Importance of Quality of Medical Record: Differences in Patient Safety Incident Inquiry Results According to Assessment for Quality of Medical Record.

BACKGROUND: Medical record review is the gold standard method of identifying adverse events. However, the quality of medical records is a critical factor that can affect the accuracy of adverse event detection. Few studies have examined the impact of medical record quality on the identification of adverse events. OBJECTIVES: In this study, we analyze whether there were differences in screening criteria and characteristics of adverse events according to the quality of medical records evaluated in the patient safety incident inquiry in Korea. METHODS: Patient safety incident inquiry was conducted in 2019 on 7500 patients in Korea to evaluate their screening criteria, adverse events, and preventability. Furthermore, medical records quality judged by reviewers was evaluated on a 4-point scale. The χ 2 test was used to examine differences in patient safety incident inquiry results according to medical record quality. RESULTS: Cases with inadequate medical records had higher rates of identified screening criteria than those with adequate records (88.8% versus 55.7%). Medical records judged inadequate had a higher rate of confirmed adverse events than those judged adequate. "Drugs, fluids, and blood-related events," "diagnosis-related events," and "patient care-related events" were more frequently identified in cases with inadequate medical records. There was no statistically significant difference in the preventability of adverse events according to the medical record quality. CONCLUSIONS: Lower medical record quality was associated with higher rates of identified screening criteria and confirmed adverse events. Patient safety incident inquiry should specify medical record quality evaluation questions more accurately to more clearly estimate the impact of medical record quality.

Perfil medicamentoso e frequência de polifarmácia em idosos de uma Unidade Básica de Saúde / Drug profile and frequency of polypharmacy in elderly people in a Primary Care Unit / Perfil farmacológico y frecuencia de polifarmacia en ancianos en una Unidad Básica de Salud

Objetivo: identificar o perfil medicamentoso e a frequência de polifarmácia em idosos cadastrados e que fazem acompanhamento em uma unidade básica de saúde. Método: estudo observacional e retrospectivo, realizado em uma unidade básica de saúde de um município do Triângulo Mineiro, Minas Gerais. Foi realizada amostragem aleatória e estratificada para coleta de dados de prontuários físicos e eletrônicos de idosos atendidos nos anos de 2019 e 2020, analisados por meio de estatística descritiva. Resultados: entre 448 prontuários foram analisados, porém somente 208 (46,4%) foram válidos. Os medicamentos mais prescritos foram losartana (n=72; 34,6%), sinvastatina (n=60; 28,8%) e metformina (n=51; 24,5%). Observou-se 24,0% de frequência de polifarmácia (n=51), maior frequência de mulheres (n=42; 30,2%) e com significativa associação com diabetes mellitus (p=0,034). Conclusão: a polifarmárcia foi detectada, mais presente nas mulheres, sendo que medicamentos mais utilizados foram relacionados à hipertensão arterial, dislipidemias e diabetes mellitus. Destaca-se a incompletude de informações nos prontuários analisados(AU)

Objective: to identify the medication profile and frequency of polypharmacy in registered elderly people who are followed up at a primary care unit. Method: observational and retrospective study, carried out in a primary care unit in a municipality in Triângulo Mineiro, Minas Gerais. Random and stratified sampling was carried out to collect data from the physical and electronic medical records of the elderly assisted in the years 2019 and 2020, analyzed using descriptive statistics. Results: among 448 medical records analyzed, 208 (46.4%) were considered valid for inclusion in the study. The most prescribed drugs were losartan (n=72; 34.6%), simvastatin (n=60; 28.8%) and metformin (n=51; 24.5%). There was a 24.0% frequency of polypharmacy (n=51), a higher frequency of wome (n=42; 30.2%) and with a significant association with diabetes mellitus (p=0.034). Conclusion: polypharmacy was detected, more present in women, and the most used drugs were related to arterial hypertension, dyslipidemia and diabetes mellitus. The incompleteness of information in the analyzed medical records stands out. Descriptors: Health of the Elderly; Aged; Primary Health Care; Polypharmacy(AU)

Objetivo: identificar el perfil farmacológico y frecuencia de polifarmacia en ancianos registrados en seguimiento en una unidad básica de salud. Método: estudio observacional y retrospectivo, realizado en una unidad básica de salud de un municipio del Triângulo Mineiro, Minas Gerais. Se realizó un muestreo aleatorio y estratificado para recolectar datos de las historias clínicas físicas y electrónicas de los ancianos atendidos en los años 2019 y 2020, analizados mediante estadística descriptiva. Resultados: de 448 historias clínicas analizadas, 208 (46,4%) fueron consideradas válidas para su inclusión en el estudio. Los fármacos más prescritos fueron Losartán (n=72; 34,6%), Simvastatina (n=60; 28,8%) y Metformina (n=51; 24,5%). La frecuencia de polifarmacia estuvo en el 24,0% (n=51), mayor frecuencia de mujeres (n=42; 30,2%) y con asociación significativa con diabetes mellitus (p=0,034). Conclusión: se detectó la polifarmacia, más presente en las mujeres; los fármacos más utilizados estuvieron relacionados con hipertensión arterial, dislipidemia y diabetes mellitus. Se destaca la incompletitud de la información en las historias clínicas analizadas(AU)

How to Take a Good Clinical History in Cases of Allergic Reactions to Medications

The clinical history is the cornerstone of the doctor's work. When assessing patients consulting for a suspected hypersensitivity reactionto a drug, the details collected in the patient's clinical history are essential when deciding which tests to perform and for makingrecommendations about which drugs the patient should avoid and which can be taken. This area is especially important today, since manypatients are labeled as allergic to drugs, especially penicillins, without this being the case. This article reviews the importance of the clinicalhistory in a patient with a hypersensitivity reaction to a drug and considers which data should be collected. Likewise, a record-based modelis proposed to help standardize the clinical history (AU)

La historia clínica es la piedra angular del trabajo del médico. En el estudio de los pacientes que consultan por una supuesta reacción dehipersensibilidad a un fármaco, los detalles recogidos en la historia clínica del paciente son fundamentales para decidir el estudio quehay que realizar y para, al final, dar recomendaciones al paciente sobre los fármacos que debe evitar o que puede tomar. Actualmentecobra especial importancia este tema, dado que hay un elevado porcentaje de la población que, sin serlo, está etiquetada de alergiaa fármacos, sobre todo a las penicilinas. En este artículo se revisa la importancia que tiene la historia clínica ante un paciente con unareacción de hipersensibilidad a un fármaco y qué datos deben ser recogidos. Asimismo, se propone un modelo de ficha que puede ayudara la estandarización de la historia clínica (AU)

Dor e fatores associados em pacientes atendidos em um serviço de urgência odontológica no sul do Brasil / Pain and associated factors in patients attending an emergency dental service in southern Brazil

O objetivo deste estudo transversal foi avaliaro desfecho dor e fatores associados em pacientes atendidos em um serviço de urgência odontológica no sul do Brasil. Foram avaliados 137 prontuários provenientes de um projeto de extensão para capacitação em atendimento odontológico de urgência da Universidade Federal de Santa Maria (Santa Maria/RS), referentes ao período de abril de 2017 a dezembro de 2018. Os dados contidos na ficha clínica, autorrelatados pelos pacientes, foram coletados e variáveis relacionadas às características socioeconômicas, médicas e odontológicas foram submetidas à análise estatística descritiva e regressão de Poisson multivariada. A prevalência de dor nestes pacientes foi de 65,2%e a hipótese diagnósticamais prevalente foi de pulpite aguda irreversível (46,2% dos casos). A procura por atendimento foi maiorna faixa etária entre 40-59 anos (48,6%), no sexo feminino (64%), em pacientes sem nível superior (85,3%) e os dentes mais frequentemente tratados foram os posteriores (82,7%). Houve associação entre a presença de dor e variáveis médicas, sendo queos pacientes com mais de duas doençassistêmicas apresentaram maior prevalência de dor. O preenchimento inadequado dos prontuários odontológicos foi um achado comum, o que pode prejudicar o estabelecimento do perfil epidemiológico destes pacientes e o planejamento dos atendimentos futuros de forma eficiente, além de poder acarretar problemas jurídicos (AU).

This cross-sectional study aimed to evaluate the pain outcome and associated factorsin patients attending an emergency dental service in southern Brazil. One hundred and thirty-seven (137) patient records from an extension project for emergency dental care training at the Universidade Federal de Santa Maria (Santa Maria, RS, Brazil), relative to the period from April 2017 to December 2018, were evaluated. The data in the records, self-reported by the patients, were collected, and variables related to socioeconomic, medical and dental characteristics were subjected to descriptive statistical analysis and multivariate Poisson regression. The prevalence of pain in these patients was 65.2%, and the most prevalent diagnostic hypothesis was irreversible acute pulpitis (46.2% of the cases). The demand for care was greater in the age group between40-59 years (48.6%), in women (64%), in patients without university education (85.3%), and posterior teeth were the most frequently treated (82.7%). There was an association between the presence of pain and medical variables, being that patients with morethan two systemic diseases had a higher prevalence of pain. The inadequate completion of dental records was a common finding, which can impair the establishment of the epidemiological profile of these patients and the efficient planning of future dental care services, as well as cause legal problems (AU).

Vigilando las palabras de la historia clínica / Watching the words of the medical history

Las reclamaciones judiciales en Pediatría son menos frecuentes que en otras especialidades médicas. Además, en la mayoría de los casos es posible demostrar que la actuación se ajustó a lex artis ad hoc. Sin embargo, es posible que una serie de errores durante la realización de la historia clínica compliquen el proceso judicial, aunque la praxis fuera correcta en todo momento. Por ello, es importante difundir entre los pediatras la importancia de la correcta redacción de la historia clínica, una herramienta que debemos saber utilizar no solo en beneficio de nuestros pacientes, sino también para evitar acciones judiciales que pueden perjudicar seriamente nuestra vida personal y nuestra carrera profesional. Basándome en mi propia experiencia como perito judicial desde 2009, en las siguientes líneas daré algunos consejos para vigilar lo que escribimos en la historia clínica, expondré en qué consiste un dictamen pericial y definiré cuáles son los principales tipos de reclamaciones a las que un médico puede estar expuesto (AU)

Protocolo de diagnóstico histológico para muestras de pacientes con melanoma cutáneo. Documento de consenso de la SEAP y la AEDV para el Registro Nacional de Melanoma / Protocol for the histologic diagnosis of cutaneous melanoma: consensus statement of the Spanish Society of Pathology and the Spanish Academy of Dermatology and Venereology (AEDV) for the National Cutaneous Melanoma Registry

El presente texto es una propuesta de protocolo de diagnóstico histológico para el melanoma cutáneo realizada a instancias del Registro Nacional de Melanoma de la Academia Española de Dermatología y Venereología. Tras una búsqueda bibliográfica, un grupo de ocho panelistas (siete patólogos) decidieron entre 36 variables del tumor primario, el ganglio centinela y la linfadenectomía incluir un total de 30 variables mediante el método de Delphi modificado. Se han consensuado las variables que deberían contener un informe histológico de melanoma cutáneo para que puedan ser utilizadas en el Registro de Melanoma o servir de modelo para los distintos Servicios de Anatomía Patológica a la hora de elaborar sus propios informes de forma rutinaria

This article describes a proposed protocol for the histologic diagnosis of cutaneous melanoma developed for the National Cutaneous Melanoma Registry managed by the Spanish Academy of Dermatology and Venereology (AEDV). Following a review of the literature, 36 variables relating to primary tumors, sentinel lymph nodes, and lymph node dissection were evaluated using the modified Delphi method by a panel of 8 specialists (including 7 pathologists). Consensus was reached on the 30 variables that should be included in all pathology reports for cutaneous melanoma and submitted to the Melanoma Registry. This list can also serve as a model to guide routine reporting in pathology departments

WebPalestra: Prontuário. Aspectos legais, Acesso e Confiabilidade

Aspectos legais acerca das informações do prontuário e das pessoas que podem ter acesso a elas, observando os limites da lei de acesso a informação, tendo em vista o sigilo e o caráter de confidencialidade do prontuário. Lei nº 12.527, de 18 de novembro de 2011 e Resoluções do CFM.

Características del diario miccional y su evolución en pacientes con síndrome de dolor vesical / Bladder diary characteristics and progress in patients with painful bladder syndrome

OBJETIVOS: Se analizó la utilidad e importancia del Diario Miccional de 3 días (DM3d) en el diagnóstico y manejo de las pacientes con Síndrome de Dolor Vesical (SDV). MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio epidemiológico, observacional, longitudinal y multicéntrico, realizado en condiciones de práctica clínica habitual. 37 unidades de Urología Funcional y Urodinámica incluyeron 329 mujeres con SDV bajo criterio de la International Society for the Study of Bladder Pain Syndrome (ESSIC). 319 pacientes fueron evaluables (79 de nuevo diagnóstico y 240 en seguimiento). Se recogieron variables sociodemográficas y clínicas, variables relacionadas con la cistoscopia, biopsia y exploración física, y pruebas diagnósticas para el SDV. Las pacientes completaron los cuestionarios "Bladder Pain/Interstitial Cystitis - Symptom Score" (BPIC-SS), "Patient Global Impression of Severity" (PGI-S), "EuroQoL-5D-5L" (EQ-5D-5L) y el DM3d. Se describieron los resultados del DM3d según los síntomas miccionales y los síntomas comunicados por las pacientes a través de cuestionarios y se estudió su asociación. RESULTADOS: En la anamnesis, el 74,9% de pacientes reportaron frecuencia miccional (FM) aumentada, 59,6% urgencia miccional y 72,7% nocturia frente al 88,7%, 55,9%, 73,6% que reflejó el DM3d. Los mayores índices de correlación (ICC) se obtuvieron entre las puntuaciones BPIC-SS y FM/24h (0,45) y entre FM/24h y PGI-S (-0,36) y EQ-5D-5L (-0,33). El Volumen Miccional medio fue superior en las pacientes con mejor puntuación en BPIC-SS, a los 6 y 12 meses (163,72 (DE 68,02 ml) y 154,1 (DE 70,63 ml)). CONCLUSIONES: El DM3d ha demostrado ser una herramienta útil y complementaria a la anamnesis en la evaluación de la repercusión del dolor en el patrón miccional y en el diagnóstico diferencial de los síntomas de estas pacientes. Además, permite obtener información completa y objetiva de los síntomas. Si bien es necesario incorporar otras herramientas que terminen de completar la caracterización clínica de estas pacientes

OBJECTIVES: The utility and importance of the 3-day Bladder Diary (3dBD) for the diagnosis and management of patients with Bladder Pain Syndrome (BPS) was analyzed. MATERIAL AND METHODS: Epidemiological, observational, longitudinal and multicentric study, carried out under usual conditions of clinical practice. 37 Functional Urology and Urodynamics units included 329 women with BPS according to the criteria of the International Society for the Study of Bladder Pain Syndrome (ESSIC). Of all patients included, 319 were evaluable (79 with new diagnosis and 240 in follow-up). Sociodemographic and clinical variables were collected together with variables related to cystoscopy, biopsy and physical examination and BPS diagnostic tests. Patients completed the "Bladder Pain/Interstitial Cystitis - Symptom Score" (BPIC-SS), "Patient Global Impression of Severity" (PGI-S) and "EuroQoL-5D-5L" (EQ-5D-5L) questionnaires besides of the 3dBD. Results of the 3dBD were described according to urinary symptoms and the symptoms reported through questionnaires, in addition their association was studied. RESULTS: In anamnesis, 74.9% of patients reported increased Urinary Frequency (UF), 59.6% urgency and 72.7% nocturia compared to 88.7%, 55.9% and 73.6% as reflected in the 3dBD. The highest correlation indexes (CI) were obtained between BPIC-SS and UF/24h (0.45) and between UF/24 h and PGI-S (-0.36) and EQ-5D-5L (-0.33). Mean voiding volume was higher in patients with better BPIC-SS score (163.72 (SD 68.02 ml) y 154.1 (SD 70.63 ml)), at 6 and 12 months. CONCLUSIONS: 3dBD has proven to be a useful and complementary tool to the anamnesis in the evaluation of the repercussion of pain in the micturition pattern and for the differential diagnosis of the symptoms of BPS patients. It also allows to obtain complete and objective information about the symptoms. Although it is necessary to incorporate other tools that complete the clinical characterization of these patients

Por qué es importante el registro / Why register is important?

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Mortalidad materna: Hospital Profesor Alejandro Posadas, Buenos Aires. Evolución 2003-2015 / Maternal mortality. Hospital Profesor Alejandro Posadas, Buenos Aires. Evolution 2003-2015

Revisamos las historias clínicas de las mujeres cuyo fallecimiento fue notificado como muerte materna entre agosto de 2003 y diciembre de 2015 en nuestro hospital y calculamos índices, tendencias y años de vida potencialmente perdidos. La información aportada por los certificados de defunción fue exigua. Un total de 52 casos cumplía con los criterios de muerte materna. Dos fueron muertes "incidentales" y dejaron siete huérfanos: una fue causada por embolia grasa por inyección de siliconas en mamas post-cesárea y la otra fue consecuencia de un femicidio que incluyó al feto de 24 semanas. De las 50 muertes maternas restantes, 11 fueron tardías (> 42 días post-parto). Las otras 39 ocurrieron durante el embarazo, parto y puerperio (≤ 42 días): 20 tuvieron causas obstétricas directas, 18 causas indirectas, y la causa de la restante fue indeterminada. La causa más frecuente de muerte fue el aborto séptico. Las muertes maternas directas presentaron como antecedentes más del triple de cesáreas y el doble de gestas que las indirectas, y dejaron el doble de huérfanos. La muerte por placenta accreta tuvo relación directa significativa con el número de cesáreas. El índice de mortalidad materna total varió entre 25 y 150 (media: 72) por 100 000 recién nacidos vivos en el período, con tendencia ascendente. Los años de vida potencialmente perdidos fueron 1576. Se destaca la necesidad de mejorar el sistema de registro de defunción y reforzar las medidas de prevención y asistencia a fin de disminuir la mortalidad materna en el área de influencia del hospital.

We reviewed the medical records of women with maternal death reported from August 2003 to December 2015 in the Posadas Hospital (Buenos Aires Province, Argentina), and calculated indexes, trends and years of potential life lost. A total of 52 cases fulfilled the criteria of maternal death. The information provided by death certificates was meager. Two deaths were incidental: one occurred post-caesarean section and was caused by fat embolism following liquid silicone breast injection, and the other was the consequence of femicide which involved also the 24-week fetus. Of the remaining 50 cases, 11 were late deaths (> 42 days postpartum). In 39 women, death occurred during pregnancy, childbirth, or puerperium up to 42 days: 20 were due to direct obstetric causes, and 18 to indirect, non-obstetric causes, the cause of the remaining death was not determined. The most frequent cause was septic abortion. Direct maternal deaths had had more than twice pregnancies, thrice caesarean sections, and orphaned twice as children as indirect deaths. Death caused by placenta accreta was directly related to the number of previous caesarean sections. Throughout the period, maternal mortality index varied between 25 y 150 (mean: 72) per 100 000 live births with ascending trend and 1576 years of potential life were lost. The study exposes the need to improve the death registration system and, most importantly, strengthen prevention and assistance measures to reduce maternal mortality in the area of influence of our hospital.

Valoración del grado de la adecuación la práctica clínica real a las novedades producidas en GOLD y GESEPOC 2017 y correlación entre ambas / Evaluation of real clinical practice compliance with the updates made to gold and GesEPOC 2017 and the correlation between them

Introducción y objetivo: la publicación de las nuevas recomendaciones GOLD y GesEPOC 2017 han supuesto un cambio a la hora de clasificar a los pacientes con EPOC. El objetivo de este trabajo es valorar si en la práctica clínica real se han adoptado estos cambios y valorar si existe una correlación en la clasificación de los pacientes entre ambas ediciones. Material y método: se ha realizado un estudio observacional ambispectivo de no intervención. Se recogieron pacientes atendidos en distintos hospitales en consultas o planta de hospitalización de neumología de los centros pertenecientes al grupo GRITA-EPOC. Resultados: se ha valorado la historia clínica de 160 pacientes de los cuales el 51,3% no estaban clasificados según GOLD en 2016 y sólo el 21,3% en 2017. Existe una correlación positiva del 47,5% siendo el grupo B el que más crece. En cuanto a GesEPOC, el 47,5% no estaban clasificados según GesEPOC en 2016 y sólo el 29,4% en 2017. Existe una correlación positiva del 73,1% siendo el grupo de no agudizadores el que más cambio sufre. Conclusiones: la publicación de la actualización de GOLD y GesEPOC en 2017 ha supuesto un mayor grado de uso para clasificar a los pacientes. La retirada de la función respiratoria en la clasificación de los pacientes EPOC con GOLD 2017 puede afectar a la distribución de los mismos. El fenotipo no agudizador es el grupo que más disminuye, probablemente porque estos pacientes pasen a ser clasificados como pacientes de bajo riesgo

Introduction and objective: The publication of the new GOLD and GesEPOC 2017 recommendations have led to changes when classifying patients with COPD. The objective of this study is to evaluate whether real clinical practice has adopted these changes and evaluate whether there is a correlation in patient classification between both recommendations. Material and methods: An ambispective observational study with no intervention was conducted. Patients treated at different hospitals in pulmonology clinics or hospital wards at centers belonging to the GRITA-EPOC group were collected. Results: The medical histories of 160 patients were evaluated, of which 51.3% were not classified according to GOLD in 2016 which reduced to only 21.3% in 2017. There is a positive correlation of 47.5%, with group B growing the most. With regard to GesEPOC, 47.5% were not classified according to GesEPOC in 2016 and only 29.4% in 2017. There is a positive correlation of 73.1%, with the non-exacerbated group showing the most change. Conclusions: The publication of updates to GOLD and GesEPOC in 2017 has led to greater use in classifying patients. Removing lung function from the classification for patients with COPD using GOLD 2017 may affect the distribution of these patients. The non-exacerbated phenotype is the group that has decreased most, likely because these patients are now classified as low-risk patients

Tomografía computarizada multidetector en el traumatismo facial: informe estructurado y observaciones clave para un abordaje sistemático / Multidetector computed tomography for facial trauma: structured reports and key observations for a systematic approach

Las fracturas faciales, relacionadas frecuentemente con accidentes de tráfico, agresiones, accidentes laborales o caídas, constituyen un considerable número de urgencias en nuestros hospitales y asocian, además, una elevada morbimortalidad. La tomografía computarizada multidetector es la técnica de imagen de elección por su amplia disponibilidad y rapidez, y porque permite tanto la caracterización de las fracturas faciales como de las complicaciones asociadas, incluyendo las de localización craneal. Es, por tanto, fundamental para orientar el manejo clínico y la planificación quirúrgica. En este trabajo se describe la anatomía radiológica de la región facial, destacando la importancia de los contrafuertes o arbotantes faciales, se ilustran los hallazgos característicos en las fracturas faciales, y se indican los puntos clave necesarios para su abordaje estructurado al realizar el correspondiente informe radiológico

Facial fractures, often related to traffic accidents, assault, work-related accidents, or falls, account for a considerable number of emergencies in our hospitals and are associated with high morbidity and mortality. Multidetector computed tomography (MDCT) is the imaging technique of choice in this scenario because it is widely available, fast, and useful for characterizing facial fractures and associated complications, including those located in the head. For all these reasons, MDCT is fundamental in the clinical management of these patients and in planning surgery. This paper describes the radiological anatomy of the facial region, underlining the importance of the facial buttresses, and it indicates the key points necessary for carrying out a structured approach and elaborating the corresponding radiologic report

Tratamento da úlcera plantar devido à hanseníase / Treatment of leprosy-induced plantar ulcers

Introdução: A úlcera plantar por hanseníase é uma lesão no pé resultante da falta de sensibilidade plantar. O objetivo é descrever o tratamento realizado em portadores de úlceras plantares por hanseníase. Métodos: Estudo de prontuários de portadores de úlcera plantar atendidos no Hospital Sarah em Brasília, de 2006 a 2016, quanto ao sexo, idade, etiologia, localização e tratamento. Resultados: Foram atendidos 27 pacientes, 17(62,96%) homens e 10 (37,04%) mulheres, procedentes de Goiás e DF, na faixa etária de 41 a 60 anos (40,74%). Todos necessitaram de um ou mais procedimentos cirúrgicos. Conclusão: Observou-se maior frequência no sexo masculino, grau avançado, localizadas no primeiro artelho. Todos necessitaram de procedimentos cirúrgicos e não cirúrgicos, evoluindo com cicatrização completa da ferida, amputação transtibial em um caso e de artelhos em sete casos, e 90% dos casos apresentaram recorrência da úlcera após um ano.

Introduction: Leprosy-induced plantar ulcers result from a lack of plantar sensitivity. Objective: This study aimed to describe the treatment provided to patients with leprosy-induced plantar ulcers. Methods: We retrospectively reviewed the medical records of patients with plantar ulcers treated at Sarah Hospital in Brasilia from 2006 to 2016 and collected information about sex, age, etiology, location, and treatment. Results: A total of 27 patients (17 [62.96%] men, 10 [37.04%] women; 40.74% were aged 41­60 years) were treated from Goiás and the Federal District. All required ≥1 surgical procedure. Conclusion: A higher frequency of advanced grade was observed in men, primarily on the first toe. All needed surgical and non-surgical procedures and achieved complete wound healing. Transtibial amputation was required in 1 case and toe amputation in 7 cases; 90% patients developed ulcer recurrence after 1 year.

Organização digital do Serviço de Cirurgia Plástica / Digital organization of Plastic Surgery Service

A atenção e zelo do médico no período pré e pós-operatório é de extrema importância para a manutenção da boa relação médico/paciente. A organização e o adequado registro documental, contribui para a obtenção de um bom vínculo e assegura importante ferramenta jurídica ao médico. Hoje, com os avanços tecnológicos, o prontuário eletrônico é uma forma segura e democrática de lidar com estas informações. Nas instituições públicas o governo tem buscado implementar este sistema, mas os resultados são ainda discretos, talvez pela falta principalmente de recursos para investimento nesta área. Diante deste cenário e da grande relevância de um prontuário médico prático, informativo e dinâmico, objetivamos apresentar a nossa experiência com o uso complementar de um recurso digital sem custos. Associado ao prontuário médico de uso habitual dos serviços, descreve-se um sistema complementar, utilizando-se uma plataforma digital de armazenamento de dados na "nuvem". Por meio desse sistema é possível fornecer informações adicionais sobre cada paciente, incluindo o seguimento ambulatorial, assim como o registro fotográfico do pré, intra e pós-operatório, além de viabilizar um acesso rápido, sincronizado e remoto por meio da internet. O sistema gera economia de recursos, planejamento cirúrgico e melhora na relação médico/paciente. Favorece maior integração da equipe médica, discussão dos casos e distribuição das cirurgias por preceptor e residente. Assim, é um recurso alternativo para incrementar os prontuários médicos com dados importantes para a atuação das equipes médicas, com especial atenção às peculiaridades da cirurgia plástica.

The attention and enthusiasm of doctors in the pre- and postoperative period is of extreme importance in maintaining good doctor/patient relationships. An adequate organization and documentary record contributes to achieving a good relationship and ensures an important legal tool for physicians. With current technological advances, the electronic medical record is a secure and democratic way to deal with this information. The government has sought to implement this system in public institutions; however, results are still modest, perhaps mainly due to the lack of resources for investment in this area. In light of this, and given the relevance of practical, informative, and dynamic medical records, we aim to present our experience with the use of a complementary digital resource that is commonly associated with medical records and uses a free of cost digital platform for storing data in the "cloud". This system can provide additional information about each patient, including outpatient follow-up, as well as photographic records of the pre-, intra-, and post-operative periods, and also facilitates quick, synchronized, and remote access through the internet. The system generates optimization of resources, surgical planning, and improvement in patient/ doctor relationships. It also leads to greater integration of the medical team, particularly in the discussion of cases and distribution of surgeries by preceptors and residents. Thus, it is an alternative resource to improve medical charts with important data regarding the performance of medical teams, paying special attention to the peculiarities of plastic surgery.

Estudio descriptivo del conocimiento de enfermeras y médicos de las abreviaturas en los informes de alta hospitalaria / A descriptive study of the knowledge of nurses and doctors of clinical abbreviations in hospital discharge reports

Introducción: Los informes de alta de hospitalización presentan gran cantidad de abreviaturas y su significado puede ser desconocido por médicos y enfermeras, pudiendo comprometer la seguridad del paciente. Objetivo: Evaluar el conocimiento de médicos y enfermeras de las abreviaturas clínicas presentes en el informe de alta. Métodos: Estudio observacional-transversal mediante un cuestionario elaborado ad hoc dirigido a médicos y enfermeras del Hospital Universitario de Fuenlabrada. Para la validación del cuestionario se realizó la evaluación del contenido y de la validez lógica. La cumplimentación fue anónima y voluntaria y se difundió online a través de los correos corporativos de los profesionales. El cuestionario incluía variables sociodemográficas y 14 abreviaturas presentes en los informes de alta. Los datos se obtuvieron de la historia clínica electrónica. Resultados: De 756 profesionales, el cuestionario fue respondido por 68 médicos y 86 enfermeras (n = 154). La edad media de los profesionales fue de 40,58 años (DE ±7,54), y la media de años de experiencia profesional fue de 17,10 años (DE ±7,37). Los profesionales presentan un porcentaje medio de aciertos del 35,84% de todas las abreviaturas evaluadas. El personal médico presentó un 55,94% de contestaciones correctas, y el personal de enfermería un 23,17%. Las abreviaturas en las que se produjeron más errores fueron: SNG, NPIM, EEA y RCP, con un porcentaje de aciertos del 5,19, 6,49, 6,49 y 7,79%, respectivamente. Conclusiones: La identificación de las abreviaturas en los informes de alta por parte de los médicos es superior a la del personal de enfermería. A nivel global, el conocimiento de las abreviaturas en ambos profesionales es bajo

Introduction: Medical Records have a large number of abbreviations and doctors and nurses may not be aware of their meaning, which could compromise patient safety. Objective: To evaluate the knowledge of doctors and nurses of the clinical abbreviations in medical discharge reports. Methods: Observational-cross sectional study through a questionnaire developed ad hoc for doctors and nurses from Hospital Universitario de Fuenlabrada. The content and logical validity of the questionnaire was assessed. The questionnaire was completed anonymously and voluntarily. The questionnaire was also distributed online to the professionals' corporate emails. The questionnaire included sociodemographic variables and 14 abbreviations present in medical discharge reports. The data were obtained from the Electronic Clinical Record. Results: Out of a total of 756 professionals, the questionnaire was answered by 68 doctors and 86 nurses (n = 154).The mean age of the professionals was 40.58 years (SD ±7.54), and the mean number of years of professional experience was 17.10s (SD ±7.37). The professionals gave an average percentage of correct answers of 35.84%. Doctors gave 55.94% of the correct answers, and nurses 23.17%. The abbreviations for which the most errors occurred were SNG, NPIM, EEA, RCP, with a success rate of 5.19%, 6.49%, 6.49% and 7.79%, respectively. Conclusions: The identification of the abbreviations in medical discharge reports by doctors is superior to that of nursing staff. Overall the knowledge of abbreviations in both professionals is low

Retalho interpolado de sulco nasogeniano em único estágio para reconstrução de defeitos nasais e de canto interno da órbita / Single-stage nasolabial interpolation flap for reconstructing defects of the nose and inner corner of the eye

Introdução: Os retalhos interpolados são opções cirúrgicas eficazes para reconstruções de defeitos cutâneos em várias áreas do corpo, inclusive na face. O retalho proposto dispensa cuidados pós-operatórios com o pedículo exposto e pode ser realizado em tempo único. O objetivo é avaliar a utilidade do retalho interpolado de sulco nasogeniano (RISN) em ilha, na reconstrução de segmentos nasais e do canto interno da órbita, bem como discutir refinamentos em seu design e execução. Métodos: Estudo retrospectivo de prontuários de pacientes com defeitos nasais ou de canto interno da órbita, e que foram reparados com retalho interpolado do sulco nasogeniano. Todos os retalhos foram confeccionados de maneira randômica, realizando-se túnel subcutâneo para evitar pedículo exposto e cicatriz que comunicasse a área doadora e o defeito. Resultados: cinco pacientes foram incluídos no estudo, com idade entre 30 e 92 anos. Em todos os casos foi realizada biópsia de congelação intraoperatória que revelou margens livres de doença, orientando a extensão da ressecção. O CBC foi encontrado em 4 pacientes e o CEC em um paciente. Não houve complicações como sangramento pós-operatório ou necrose. Bons resultados funcionais e estéticos foram alcançados em todos os pacientes. Discussão: Vale ressaltar a versatilidade do retalho nasogeniano interpolado, sendo capaz de auxiliar na reconstrução de defeitos extensos não apenas de asa, ponta e columela nasais, mas também de dorso e canto medial do olho. Destaca-se também o aspecto estético mais favorável do pedículo do retalho interpolado em ilha comparado ao de transposição. Conclusão: O RISN interpolado em único estágio é uma opção confiável na reconstrução de segmentos faciais. Apresenta boa vascularização, possibilidade se ser realizado em único tempo e pode ser utilizado para cobertura nos locais onde há poucas opções reconstrutivas disponíveis.

Introduction: Interpolation flaps are effective surgical options for reconstructing skin defects in various areas of the body, including the face. The proposed flap does not require postoperative care with the pedicle exposed and can be performed in a single surgery. The objective is to evaluate the usefulness of the nasolabial interpolation island flap (NIF) for reconstructing nasal segments and the inner corner of the eye, as well as discuss improvements in its design and performance. Methods: In this retrospective study, medical records of patients with nasal defects that were repaired with a nasolabial interpolation flap were reviewed. All flaps were created with a subcutaneous tunnel to avoid pedicle exposure and prevent scar connection with the donor area and the defect. Results: Five patients aged 30­92 years were included. In all cases, intraoperative frozen biopsy revealed disease-free margins, indicating the extent of the resection. Basal cell carcinoma was found in four patients and squamous cell carcinoma in one. There were no complications such as postoperative bleeding or necrosis. Good functional and aesthetic results were achieved. Discussion: The NIF can help in the reconstruction of extensive defects of the nasal ala, tip, columella, and medial dorsum as well as the corner of the eye. We also highlight the more favorable aesthetic aspect of the pedicle in the interpolation island versus transposition flap. Conclusion: The single-stage NIF flap is a reliable option for reconstructing facial segments as it has good vascularization, can be performed in a single surgery, and can be used to cover places where few other reconstructive options are available.

Un llamado a la responsabilidad con la historia clínica en manos de los estudiantes / A call to responsibility for the medical record handled by students

La historia clínica es el documento esencial del aprendizaje y la práctica clínica. Una buena historia clínica es necesariamente extensa, pero no por extensa es buena.1 Su elaboración requiere no solo tiempo sino también una gran pericia adquirida bajo la tutela de profesores experimentados en el arte de la semiología y la propedéutica clínica, que incentiven a los estudiantes a lograr la perfección en su redacción, e insistan en lo importante que resulta la veracidad de los datos introducidos en ella. La calidad de la atención médica depende en cierta medida de la historia clínica, pues su organización y minuciosa redacción benefician la interrelación entre los diferentes niveles de atención, y refleja la ejecución de la fase cognoscitiva del trabajo médico conocida como diagnóstico y tratamiento.2 El desarrollo de habilidades clínicas durante la carrera de medicina capacita a los estudiantes para la confección de la historia clínica, de acuerdo a la política docente de los hospitales universitarios cubanos. Los estudiantes ponen en práctica con su redacción los conocimientos adquiridos durante las asignaturas de introducción a la clínica, propedéutica clínica y semiología, así como por su rotación por las demás asignaturas que completan el plan de estudio de la carrera de medicina en Cuba. En el aprendizaje de este proceso, es necesario seguir un orden riguroso en el examen físico que grabará en la memoria todo lo que debe explorarse o recogerse. Los exámenes complementarios indicados y sus resultados deben quedar plasmados en la evolución médica, así como la constancia en el modelo de complementarios de dicho documento. Se debe dejar evidencias de los pasos seguidos para justificar cada opinión clínica como científicamente válida.2 En este documento, de carácter asistencial, ético y médico-legal, se registran las claves principales del diagnóstico de cualquier enfermedad y además, se orienta hacia su verdadera causa, pero lo cierto es que se observa con frecuencia un deterioro progresivo en la calidad de su redacción.3 La poca seriedad en su confección, así como las deficiencias en cuanto a la realización del interrogatorio y examen físico condicionan que en muchas ocasiones existan errores que, de no ser rectificados por los especialistas, residentes o internos, quedan plasmados en el documento que acredita la calidad de la atención médica al paciente. Es precisamente por esto que la evaluación del trabajo en sala mediante la revisión de historias clínicas y evoluciones médicas por parte de los profesores adquiere cada día mayor importancia, en un medio donde la masividad en ocasiones atenta contra el proceso docente. No controlar dicho trabajo conllevaría a la persistencia de sesgos en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes, quienes a fin de cuentas constituyen los principales afectados por los errores médicos. El valor responsabilidad constituye la unidad de análisis del proceso formativo integral en los estudiantes de las ciencias médicas, ya que aglutina otros subvalores como el humanismo, la laboriosidad, la justicia y la solidaridad, lo que caracteriza a este valor moral como categoría síntesis del sistema de valores de la ética médica socialista.4 La realización completa, detallada y veraz de la historia clínica por parte de los estudiantes de medicina, traduce conocimientos teóricos aplicados a la práctica médica y por tanto, la competencia profesional de estos para desempeñar la noble tarea de ser médico, ya que como afirma Gutiérrez J,5 una buena historia clínica mejora el cuidado del paciente, y crea en el estudiante de medicina una serie de actitudes de análisis, síntesis, sistematización, honestidad y empleo del método científico, más útiles para el ejercicio profesional, que los mejores conocimientos cambiantes transmitidos por los profesores. Es de esta manera que la evolución favorable del paciente depende en cierta medida de la calidad con que se realice la historia clínica en manos de los estudiantes de medicina, puesto que como plantea González Rodríguez R y otros2 el paciente, en ocasiones, por desconocimiento no brinda espontáneamente toda la información necesaria y el estudiante debe tener la pericia de investigar todas las circunstancias que se presentan alrededor de la enfermedad. Durante la exploración física o clínica, el estudiante debe ser exhaustivo. Los síntomas referidos en la anamnesis se complementan con los signos encontrados durante el examen y se integran en un pensamiento médico lógico, el cual debe estar reflejado fidedignamente en la historia clínica. La carga asistencial de los especialistas muchas veces propicia la no revisión exhaustiva de las historias clínicas y las evoluciones médicas, motivo por el cual los estudiantes deben tener presente que la repercusión legal de lo plasmado en ellas cae sobre el médico responsable de su revisión. Una historia ilegible y desordenada, perjudica tanto a médicos como a todo personal sanitario que intervenga en ella, además de contribuir desfavorablemente al proceso evolutivo del paciente.2 La detección de errores como la descripción de maniobras no realizadas y la identificación de datos inexistentes, así como la omisión de antecedentes patológicos personales o la invención de estos al azar, deben ser considerados como fraude y manejado como tal, al tratarse de un conflicto ético que podría potencialmente comprometer la vida del paciente. Los autores del presente artículo consideran de gran importancia la presencia de valores como la honestidad, la profesionalidad, la responsabilidad, el compromiso social y la solidaridad en los estudiantes de medicina para el desempeño médico profesional, y son estos los que junto a los conocimientos teóricos y prácticos se consideran indispensables en la realización de la historia clínica. La formación del médico debe ser integral, tanto científico-técnica, como ético-humanística. En conjunto con los fines universales de la medicina, la educación médica debe promover los valores fundamentales para la vida y la profesión, especialmente en esta época en la que la ética parece estar en crisis.6 Por estos motivos los autores de esta carta se proponen hacer un llamado a la responsabilidad en la confección de la historia clínica por parte de los estudiantes de medicina, no solo por su importancia como documento médico-legal, sino también por el componente ético que posee el diagnóstico, tratamiento y seguimiento del ser humano enfermo. De esta manera se haría honor a la noble profesión de cuidar la salud del paciente y aliviar su sufrimiento(AU)