Levels of bioavailable, and free forms of 25(OH)D after supplementation with vitamin D3 in primary hyperparathyroidism.

The 25 hydroxyvitamin D [25(OH)D] is the major metabolite for ascertaining vitamin D status, which circulates bound to a specific carrier (vitamin D-binding protein - VDBP). A portion that circulates unbound vary according to the VDBP genotype. This study evaluates the behavior of different forms of 25(OH)D, before and after supplementation with 14,000 IU of vitamin D3, weekly for 12 weeks, in individuals with primary hyperparathyroidism and controls. Fifty-six patients with active primary hyperparathyroidism (PHPT) and 64 paired controls (CTRL), not taking vitamin D3 for the last three months, were enrolled. The genetic isotypes of VDBP were determined to calculate bioavailable and free 25(OH)D. A p < 0.05 was considered significant. There were no statistical differences in free, bioavailable, and total 25(OH)D levels between PHPT and CTRL groups at baseline. The distribution of VDBP haplotypes 1s/1s, 1f/1f, 1s/1f, 2/2, 1s/2, and 1f/2 was similar between groups. After supplementation, all three forms of 25(OH)D proportionally increased within each group, although the percentage increment was lower in the PHPT group (p < 0.05). Total 25(OH)D is better correlated with PTH in the PHPT group than bioavailable and free 25(OH)D (r = -0.41; p < 0.05). The concentrations of total, free, and bioavailable 25(OH)D were similar in both PHPT and CTRL groups, and all forms increased proportionally after supplementation, although this increment percentage was higher in the CTRL group, with a subsequent reduction of PTH and AP. Total 25(OH)D correlated better with PTH than other forms, suggesting no advantages in measuring free or bioavailable 25(OH)D in these situations.

Medical management of primary hyperparathyroidism.

Primary hyperparathyroidism (PHPT) is an endocrine disorder resulting from the hyperfunction of one or more parathyroid glands, with hypersecretion of parathyroid hormone (PTH). It can be managed by parathyroidectomy (PTX) or non-surgically. Medical therapy with pharmacological agents is an alternative for those patients with asymptomatic PHPT who meet guidelines for surgery but are unable or unwilling to undergo PTX. In this review, we focus upon these non-surgical aspects of PHPT management. We emphasize the most studied and widely used pharmacological alternatives: bisphosphonates, denosumab, cinacalcet and hormone therapy, in addition to combined therapy. We also address the relevant aspects of perioperative management.

Denosumab can be used successfully as a bridge to surgery in patients with severe hypercalcemia due to primary hyperparathyroidism.

Severe hypercalcemia is a medical emergency that requires immediate and aggressive management. Primary hyperparathyroidism (PHPT) often causes severe hypercalcemia. Volume resuscitation, parenteral salmon calcitonin, and administration of intravenous bisphosphonates are common measures used to stabilize patients. However, the use of these measures is inadequate in several patients and may even be contraindicated in individuals with renal insufficiency or severe systemic illness. This study demonstrated the efficacy and safety of denosumab in patients with severe hypercalcemia due to PHPT, when immediate surgery was not feasible. We present four patients with severe hypercalcemia due to PHPT. Immediate surgery was not feasible because the patients had severe systemic illness, such as seizures and altered sensorium (case 1); acute severe pancreatitis (cases 2 and 3); or coronavirus disease 2019 pneumonia (case 4). Intravenous normal saline and parenteral salmon calcitonin were inadequate for controlling hypercalcemia. Intravenous bisphosphonates were avoided because of severe systemic illness in all cases and impaired renal function in three cases. Denosumab was administered to control hypercalcemia and allow the stabilization of patients for definitive surgical management. Following denosumab administration, serum calcium levels normalized, and general condition improved in all patients. Three patients underwent parathyroidectomy after two weeks and another patient after eight weeks. The use of denosumab for the management of severe hypercalcemia due to PHPT is efficacious and safe in patients when immediate surgical management is not feasible due to severe systemic illness.

Denosumab can be used successfully as a bridge to surgery in patients with severe hypercalcemia due to primary hyperparathyroidism

SUMMARY Severe hypercalcemia is a medical emergency that requires immediate and aggressive management. Primary hyperparathyroidism (PHPT) often causes severe hypercalcemia. Volume resuscitation, parenteral salmon calcitonin, and administration of intravenous bisphosphonates are common measures used to stabilize patients. However, the use of these measures is inadequate in several patients and may even be contraindicated in individuals with renal insufficiency or severe systemic illness. This study demonstrated the efficacy and safety of denosumab in patients with severe hypercalcemia due to PHPT, when immediate surgery was not feasible. We present four patients with severe hypercalcemia due to PHPT. Immediate surgery was not feasible because the patients had severe systemic illness, such as seizures and altered sensorium (case 1); acute severe pancreatitis (cases 2 and 3); or coronavirus disease 2019 pneumonia (case 4). Intravenous normal saline and parenteral salmon calcitonin were inadequate for controlling hypercalcemia. Intravenous bisphosphonates were avoided because of severe systemic illness in all cases and impaired renal function in three cases. Denosumab was administered to control hypercalcemia and allow the stabilization of patients for definitive surgical management. Following denosumab administration, serum calcium levels normalized, and general condition improved in all patients. Three patients underwent parathyroidectomy after two weeks and another patient after eight weeks. The use of denosumab for the management of severe hypercalcemia due to PHPT is efficacious and safe in patients when immediate surgical management is not feasible due to severe systemic illness.

Eficacia y seguridad de cinacalcet en el tratamiento de pacientes adultos con hiperparatiroidismo primario con hipercalcemia persistente pese a terapia quirúrgica / Efficacy and safety of cinacalcet in the treatment of adult patients with primary hyperparathyroidism with persistent hypercalcaemia despite surgical therapy

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad de cinacalcet 30mg administrada VO, para el tratamiento de pacientes adultos con diagnóstico de Hiperparatiroidismo Primario (HPTP) con hipercalcemia persistente pese a terapia quirúrgica (Paratiroidectomía). El hiperparatiroidismo primario (HPTP) es una enfermedad que involucra a una o más glándulas paratiroides, responsables de la producción de la hormona paratiroidea (PTH) y que afecta directamente el control normal de los niveles de calcio en sangre. Un paciente con HPTP produce altos niveles de PTH y calcio en sangre (hipercalcemia) así como altos niveles de calcio en orina. Durante la hipercalcemia, el calcio liberado de los huesos con el tiempo puede desencadenar en osteoporosis, cálculos renales y reducción en la función renal. Este trastorno se da en aproximadamente 1 % de la población adulta, pero afecta a más del 2 % de la misma después de los 55 años y especialmente a mujeres. La paratiroidectomía (PTx) es la terapia de elección para el HPTP con una tasa de curación cercana al 95 %. Esta consiste en una intervención quirúrgica para extraer una o más glándulas paratiroides, realizando previamente un diagnóstico y evaluación por imágenes. No obstante, existe una proporción de pacientes que no responden a la terapia quirúrgica, persistiendo con la sintomatología propia de la enfermedad y la hipercalcemia, los cuales son diagnosticados como pacientes con terapia quirúrgica fallida (PTx fallida) o fracaso quirúrgico. Actualmente, en EsSalud no se cuenta con un tratamiento farmacológico alternativo para dichos pacientes, en quienes la terapia convencional y de mayor beneficio (i.e., PTx) no funciona. Es por ello que existe la necesidad de evaluar otras alternativas farmacológicas que podrían ser de beneficio para éstos pacientes. METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de Cinacalcet para el tratamiento de pacientes adultos con hiperparatiroidismo primario con hipercalcemia persistente pese a terapia quirúrgica. Se empleó además un motor de búsqueda para las bases de datos de PubMed-Medline, the Cochrane Library, LILACS y SciELO. La búsqueda se enfocó en guías de práctica clínica (GPC), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y revisiones sistemáticas (RS) con o sin meta-análisis (MA), identificándose términos en lenguaje simple, así como términos MeSH2 relacionados a la población de interés, la intervención según la pregunta PICO especificada". RESULTADOS: Los resultados se han obtenido a partir de los desenlaces que se encuentran en la pregunta PICO. No se incluyeron, por ningún motivo, resultados que no están enmarcados en la pregunta PICO. De acuerdo con la pregunta PICO, se llevó a cabo una búsqueda de evidencia científica relacionada al uso de Cinacalcet como tratamiento de pacientes con HPTP con Hipercalcemia persistente pese a terapia quirúrgica. En la presente sinopsis se describe la evidencia disponible según el tipo de publicación, siguiendo lo indicado en los criterios de elegibilidad (GPC, ETS, RS, MA y ECA fase III). CONCLUSIONES: El presente dictamen preliminar tuvo como objetivo evaluar la evidencia disponible en relación a la eficacia y seguridad de cinacalcet 30 mg VO para el tratamiento de pacientes con HPTP con hipercalcemia persistente pese a terapia quirúrgica.  Luego de realizar una búsqueda sistemática de la literatura, se identificaron y consideraron para el presente dictamen 4 GPC, una ETS y un solo ECA que evaluaron la eficacia de cinacalcet en pacientes con HPTP y con hipercalcemia no quirúrgicos. Tres de estas GPC coinciden en que cinacalcet es una opción terapéutica para el tratamiento de pacientes con HPTP con hipercalcemia que no se someten a terapia quirúrgica por algunas de las razones antes mencionada; y una GPC no reportó ninguna recomendación sobre el uso de cinacalcet u otro tratamiento más allá que realizar procedimientos más invasivos a fin evaluar mejor al paciente y buscar otras causas de hiperparatiroidismo secundario. Así mismo, la ETS elaborada por el NHS del Reino Unido, aprueba la disponibilidad del uso de cinacalcet para pacientes con HPTP con PTx fallida como opción terapéutica frente a la falla de la terapia convencional. El ECA desarrollado por Peacock, muestra la eficacia de cinacalcet comparada con placebo para la disminución de los niveles de calcio sérico llevándolo a niveles normales (8.5 ­ 10.5 mg/dl) y una reducción de 0.5 mg/dl (0.12 mmol/litro) del valor basal, estadísticamente significativos, mostrando que en el grupo que recibió cinacalcet los niveles de calcio bajaron hasta estar dentro de ,os valores normales dentro de las primeras 2 semanas y manteniéndose constante a lo largo de todo el periodo de seguimiento a diferencia del grupo placebo que mantuvo la hipercalcemia a lo largo del seguimiento (10.9 mng/dl). Se reportaron efectos adversos leves como náuseas y vómitos, los cuales fueron de igual proporción entre el grupo de intervención y el grupo control. Y que a pesar de las limitaciones existentes cinacalcet ofrece una alternativa de tratamiento para estos pacientes. Existe una proporción de pacientes que, a pesar de someterse a PTx, la terapia de elección para HPTP con una tasa de curación cercana al 95%, persiste con hipercalcemia. Frente a ello, actualmente EsSalud no cuenta con alguna alternativa de tratamiento farmacológico para controlar los niveles de calcio de manera gradual y segura, cuando la PTx es fallida, más allá de un seguimiento y evaluación constante del paciente por lo que surge la necesidad de evaluar otras alternativas de tratamientos. Consideramos en ese sentido, que a pesar de las limitaciones que pueda presentar la evidencia encontrada y teniendo el antecedente de aprobación de uso de cinacalcet para el tratamiento de hipercalcemia en pacientes con HPTS en la institución, se tiene experiencia de uso de este fármaco. Así podemos concluir que, cinacalcet supondría una alternativa de tratamiento para el control de los pacientes con HPTP que no responden a terapia quirúrgica. Por lo expuesto, el Instituto de Evaluaciones de Tecnologías en Salud e Investigación ­ IETSI aprueba el uso de cinacalcet para el manejo de los pacientes con diagnóstico de HPTP con hipercalcemia persistente pese a terapia quirúrgica. La vigencia del presente dictamen preliminar es de un año a partir de la publicación. Así, la continuación de dicha aprobación estará sujeta a los resultados obtenidos de los pacientes que reciban este tratamiento, a los reportes de seguridad que puedan surgir durante farmacovigilancia activa y nueva evidencia que pueda surgir en el tiempo.

Hiperparatiroidismo primario con normocalcemia, una asociación de diagnóstico complejo: a propósito de un caso clínico / Normocalcemic hyperparathyroidism: report of one case

We report a 59 years old female with a history of nephrolithiasis and progressive worsening of her bone mineral density. High serum PTH levels were detected, with normal serum calcium. Causes of secondary hyperparathyroidism were discarded. The patient was followed during six years, period in which she maintained elevated serum PTH and normal serum calcium. During the second year of follow up, hydrochlorothiazide was indicated. Serum calcium raised progressively and after six years, it became abnormally high. The patient was subjected to a total left lobe and subtotal right lobe thyroidectomy. The surgeon found a 1.6 mm diameter left parathyroid nodule. After surgery the patient is asymptomatic and is receiving levothyroxine supplementation.