Aplicaciones clínicas de la medicina nuclear en el diagnóstico y evaluación de las lesiones deportivas musculoesqueléticas / Clinical applications of nuclear medicine in the diagnosis and assessment of musculoskeletal sports injuries

El aumento de la participación en la práctica de deporte y actividad física promovido ampliamente por el enfoque hacia un estilo de vida físicamente activo, con efecto positivo para un envejecimiento saludable, tanto en pacientes como en atletas de todas las edades, principiantes y expertos, en el deportista aficionado y en el profesional, ha causado una mayor incidencia de las lesiones relacionadas con el deporte. El diagnóstico precoz y preciso de la lesión que permita iniciar precozmente el tratamiento adecuado para conseguir la recuperación completa es fundamental en el contexto deportivo, y las técnicas de imagen son cada vez más importantes para el éxito diagnóstico y el manejo del paciente. Las técnicas de medicina nuclear con trazadores óseos proporcionan información fisiológica y metabólica en las fases precoces de la lesión osteoarticular, precediendo a menudo a los cambios anatómicos, y reflejan los cambios en el recambio óseo, permitiendo el diagnóstico precoz y la valoración de la actividad y de la fase evolutiva de la lesión. En el presente artículo se describen las aplicaciones de la medicina nuclear, en particular de la gammagrafía ósea, con el valor aportado por los estudios híbridos (SPECT/TC) en el diagnóstico y la evaluación de las distintas lesiones deportivas osteoarticulares y de tejidos blandos, su utilidad en la expresión de la fisiopatología de estas lesiones y su apariencia gammagráfica. Asimismo se explican aspectos biomecánicos y fisiopatológicos, los mecanismos lesionales y las presentaciones clínicas de las lesiones deportivas musculoesqueléticas, cuyo conocimiento es esencial para la correcta valoración diagnóstica de las imágenes

Increased participation in sports and physical exercise are widely promoted as an approach to a physically active lifestyle which has a positive effect on healthy aging, in patients and athletes of all ages, beginners and experts, including amateur athletes and professional athletes. Unfortunately, this has caused a higher incidence of sports-related injuries. In the sports context, the early and accurate diagnosis of injuries is of the utmost importance in order to enable early treatment to achieve a full recovery. Imaging techniques are increasingly important for the successful diagnosis and management of the patient. The nuclear medicine techniques with bone tracers provide physiological and metabolic information in the early phases of musculoskeletal injuries, which often precede anatomical changes and they reflect changes in bone turnover. This allows early diagnosis, along with evaluation of the activity and phase of the injury. In this article, the applications of nuclear medicine techniques, focusing on bone scintigraphy, alongside the important contribution of hybrid studies (SPECT/CT), in the diagnosis of bone and soft tissue sports injuries, will be described. In addition, we explain their usefulness in the expression of the pathophysiology of these lesions and their scintigraphic patterns. The article will also describe biomechanical and physiopathological aspects, injury mechanisms and clinical presentations of bone and joint sports injuries, knowledge of this is essential for the correct diagnostic assessment of imaging studies

Distrofia simpática refleja: ¿Predisposición genética? / Reflex sympathetic dystrophy: genetic predisposition?

La distrofia simpática refleja (DSR) es una patología compleja que cursa con intenso dolor difuso, está muy poco estudiada y es difícil de definir. Presentamos el caso de dos hermanas con diagnóstico de DSR. En ambos casos la clínica comenzó tras un traumatismo, la primera un esguince de tobillo y la segunda una fractura de Colles. Ambas tuvieron la misma evolución, dolor exacerbado y mantenido en el tiempo, impotencia funcional, cambios tróficos y deformidad. Las dos fueron tratadas con analgésicos, corticoides, neurolépticos,... sin mejoría alguna. Tras distintas pruebas complementarias se llegó al diagnóstico de DSR. Actualmente están sometiéndose a terapia experimental con escasa mejoría. Nos parece de interés para el médico de familia tener en cuenta esta patología ante un trauma y escasa mejoría del dolor. En cuanto a la genética no hay grandes avances pero los casos familiares podrían servir de ayuda a la hora del diagnóstico (AU)

Reflex sympathetic dystrophy (RSD) is a complex pathology characterized by intense and diffuse pain. There are few studies on this syndrome and it is difficult to define. The present study focuses on two sisters diagnosed with RSD. In both cases, symptoms appeared after a trauma, in the first case after a sprained ankle and in the second after a Colles’ fracture. Both evolved in the same way: severe and prolonged pain, functional impotence, trophic changes and deformity. Both were treated with analgesic, corticoid and neuroleptic medication without signs of improvement. After additional tests, they were finally diagnosed with RSD. They are currently undergoing experimental therapy with little improvement. This case may be considered useful to help family doctors take this syndrome into account after a trauma with little lessening of pain. In regards to genetics, there are no great advances, but family cases may help improve diagnosis (AU)

Síndrome del dolor regional complejo / Complex regional pain syndrome

El síndrome de dolor regional complejo (SDRC) es una neuropatía crónica dolorosa progresiva con disfunción del sistema nervioso autónomo, desmineralizacion ósea y debilidad muscular; cuya aparición se asocia a algún evento traumático (fractura, cirugía o evento cardiovascular, etc.). Su diagnostico es fundamentalmente por interrogatorio y examen físico y se basa en el reconocimiento de algunas de las tres etapas clínicas clásicamente descriptas, predominando en las tempranas el dolor y los cambios autonómicos, y en las tardías, la atrofia y la pérdida de la funcionalidad. El pronóstico de la enfermedad es mejor cuando el diagnóstico es precoz (ej. durante la primera etapa) lo que minimiza las secuelas en el largo plazo. El tratamiento es interdisciplinario, siendo clave proporcionar alivio al dolor y la participación de personal entrenado en rehabilitación neuromuscular y/u ocupacional, con el objetivo de preservar y recuperar la funcionalidad perdida.(AU)

Síndrome del dolor regional complejo / Complex regional pain syndrome

El síndrome de dolor regional complejo (SDRC) es una neuropatía crónica dolorosa progresiva con disfunción del sistema nervioso autónomo, desmineralizacion ósea y debilidad muscular; cuya aparición se asocia a algún evento traumático (fractura, cirugía o evento cardiovascular, etc.). Su diagnostico es fundamentalmente por interrogatorio y examen físico y se basa en el reconocimiento de algunas de las tres etapas clínicas clásicamente descriptas, predominando en las tempranas el dolor y los cambios autonómicos, y en las tardías, la atrofia y la pérdida de la funcionalidad. El pronóstico de la enfermedad es mejor cuando el diagnóstico es precoz (ej. durante la primera etapa) lo que minimiza las secuelas en el largo plazo. El tratamiento es interdisciplinario, siendo clave proporcionar alivio al dolor y la participación de personal entrenado en rehabilitación neuromuscular y/u ocupacional, con el objetivo de preservar y recuperar la funcionalidad perdida.

Del edema de médula ósea a la osteonecrosis. Nuevos conceptos / From bone marrow edema to osteonecrosis. New concepts

El uso generalizado de la resonancia magnética (RM) en el diagnóstico de la enfermedad articular ha permitido conocer mejor una serie de trastornos que cursan con edema óseo epifisario como signo radiológico principal, caracterizado por una hiposeñal de la médula ósea en secuencias T1 e hiperseñal en STIR o saturación grasa T2. Los nuevos conceptos etiopatogénicos acerca de la osteonecrosis postulan una clara diferenciación entre osteonecrosis primaria y secundaria. Mientras que la osteonecrosis secundaria se relaciona con factores de riesgo, la osteonecrosis primaria es consecuencia de una fractura subcondral de insuficiencia. Ambas tienen criterios de imagen en RM característicos y diferentes. La etiopatogénesis del síndrome del edema óseo transitorio (SEOT) se debate actualmente entre la teoría biomecánica y la teoría más clásica que la relaciona con mecanismos complejos y poco conocidos asociados al síndrome de dolor regional complejo tipo i (algodistrofia simpática refleja). El SEOT, clásicamente considerado una forma reversible de osteonecrosis, tiene características suficientemente diferenciales como para considerarse una enfermedad con entidad propia y de curso distinto a la osteonecrosis. En las fracturas de estrés, ya sean de insuficiencia o de sobrecarga, el edema puede ser tan extenso como en el SEOT y la clave diagnóstica es la visualización de fractura del hueso subcondral. Éstas pueden resolverse o evolucionar ocasionalmente hacia una osteonecrosis primaria (AU)

The widespread use of MRI in the diagnosis of articular pathology has allowed for an improved knowledge of a series of disturbances that occur with epiphyseal bone edema as a main radiological sign, featured as low signal intensity of the bone marrow on T1 and high signal on STIR and fat saturated T2 sequences. The new etiopathogenic theories postulate a clear differentiation between primary and secondary osteonecrosis. While secondary osteonecrosis is related to risk factors, primary osteonecrosis is a result of a subcondral insufficiency fracture. Both have different characteristic and MRI criteria. The pathogenesis of transient bone edema syndrome (BMES) is currently under discussion, divided between the biomechanic theory and the more classic one that relates to the complex and poorly understood mechanisms associated with complex regional pain syndrome type I (reflex sympathetic dystrophy). The BMES, classically considered a reversible form of osteonecrosis, has enough differentiated features to be considered as a distinct disease. Bone marrow edema can be as extensive in either insufficiency or fatigue stress fractures than in BMES. The diagnostic key is the display of a subcondral bone fracture. These can be resolved or occasionally evolve into a primary osteonecrosis (AU)

ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA: Síndrome de Sudeck (distrofia simpático refleja) / UP-DATE IN FAMILY MEDICINE: Sudeck's syndrome (reflex sympathetic dystrophy syndrome)

Desde que Mitchel en 1864 la denominara causalgia y en1909 Paul Sudeck la bautizara, a día de hoy continúa siendoun reto para la clínica médica. Su inespecificidad diagnóstica,añadida al gran número de factores precipitantes y a suetiopatogenia no claramente esclarecida y de terapéuticacontrovertida hacen de esta enfermedad un cuadro clínicocomplejo tanto para el paciente como para quien lo asiste.Llegar a un diagnóstico precoz es el eje principal del tratamientodel síndrome de Sudeck.Puede afectar a cualquier edad y tanto a hombres como amujeres, aunque estadísticamente es más frecuente en mujeresjóvenes.La incidencia de la enfermedad es variable, oscilando entreel 2 y el 25% de la población, aunque en nuestro país noconocemos cifras. Indudablemente es una entidad que pasahabitualmente desapercibida para nuestra comunidad médicaen general (AU)

Since Mitchell coined the term causalgia in 1864 and PaulSudeck baptized it in 1909, this disease continues to be achallenge for the medical clinician. Its non-specific diagnosisas well as its large number of precipitating factors, this alladded to its etiopathogenesis that cannot be clearly clarifiedand its controversial treatment, makes this disease a complexclinical picture for both the patient and treating clinician.Reaching an early diagnostic is fundamental in the treatmentof Sudeck’s syndrome. It can affect any age group andboth men as well as women, although it is more frequent inyoung women statistically.The incidence of the illness is variable, ranging from 2%to 25% of the population. Although there are no known valuesin our country, it is undoubtedly a condition that generallygoes unnoticed in our medical community (AU)

Deformidad podálica: presentación de un caso / Podalic deformity: a case report

Se presenta una paciente de 51 años de edad y blanca que fue operada de Hallux Valgus del pie izquierdo con la técnica de McBride modificada y que evolutivamente se le diagnosticó un Sudeck y presentó una severa deformidad en garras de los dedos que le dificultaba la marcha. El objetivo fue lograr un pie plantígrado con la técnica quirúrgica de plastias tendinosas de los extensores y flexores de los dedos del pie y las artrodesis metatarsofalángicas. A través de un abordaje dorsal del pie se pudo realizar las plastias tendinosas y las artrodesis de las cinco articulaciones metatarsofalángicas. Su evolución fue satisfactoria y a las 12 semanas ya la paciente podia caminar y calzar zapatos cómodos, a las 20 semanas se le dio el alta definitiva.

It is presented a white female, 51-years-old patient that was operated on, by suffering from Hallux Valgus in the left foot, by means of McBride modified technique being later diagnosed a Sudeck and presented a severe deformity in claws of the fingers that complicated her to walk. The objective of this work was to achieve a plantigrade foot by putting into practice the tendinous plasties surgical technique of the extensors and flexores of the toes and the metatarsophalangeal arthrodesis. Through a dorsal approach of the foot could be carried out the tendinous plasties and the arthrodesis of the five metatarsophalangeal joints. Her evolution was satisfactory; 12 weeks later the patient could already walk and wear comfortable shoes and after 20 weeks she was finally discharged.

Deformidad podálica: presentación de un caso / Podalic deformity: a case report

Se presenta una paciente de 51 años de edad y blanca que fue operada de Hallux Valgus del pie izquierdo con la t¨¦cnica de McBride modificada y que evolutivamente se le diagnosticó un Sudeck y presentó una severa deformidad en garras de los dedos que le dificultaba la marcha. El objetivo fue lograr un pie plantígrado con la técnica quirúrgica de plastias tendinosas de los extensores y flexores de los dedos del pie y las artrodesis metatarsofalángicas. A través de un abordaje dorsal del pie se pudo realizar las plastias tendinosas y las artrodesis de las cinco articulaciones metatarsofalángicas. Su evolución fue satisfactoria y a las 12 semanas ya la paciente podia caminar y calzar zapatos cómodos, a las 20 semanas se le dio el alta definitiva (AU)

It is presented a white female, 51-years-old patient that was operated on, by suffering from Hallux Valgus in the left foot, by means of McBride modified technique being later diagnosed a Sudeck and presented a severe deformity in claws of the fingers that complicated her to walk. The objective of this work was to achieve a plantigrade foot by putting into practice the tendinous plasties surgical technique of the extensors and flexores of the toes and the metatarsophalangeal arthrodesis. Through a dorsal approach of the foot could be carried out the tendinous plasties and the arthrodesis of the five metatarsophalangeal joints. Her evolution was satisfactory; 12 weeks later the patient could already walk and wear comfortable shoes and after 20 weeks she was finally discharged (AU)

Rehabilitación en las fracturas de tobillo: resultados / Rehabilitation in ankle fractures: results

Introducción: Las fracturas de tobillo pueden tener secuelas importantes. El objetivo de nuestro estudio es analizar sus complicaciones y los resultados del tratamiento rehabilitador en estos pacientes. Pacientes y método: Se revisaron 102 fracturas de tobillo remitidas a nuestras consultas. Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, tipo de fractura (clasificación de Danis-Weber), etiología, tratamiento realizado, lateralidad, tiempo de inmovilización, complicaciones, actividad laboral pre y post-tratamiento, deambulación y escala de Gay y Evrard al alta. Para el análisis estadístico se utilizaron la t de Student y el análisis de la varianza. Resultados: La edad media de los pacientes fue de 47,8 años. Trece fueron fracturas infrasindesmales, 77 transindesmales y 12 suprasindesmales. El 92 por ciento fueron cerradas, y el 33 por ciento estaban asociadas a luxación. La deambulación al alta era independiente en el 81 por ciento de los casos. Los resultados en la escala de Gay y Evrard al alta fueron los siguientes: excelente en el 36 por ciento, bueno en el 19 por ciento, pasable en el 29 por ciento y malo en el 16 por ciento. Se encontró relación estadísticamente significativa entre algodistrofia, edad avanzada y bajas puntuaciones en la escala de Gay y Evrard al alta. Conclusiones: En las fracturas de tobillo la aparición de algodistrofia, la coexistencia de luxación y la edad avanzada conllevan peor evolución. La reincorporación laboral en los pacientes con fractura de tobillo depende del tipo de trabajo previo. (AU)

Síndrome de dolor regional complejo: factores etiológicos, clínicos, radiológicos y escintigráficos / Complex regional pain syndrome: etiological, clinical, radiological and scintigraphic factors

Introducción: El síndrome de dolor regional complejo (SDRC) corresponde a un conjunto de manifestaciones clínicas variadas que se caracterizan por dolor, impotencia funcional, trastornos vaso-sudomotores y alteraciones tróficas. El diagnóstico definitivo es sencillo de realizar en las formas completas, pero puede plantear, en algunos casos incompletos y atípicos, grandes dificultades. Debe ser primeramente clínico y confirmarse por las exploraciones complementarias. Con este estudio pretendemos determinar el valor de los datos clínicos, radiológicos y escintigráficos en el diagnóstico del SDRC. Material y método: Realizado en 82 pacientes (34 varones y 48 hembras), edad media de 48,9ñ14,7 años, que presentaban un SDRC de diferentes localizaciones con tiempo medio de evolución de la enfermedad de 742 días (rango 15-12.240).Estudiamos los datos clínicos del cuadro doloroso, el estado de la función articular, la presencia o no de trastorno vasomotor y alteraciones tróficas. Se realizó un estudio radiológico comparativo en la localización del proceso y en articulaciones proximal y distal y una exploración escintigráfica en fases de pool vascular regional y ósea. Resultados: Dolor continuo lo presentaron el 78 por ciento de los pacientes, disfunción vasomotora el 97,5 por ciento, alteraciones del trofismo el 51,8 por ciento y función articular limitada el 91,4 por ciento. El estudio radiológico fue patológico en el 70,5 por ciento de los casos y el estudio escintigráfico en el 40,9 por ciento de los casos en fase de pool vascular y en el 50 por ciento en la ósea. Encontramos situaciones radiológicas patológicas en fases tardías (medias de 768 días) y patología escintigráfica relacionada, significativamente, con tiempos cortos de evolución de la enfermedad. Conclusiones: Confirmamos el indiscutible valor de los datos clínicos en el diagnóstico del SDRC. La radiología simple comparativa, representa una exploración diagnóstica incruenta, complementaria y tardía. Demuestra la afectación ósea en las fases avanzadas de la enfermedad. El estudio escintigráfico en las fases de pool vascular y ósea, como método habitual diagnóstico, ha resultado ser demostrativo en los estadios precoces .Ambas exploraciones ayudan a confirmar el diagnóstico, determinar la extensión y controlar la evolución de la enfermedad (AU)

Tratamento fisioterapêutico na Distrofia Simpático-reflexa / Physiotherapy in Reflex sympathetic dystrophy

A Distrofia Simpático-Reflexa (DSR) é conhecida como um grupo de sinais e sintomas que ocorrem após lesöes ósseas, nervosas ou de tecidos moles, com dor intensa e desproporcional à lesäo original. Ocorre após uma agressäo ao organismo, e é bastante influenciada pelo sistema límbico, com uma maior predisposiçäo à DSR em pacientes ansiosos e depressivos. O diagnóstico é difícil, porém é essencial para estabelecer o tratamento e para um bom prognóstico de reabilitaçäo. O tratamento tem como objetivo principal a quebra do ciclo vicioso, sendo muitas vezes necessário também o suporte psicológico. A fisioterapia visa o alívio da dor e a prevençäo e reabilitaçäo das alteraçöes do aparelho locomotor e pele

Efecto de la fijación percutánea sobre la incididencia de dsitrofia simpática refleja en las fracturas del extremo distal del radio

La distrofia simpática refleja es una complicación frecuente en el tratamiento de las fracturas del extremo distal del radio, que prolonga el tratamiento y es causa de desconcierto para el paciente que no comprende muy fácilmente que el médico afirme que su fractura está consolidada y en buena posición si siente que aún duele. El origen y mecanismo de la enfermedad son aún motivo de mucha controversia, por tanto el tratamiento etiológico de la misma no es en la actualidad posible. Se acepta como factor común en los enfermos la presencia de un traumatismo sobre los nervios sensitivos. La observación de los pacientes de la consulta externa a los cuales se practicó o no alambrado percutáneo de las fracturas del extremo distal del radio muestran una mayor incidencia de enfermedad distrófica en los primeros seguramente debido al trauma sobre las ramas sensitivas terminales del radial. El alambrado percutáneo es una herramienta muy útil para prevenir el redesplazamiento de la fractura, y lo que es, peor, también se considera un procedimiento inocuo lo cual, a nuestro modo de ver no es cierto, y no debe emplearse como norma universal. El presente trabajo señala claramente con cifras estadísticamente significativas que existe la asociación entre el desarrollo de la enfermedad y el tratamiento con alambres percutáneos. Asimismo determina otras características de los enfermos que la sufren

Tratamento da distrofia simpático-reflexa no membro superior pelo programa de reabilitaçäo baseado no stresse muscular de traçäo e compressäo ativa / Reflex sympathetic dystrophy treatment on th upper limbs by a rehabilitation program based on muscle traction stress and compressive active traction: stress loading program

Foram avaliados 25 pacientes com distrofia simpático-reflexa pelo programa de reabilitaçäo baseado no estresse muscular de traçäo e compressäo ativa. Utilizou-se parâmetros clínicos para avaliar dor, edema, alteraçöes vasomotoras, a goniometria e oponência do polegar comparativos no pré e pós-tratamento. Concluímos que este programa mostrou-se eficaz na reduçäo da dor e normalizaçäo das alteraçöes vasomotoras, com ganho de amplitude articular, exceto em dois pacientes encaminhados tardiamente à terapia

Distrofia simpático reflexa: aspectos clínicos e terapêuticos e a associaçäo com a síndrome dolorosa miofascial / Reflex sympathetic dystrophy: clinical and therapeutic aspects and its association to painful myofascial syndrome

Foi estudada uma amostra composta de 111 pacientes com diagnóstico clínico de distrofia simpático reflexa (DSR). Era do sexo feminino, 71 por cento dos pacientes e a idade variou entre 17 e 84 anos (mediana igual a 46 anos). As fraturas foram responsáveis por 25 por cento dos coasos. Em 9 por cento dos casos nao foi possível identificar-se o fator etiológico. Quanto ao estágio da DSR, observamos que 58 por cento dos doentes estava com DSR I, 40 por cento com DSR II e 2 por cento com DSR III. Em relaçao ao tempo de duraçao da DSR na ocasisao da primeira consulta, observamos que, em 46 por cento dos casos de DSR I, o quadro apresentava duraçao de 3 meses e, em 71 por cento dos casos de DSR II, mais de 6 meses. Os pacientes foram submetidos a tratamento que constituiu da associaçao de antiinflamatórios nao-hormonais com psicotrópicos e medicicina física e, seqüencialmente, quando necessário, a bloqueios das vias simpáticas com anestéssicos locais, ultra-som e/ou guanetidina. Em casos rebeldes, a estimulaçao elétrica da medula espinal foi realizada. Os doentes com DSR I apresentaram índice de cura acima de 85 por cento e os com DSR II, de 34 por cento, diferença, esta, significante (P<0,001). A evoluçao dos pacientes nao dependeu da etiologia ou da terapêutica empregada, mas do estágio da DSR ao ínicio do tratamento. Foi constante a presença da síndrome dolorosa miofascial no membro acometido em 98 por cento dos pacientes. A síndrome dolorosa miofascial mereceu tratamento específico, independente daquele direcionado para a DSR. Sinais da síndrome dolorosa miofacial persistiam em 43 por cento dos que evoluíram para cura da DSR. A persistência da síndrome dolorosa miofacial independeu do estágio inicial da DSR e do tratamento empregado. Nosso estudo sugere que a síndrome dolorosa miofascial é um possível fator agravante da DSR.