included. The outcomes include efficacy, safety and the tolerability of the treatment. The Cochrane Risk of Bias Assessment Tool was used for quality assessment. Two authors were independently involved in the selection, extraction and quality assessment of included studies and disagreements were resolved by discussion or by consulting a third reviewer. RESULTS: Fifty-eight out of 1307 non-duplicate RCTs with 29154 patients were considered for the review. NSAA showed significantly better progression-free survival [PFS] (Hazard ratio [HR], 0.60; 95% confidence interval [CI], 0.46-0.78; P=0.0001), time to distant metastasis or death [TTD] (HR, 0.80; 95% CI 0.73-0.91; P<0.0001), objective response (Odds ratio [OR], 1.64; 95% CI 1.06-2.54; P=0.03) and clinical benefits (OR, 1.33; 95% CI 1.08-1.63; P=0.006) as compared to the control group. There was no significant difference observed between the groups in terms of overall survival (HR, 0.95; 95%CI, 0.87-1.03; P=0.18) and time to progression (HR, 0.93; 95% CI 0.77-1.11; P=0.43). Treatment-related adverse events were more with the NSAA group, but the discontinuation due to lack of efficacy reason was 43% significantly lesser than the control group in patients with mPCa. Rest of the outcomes were appeared to be non-significant. CONCLUSION: Treatment with NSAA was appeared to be better efficacious with respect to PFS, TTD, and response rate with considerable adverse events when compared to the control group in patients with metastatic PCa.

Timing of androgen deprivation monotherapy and combined treatments in castration-sensitive and castration-resistant prostate cancer: a narrative review.

PURPOSE: Standard androgen deprivation therapy (ADT) can be initiated early at the time of diagnosis in asymptomatic castration-sensitive advanced prostate cancer. This definition has recently been expanded to also include an early combined treatment with standard ADT and new antihormonal drugs. We aimed to present the best available evidence for the timing of initiation of ADT monotherapy and combined treatments in castration-sensitive/-resistant prostate cancer. METHODS: For this narrative review, we searched Cochrane reviews in the Cochrane Library, systematic reviews and randomized controlled trials in MEDLINE, phase III and ongoing trials in ClinicalTrials.gov and screened the reference lists to extract articles of interest. One author screened the references which were finally included after assessing their relevance through discussion with other experts in the field. RESULTS: The identified references were grouped by medication (standard ADT, androgen biosynthesis inhibitor, androgen receptor antagonists or combined therapies) and tumor stage (castration sensitive or resistant). The evidence was narratively summarized and discussed in the context of the current therapeutic landscape. CONCLUSIONS: Early standard ADT can reduce symptoms of disease progression and may extend progression-free and overall survival. The patient should be well informed about the higher rates of treatment-related side effects. Deferring standard ADT might be indicated only for well-informed or unfit patients. Early standard ADT is increasingly combined with new antihormonal drugs in castration-sensitive metastatic prostate cancer to gain additional survival and quality of life benefits. Combined treatment at the time of development of castration-resistant disease is well established.

Prior switching to a second-line nonsteroidal antiandrogen does not impact the therapeutic efficacy of abiraterone acetate in patients with metastatic castration-resistant prostate cancer: a real-world retrospective study.

Even in the era of novel targeted agents, switching to a second-line nonsteroidal antiandrogen (NSAA) is still widely used in treating metastatic castration-resistant prostate cancer (mCRPC), especially in undeveloped countries. However, whether prior treatment with a second-line NSAA would impact the efficacy of abiraterone acetate (Abi) remains uncertain. In the current study, 87 mCRPC patients treated with Abi were analyzed. Among them, 21 were treated with a second-line NSAA (from bicalutamide to flutamide) before receiving abiraterone, while the remaining 66 received Abi directly. Therapeutic efficacy of Abi was compared between those with and without prior second-line NSAA using Kaplan-Meier curves, log-rank test, and Cox regression models. The therapeutic efficacy of Abi was similar between those with or without the prior switching treatment of flutamide, in terms of either prostate-specific antigen progression-free survival (PSA-PFS, 5.5 vs 5.6 months, P = 0.967), radiographic progression-free survival (rPFS, 12.8 vs 13.4 months, P = 0.508), overall survival (OS, not reached vs 30.6 months, P = 0.606), or PSA-response rate (71.4% [15/21] vs 60.6% [40/66], P = 0.370). This is the first time that the impact of prior switching of treatment to a second-line NSAA on the efficacy of Abi in mCRPC patients has been addressed. Our data support that, use of prior sequential bicalutamide and flutamide does not seem to preclude response to abiraterone, although larger cohort studies and, ideally, a randomized controlled trial are needed. These findings will facilitate doctors' decision-making in the treatment of mCRPC patients, especially for those with previous experience of switching NSAA second-line treatments in the clinic.

Prior switching to a second-line nonsteroidal antiandrogen does not impact the therapeutic efficacy of abiraterone acetate in patients with metastatic castration-resistant prostate cancer: a real-world retrospective study / 亚洲男科学杂志(英文版)

Even in the era of novel targeted agents, switching to a second-line nonsteroidal antiandrogen (NSAA) is still widely used in treating metastatic castration-resistant prostate cancer (mCRPC), especially in undeveloped countries. However, whether prior treatment with a second-line NSAA would impact the efficacy of abiraterone acetate (Abi) remains uncertain. In the current study, 87 mCRPC patients treated with Abi were analyzed. Among them, 21 were treated with a second-line NSAA (from bicalutamide to flutamide) before receiving abiraterone, while the remaining 66 received Abi directly. Therapeutic efficacy of Abi was compared between those with and without prior second-line NSAA using Kaplan-Meier curves, log-rank test, and Cox regression models. The therapeutic efficacy of Abi was similar between those with or without the prior switching treatment of flutamide, in terms of either prostate-specific antigen progression-free survival (PSA-PFS, 5.5 vs 5.6 months, P = 0.967), radiographic progression-free survival (rPFS, 12.8 vs 13.4 months, P = 0.508), overall survival (OS, not reached vs 30.6 months, P = 0.606), or PSA-response rate (71.4% [15/21] vs 60.6% [40/66], P = 0.370). This is the first time that the impact of prior switching of treatment to a second-line NSAA on the efficacy of Abi in mCRPC patients has been addressed. Our data support that, use of prior sequential bicalutamide and flutamide does not seem to preclude response to abiraterone, although larger cohort studies and, ideally, a randomized controlled trial are needed. These findings will facilitate doctors' decision-making in the treatment of mCRPC patients, especially for those with previous experience of switching NSAA second-line treatments in the clinic.

Informe de evaluación científica en la evidencia disponible: cáncer de próstata / Scientific evaluation report on the available evidence: prostate cancer

INTRODUCCIÓN: Este informe evalúa abiraterona y enzalutamida para pacientes con CP metastásico resistente a castración en segunda línea de tratamiento. Esta condición de salud cuenta con cobertura GES hasta el tratamiento de primera línea de este subgrupo de pacientes. Se considerarán para su evaluación aquellas solicitudes realizadas conforme al Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con sistema de protección financiera, según lo establecido en los artículos 7° y 8° de la Ley N° 20.850. Estas solicitudes no son vinculantes para el Ministerio de Salud, debiendo, sin embargo, tomar especialmente en cuenta aquellas solicitudes y opiniones que hayan sido realizadas por sus comisiones técnicas asesoras y por las asociaciones de pacientes incluidas en el Registro de Asociaciones de Pacientes que crea la Ley 20.850. El Cáncer de Próstata (CP) es uno de los tumores sólidos más frecuentes en hombres en el mundo, que frecuentemente no evolucionan a cánceres agresivos, y que además son detectados a través del tamizaje de antígeno prostático. Una fracción de estos cánceres progresa con metástasis, reduciendo bruscamente su sobrevida. El CP se observa mayoritariamente en hombres mayores de 60 años, y su incidencia en Chile es de 52,4 por 100.000, siendo además la segunda causa de muerte por cáncer en hombres. TECNOLOGÍAS SANITARIA DE INTERÉS: : Abiraterona: El acetato de abiraterona es un Inhibidor de la biosíntesis de andrógenos (hormonas masculinas). Enzalutamida: Es un potente inhibidor de la señalización del receptor de andrógenos que bloquea varios pasos en la vía de señalización del receptor de andrógenos sobreexpresado en el cáncer de próstata. EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS: Abiraterona: Para evaluar su efecto se comparó con 2 alternativas de tratamiento: Placebo: Se identificó 2 ensayos controlados aleatorizados que evaluaban los efectos de abiraterona en comparación a placebo en personas con cáncer de próstata avanzado, resistente a castración y con quimioterapia previa. De acuerdo a esta evidencia usar abiraterona comprado con placebo disminuye la mortalidad, pero probablemente aumenta los efectos adversos serios. Bicalutamida: No se identificó evidencia directa que evaluaba el efecto de abiraterona en comparación a bicalutamida en personas con cáncer de próstata avanzado, resistente a castración y con quimioterapia previa, por lo que se recurrió a comparaciones indirectas, seleccionándose una revisión sistemática que utilizó la técnica metaanálisis en red para comparar ambos fármacos como tratamiento de primera línea. De acuerdo a esta evidencia tratar con abiraterona comparado con tratar bicalutamida podría ser más efectiva en prolongar la sobrevida libre de enfermedad, sin embargo podría tener más efectos adversos severos. No se pudo estimar el efecto sobre la mortalidad, dado que no se reportaron los datos. Enzalutamida: Para evaluar su efecto se comparó con 2 alternativas de tratamiento: Placebo: Se identificó 1 ensayo controlado aleatorizado que evaluaba los efectos de enzalutamida en comparación a placebo en personas con cáncer de próstata avanzado, resistente a castración y con quimioterapia previa. De acuerdo a esta evidencia se observó que usar enzalutamida disminuye la mortalidad, pero probablemente aumenta los efectos adversos serios. Bicalutamida: No se identificó evidencia directa que evaluaba el efecto de enzalutamida en comparación a bicalutamida en personas con cáncer de próstata avanzado, resistente a castración y con quimioterapia previa, por lo que se recurrió a comparaciones indirectas, seleccionándose 2 ensayos controlados aleatorizados que comparaban ambos fármacos como tratamiento de primera línea (sin quimioterapia previa). De acuerdo a esta evidencian no está claro si existen diferencias entre enzalutamida y bicalutamida en relación a la mortalidad, por otro lado enzalutamida podría tener más efectos adversos que bicalutamida. ALTERNATIVAS DISPONIBLES: En pacientes con CPMRC que ya han recibido un régimen de quimioterapia basado en docetaxel de manera previa, la alternativa terapéutica a la abiraterona y la enzalutamida sería cabazitaxel, aunque éste no ha sido solicitado para su cobertura. De manera adicional, la mitoxantrona es también una alternativa para estos pacientes, aunque su uso es infrecuente en la práctica clínica, dado que es una tecnología muy antigua, y no cuenta con indicación para CP en Chile. Sin embargo, cabazitaxel demostró su eficacia comparativa para esta población al compararse con mitoxantrona en esta población (13). En el caso de abiraterona y enzalutamida, los comparadores utilizados en los estudios clínicos para demostrar eficacia fueron placebo en ambos casos, publicados en 2011 y 2012, respectivamente. En los casos donde existan metástasis óseas, se puede también considerar el uso de radioterapia (Radium 223) para aliviar los dolores asociados a estos sitios de metástasis, lo cual comúnmente se adiciona a alguna de las terapias anti andrógenas. Actualmente, la cobertura GES incluye el tratamiento con docetaxel para pacientes con CPMRC, pero no se incorpora la cobertura de los pacientes que su enfermedad ha progresado después de éste. La canasta específica del CPMRC incorpora bicalutamida y flutamida, pero existen dudas sobre el uso de estos tratamientos en pacientes que han progresado después de quimioterapia. CONCLUSIÓN: Para dar cumplimiento al artículo 28° del Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con Sistema de Protección Financiera, según lo establecido en los artículos 7°y 8° de la ley N°20.850, aprobado por el decreto N°13 del Ministerio de Salud, se concluye que el presente informe de evaluación se considera favorable para abiraterona, de acuerdo a lo establecido en el Título III. de las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 de este mismo ministerio. Para dar cumplimiento al artículo 28° del Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con Sistema de Protección Financiera, según lo establecido en los artículos 7°y 8° de la ley N°20.850, aprobado por el decreto N°13 del Ministerio de Salud, se concluye que el presente informe de evaluación se considera favorable para enzalutamida, de acuerdo a lo establecido en el Título III. de las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 de este mismo ministerio.

Commentary on: "Redirecting abiraterone metabolism to fine-tune prostate cancer anti-androgen therapy." Li Z, Alyamani M, Li J, Rogacki K, Abazeed M, Upadhyay SK, Balk SP, Taplin ME, Auchus RJ, Sharifi N. Nature. 2016 May 25;533(7604):547-51.

Abiraterone blocks androgen synthesis and prolongs survival in patients with castration-resistant prostate cancer, which is otherwise driven by intratumoral androgen synthesis. Abiraterone is metabolized in patients to Δ(4)-abiraterone (D4A), which has even greater antitumour activity and is structurally similar to endogenous steroidal 5α-reductase substrates, such as testosterone. Here, we show that D4A is converted to at least three 5α-reduced and three 5ß-reduced metabolites in human serum. The initial 5α-reduced metabolite, 3-keto-5α-abiraterone, is present at higher concentrations than D4A in patients with prostate cancer taking abiraterone, and is an androgen receptor agonist, which promotes prostate cancer progression. In a clinical trial of abiraterone alone, followed by abiraterone plus dutasteride (a 5α-reductase inhibitor), 3-keto-5α-abiraterone and downstream metabolites were depleted by the addition of dutasteride, while D4A concentrations rose, showing that dutasteride effectively blocks production of a tumor-promoting metabolite and permits D4A accumulation. Furthermore, dutasteride did not deplete the three 5ß-reduced metabolites, which were also clinically detectable, demonstrating the specific biochemical effects of pharmacological 5α-reductase inhibition on abiraterone metabolism. Our findings suggest a previously unappreciated and biochemically specific method of clinically fine-tuning abiraterone metabolism to optimize therapy.

Sponging off nature for new drug leads.

Marine sponges have consistently been the richest source of new marine natural products with unprecedented chemical scaffolds and potent biological activities that have been reported in the chemical literature since the early 1970s. During the last 40years, chemists in the Andersen laboratory at UBC, in collaboration with biologists, have discovered many novel bioactive sponge natural products. Four experimental drug candidates for treatment of inflammation and cancer, that were inspired by members of this sponge natural product collection, have progressed to phase I/II/III clinical trials. This review recounts the scientific stories behind the discovery and development of these four drug candidates; IPL576,092, HTI-286 (Taltobulin), EPI-506 (Ralaniten acetate), and AQX-1125.

1,4-Substituted Triazoles as Nonsteroidal Anti-Androgens for Prostate Cancer Treatment.

Prostate cancer (PC) is the fifth leading cause of cancer death in men, and the androgen receptor (AR) represents the primary target for PC treatment, even though the disease frequently progresses toward androgen-independent forms. Most of the commercially available nonsteroidal antiandrogens show a common scaffold consisting of two aromatic rings connected by a linear or a cyclic spacer. By taking advantage of a facile, one-pot click chemistry reaction, we report herein the preparation of a small library of novel 1,4-substituted triazoles with AR antagonistic activity. Biological and theoretical evaluation demonstrated that the introduction of the triazole core in the scaffold of nonsteroidal antiandrogens allowed the development of small molecules with improved overall AR-antagonist activity. In fact, compound 14d displayed promising in vitro antitumor activity toward three different prostate cancer cell lines and was able to induce 60% tumor growth inhibition of the CW22Rv1 in vivo xenograft model. These results represent a step toward the development of novel and improved AR antagonists.

Informe de evaluación científica basada en la evidencia disponible: cáncer de próstata / Scientific evaluation report based on available evidence: prostate cancer

INTRODUCCIÓN: El cáncer de próstata es uno de los tumores sólidos más frecuentes en hombres en el mundo, siendo el más incidente en Europa con una tasa de 214 casos por cada 1000 hombres, superando al cáncer de pulmón y colorrectal. En Chile, el cáncer de próstata se ubica como la segunda causa de muerte por cáncer en hombres, siendo superado sólo por el cáncer de estómago, pero a diferencia de éste, el cáncer de próstata ha tenido una tendencia al alza en las últimas décadas. En efecto, se estima una tasa de mortalidad ajustada de 17,82 varones por 100.000 habitantes el año 2010, lo que se traduce en 1.924 muertes por cáncer de próstata en ese mismo año, ubicándose también como la primera causa de muerte por cáncer en mayores de 80 años en este período. Este informe evalúa abiraterona y enzalutamida para pacientes con cáncer de próstata metastásico que hayan sido sometidos a castración previa, con (segunda línea) o sin el uso de quimioterapia como segunda línea (tercera línea). TECNOLOGÍAS SANITARIA DE INTERÉS: Acetato de Abiraterona: El acetato de abiraterona cuenta con registro en el Instituto de Salud Pública (ISP). Está indicado en combinación con prednisona o prednisolona para el tratamiento de pacientes con cáncer de próstata metastásico resistente a la castración, en hombres adultos que son asintomáticos o ligeramente sintomáticos tras el fracaso del tratamiento de deprivación de andrógenos en los cuales la quimioterapia no está clínicamente indicada. Además, se indica para el tratamiento de cáncer de próstata mestastásico resistente a la castración en hombres adultos cuya enfermedad ha progresado durante o tras un régimen de quimioterapia basado en docetaxel. Enzalutamida: Enzalutamida cuenta con registro en el Instituto de Salud Pública (ISP). Está indicado para el tratamiento de hombres adultos con cáncer de próstata metastásico resistente a la castración que han recibido tratamiento con docetaxel. También se encuentra indicado para el tratamiento de hombres adultos con cáncer de próstata metastásico resistente a la castración que sean asintomáticos o levemente sintomáticos tras el fracaso del tratamiento de deprivación de andrógenos en los cuales la quimioterapia no está aun clínicamente indicada (European Medicine Agency). EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS: Se encontraron 13 revisiones sistemáticas que incluyen 3 ensayos clínicos aleatorizados de abiraterona y 2 en enzalutamida en pacientes con cáncer de próstata metastásico/avanzado. En pacientes con cáncer de próstata resistente a castración que no han sido previamente tratados con quimioterapia (segunda línea), la abiraterona disminuye la mortalidad, no obstante que probablemente se asocie a un aumento de los efectos adversos. El tratamiento tiene el mismo comportamiento (disminuye la mortalidad y probablemente aumenta efectos adversos) en pacientes que hayan sido previamente tratados con quimioterapia (tercera línea). La enzalutamida disminuye la mortalidad en pacientes con cáncer de próstata resistente a castración que no han sido previamente tratados con quimioterapia (segunda línea), mientras que aumenta los efectos adversos. En el caso de pacientes que han sido previamente tratados con quimioterapia (tercera línea), la enzalutamida disminuye la mortalidad y probablemente aumenta los efectos adversos serios. En Chile, el cáncer de próstata se ubica como la segunda causa de muerte por cáncer en hombres, siendo superado sólo por el cáncer de estómago, pero a diferencia de éste, el cáncer de próstata ha tenido una tendencia al alza en las últimas décadas. En efecto, se estima una tasa de mortalidad ajustada de 17,82 varones por 100,000 habitantes el año 2010, lo que se traduce en 1,924 muertes por cáncer de próstata en ese mismo año, ubicándose también como la primera causa de muerte por cáncer en mayores de 80 años en este período. ALTERNATIVAS DISPONIBLES: Hormonoterapia de segunda línea: Se recomienda una vez que la enfermedad se hace resistente a la castración médica o quirúrgica ya que estos pacientes continúan con respuestas clínicas significativas a la manipulación hormonal secuencial previa al inicio de la quimioterapia citotóxica. Las opciones que se sugieren son el bloqueo hormonal completo con la inclusión o re ro e a a r e o (Flutamida, Bicalutamida). Quimioterapia: Las alternativas pueden ser con docetaxel y cabazitaxel. Radioterapia: La radioterapia paliativa está indicada como tratamiento del dolor óseo. RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA DE EVIDENCIA: Los resultados de la recopilación de la evidencia son presentados para cada una de las tecnologías evaluadas. Para abiraterona se presenta la evidencia de 9 revisiones sistemáticas que presentan tres ensayos aleatorizados (6-8) en pacientes con cáncer de próstata avanzado resistente a castración que ya han sido tratados con quimioterapia, o no. En los 3 estudios, el comparador fue placebo más prednisona. En enzalutamida, se presentan los resultados de 2 ensayos aleatorizados para el cáncer de próstata avanzado resistente a castración, en pacientes aún no tratados con quimioterapia (9), y en pacientes ya tratados con quimioterapia. CONCLUSIÓN: Para dar cumplimiento al artículo 28° del Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con Sistema de Protección Financiera, según lo establecido en los artículos 7°y 8° de la ley N°20.850, aprobado por el decreto N°13 del Ministerio de Salud, se concluye que el presente informe de evaluación se considera favorable, de acuerdo a lo establecido en el Título III. de las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 de este mismo ministerio.

Seguridad cardiovascular de enzalutamida comparado a acetato de abiraterona en pacientes adultos con cáncer de próstata metastásico, resistente a castración, progresivo a quimioterapia a base de docetaxel y comorbilidades cardiovasculares / Cardiovascular safety of enzalutamide compared to abiraterone acetate in adult patients with metastatic prostate cancer, castration-resistant, progressive to docetaxel-based chemotherapy and cardiovascular comorbidities

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de la seguridad cardiovascular de enzalutamida, con respecto al acetato de abiraterona, en pacientes adultos con cáncer de próstata metastásico, resistente a castración, progresivo a quimioterapia a base de docetaxel y comorbilidades cardiovasculares. El cáncer de próstata es el tumor maligno más frecuentemente diagnosticado en hombres y la cuarta causa de muerte por neoplasia en hombres a nivel mundial. En el Perú, el cáncer de próstata es la quinta causa de muerte entre todas las enfermedades en hombres y la segunda causa de muerte por cáncer en hombres (Institute for Health Metrics and Evaluation 2017) . El cáncer de próstata resistente a la castración (CRPC) es una forma avanzada de cáncer de próstata que se caracteriza por la progresión de la enfermedad después de la castración quirúrgica u hormonal (American Cancer Society 2017) . Se estima que alrededor del 10 al 20 % de los pacientes diagnosticados con cáncer de próstata desarrollan enfermedad resistente a la castración, de los cuales el 84 % presenta enfermedad metastásica al momento del diagnóstico (Kirby, Hirst, and Crawford 2011) . A pesar de que una gran proporción de pacientes con CRPC metastásico (mCRPC) también presentan comorbilidades cardiovasculares, aproximadamente un 32 % (Gandaglia et al. 2015) , y que las comorbilidades cardiovasculares son la causa más común de muerte no relacionada con el cáncer de próstata (Groome et al. 2011) , a menudo estos pacientes son excluidos de los ensayos clínicos que evalúan nuevos agentes anticancerosos sistémicos. En consecuencia, existe información muy limitada con respecto a la seguridad de estos fármacos en esta población en particular, lo cual limita la posibilidad de transferir los resultados de los ensayos dentro de la práctica clínica. OBJETIVO: Evaluar la seguridad cardiovascular de enzalutamida, con respecto al acetato de abiraterona (AA), en pacientes adultos con cáncer de próstata metastásico, resistente a castración, progresivo a quimioterapia a base de docetaxel y comorbilidades cardiovasculares. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática de literatura con el objetivo de identificar evidencia sobre la seguridad cardiovascular de enzalutamida, con respecto al AA, en pacientes adultos con cáncer de próstata metastásico, resistente a castración, progresivo a quimioterapia a base de docetaxel y con comorbilidades cardiovasculares. Se utilizó las bases de datos The Cochrane Library, Medline y TRIPDATABASE, priorizándose evidencia proveniente de (revisiones sistemáticas o meta-análisis de) ensayos clínicos. Asimismo, se realizó una búsqueda dentro de bases de datos pertenecientes a grupos que realizan evaluación de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica, incluyendo Scottish Medicines Consortium (SMC), The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) y páginas web de organizaciones oncológicas elaboradoras de guías. Se hizo una búsqueda adicional en la página web de clinicaltrials.gov, para poder identificar ensayos clínicos en curso o que no hayan sido publicados. La búsqueda sistemática se basó en una metodología escalonada, la cual consistió en la búsqueda inicial de estudios secundarios (tipo revisiones sistemáticas de ensayos clínicos) que respondan a la pregunta PICO, seguido de la búsqueda de estúdios primarios (tipo ensayos clínicos aleatorizados). RESULTADOS: Basado en una búsqueda de literatura hasta noviembre del 2017, en la presente evaluación de tecnología sanitaria no se identificaron estudios que hayan comparado la seguridad cardiovascular de enzalutamida versus AA con mCRPC progresivo a quimioterapia a base de docetaxel y comorbilidades cardiovasculares. La evidencia indirecta proveniente de los ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) de fase III, AFFIRM (enzalutamida versus placebo) y COU-AA-301 (AA/prednisona vs placebo/prednisona), sugiere que no existen diferencias estadísticamente significativas con respecto a los perfiles de seguridad de enzalutamida y AA. Es importante precisar que ambos estudios, AFFIRM y COU-AA-301, excluyeron a los pacientes con enfermedad cardiovascular clínicamente significativa, hecho que puede limitar la extrapolación de los resultados a esta población en particular. De ahí que las etiquetas de enzalutamida y AA aprobadas por la EMA contienen una advertencia de uso en pacientes con mCRPC y comorbilidades cardiovasculares concomitantes. Ninguna guía de práctica clínica incluida en el presente dictamen formuló una recomendación específica sobre el tratamiento de elección en pacientes con CRPC progresivo a docetaxel y comorbilidades cardiovasculares concomitantes; no obstante, en la población general de pacientes con mCRPC progresivo a docetaxel, ambas guías recomendaron fuertemente el uso de enzalutamida y AA. Las evaluaciones de tecnologías sanitarias recomiendan el uso de enzalutamida en forma alternativa al AA para el tratamiento de pacientes con mCRPC en el contexto post-docetaxel, independientemente de la presencia de comorbilidades cardiovasculares, ya que, a juicio de las agencias evaluadoras, enzalutamida y AA presentan perfiles de seguridad similares. En una revisión sistemática de ECAs que buscó evaluar la incidencia y riesgo de eventos adversos cardiovasculares en pacientes tratados con nuevos agentes hormonales para el mCRPC, incluyendo el AA y la enzalutamida, se concluyó que, en general, tanto la enzalutamida como el AA aumentan el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con mCRPC.  La evidencia proveniente de estudios retrospectivos sugiere que el AA parece ser seguro y bien tolerado en pacientes con mCRPC y comorbilidades cardiovasculares concomitantes. Dado que la evidencia científica disponible a la actualidad es clara al mostrar que la enzalutamida y el AA tienen perfiles de seguridad similares, sin diferencias demostradas en cuanto a eventos adversos cardiovasculares totales, se concluye que la enzalutamida no ofrece un beneficio neto mayor que el AA en el tratamento de pacientes adultos con cáncer de próstata metastásico, resistente a castración, progresivo a quimioterapia a base de docetaxel y comorbilidades cardiovasculares concomitantes. CONCLUSIÓN: El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación-IETSI, en vista de la disponibilidad del AA, no aprueba el uso de enzalutamida en el tratamiento de pacientes adultos con cáncer de próstata metastásico, resistente a castración, progresivo a quimioterapia a base de docetaxel y comorbilidades cardiovasculares.

Spironolactone and glucose metabolism, a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.

Diabetes predicts cardiovascular disease (CVD); some drugs are effective for CVD prevention but increase the risk of diabetes. In a systematic review and meta-analysis of placebo-controlled trials, we assessed if spironolactone, a mineralocorticoid receptor antagonist, affected glycemic control. We searched PubMed using ("spironolactone" or "aldactone") and trial and ("glucose" or "diabetes" or "insulin" or "insulin resistance") until January 4, 2016. In total, 18 eligible trials were identified; 10 on fasting glucose, 8 on hemoglobin A1c (HbA1c), 7 on homeostatic model assessment (HOMA)-insulin resistance (IR), and 8 on insulin. Spironolactone increased HbA1c (0.16%, 95% confidence interval 0.02 to 0.30) but had no clear effect on fasting glucose, HOMA-IR, and insulin. A mechanistic randomized controlled trial in people with and without diabetes might provide insight concerning these pleiotropic effects on diabetes and CVD relevant to prevention of both diseases.

The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the treatment of adolescent sexual offenders with paraphilic disorders.

The primary aim of these guidelines was to evaluate the role of pharmacological agents in the treatment of adolescents with paraphilic disorders who are also sexual offenders or at-risk of sexual offending. Psychotherapeutic and psychosocial treatments were also reviewed. Adolescents with paraphilic disorders specifically present a different therapeutic challenge as compared to adults. In part, the challenge relates to adolescents being in various stages of puberty and development, which may limit the use of certain pharmacological agents due to their potential side effects. In addition, most of the published treatment programmes have used cognitive behavioural interventions, family therapies and psychoeducational interventions. Psychological treatment is predicated in adolescents on the notion that sexually deviant behaviour can be controlled by the offender, and that more adaptive behaviours can be learned. The main purposes of these guidelines are to improve the quality of care and to aid physicians in their clinical decisions. These guidelines brought together different expert views and involved an extensive literature research. Each treatment recommendation was evaluated and discussed with respect to the strength of evidence for efficacy, safety, tolerability and feasibility. An algorithm is proposed for the treatment of paraphilic disorders in adolescent sexual offenders or those who are at risk.

The TMPRSS2:ERG fusion and response to androgen deprivation therapy for prostate cancer.

BACKGROUND: In the United States, half of men with prostate cancer harbor the androgen-regulated gene fusion TMPRSS2:ERG. We hypothesized that men with TMPRSS2:ERG positive tumors are more responsive to androgen deprivation therapy (ADT). METHODS: We studied a cohort of 239 men with prostate cancer from the Physicians' Health Study and Health Professionals Follow-up Study who received ADT during their disease course. Fusion status was assessed on available tumor tissue by immunohistochemistry for ERG protein expression. We used Cox models to calculate hazard ratios (HRs) and 95% confidence intervals (CIs) for assessment of prostate cancer-specific mortality after ADT initiation. RESULTS: Roughly half of the men had stage T3 or higher tumors at diagnosis and 39% had Gleason 8-10 tumors. During an average follow up of 10.2 years, 42 men died from prostate cancer. There was a non-significant inverse association between positive fusion status and time to death from prostate cancer after ADT (multivariable HR: 0.76; 95% CI: 0.40-1.45). Harboring the TMPRSS2:ERG fusion was associated with a statistically significant lower risk of prostate cancer mortality among men who were treated with orchiectomy (multivariable HR: 0.13; 95% CI: 0.03-0.62), based on 15 events. CONCLUSIONS: Our results, combined with those from earlier studies, provide suggestive evidence that men with TMPRSS2:ERG positive tumors may have longer prostate cancer survival after ADT. Larger cohorts are needed for more robust results and to assess whether men with tumors harboring the fusion benefit from treatment with ADT in the (neo) adjuvant or metastatic setting specifically.