Management of a Complex Basilar Invagination Case with Multiple Revision Surgeries ­ Case Report

We describe a Basilar Invagination (BI) case with craniocervical instability and many previous failure surgeries and poor wound coverage. The patient had been submitted to a large posterior fossa craniectomy (which greatly limited the availability of an adequate area for bone fixation) and showed a poor quality of the surgical wound in the posterior craniocervical region. We performed an occipito-cervical fixation, using the bone overlying the torculla as a point of cranial fixation. Craniocervical realignment was achieved by the use of distractive maneuvers with occipital rods, followed by coverage of the hardware via a pedicled longitudinal trapeze myocutaneous flap. We used local ribs removed from the region where the myocutaneous flap was harvested as autologous bone grafts for craniocervical fusion. Post-operatively, the patient was placed in a halo-vest for three months. The patient improved substantially after the procedure, recovered some muscular strength and experienced total relief of her pain. We hereby discuss the surgical strategy used for treating this complex case in details, with illustrative pictures.

Descrevemos caso de paciente com diagnóstico de invaginação basilar e instabilidade crânio cervical com múltiplas cirurgias prévias e deiscência de ferida operatória. Devido a falha de osso na escama occipital, assim como da cobertura cutânea adequada, realizamos realinhamento craniocervical, com descompressão indireta anterior, fixação occipitocervical na região da tórcula e cobertura da pele com flap miocutâneo longitudinal pediculado de trapézio. As costelas removidas da região do retalho miocutâneo foram transferidas para serem usadas como enxerto autólogo de osso para fusão craniocervical. No pós-operatório, a paciente utilizou um halo-vest por 3 meses. No presente artigo, apresentamos nuances ilustrados de manobras para realinhamento craniocervical por via posterior na invaginação basilar, bem como estratégias para otimizar a artrodese e o fechamento cutâneo.

Retrospective analysis of a case series of patients with traumatic injuries to the craniocervical junction / Análise retrospectiva de série de casos com lesões traumáticas da junção craniocervical

ABSTRACT Objective To evaluate the correlation between the treatment, the characteristics of the lesions and the clinical outcome of patients with traumatic injuries to the craniocervical junction. Methods This was a retrospective study of patients treated conservatively or surgically between 2010 and 2013 with complete data sets. Results We analyzed 37 patients, 73% were men with mean age of 41.7 years. Of these, 32% were submitted to initial surgical treatment and 68% received conservative treatment. Seven (29%) underwent surgery subsequently. In the surgical group, there were seven cases of odontoid type II fractures, two cases of fracture of posterior elements of the axis, one case of C1-C2 dislocation with associated fractured C2, one case of occipitocervical dislocation, and one case of combined C1 and C2 fractures, and facet dislocation. Only one patient had neurological déficit that improved after treatment. Two surgical complications were seen: a liquoric fistula and one surgical wound infection (reaproached). In the group treated conservatively, odontoid fractures (eight cases) and fractures of the posterior elements of C2 (five cases) were more frequent. In two cases, in addition to the injuries of the craniocervical junction, there were fractures in other segments of the spine. None of the patients who underwent conservative treatment presented neurological deterioration. Conclusion Although injuries of craniocervical junction are relatively rare, they usually involve fractures of the odontoid and the posterior elements of the axis. Our results recommend early surgical treatment for type II odontoid fractures and ligament injuries, the conservative treatment for other injuries.

RESUMO Objetivo Avaliar a correlação entre o tratamento, as características das lesões e o resultado clínico em pacientes com lesões traumáticas na junção craniocervical. Métodos Estudo retrospectivo de pacientes maiores de 18 anos tratados de forma conservadora ou cirúrgica, entre 2010 e 2013. Resultados Foram analisados 37 pacientes, 73% eram do sexo masculino e a média de idade foi de 41,7 anos. Inicialmente 32% dos pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico, e 68% foram submetidos a tratamento conservador. Sete pacientes (29%) do grupo conservador foram submetidos posteriormente à cirurgia. No grupo cirúrgico, houve sete casos de fratura de odontóide tipo II, dois casos de fratura de elementos posteriores do áxis, um caso de luxação C1-C2, um caso de deslocamento occipito-cervical e um caso de fraturas de C1 e C2 e luxação facetária. Um paciente apresentava déficit neurológico, melhorando após o tratamento. Houve duas complicações pós-cirúrgicas, uma fístula liquórica e uma infecção de ferida operatória (reabordada). No grupo conservador, predominaram as fraturas do odontóide (oito) e dos elementos posteriores de C2 (cinco). Em dois casos, havia também fraturas em outros segmentos da coluna. Nenhum dos pacientes deste grupo apresentou deterioração neurológica. Conclusão As lesões da junção craniocervical são raras, sendo mais frequentes as fraturas do odontóide e dos elementos posteriores do áxis. Nossos resultados recomendam o tratamento cirúrgico precoce para os pacientes com fraturas do odontóide tipo II e lesões ligamentares, e tratamento conservador para os demais pacientes.

Lesiones traumáticas aisladas del nervio axilar. Experiencia en 4 casos de transferencia nerviosa radial y revisión de la literatura / Isolated traumatic injuries of the axillary nerve. Radial nerve transfer in four cases and literatura review

Objetivos: Analizar los resultados de una serie de 4 casos de lesión traumática aislada de nervio axilar reparada quirúrgicamente mediante neurotización radial. Asimismo se realiza una extensa revisión de las series publicadas hasta la actualidad en el tratamiento quirúrgico de la parálisis traumática aislada del nervio axilar. Material y métodos Presentamos una serie de 4 pacientes, con edades comprendidas entre los 21 y los 42 años, con una lesión traumática aislada de nervio axilar, intervenidos quirúrgicamente entre enero de 2007 y junio de 2010. Todos los pacientes fueron sometidos a una transferencia nerviosa radial-axilar entre el sexto y el octavo mes del traumatismo. Además, se realiza una revisión de las series quirúrgicas de lesión aislada del nervio axilar desde 1982.ResultadosTras un periodo de seguimiento mínimo de un año todos los pacientes mejoraron la abducción del hombro afecto entre 30 y 120°, con un promedio de 70°, mostrando un balance muscular M4 del Medical Research Council. Ninguno refirió debilidad muscular significativa en el tríceps ipsilateral a la lesión. Estos resultados, a pesar de la escasa casuística, son (..) (AU)

Objective: To analyze the results of an initial series of four cases of traumatic injuries of the axillary nerve, treated by a nerve transfer from the triceps long branch of the radial nerve. An extensive analysis of the literature has also been made. Materials and methods: Four patients aged between 21 and 42 years old presenting an isolated traumatic palsy of the axillary nerve were operated between January 2007 and June 2010.All cases were treated by nerve transfer six to eight months after the trauma. The results of these cases are analysed, the same as the axillary nerve injuries series presented in the literature from 1982.Results: One year after the surgery, all patients improved their abduction a mean of70◦(range30 to 120◦), showing a M4 in the British Medical Council Scale. No patient complained of (..) (AU)

Uso de biomateriales en medicina regenerativa, aspectos básicos y aplicaciones en el Sistema Nervioso / Use of biomaterials in regenerative medicine, basic aspects and applications in the Nervous System

Objetivo: Analizar algunos de los aspectos físico-químicos y estructurales más importantes en el diseño de biomateriales destinados a la reparación tisular con un enfoque hacia su posible utilidad y potencialidad en el sistema nervioso. Diseño: Se analizan diversos estudios enfocados a la síntesis y diseño de biomateriales destinados a la reconstrucción tisular a partir de matrices porosas, sistemas nanoestructurados y combinación de biomateriales y células madre con fines regenerativos. Conclusiones: La práctica en el empleo de biomateriales con fines regenerativos constituye hoy día un hecho evidente y un gran desafío para la medicina neuroregenerativa (AU)

Objective: To analyze some of the physical-chemical and structural most important aspect in the design of biomaterials for tissue repair with an approach to its possible usefulness in the nervous system. Design: We analyzed several studies regarding the synthesis and design of biomaterials for tissue reconstruction by using porous scaffolds, nanostructured systems, and combination of biomaterials and stem cells. Conclusions: Nowadays the use of biomaterials for regenerative processes is an evident fact, and a great challenge for neuroregenerative medicine (AU)

Craniocervical fixation using inside-outside instrumentation

Os estudos sobre a biomecânica do complexo occipto-atlanto-axial explicam a alta incidência da instabilidade que ocorre após a descompressão anerior da junção craniocervical. O objetivo deste relato é apresentar a técnica de fixação occipito-cervical tipo inside-outside proposta por Pait e cols. São apresentados dois pacientes operados pela via transoral e submetidos à fixação occipto-cervical com instrumentação tipo inside-outside: um paciente portador de artrite reumatóide, com severa compressão ventral da junção craniocervical, e outro portador de um volumoso tumor acometendo o corpo, a apófise odontóide e invadindo o canal vertebral cervical. A técnica utiliza uma haste de titânio moldada para adaptar-se à curvatura occipital e implantada lateralmente até a coluna cervical, a haste é fixada por meio de parafuso, cuja parte achatada é colocada no espaço epidural. Na coluna cervical, a haste é fixada por parafusos que são introduzidos no quadrante supero-lateral das massas articulares. No axix, o parafuso é introduzidpo na pars interarticularis podendo terminar no corpo desta vértebra ou na massa articular do atlas. A técnica de fixação occipito-cervical tipo inside-outside, nos casos descritos, mostrou-se segura e de fácil aplicabilidade.