Cianosis en un paciente de 14 años: Presentación de un caso de metahemoglobinemia / Cyanosis in 14-year-old patient: Methemoglobinemia: case report

La cianosis es la coloración azulada de la piel y las mucosas debida al aumento de la concentración de hemoglobina reducida en los capilares o a la presencia de metahemoglobina en concentraciones mayores de las normales. Es importante pensar en metahemoglobinemia como diagnóstico diferencial frente a un paciente con cianosis que no responde a la administración de oxígeno cuando no existen causas cardiorrespiratorias que la justifiquen, dado que requiere de otros métodos diagnósticos y de tratamiento específico. Se presenta el caso de un paciente adolescente de 14 años de edad con cianosis secundaria a metahemoglobinemia de probable etiología congénita. Se discuten las causas, forma de presentación, diagnóstico y tratamiento.

The bluish coloration of skin and mucous membranes, called as cyanosis, could be explained by high reduced hemoglobin in the capillaries, or the presence of elevated methemoglobin concentration. It is important to think of methemoglobinemia as a differential diagnosis in a cyanotic patient who does not respond to oxygen administration once cardiorespiratory causes are discarded; since it requires other diagnostic methods and specific treatment. We described a case of cyanosis in a fourteen-year-old adolescent with probable congenital methemoglobinemia. We discussed their probable causes, clinic presentation, diagnosis and treatment.

[Cyanosis in 14-year-old patient. Methemoglobinemia: case report]. / Cianosis en un paciente de 14 años. Presentación de un caso de metahemoglobinemia.

The bluish coloration of skin and mucous membranes, called as cyanosis, could be explained by high reduced hemoglobin in the capillaries, or the presence of elevated methemoglobin concentration. It is important to think of methemoglobinemia as a differential diagnosis in a cyanotic patient who does not respond to oxygen administration once cardiorespiratory causes are discarded; since it requires other diagnostic methods and specific treatment. We described a case of cyanosis in a fourteen-year-old adolescent with probable congenital methemoglobinemia. We discussed their probable causes, clinic presentation, diagnosis and treatment.

La cianosis es la coloración azulada de la piel y las mucosas debida al aumento de la concentración de hemoglobina reducida en los capilares o a la presencia de metahemoglobina en concentraciones mayores de las normales. Es importante pensar en metahemoglobinemia como diagnóstico diferencial frente a un paciente con cianosis que no responde a la administración de oxígeno cuando no existen causas cardiorrespiratorias que la justifiquen, dado que requiere de otros métodos diagnósticos y de tratamiento específico. Se presenta el caso de un paciente adolescente de 14 años de edad con cianosis secundaria a metahemoglobinemia de probable etiología congénita. Se discuten las causas, forma de presentación, diagnóstico y tratamiento.

Metahemoglobinemia relacionada con ingesta de puré de acelgas / Methemoglobinemia due to ingestion of chard puree

La metahemoglobinemia es un síndrome clínico dado por la presencia de una forma aberrante de hemoglobina, ocasionada por diversos agentes oxidantes. Se describe un caso clínico de metahemoglobinemia severa asociada a la ingesta de puré de acelgas con alto contenido en nitratos y nitritos. Paciente de un año, con antecedentes de comunicación interauricular (CIA), que presentó un cambio en coloración de la piel 7 h antes, en forma progresiva, acompañado de vómitos. Ingresó al Departamento de Emergencia con cianosis generalizada que no mejoró con oxigenoterapia, taquicardia y tendencia a hipotensión arterial. En cuidados intensivos se realizó ecocardiograma que evidenció CIA sin repercusión hemodinámica. Metahemoglobinemia 37%. Se realizó dosis de azul de metileno al 1% por vía intravenosa, con franca mejoría clínica a la hora de la administración del antídoto y descenso de niveles de metahemoglobina. Alta médica a las 36 horas del ingreso. Existía una relación cronológica entre la exposición a nitratos por ingesta de un puré de acelgas y la aparición del cuadro. Los niveles de nitratos hallados en dicho alimento fueron muy elevados considerando estándares internacionales, lo que sumado a una inadecuada conservación del alimento cocido los días previos, permitió confirmar el planteo etiológico realizado. Resulta importante sospechar esta entidad patológica poco frecuente frente a cianosis que no mejora con oxígeno, y prevenir cuadros similares al descrito mediante una adecuada manipulación y conservación de las verduras con alto contenido en nitratos.

Metahemoglobinemia relacionada con ingesta de puré de acelgas / Methemoglobinemia due to ingestion of chard puree

La metahemoglobinemia es un síndrome clínico dado por la presencia de una forma aberrante de hemoglobina, ocasionada por diversos agentes oxidantes. Se describe un caso clínico de metahemoglobinemia severa asociada a la ingesta de puré de acelgas con alto contenido en nitratos y nitritos. Paciente de un año, con antecedentes de comunicación interauricular (CIA), que presentó un cambio en coloración de la piel 7 h antes, en forma progresiva, acompañado de vómitos. Ingresó al Departamento de Emergencia con cianosis generalizada que no mejoró con oxigenoterapia, taquicardia y tendencia a hipotensión arterial. En cuidados intensivos se realizó ecocardiograma que evidenció CIA sin repercusión hemodinámica. Metahemoglobinemia 37%. Se realizó dosis de azul de metileno al 1% por vía intravenosa, con franca mejoría clínica a la hora de la administración del antídoto y descenso de niveles de metahemoglobina. Alta médica a las 36 horas del ingreso. Existía una relación cronológica entre la exposición a nitratos por ingesta de un puré de acelgas y la aparición del cuadro. Los niveles de nitratos hallados en dicho alimento fueron muy elevados considerando estándares internacionales, lo que sumado a una inadecuada conservación del alimento cocido los días previos, permitió confirmar el planteo etiológico realizado. Resulta importante sospechar esta entidad patológica poco frecuente frente a cianosis que no mejora con oxígeno, y prevenir cuadros similares al descrito mediante una adecuada manipulación y conservación de las verduras con alto contenido en nitratos.

Methemoglobinemia is a clinical syndrome due to the presence of an aberrant form of hemoglobin, caused by various oxidizing agents. The study reports a case of severe methemoglobinemia associated with the ingestion of chard puree with high levels of nitrates and nitrites. A 1-year-old patient with a history of atrial septal defect (ASD), who progressively showed change of skin color 7 hours earlier, accompanied by vomiting. She was admitted to the Emergency Department with generalized cyanosis not improving with oxygen therapy, tachycardia and tendency to hypotension. In the intensive care unit, an echocardiogram showed ASD without hemodynamic complications. Methemoglobinemia 37%. A 1% methylene blue dose was administered intravenously, with clinical improvement one hour after antidote administration and decrease in methemoglobin levels. Medical discharge at 36 hours of admission. There was a chronological relationship between nitrates exposure by ingestion of chard puree and the clinical onset of methemoglobinemia. The toxic cause was confirmed after high nitrates levels were found in this vegetable considering international standards, and an inadequate preservation of the cooked chard on previous days. It is important to suspect this rare pathological entity when cyanosis fails to improve with oxygen, and to prevent poisonings similar to those described by an adequate manipulation and preservation of vegetables with high nitrate levels.

A novel mutation in type II methemoglobinemia.

Type II methemoglobinemia is a somatic deficiency of cytochrome b5 reductase with severe global neurologic impairment. We report a novel mutation in exon 3 of the CYB5R3 gene on chromosome 22 consisting of homozygous 1-base pair (bp) deletion noted as c.215delG; p.Gly72AlafsX100. The patient had improvement of gross motor skills, chewing, and swallowing that may be due to the initiation of daily ascorbic acid therapy. We hypothesize that a possible response to ascorbic acid may be related to the effect of making additional ferrous iron available for its role as a cofactor in carnitine synthesis.

Potencialização do efeito metemoglobinizante da dapsona em ratos pela N-acetilcisteína / Potentiation of dapsone induced methemoglobinemia by N-acetylcysteine in rats

Dapsona (DDS) (4,4'diaminodifenilsulfona), fármaco de escolha para o tratamento da hanseníase, freqüentemente induz anemia hemolítica e metemoglobinemia. A N-hidroxilação, uma de suas principais vias de biotransformação, é constantemente relacionada com a metemoglobinemia observada com o uso do fármaco. Com o objetivo de prevenir a hemotoxicidade induzida pela DDS, N-acetilcisteína, fármaco precursor de glutationa, foi administrada em associação com DDS em ratos machos Wistar pesando 220-240 g. Os animais foram anestesiados e o sangue coletado da aorta para determinação da concentração plasmática de DDS por CLAE, determinação dos níveis de metemoglobina e de glutationa eritrocitária por espectrofotometria, e avaliação de parâmetros bioquímicos e hematológicos. Os resultados obtidos mostraram que a N-acetilcisteína potenciou o efeito metemoglobinizante da dapsona devido ao aumento de sua concentração plasmática e conseqüente aumento da formação da N-hidroxilamina. Concluímos que as interações medicamentosas com a dapsona exigem estudos individualizados a fim de evitar os efeitos adversos do fármaco.

Dapsone (DDS) (4,4'diaminodiphenylsulfone), the drug of choice for the treatment of leprosy, frequently induces hemolytic anemia and methemoglobinemia. N-hydroxylation, one of the major pathways of biotransformation, has been constantly related to the methemoglobinemia after the use of the drug. In order to prevent the dapsone-induced hemotoxicity, N-acetylcysteine, a drug precursor of glutathione, was administered in combination with DDS to male Wistar rats, weighting 220-240 g. The animals were then anaesthetized and blood was collected from the aorta for determination of plasma DDS concentration by HPLC, determination of methemoglobinemia and glutathione by spectrophotometry, and for biochemical and hematological parameters. Our results showed that N-acetylcysteine enhanced dapsone-induced methemoglobinemia due to increased dapsone plasmatic concentration and consequent increased N-hydroxylamine formation. We concluded that drug interactions with dapsone require individually studies in order to avoid undesirable effects of dapsone.

[Cyanosis, a clinical sign of methemoglobinemia]. / Cianosis como manifestación de metahemoglobinemia.

OBJECTIVE: to present clinical and laboratory characteristics for diagnosing methemoglobinemia. METHODS: a retrospective revision of last 28 years medical records at the Pediatric National Institute in patients with diagnosis of methemoglobinemia. We review medical drug ingestion, symptoms, oxymetry, gasometry, blood levels of methemoglobin, treatment and evolution. RESULTS: five male patients an one female aged five months to 15 years were studied. Five cases were acquired and one was congenital. Cyanosis was the predominant clinical manifestation. Methemoglobin blood level was between 25 and 50%. The treatment was with intravenous methylene blue with good results in all cases. CONCLUSIONS: children with cyanosis who do not have cardiac or pulmonary disease, may have methemoglobinemia. It is necessary to know which drugs develop methemoglobinemia to make the diagnosis of congenital disease in children in order to give the early treatment.

[Association of methemoglobinemia and glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency in malaria patients treated with primaquine]. / Associação de metemoglobinemia e deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase em pacientes com malária tratados com primaquina.

This study had the aim of investigating occurrences of methemoglobinemia among individuals with glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency during treatment for malaria infection using primaquine. Patients with a diagnosis of malaria caused by Plasmodium vivax or the V+F mixture (Plasmodium vivax + Plasmodium falciparum) were selected. Group 1 consisted of 74 individuals with a clinical diagnosis of methemoglobinemia and Group 2 consisted of 161 individuals without a clinical diagnosis of methemoglobinemia. The glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency rates (numbers of enzymopenic individuals) in Groups 1 and 2 were 51.3% (38) and 8.7% (14) respectively. These data demonstrated a statistically significant association with methemoglobinemia only among the individuals in Group 1 (p<0.05). Investigation of the relationship between methemoglobinemia and glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency showed that there was a possible association such that enzymopenic individuals may develop methemoglobinemia more frequently.

Associação de metemoglobinemia e deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase em pacientes com malária tratados com primaquina / Association of methemoglobinemia and glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency in malaria patients treated with primaquine

Este estudo teve como objetivo verificar a ocorrência de metemoglobinemia em indivíduos deficientes da glicose-6-fosfato desidrogenase durante o tratamento da infecção malárica com primaquina. Foram selecionados pacientes com diagnóstico para malária por Plasmodium vivax ou mista V+F (Plasmodium vivax + Plasmodium falciparum), Grupo 1: com 74 indivíduos com diagnóstico clínico de metemoglobinemia e Grupo 2: 161 indivíduos sem diagnóstico clínico de metemoglobinemia. Quanto à deficiência da G6PD, nos Grupos 1 e 2, houveram 51,3 por cento (38) e 8,7 por cento (14) de indivíduos enzimopênicos, respectivamente, demonstrando através de tais dados, significância estatística na associação com a metemoglobinemia somente nos indivíduos do Grupo 1 (p<0,05). A comparação da relação da metemoglobinemia à deficiência da G6PD mostrou haver uma possível associação de indivíduos enzimopênicos desenvolverem metemoglobinemia com maior freqüência.

This study had the aim of investigating occurrences of methemoglobinemia among individuals with glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency during treatment for malaria infection using primaquine. Patients with a diagnosis of malaria caused by Plasmodium vivax or the V+F mixture (Plasmodium vivax + Plasmodium falciparum) were selected. Group 1 consisted of 74 individuals with a clinical diagnosis of methemoglobinemia and Group 2 consisted of 161 individuals without a clinical diagnosis of methemoglobinemia. The glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency rates (numbers of enzymopenic individuals) in Groups 1 and 2 were 51.3 percent (38) and 8.7 percent (14) respectively. These data demonstrated a statistically significant association with methemoglobinemia only among the individuals in Group 1 (p<0.05). Investigation of the relationship between methemoglobinemia and glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency showed that there was a possible association such that enzymopenic individuals may develop methemoglobinemia more frequently.

Diagnóstico presuntivo de metahemoglobinemia con infusión intravenosa continua de procaína al 1 por ciento: la importancia del gráfico de tendencias en anestesiología / Presumptive diagnosis of methemoglobinemia: the graphic of tendencies in anesthesiology

Se describe un caso donde se utiliza anestesia intravenosa total (midazolam-propofol-fentanilo-procaína) para la realización de una colecistectomía. Durante el intraoperatorio se detecta saturación de la oxihemoglobina coincidentemente con la infusión de una solución de procaína al 1 por ciento como complemento analgésico. Se analizan las causas que provocan la caída de la saturación y la fisiopatología de la metahemoglobinemia. La detección del fenómeno fue posible gracias a la visualización gráfica de la caída constante de la saturación de la hemoglobina en porcentajes aislados no significativos. La asociación de procaína con desaturación acompañada o no de cianosis debe hacer pensar en una posible metahemoglobinemia. Se destaca el valor del gráfico de tendencias en el monitoreo anestésico y su importancia para la detección precoz de problemas intraoperatorios.

Diagnóstico presuntivo de metahemoglobinemia con infusión intravenosa continua de procaína al 1 por ciento: la importancia del gráfico de tendencias en anestesiología / Presumptive diagnosis of methemoglobinemia: the graphic of tendencies in anesthesiology

Se describe un caso donde se utiliza anestesia intravenosa total (midazolam-propofol-fentanilo-procaína) para la realización de una colecistectomía. Durante el intraoperatorio se detecta saturación de la oxihemoglobina coincidentemente con la infusión de una solución de procaína al 1 por ciento como complemento analgésico. Se analizan las causas que provocan la caída de la saturación y la fisiopatología de la metahemoglobinemia. La detección del fenómeno fue posible gracias a la visualización gráfica de la caída constante de la saturación de la hemoglobina en porcentajes aislados no significativos. La asociación de procaína con desaturación acompañada o no de cianosis debe hacer pensar en una posible metahemoglobinemia. Se destaca el valor del gráfico de tendencias en el monitoreo anestésico y su importancia para la detección precoz de problemas intraoperatorios. (AU)